2014年全國護士技能大賽筆試案例題

2014年全國護士技能大賽筆試案例題

內(nèi)科題

1.患者，女，70歲，患者于入院前6天無明顯誘因發(fā)熱，體溫高達(dá)37.9℃,咳

嗽，咳少量白色黏痰，無寒戰(zhàn)，無胸痛。給予克林霉素口服后，上述癥狀未

見改善。入院前兩天咳嗽加重，咳黃色黏痰，量較多，且不易咳出。

查體：T37.9℃,P110次/min,R24次/min,BP130/80mmHg,呼吸音粗，

未聞及干濕性啰音。實驗室檢查：WBC：13,9X107L,N：80%0痰培養(yǎng)示：

肺炎球菌。胸部X線檢查示：右下肺葉可見密度均勻的陰影。

入院后給予抗炎、化痰、營養(yǎng)支持治療，患者目前精神良好，睡眠無異常，

但多次跟護士提及擔(dān)心孫女在家中無人照顧，要早日出院照顧孫女。

問題一：請按輕重緩急對該患者列出主要護理問題。（計5分。至少寫出3個護

理問題，首優(yōu)護理問題3分，另外2個護理問題各1分。護理問題應(yīng)符合標(biāo)準(zhǔn)

答案中的內(nèi)容，否則不能得分）

答案：1.清理呼吸道無效

2.體溫過高

3.焦慮

4.氣體交換受損

5.潛在并發(fā)癥：感染性休克

6.角色紊亂

問題二：針對該患者的首優(yōu)護理問題，列出主要護理措施不少于4項。（計5分,

首優(yōu)護理問題錯誤不得分。）

答案：首優(yōu)護理問題：清理呼吸道無效

護理措施：

1.指導(dǎo)患者有效咳嗽，讓患者盡量取坐位或半臥位，先進(jìn)性深而慢的呼吸

5—6次，然后再深吸氣并保持張口，用力進(jìn)行2次短促咳嗽，將痰從深部咳出，

必要時吸痰。

2.可酌情進(jìn)行胸部叩擊促進(jìn)排痰。

3.觀察患者咳嗽的性質(zhì)及痰液的量、顏色、性質(zhì)、氣味等。

4.保持病室內(nèi)空氣新鮮、潔凈，注意通風(fēng)，囑患者多飲水。

2.患者，男，70歲，因咳嗽、咳痰25年余，近半月無明顯誘因下出現(xiàn)胸悶、

呼吸困難，呈進(jìn)行性加重，短程步行即呼吸困難，且出現(xiàn)雙下肢水腫，外院

治療后水腫消退明顯，但仍有呼吸困難，咳白粘痰，量多，不易咳出。為進(jìn)

一步治療轉(zhuǎn)入本病區(qū)-查體:T37.2℃,P65次/min,R16次/min,BP130/90mmHgo

動脈血氣分析示：pH7.35,PaC0269.7mmHg,Pa0257.5mmHg,Sa0274.9%o肺功

能檢查提示：FEV1/FVC65%O入院后患者情緒焦慮，白天嗜睡，夜間失眠。

問題一：請按輕重緩急對該患者列出主要護理問題。（計5分。至少寫出3

個護理問題，首優(yōu)護理問題3分，另外2個護理問題各1分。護理問題應(yīng)符

合標(biāo)準(zhǔn)答案中的內(nèi)容，否則不能得分）

答案：1.氣體交換受損

2.清理呼吸道無效

3.焦慮

4.睡眠形態(tài)紊亂

5.活動無耐力

問題二：針對該患者的首優(yōu)護理問題，列出主要護理措施不少于4項。（計5分,

首優(yōu)護理問題錯誤不得分。）

答案：首優(yōu)護理問題：氣體交換受損

護理措施：

1.定期觀察患者生命體征，給予有利于患者呼吸的體位，監(jiān)測患者動脈血

氣分析值的變化。

2.絕對臥床休息，注意保暖，防止受涼，減少機體耗氧量。

3.保持病室內(nèi)空氣流通及一定的溫濕度，給予低流量持續(xù)吸氧。

4.有計劃的指導(dǎo)患者進(jìn)行呼吸肌功能鍛煉，改善通氣功能。

答案：首優(yōu)護理問題：清理呼吸道無效

護理措施：

1.指導(dǎo)患者有效咳嗽，讓患者盡量取坐位或半臥位，先進(jìn)行深而慢的呼吸

5—6次，然后再深吸氣并保持張口，用力進(jìn)行2次短促咳嗽，將痰從深部咳出，

必要時吸痰。

2.可酌情進(jìn)行胸部叩擊促進(jìn)排痰。

3.觀察患者咳嗽的性質(zhì)及痰液的量、顏色、性質(zhì)、氣味等。

4.保持病室內(nèi)空氣新鮮、潔凈，注意通風(fēng)，囑患者多飲水。

3.患者，女，52歲，患者于1個月前受涼后出現(xiàn)咳嗽、胸悶氣喘，咳少量白痰,

多在夜間發(fā)作，發(fā)作時患者端坐呼吸，呈呼氣性呼吸困難，大汗淋漓。查體:

T37.0℃,P118次/min,R26次/min,BP130/80mmHgo動脈血氣分析示：pH7.46,

PaC0229.7mmHg,Pa0266.OmmHg,HC03"21.Ommol/L,Sa0288.8%o入院后給予吸

氧，氨茶堿，氫化可的松，鹽酸氨澳索，糾正電解質(zhì)紊亂等治療?；颊咔榫w

不穩(wěn)，煩躁，飲食不振，睡眠欠佳，仍有咳嗽、氣喘，主訴痰液不易咳出。

問題一：請按輕重緩急對該患者列出主要護理問題。（計5分。至少寫出3

個護理問題，首優(yōu)護理問題3分，另外2個護理問題各1分。護理問題應(yīng)符

合標(biāo)準(zhǔn)答案中的內(nèi)容，否則不能得分）

答案：1.氣體交換受損

2.清理呼吸道無效

3.焦慮

4.睡眠形態(tài)紊亂

5.水、電解質(zhì)紊亂

問題二：針對該患者的首優(yōu)護理問題，列出主要護理措施不少于4項。（計5分,

首優(yōu)護理問題錯誤不得分。）

答案：首優(yōu)護理問題：氣體交換受損

護理措施：

1.監(jiān)測患者動脈血氣分析值的變化，及時評估呼吸型態(tài)。。

2.絕對臥床休息，予以半坐臥位或端坐臥位，注意保暖，防止受涼，減少

機體耗氧量。

3.保持病室內(nèi)空氣流通及一定的溫濕度。

4.患者發(fā)作時因呼氣時間延長且緩慢,造成過度通氣,發(fā)生呼吸性堿中毒,

應(yīng)給予面罩吸氧，增加二氧化碳的重吸收。

4.患者，男，73歲，于1月前著涼后出現(xiàn)咳嗽，3天前出現(xiàn)無誘因性咯血，約

300mL色鮮紅，收入院。昨日患者再次無明顯誘因咯血，約30ml,色鮮紅。

查體：右側(cè)胸廓塌陷，右肺下部聞及固定而持久的濕啰音。胸部CT示：囊狀

擴張，多發(fā)肺大泡。入院后給予吸氧、垂體后葉素、酚妥拉明，經(jīng)纖維支氣

管鏡注入凝血素酶止血。患者目前情緒焦慮，夜間睡眠差，仍反復(fù)咯血，食

欲不振，消瘦。

問題一：請按輕重緩急對該患者列出主要護理問題。（計5分。至少寫出3個護

理問題，首優(yōu)護理問題3分，另外2個護理問題各1分。護理問題應(yīng)符合標(biāo)準(zhǔn)

答案中的內(nèi)容，否則不能得分）

答案：1.咯血

2.焦慮

3.睡眠形態(tài)紊亂

4.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量

問題二：針對該患者的首優(yōu)護理問題，列出主要護理措施不少于4項。（計5分,

首優(yōu)護理問題錯誤不得分。）

答案：首優(yōu)護理問題：咯血

護理措施：

1.保持鎮(zhèn)靜，安慰患者，以解除恐懼和不安的情緒，指導(dǎo)患者有血或喉頭

發(fā)癢時輕輕將血咯出，切勿憋氣。

2.保持呼吸道通暢，宜取患側(cè)臥位，頭偏向一側(cè)，觀察咯血的顏色、量并

記錄。

3.加強巡視,警惕窒息的各種癥狀,密切觀察呼吸運動及生命體征的變化。

4.遵醫(yī)囑給予吸氧。

5.患者，男，21歲，患者于1個月前無明顯誘因出現(xiàn)左側(cè)胸痛，呼吸時疼痛加

重，無呼吸困難、咳嗽，休息半天后疼痛緩解。3天前無誘因再次出現(xiàn)左側(cè)

胸痛不適，疼痛隨呼吸運動加重，患側(cè)臥位時減輕，伴明顯胸悶、呼吸困難、

咳嗽。查體：左側(cè)胸部隆起，語顫減弱，氣管向右側(cè)移位，心肝濁音區(qū)消失,

左肺呼吸音減弱，未聞及干濕性啰音。胸部X線檢查示：左側(cè)透亮度增強，

肺紋理消失，肺壓縮70%。入院后給予吸氧、止痛、胸腔閉式引流術(shù)等治療。

患者情緒不穩(wěn)，焦慮，夜間失眠，疼痛反復(fù)發(fā)作。（氣胸，外科？）

問題一：請按輕重緩急對該患者列出主要護理問題。（計5分。至少寫出3個護

理問題，首優(yōu)護理問題3分，另外2個護理問題各1分。護理問題應(yīng)符合標(biāo)準(zhǔn)

答案中的內(nèi)容，否則不能得分）

答案：1.疼痛

2.低效性呼吸型態(tài)

3.焦慮

4.睡眠形態(tài)紊亂

5.知識缺乏

問題二：針對該患者的首優(yōu)護理問題，列出主要護理措施不少于4項。（計5分,

首優(yōu)護理問題錯誤不得分。）

答案：首優(yōu)護理問題：疼痛

護理措施：

1.給予舒適的體位，如端坐位、半臥位或健側(cè)臥位，減少因呼吸引起的胸

膜受牽拉而導(dǎo)致的疼痛。

2.評估患者疼痛部位、性質(zhì)、程度及持續(xù)時間。

3.遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥物，注意觀察藥物療效及有無不良反應(yīng)。

4.與患者多溝通交流，轉(zhuǎn)移其注意力，減輕疼痛。

6.患者，男，51歲，入院13年前無誘因出現(xiàn)口干、多飲、多尿，檢查發(fā)現(xiàn)血

糖升高，診斷為“糖尿病”。此后患者不規(guī)律地服用降糖藥，未長期規(guī)律檢測

血糖。入院前1個月，患者始感右足背疼痛，行走不便，但局部無明顯紅腫，

為進(jìn)一步診治門診以“2型糖尿病、糖尿病足”收入院。查體：右足背輕度

紅腫，疼痛明顯，無法下地行走，皮溫升高，雙側(cè)足背動脈搏動減弱。實驗

室檢查：尿糖（+++）,尿酮體15mmol/L,空腹血糖9.8mmol/L,餐后2h血

糖18.6mmol/L。（內(nèi)分泌）

問題一：請按輕重緩急對該患者列出主要護理問題。（計5分。至少寫出3個護

理問題，首優(yōu)護理問題3分，另外2個護理問題各1分。護理問題應(yīng)符合標(biāo)準(zhǔn)

答案中的內(nèi)容，否則不能得分）

答案：1.疼痛

2.軀體移動障礙

3.潛在并發(fā)癥：低血糖

4.潛在并發(fā)癥：酮癥酸中毒

5.有感染的危險

問題二：針對該患者的首優(yōu)護理問題，列出主要護理措施不少于4項。（計5分,

首優(yōu)護理問題錯誤不得分。）

答案：首優(yōu)護理問題：疼痛

護理措施：

1.抬高患肢，每日用溫水洗腳，水溫不可過高，穿合腳清潔柔軟的鞋襪，

襪口不宜太緊。

2.評估患者疼痛部位、性質(zhì)、程度及持續(xù)時間。

3.遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥物，注意觀察藥物療效及有無不良反應(yīng)。

4.與患者多溝通交流，轉(zhuǎn)移其注意力，減輕疼痛。

7.患者，男，25歲，患者于兩月前無明顯誘因出現(xiàn)多尿、多飲、消瘦伴有頭暈、

乏力，每日飲水量約5000ml,尿量約4800ml,體重下降約5kg,偶有心慌，

無發(fā)熱，手足麻木，食物模糊；精神可、飲食正常無明顯增多。實驗室檢查

示：空腹血糖22.5mmol/L,餐后2小時血糖24.6mmol/L,尿糖（++++）,甘

油三酯10.81mmol/L,總膽固醇8.09mmol/L。門診以“糖尿病”收入院，入

院后患者情緒低落，夜間失眠，不思飲食，多次詢問醫(yī)護人員生病的原因、

治療過程及未來飲食、運動等事宜。（內(nèi)分泌）

問題一：請按輕重緩急對該患者列出主要護理問題。（計5分。至少寫出3個護

理問題，首優(yōu)護理問題3分，另外2個護理問題各1分。護理問題應(yīng)符合標(biāo)準(zhǔn)

答案中的內(nèi)容，否則不能得分）

答案：1.知識缺乏

2.焦慮

3.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量

4.潛在并發(fā)癥：酮癥酸中毒

5.潛在并發(fā)癥：低血糖

6.睡眠形態(tài)紊亂

問題二：針對該患者的首優(yōu)護理問題，列出主要護理措施不少于4項。（計5分,

首優(yōu)護理問題錯誤不得分。）

答案：首優(yōu)護理問題：知識缺乏

護理措施：

1.向病人及家屬講述糖尿病的病因，治療及治療過程中可能遇到的問題。

2.教會病人及家屬根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)體重，熱量標(biāo)準(zhǔn)來計算飲食中的蛋白質(zhì)、脂肪

和碳水化合物的含量，并教會病人怎樣分配三餐食物及合理安排膳食結(jié)構(gòu)。

3.教會病人選擇適當(dāng)?shù)倪\動方式，確定運動強度，確保運動安全。

4.向病人講述藥物在控制血糖中的作用，要求患者嚴(yán)格遵醫(yī)囑用藥。

8.患者，男，50歲。于3月前始感疲乏無力，夜間失眠，怕熱多汗，食欲亢進(jìn)。

兩周后出現(xiàn)低熱，體重下降，突眼，診斷為甲狀腺功能亢進(jìn)癥，藥物治療后

好轉(zhuǎn)。后因其子意外事故死亡而悲痛欲絕，次日出現(xiàn)惡心、嘔吐，煩躁不安,

心動過速，高熱、出汗，由急診入院。

查體：T39.6℃,P138次/min,R30次/min,BP100/60mmHg?；颊邿┰?，

鞏膜無黃染.甲狀腺腫大，眼球突出，兩肺（一），心律齊，HR138次/min,

心尖部有收縮期H級雜音，第一心音增強，腹部（一），神經(jīng)系統(tǒng)（一）。

（甲亢危象）

問題一：請按輕重緩急對該患者列出主要護理問題。（計5分。至少寫出3個護

理問題，首優(yōu)護理問題3分，另外2個護理問題各1分。護理問題應(yīng)符合標(biāo)準(zhǔn)

答案中的內(nèi)容，否則不能得分）

答案：1.體溫過高

2.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量

3.個人應(yīng)對無效

4.有組織完整性受損的危險

問題二：針對該患者的首優(yōu)護理問題，列出主要護理措施不少于4項。（計5分,

首優(yōu)護理問題錯誤不得分。）

答案：首優(yōu)護理問題：體溫過高

護理措施：

1.嚴(yán)密監(jiān)測患者生命體征，

2.物理降溫，給予冰敷或酒精擦浴；

3.鼓勵患者多飲水，必要時，遵醫(yī)囑靜脈輸液并記錄出入量；

4.密切觀察患者病情變化，及時報告醫(yī)生。

9.患者，女，60歲，于10年前因口干多飲，多食消瘦，確診為糖尿病，此次入

院時頭暈、氣促，尚能平臥，偶感胸悶，四肢乏力，BP：160/100mmHg,尿素

氮24.51mmol/L,肌酎181.4umol/L,尿酸916umol/L鈉130.2mmol/L,鈣

1.74mmol/L?；颊咭曃锬：鄄€、顏面浮腫，雙上肢輕度浮腫，雙下肢中

度凹陷性浮腫。

（內(nèi)分泌）

問題一：請按輕重緩急對該患者列出主要護理問題。（計5分。至少寫出3個護

理問題，首優(yōu)護理問題3分，另外2個護理問題各1分。護理問題應(yīng)符合標(biāo)準(zhǔn)

答案中的內(nèi)容，否則不能得分）

答案：1.體液過多

2.有受傷的危險

3.疲乏

4.潛在并發(fā)癥：低血糖

5.有感染的危險

問題二：針對該患者的首優(yōu)護理問題，列出主要護理措施不少于4項。（計5分,

首優(yōu)護理問題錯誤不得分。）

答案：首優(yōu)護理問題：體液過多

護理措施：

1.嚴(yán)格限制水鈉攝入。

2.每天晨起測量患者體重，觀察水腫的消長情況。

3.記錄24小時出入量，教會患者出入量的記錄方法和內(nèi)容，監(jiān)測尿量的

變化。

4.遵醫(yī)囑使用利尿藥，并且密切觀察藥物的療效和可能出現(xiàn)的副作用。

10.患者，女，30歲，患糖尿病多年，一直注射胰島素治療，近半個月因與家人

不和，情緒不佳，拒用胰島素；近三天來納差、惡心嘔吐，多尿，煩躁，逐

步昏迷，血壓90/60mmHg,呼吸40次/分，昏迷狀態(tài)，皮膚干燥，雙眼球下

凹，心率100次/分，尿糖（++++）,尿酮體強陽性，血糖460mg/dl,血氣分

析示pH7.30o

（內(nèi)分泌）

問題一：請按輕重緩急對該患者列出主要護理問題。（計5分。至少寫出3個護

理問題，首優(yōu)護理問題3分，另外2個護理問題各1分。護理問題應(yīng)符合標(biāo)準(zhǔn)

答案中的內(nèi)容，否則不能得分）

答案：1.意識障礙

2.體液不足

3.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量

4.有受傷的危險

5.有感染的危險

問題二：針對該患者的首優(yōu)護理問題，列出主要護理措施不少于4項。（計5分,

首優(yōu)護理問題錯誤不得分。）

答案：首優(yōu)護理問題：意識障礙

護理措施：

1.嚴(yán)密監(jiān)測患者生命體征、意識狀態(tài)。

2.患者臥床休息，頭偏向一側(cè)以防舌后綴，定時翻身，保持呼吸道通暢。

3.遵醫(yī)囑大量輸液，做好靜脈輸液護理。

4.糾正酸中毒及電解質(zhì)紊亂：遵醫(yī)囑給予碳酸氫鈉及補充鉀鹽。

11.王先生，32歲。左上腹痛伴惡心、嘔吐12h急診入院?；颊咦蛲盹嬀坪螅?/p>

現(xiàn)左上腹隱痛，2h后疼痛加劇，呈持續(xù)性刀割樣，并向左腰背部放射，伴惡

心，嘔吐，吐后疼痛無緩解。查體：T39.5C,P100次/min,R22次/min,

Bp90/70mmHg;精神萎靡，表情痛苦；腹肌緊張，全腹明顯壓痛和反跳痛。

輔助檢查：WBC10.5X109/L,N0.8；血淀粉酶800u/L,尿淀粉酶1800u/L。診

斷為“急性胰腺炎”?；颊咂綍r很少生病，感覺一生病就這么嚴(yán)重，很害怕，

擔(dān)心預(yù)后。（消化）

問題一：請按輕重緩急列出該患者主要護理問題。（5分。至少列出3個護理問

題，首優(yōu)問題3分，另外2個各1分）

答案：1.疼痛

2.體溫過高

3.有體液不足的危險

4.焦慮

5.恐懼

問題二：針對該患者首優(yōu)護理問題，列出主要護理措施。（5分。首優(yōu)護理問題

錯誤不得分）

答案：1.首優(yōu)護理問題：疼痛

2.護理措施：

（1）臥床休息，舒適體位以減輕疼痛（如彎腰屈膝位）。

（2）禁食、禁水、胃腸減壓。

（3）觀察疼痛性質(zhì)、部位、腹部體征變化。

（4）遵醫(yī)囑解痙止痛治療。

12.張先生，52歲?；颊呷朐呵耙惶祜嬌倭堪拙疲秃蠹锤猩细共贿m，lh后出現(xiàn)

持續(xù)性中上腹痛伴陣發(fā)性加劇，感惡心，嘔吐胃內(nèi)容物4次，約300ml,遂

來就診，以“急性胰腺炎”收住入院。查體：精神萎靡，表情痛苦；腹軟，

中上腹壓痛明顯，無反跳痛?；颊咂剿厣钶^有規(guī)律，但常有應(yīng)酬在外吃飯;

飲食喜葷，不吸煙，喜飲酒。近來工作較忙，擔(dān)心住院影響工作，擔(dān)心疾病

預(yù)后。（消化）

問題一：請按輕重緩急列出該患者主要護理問題。（5分。至少列出3個護理問

題，首優(yōu)問題3分，另外2個各1分）

答案：1.疼痛

2.有體液不足的危險

3.焦慮

4.知識缺乏

問題二：針對該患者首優(yōu)護理問題，列出主要護理措施。（5分。首優(yōu)護理問題

錯誤不得分）

答案：1.首優(yōu)護理問題：疼痛

2.護理措施：

（1）臥床休息，舒適體位以減輕疼痛（如彎腰屈膝位）。

（2）禁食、禁水、胃腸減壓。

（3）觀察疼痛性質(zhì)、部位、腹部體征變化。

（4）遵醫(yī)囑解痙止痛治療。

13.陳女士，54歲。于8h前因勞累突發(fā)劇烈惡心嘔吐，嘔出咖啡色胃內(nèi)容物約

1200ml；患者有“肝硬化”病史8年。查體：T37.5C,P120次/min,R22

次/min,Bp90/45mmHg；身高160cm,體重45kg；面色晦暗，四肢厥冷，瞼

結(jié)膜蒼白，鞏膜輕度黃染；腹部平坦，可見腹壁靜脈曲張，肝肋下未及，脾

肋下3cm。血常規(guī)：紅細(xì)胞2.9X1CP/L,白細(xì)胞2.8xl()9/L,血小板55xl()9/L；

糞隱血(+++)。診斷為“肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血”?；颊咭驀I血

情緒緊張、害怕。

問題一：請按輕重緩急列出該患者主要護理問題。(5分。至少列出3個護理問

題，首優(yōu)問題3分，另外2個各1分)

答案：1.潛在的并發(fā)癥：失血性休克/消化道出血

2.焦慮

3.恐懼

4.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量

問題二：針對該患者首優(yōu)護理問題，列出主要護理措施。(5分。首優(yōu)護理問題

錯誤不得分)

答案：L首優(yōu)護理問題：潛在的并發(fā)癥：失血性休克/消化道出血

2.護理措施：

(1)評估患者出血情況，監(jiān)測血壓，建立靜脈通道，

(2)絕對臥床休息，平臥位，下肢抬高，暫禁食。

(3)觀察嘔血與黑糞情況，正確估計出血量和出血速度，

(4)嚴(yán)密觀察病情變化，準(zhǔn)確記錄24h出入量。

14.吳先生，56歲，患有“肝硬化”2年，時有乏力、納差，經(jīng)保肝、利尿?qū)ΠY

治療，病情能控制，但時有反復(fù)。近2周來腹脹、乏力癥狀加重，尿少伴雙

下肢浮腫，為進(jìn)一步治療收住入院。查體：腹部膨隆，可見腹壁靜脈曲張，

移動性濁音陽性；肝肋下未及，脾肋下4cm；雙下肢凹陷性水腫（+）。血常

規(guī)：Hb90g/L,紅細(xì)胞2.9X1012/L,白細(xì)胞2.8xl（）9/L,血小板55義1。9比。診斷

為“肝硬化腹水”。

問題一：請按輕重緩急列出該患者主要護理問題。（5分。至少列出3個護理問

題，首優(yōu)問題3分，另外2個各1分）

答案：1.體液過多

2.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量

3.疲乏

4.有皮膚完整性受損的危險

問題二：針對該患者首優(yōu)護理問題，列出主要護理措施。（5分。首優(yōu)護理問題

錯誤不得分）

答案：1.首優(yōu)護理問題：體液過多

2.護理措施：

（1）臥床休息，避免腹內(nèi)壓突然劇增（如劇烈咳嗽、用力排便等），

（2）低鹽飲食，限制鈉、水?dāng)z入（進(jìn)水量限制在每天1000ml左右），

（3）準(zhǔn)確記錄24h出入量，尤其是尿量；觀察利尿劑的效果和副作用，

（4）定期測腹圍、體重，觀察腹水和下肢水腫的消長。

15.張女士，42歲，反復(fù)乏力、食欲不振、腹脹5年，加重伴尿少10天入院，

經(jīng)B超檢查確診為“肝硬化”。查體：身高158cm,體重42kg；面色晦暗，

皮膚、鞏膜輕度黃染，兩手肝掌明顯；腹部膨隆，可見腹壁靜脈曲張，移動

性濁音陽性；肝肋下未及，脾肋下4cm；雙下肢凹陷性水腫（+）?；颊咂綍r

在家務(wù)農(nóng)，勞動強度不大，生活能自理；此次住院自費，擔(dān)心預(yù)后不良。

問題一：請按輕重緩急列出該患者主要護理問題。（5分。至少列出3個護理問

題，首優(yōu)問題3分，另外2個各1分）

答案：1.體液過多

2.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量

3.焦慮

4.有皮膚完整性受損的危險

問題二：針對該患者首優(yōu)護理問題，列出主要護理措施。（5分。首優(yōu)護理問題

錯誤不得分）

答案：1.首優(yōu)護理問題：體液過多

2.護理措施：

（1）臥床休息，避免腹內(nèi)壓突然劇增（如劇烈咳嗽、用力排便等），

（2）低鹽飲食，限制鈉、水?dāng)z入（進(jìn)水量限制在每天1000ml左右），

（3）準(zhǔn)確記錄24h出入量，尤其是尿量；觀察利尿劑的效果和副作用，

（4）定期測腹圍、體重，觀察腹水和下肢水腫的消長。

16.陳先生，62歲，反復(fù)上腹痛10年，加重伴厭食、體重下降半年，黑便1天

入院?；颊哂小拔笣儭辈∈?0年，近半年疼痛失去規(guī)律性，食欲減退、體

重減輕。昨晚解成形黑便3次。查體：身高172cm,體重54kg；貧血貌，消

瘦；腹壁柔軟，劍突下有輕壓痛，無反跳痛。查便隱血(++)。患者擔(dān)心病

情加重，發(fā)生癌變。

問題一：請按輕重緩急列出該患者主要護理問題。(5分。至少列出3個護理問

題，首優(yōu)問題3分，另

外2個各1分)

答案：1.(消化道)出血

2.疼痛

3.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量

4.恐懼

問題二：針對該患者首優(yōu)護理問題，列出主要護理措施。(5分。首優(yōu)護理問題

錯誤不得分)

答案：L首優(yōu)護理問題：消化道出血

2.護理措施：

(1)評估患者出血情況，監(jiān)測血壓，建立靜脈通道，

(2)絕對臥床休息，平臥位，下肢抬高，暫禁食。

(3)觀察嘔血與黑糞情況，正確估計出血量和出血速度，

(4)嚴(yán)密觀察病情變化，準(zhǔn)確記錄24h出入量。

17.王先生，38歲，近半月因工作勞累出現(xiàn)右上腹痛，程度中等能忍受，餐后3~4h

為甚，有時夜間睡眠中痛醒。兩天前飲酒后，疼痛加重，伴反酸、曖氣，來

消化科就診，胃鏡示“十二指腸球部潰瘍”，為進(jìn)一步治療收入院?；颊咂剿?/p>

生活不規(guī)律，工作原因常熬夜；飲食無特殊喜好，喜喝咖啡、濃茶；不吸煙,

常飲酒。因夜間常有疼痛，影響睡眠，精神較差，表情緊張。查體：腹部平

軟，劍突下有輕壓痛，肝脾肋下未觸及。

問題一：請按輕重緩急列出該患者主要護理問題。（5分。至少列出3個護理問

題，首優(yōu)問題3分，另外2個各1分）

答案：L疼痛

2.睡眠型態(tài)紊亂

3.焦慮

4.知識缺乏

問題二：針對該患者首優(yōu)護理問題，列出主要護理措施。（5分。首優(yōu)護理問題

錯誤不得分）

答案：1.首優(yōu)護理問題：疼痛

2.護理措施：

（1）觀察疼痛規(guī)律和特點，并按其特點指導(dǎo)緩解疼痛的方法（如準(zhǔn)備酸

性食物或服用制酸劑）。

（2）癥狀較重時，臥床休息；指導(dǎo)飲食調(diào)理，少量多餐，避免刺激性食

物。

（3）指導(dǎo)遵醫(yī)囑按時服用抑制胃酸分泌的藥物，觀察藥效及副反應(yīng)。

（4）解釋疼痛原因，指導(dǎo)和幫助其減少或去除加重和誘發(fā)疼痛的因素。

18.趙先生，53歲，右上腹痛2月，嘔血2h急診入院?；颊?年前診斷有“肝

硬化腹水”，近兩個月來出現(xiàn)右上腹持續(xù)性脹痛，伴納差、全身乏力，今晨

突然嘔血，總量約1000ml。查體：T36.8℃,P118次/分，R22次/分，Bp

80/45mmHg；表情緊張，面色蒼白，腹軟，肝肋下4.5cm,質(zhì)硬，有觸痛，

表面不太光滑；脾肋下3cmo

問題一：請按輕重緩急列出該患者主要護理問題。(5分。至少列出3個護理問

題，首優(yōu)問題3分，另外2個各1分)

答案：1.出血(消化道)

2.疼痛

3.活動無耐力

4.恐懼

問題二：針對該患者首優(yōu)護理問題，列出主要護理措施。(5分。首優(yōu)護理問題

錯誤不得分)

答案：1.首優(yōu)護理問題：消化道出血

2.護理措施：

(1)評估患者出血情況，監(jiān)測血壓，建立靜脈通道，

(2)絕對臥床休息，平臥位，下肢抬高，暫禁食。

(3)觀察嘔血與黑糞情況，正確估計出血量和出血速度，

(4)嚴(yán)密觀察病情變化，準(zhǔn)確記錄24h出入量。

19.林先生，48歲，有肝炎病史。2~3年來常感易疲勞和乏力，食欲減退，間歇

出現(xiàn)鼻螞和牙齦出血，近1個月來腹脹和下肢浮腫，今日于食硬玉米餅后2

小時，突然出汗心慌，嘔血200ml,暗紅色；排柏油樣便600m,急診入院。

查體：T36.6C,P124次/分，R22次/分，Bp70/40mmHg；大汗，四肢發(fā)涼，

腸嗚音亢進(jìn)?；颊咝愿裢庀?，但因第一次出現(xiàn)嘔血、便血情緒緊張、害怕，

對疾病缺乏了解，擔(dān)心疾病預(yù)后。

問題一：請按輕重緩急列出該患者主要護理問題。(5分。至少列出3個護理問

題，首優(yōu)問題3分，另外2個各1分)

答案：1.出血(消化道)

2.潛在的并發(fā)癥：失血性休克

3.焦慮、恐懼

4.知識缺乏

問題二：針對該患者首優(yōu)護理問題，列出主要護理措施。(5分。首優(yōu)護理問題

錯誤不得分)

答案：L首優(yōu)護理問題：消化道出血

2.護理措施：

(1)評估患者出血情況，監(jiān)測血壓，建立靜脈通道，

(2)絕對臥床休息，平臥位，下肢抬高，暫禁食。

(3)觀察嘔血與黑糞情況，正確估計出血量和出血速度，

(4)嚴(yán)密觀察病情變化，準(zhǔn)確記錄24h出入量。

（消化系統(tǒng)）

20.王先生，32歲。左上腹痛伴惡心、嘔吐12h急診入院。患者昨晚飲酒后，出

現(xiàn)左上腹隱痛，2h后疼痛加劇，呈持續(xù)性刀割樣，并向左腰背部放射，伴惡

心，嘔吐，吐后疼痛無緩解。查體：T39.5C,P100次/min,R22次/min,

Bp90/70mmHg;精神萎靡，表情痛苦；腹肌緊張，全腹顯著壓痛和反跳痛。

輔助檢查：WBC10.5X109/L,N0,8；血淀粉酶800u/L,尿淀粉酶1800u/L。診

斷為“急性胰腺炎”?；颊咂綍r很少生病，感覺一生病就那么嚴(yán)重，很害怕，

擔(dān)心預(yù)后。

問題一：請按輕重緩急列出該患者主要護理問題。（5分。至少列出3個護理問

題，首優(yōu)問題3分，另外2個各1分）

答案：L（腹部）疼痛

2.體溫過高

3.有體液不足的危險

4.焦慮、恐懼

問題二：針對該患者首優(yōu)護理問題，列出主要護理措施。（5分。首優(yōu)護理問題

錯誤不得分）

答案：L首優(yōu)護理問題：腹部（疼痛）

2.護理措施：

（1）臥床休息，舒適體位以減輕疼痛（如彎腰屈膝位），

（2）禁食、禁水、胃腸減壓，

（3）觀察疼痛性質(zhì)、部位、腹部體征變化，

（4）遵醫(yī)囑解痙止痛治療。，

21.張先生，52歲。持續(xù)上腹痛伴惡心、嘔吐1天?；颊咦蛲磉M(jìn)食偏多，飲少量

白酒，餐后即感上腹不適，lh后出現(xiàn)持續(xù)性中上腹痛伴陣發(fā)性加劇，感惡心，

嘔吐胃內(nèi)容物4次，約300ml,遂來就診，以“急性胰腺炎”收住入院。查

體：精神萎靡，表情痛苦；腹軟，中上腹壓痛明顯，無肌衛(wèi)及反跳痛?；颊?/p>

平素生活較有規(guī)律，但常有應(yīng)酬在外吃飯；飲食喜葷，不吸煙，喜飲酒；體

檢發(fā)現(xiàn)“脂肪肝”1年，自覺無不適癥狀，未予重視；近來工作較忙，擔(dān)心

住院影響工作，擔(dān)心疾病預(yù)后。

問題一：請按輕重緩急列出該患者主要護理問題。（5分。至少列出3個護理問

題，首優(yōu)問題3分，另外2個各1分）

答案：1.腹部（疼痛）

2.有體液不足的危險

3.焦慮

4.知識缺乏

問題二：針對該患者首優(yōu)護理問題，列出主要護理措施。（5分。首優(yōu)護理問題

錯誤不得分）

答案：1.首優(yōu)護理問題：腹部（疼痛）

2.護理措施：

（1）臥床休息，舒適體位以減輕疼痛（如彎腰屈膝位），

（2）禁食、禁水、胃腸減壓，

（3）觀察疼痛性質(zhì)、部位、腹部體征變化，

（4）遵醫(yī)囑解痙止痛治療。

22.陳女士，54歲。患者8h前因勞累突發(fā)劇烈惡心嘔吐，嘔出咖啡色液體約

1200mL診斷為“肝硬化，食管胃底靜脈曲張破裂出血”?；颊哂小案斡不?/p>

病史8年，因嘔血情緒緊張、害怕。查體：T37.5C,P120次/min,R22次

/min,Bp90/45mmHg；身高160cm，體重45kg；面色灰暗，四肢厥冷，瞼結(jié)

膜蒼白，鞏膜輕度黃染。腹部平坦，可見腹壁靜脈曲張，肝肋下未及，脾肋

下3cm。血常規(guī)：紅細(xì)胞2.9X1012/L,白細(xì)胞2.8xlO9/L,血小板55xlO9/L；

糞隱血(+++)o

問題一：請按輕重緩急列出該患者主要護理問題。(5分。至少列出3個護理問

題，首優(yōu)問題3分，另外2個各1分)

答案：L消化道出血

2.潛在并發(fā)癥：低血容量性休克

3.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量

4.恐懼

5.知識缺乏

問題二：針對該患者首優(yōu)護理問題，列出主要護理措施。(5分。首優(yōu)護理問題

錯誤不得分)

答案：L首優(yōu)護理問題：消化道出血

2.護理措施：

(1)立即建立靜脈通道，輸血、補液，配合各種止血搶救措施。

(2)絕對臥床休息，平臥位，下肢抬高，暫禁食。

(3)觀察嘔血與黑糞情況，正確估計出血量和出血速度。

(4)嚴(yán)密觀察病情變化，監(jiān)測生命體征，準(zhǔn)確記錄24h出入量。

23.吳先生，56歲，患有“肝硬化”2年，時有乏力、納差，經(jīng)保肝、利尿?qū)ΠY

治療，病情能控制，但時有反復(fù)。近2周來腹脹、乏力癥狀加重，尿少伴雙

下肢浮腫，為進(jìn)一步治療收住入院。查體：腹部膨隆，可見腹壁靜脈曲張，

移動性濁音陽性；肝肋下未及，脾肋下4cm；雙下肢凹陷性水腫（+）。血常

規(guī)：Hb90g/L,紅細(xì)胞2.9X1012/L,白細(xì)胞2.8xl（）9/L,血小板55義1。9比。診斷

為“肝硬化腹水”。

問題一：請按輕重緩急列出該患者主要護理問題。（5分。至少列出3個護理問

題，首優(yōu)問題3分，另外2個各1分）

答案：1.體液過多

2.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量

3.活動無耐力

4.有皮膚完整性受損的危險

問題二：針對該患者首優(yōu)護理問題，列出主要護理措施。（5分。首優(yōu)護理問題

錯誤不得分）

答案：1.首優(yōu)護理問題：體液過多

2.護理措施：

（1）臥床休息，避免腹內(nèi)壓突然劇增（如劇烈咳嗽、用力排便等），

（2）低鹽飲食，限制鈉、水?dāng)z入（進(jìn)水量限制在每天1000ml左右），

（3）準(zhǔn)確記錄24h出入量，尤其是尿量；觀察利尿劑的效果和副作用，

（4）定期測腹圍、體重，觀察腹水和下肢水腫的消長。

24.張女士，42歲，反復(fù)乏力、食欲不振、腹脹5年，加重伴尿少10天入院。

經(jīng)B超檢查確診為“肝硬化”。查體：身高158cm,體重42kg；面色灰暗，

皮膚、鞏膜輕度黃染，兩手肝掌明顯；腹部膨隆，可見腹壁靜脈曲張，移動

性濁音陽性；肝肋下未及，脾肋下4cm；雙下肢凹陷性水腫（+）。患者生活

能自理；此次住院怕花錢，又擔(dān)心病重治不好。

問題一：請按輕重緩急列出該患者主要護理問題。（5分。至少列出3個護理問

題，首優(yōu)問題3分，另外2個各1分）

答案：1.體液過多

2.潛在的并發(fā)癥：出血

3.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量

4.焦慮

5.有皮膚完整性受損的危險

問題二：針對該患者首優(yōu)護理問題，列出主要護理措施。（5分。首優(yōu)護理問題

錯誤不得分）

答案：L首優(yōu)護理問題：體液過多（1分）

2.護理措施：

（1）臥床休息，避免腹內(nèi)壓突然劇增（如劇烈咳嗽、用力排便等），

（2）低鹽飲食，限制鈉、水?dāng)z入（進(jìn)水量限制在每天1000ml左右），

（3）準(zhǔn)確記錄24h出入量，尤其是尿量；觀察利尿劑的效果和副作用，

（4）定期測腹圍、體重，觀察腹水和下肢水腫的消長。，

25.陳先生，62歲，反復(fù)上腹痛10年，加重伴厭食、體重下降半年，黑便1天

入院?；颊哂小拔笣儭辈∈?0年，上腹脹痛多于餐后半小時發(fā)作，服制酸

劑可緩解。近半年疼痛失去規(guī)律性，食欲減退、體重減輕。昨晚解成形黑便

1次。查體：身高172cm,體重54kg；貧血貌，消瘦；腹壁柔軟，劍突下有

輕壓痛，無反跳痛。查糞隱血（++）?；颊邠?dān)心病請加重，發(fā)生癌變。

問題一：請按輕重緩急列出該患者主要護理問題。（5分。至少列出3個護理問

題，首優(yōu)問題3分，另外2個各1分）

答案：L疼痛

2.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量

3.焦慮、恐懼

4.潛在的并發(fā)癥：出血

問題二：針對該患者首優(yōu)護理問題，列出主要護理措施。（5分。首優(yōu)護理問題

錯誤不得分）

答案：1.首優(yōu)護理問題：疼痛，

2.護理措施：

（1）臥床休息，少食多餐，避免刺激性食物，

（2）解釋疼痛原因，指導(dǎo)和幫助其減少或去除加重和誘發(fā)疼痛的因素，

（3）觀察疼痛規(guī)律和特點，并按其特點指導(dǎo)緩解疼痛的方法，

（4）遵醫(yī)給予抑酸等治療，觀察療效及副作用。

26.王先生，38歲，近半月因工作勞累出現(xiàn)右上腹痛，程度中等能忍受，餐后3~4h

為甚，有時夜間睡眠中痛醒。因工作繁忙未到醫(yī)院就診。2天前疼痛加重，

伴反酸、曖氣，來消化科就診，胃鏡：十二指腸球部潰瘍。為進(jìn)一步治療收

住入院。查體：腹部平軟，劍突下有輕壓痛，肝脾肋下未觸及。患者因夜間

常有疼痛，影響睡眠，精神較差，表情緊張。

問題一：請按輕重緩急列出該患者主要護理問題。（5分。至少列出3個護理問

題，首優(yōu)問題3分，另外2個各1分）

答案：L疼痛

2.睡眠型態(tài)紊亂

3.焦慮

4.知識缺乏

問題二：針對該患者首優(yōu)護理問題，列出主要護理措施。（5分。首優(yōu)護理問題

錯誤不得分）

答案：1.首優(yōu)護理問題：疼痛（1分）

2.護理措施：

（1）觀察疼痛規(guī)律和特點，并按其特點指導(dǎo)緩解疼痛的方法（如準(zhǔn)備酸

性食物或服用制酸劑），

（2）癥狀較重時，臥床休息；指導(dǎo)飲食調(diào)理，少量多餐，避免刺激性食

物，

（3）指導(dǎo)遵醫(yī)囑按時服用抑制胃酸分泌的藥物，觀察藥效及副反應(yīng)，

（4）解釋疼痛原因，指導(dǎo)和幫助其減少或去除加重和誘發(fā)疼痛的因素。,

27.趙先生，53歲，右上腹痛2月，嘔血2h急診入院。患者2年前診斷有“肝

硬化腹水”，近2月來出現(xiàn)右上腹持續(xù)性脹痛，伴納差、全身乏力，今晨突

然嘔血，總量約1000ml。查體：T36.8C,P118次/min,R22次/min,Bp

80/45mmHg；表情緊張，面色蒼白，四肢濕冷，腹軟，肝肋下4.5cm,質(zhì)硬，

有觸痛，表面不太光滑；脾肋下3cmo

問題一：請按輕重緩急列出該患者主要護理問題。(5分。至少列出3個護理問

題，首優(yōu)問題3分，另外2個各1分)

答案：1.潛在并發(fā)癥：低血容量性休克

2.疼痛

3.活動無耐力

4.焦慮

問題二：針對該患者首優(yōu)護理問題，列出主要護理措施。(5分。首優(yōu)護理問題

錯誤不得分)

答案：1.首優(yōu)護理問題：潛在并發(fā)癥：低血容量性休克

2.護理措施：

(1)立即建立靜脈通道，輸血、補液，配合各種止血搶救措施，

(2)絕對臥床休息，平臥位，下肢抬高，暫禁食，

(3)觀察嘔血與黑糞情況，正確估計出血量和出血速度，

(4)嚴(yán)密觀察病情變化，監(jiān)測生命體征，準(zhǔn)確記錄24小時出入量。，

28.林先生，48歲，有肝炎病史。2~3年來常感易疲勞和乏力，食欲減退，間歇

出現(xiàn)鼻螞和牙齦出血，近1個月來腹脹和下肢浮腫，今日于食硬玉米餅后2

小時，突然出汗心慌，嘔吐暗紅色血200ml,排柏油樣便600m,急診入院。

查體：T36.6C,P124次/min,R22次/min,Bp70/40mmHg；大汗，四肢

發(fā)涼，腸嗚音亢進(jìn)?；颊咝愿裢庀?，但因第一次出現(xiàn)嘔血、便血情緒緊張、

害怕，對疾病缺乏了解，擔(dān)心疾病預(yù)后。

問題一：請按輕重緩急列出該患者主要護理問題。(5分。至少列出3個護理問

題，首優(yōu)問題3分，另外2個各1分)

答案：L潛在并發(fā)癥：低血容量性休克

2.活動無耐力

3.焦慮、恐懼

4.知識缺乏

問題二：針對該患者首優(yōu)護理問題，列出主要護理措施。(5分。首優(yōu)護理問題

錯誤不得分)

答案：L首優(yōu)護理問題：潛在并發(fā)癥：低血容量性休克

2.護理措施：

(1)立即建立靜脈通道，輸血、補液，配合各種止血搶救措施，

(2)絕對臥床休息，平臥位，下肢抬高，暫禁食，

(3)觀察嘔血與便血情況，正確估計出血量和出血速度，

(4)嚴(yán)密觀察病情變化，監(jiān)測生命體征，準(zhǔn)確記錄24小時出入量。

29.楊先生，33歲，反復(fù)左下腹痛、腹瀉5月，大便一般每天6?10次，有時達(dá)

20次，伴膿血便，食欲下降。由于癥狀反復(fù)出現(xiàn)，患者情緒低落。體查：T

36.6℃,P84次/min,R18次/min,Bpl20/80mmHg；消瘦，精神差，皮膚鞏

膜無黃染，腹軟，左下腹壓痛，無反跳痛，肝脾未捫及。大便常規(guī)：粘液血

便，紅細(xì)胞（+++）,膿細(xì)胞（+）o

問題一：請按輕重緩急列出該患者主要護理問題。（5分。至少列出3個護理問

題，首優(yōu)問題3分，另外2個各1分）

答案：L腹瀉

2.腹痛

3.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量

4.焦慮

問題二：針對該患者首優(yōu)護理問題，列出主要護理措施。（5分。首優(yōu)護理問題

錯誤不得分）

答案：1.首優(yōu)護理問題：腹瀉（1分）

2.護理措施：

（1）觀察排便次數(shù)、量、性狀及伴隨癥狀。（1分）

（2）進(jìn)食清淡、少渣、無刺激性食物，禁食生冷食物及含纖維素多的蔬

菜。（1分）

（3）指導(dǎo)患者正確留取大便標(biāo)本。（1分）

（4）指導(dǎo)患者正確用藥，觀察藥效及副反應(yīng)。（1分）

30.患者，男性，43歲。因近一周持續(xù)發(fā)熱，體溫波動在37.4C°~37.6C°,咳

嗽，咳白色痰。昨日出現(xiàn)胸痛，遂來院就診?；颊咦栽V兩年前查出HIV(+),

于今年年初開始抗病毒治療。醫(yī)生考慮患者出現(xiàn)機會性感染，以“肺炎”收

入醫(yī)院傳染病房。入院護士評估，患者主訴胸痛嚴(yán)重，間斷性咳嗽，痰液不

易咳出，有時咳嗽劇烈無法入睡。患者自我感覺最近精神差，白天無法集中

注意力?；颊邠?dān)心自己HIV感染被其他患者知道，要求醫(yī)務(wù)人員保密。入院

查體：T：37.6C°患者、P：84次/分、R：24次/分、BP：80/120mmHgo肺部

聽診有干性啰音，X光檢查示左下肺陰影，肺紋理粗。醫(yī)囑：抗炎治療，霧

化吸入，血液性隔離

問題一：護理問題：

1.清理呼吸道無效

2.睡眠型態(tài)紊亂

3.焦慮

4.有感染的危險

問題二：護理措施：

首優(yōu)問題：清理呼吸道無效

1.評估患者體溫、呼吸及咳痰情況；

2.遵醫(yī)囑給予患者霧化吸入及抗炎治療；

3.為患者拍背，2次/日，教會患者有效咳嗽、咳痰的方法；

4.鼓勵患者多飲水及床邊活動。

31.患者，男性，26歲?；颊?0分鐘前因車禍被急救車送入醫(yī)院急診，患者頭

部前額有一3cm開放性傷口，骨盆粉碎性骨折，右上肢皮膚有擦傷。患者入

急診時神志清醒，脈搏細(xì)弱，能夠清楚敘述受傷過程，主訴受傷部位疼痛。

急查血常規(guī)及快速HIV病毒檢測，結(jié)果顯示，患者Hbllg/ml,HIV(+)；T：

36.0C°,P:100次/分，R：28次/分，BP：90/60mmHgo醫(yī)囑：急診手術(shù)準(zhǔn)備,

血液隔離。患者擔(dān)心自己是HIV感染者醫(yī)院會拒絕其手術(shù)，所以，在入院初

期堅決否認(rèn)自己是HIV感染者。并不斷問護士自己是否會“流血太多而死

去”？擔(dān)心未來是否會殘疾？

問題一：護理問題：

1.潛在的并發(fā)癥：急性失血性休克

2.疼痛

3.焦慮

4.恐懼

問題二：護理措施：

首優(yōu)問題：潛在的并發(fā)癥：急性失血性休克

1.密切觀察生命體征，特別是血壓的變化，如有變化及時報告醫(yī)生；

2.建立靜脈通路，補充血容量維持血壓；

3.遵醫(yī)囑做好手術(shù)準(zhǔn)備，交叉配血；

護士在護理患者觀察中，嚴(yán)格遵守血液隔離原則，避免歧視。

32.患者，女性，86歲，既往有高血壓、糖尿病史30余年，血壓最高時達(dá)到

180/110mmHg?；颊哂?周前出現(xiàn)左側(cè)肢體麻木，1天前出現(xiàn)左側(cè)口角流涎,

左下肢站立不穩(wěn)，說話含糊。遂前來門診就診，CT示基底動脈雙側(cè)腔梗，以

“左側(cè)偏癱”收入院。入院后查體：T：36.5。。P：96次/分，R：24次/分,

BP：160/lOOmmHg?；颊咦髠?cè)上肢肌力3,左下肢肌力2；毗牙時嘴角偏向

左側(cè)；體重76Kg,身高155cm。醫(yī)囑：10%葡萄糖lOOmml,金納多2支靜脈

輸液Bid,臥床休息?；颊咧髟V頭痛，頭暈，視物模糊，渾身無力。

問題一：護理問題

1.有皮膚完整性受損的危險

2.潛在的并發(fā)癥：高血壓危象

3.部分自理能力缺陷

4.有墜床的危險

問題二：護理措施：

首優(yōu)問題：有皮膚完整性受損的危險

1.每日評估患者皮膚狀況；

2.每日為患者清潔皮膚，拍背并協(xié)助翻身；

3.保持床單平整、清潔，避免潮濕；

4.患者骨隆突處墊氣墊或貼壓瘡貼；

5.鼓勵患者進(jìn)食，補充營養(yǎng)。

33.患者女性，40歲，尿頻、尿急、尿痛2天。今晨自感發(fā)熱，精神萎靡，來院

就診，查體：T：39℃,P：100次/分，R：24次/分，實驗室檢查：尿液渾濁，

WBC（+++）,RBC（+）,血白細(xì)胞1,0X107L,以“急性腎盂腎炎”收入院。

入院后測量「38.7。（3,排尿10余次，量約800ml；眼瞼及雙下肢水腫。主訴

小便時有疼痛和燒爍感，乏力，口干，不想進(jìn)食?；颊咦允鲶w重較發(fā)病前降

低3Kgo醫(yī)囑：記錄出入量，低鹽飲食。

問題一：請按輕重緩急對該患者列出主要護理問題。（記5分。至少寫出3個護

理問題，首優(yōu)護理問題3分，另外2個護理問題各1分。護理問題應(yīng)符合標(biāo)準(zhǔn)

答案中的內(nèi)容，否則不能得分。）

答案：

1.體溫過高

2.排尿異常

3.體液過多（水腫）

4.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量

問題二：針對該患者的首優(yōu)護理問題，列出主要護理措施不少于4項。（計5分,

首優(yōu)護理問題錯誤不得分。）

答案：1.首優(yōu)護理問題：水電解質(zhì)紊亂

2.主要護理措施：

（1）密切觀察體溫等生命體征，每2小時測量體溫1次；

（2）必要時，遵醫(yī)囑為患者進(jìn)行物理降溫；

（3）遵醫(yī)囑清淡、低鹽飲食；

（4）鼓勵患者飲水，遵醫(yī)囑記錄出入量；

（5）患者臥床休息，及時更換衣服。

34.患者男性，20歲，一周前以“急性腎小球腎炎”收入院。患者兩月前感冒、

發(fā)熱、咽痛，治療后癥狀消失，近兩周出現(xiàn)顏面部浮腫，尤其晨起雙眼瞼水

腫明顯，乏力、納差、患者自述排出尿液為淡紅色，查體T:37℃,P:90次/

分,R：20次/分，BP:130/90mmhg,實驗室檢查尿常規(guī)，紅細(xì)胞(+++),白細(xì)

胞0-3,尿蛋白(+)?；颊呷朐汉笥捎诃h(huán)境改變不易入睡，入睡后易醒，晨

起精神差。

問題一：請按輕重緩急對該患者列出主要護理問題。(記5分。至少寫出3個護

理問題，首優(yōu)護理問題3分，另外2個護理問題各1分。護理問題應(yīng)符合標(biāo)準(zhǔn)

答案中的內(nèi)容，否則不能得分。)

答案：

1.體液過多

2.排尿異常

3.疲乏

4.睡眠型態(tài)紊亂

問題二：針對該患者的首優(yōu)護理問題，列出主要護理措施不少于4項。(計5分,

首優(yōu)護理問題錯誤不得分。)

答案：1.首優(yōu)護理問題：水電解質(zhì)紊亂

2.主要護理措施：

(1)觀察患者水腫情況，每日晨測體重、血壓；

(2)控制飲水量，嚴(yán)格記錄出入量；

(3)低鹽、低蛋白質(zhì)飲食；

(4)囑患者臥床休息，限制活動量。

35.王某，男，73歲。反復(fù)咳嗽、咳痰、喘憋20余年，4天前受涼后出現(xiàn)咳嗽

咳黃色痰，痰液尚可咳出。今晨患者出現(xiàn)呼吸困難、煩躁不安，以“肺氣腫”

收入院。入院后查體：T：38.6℃收：89次/分，R：22次/分，BP：160/90mmHgo

胸部CT示慢性支氣管炎、肺氣腫，兩肺下葉感染。血氣分析示動脈血二氧化

碳分壓：84nlmHg,動脈血氧分壓：53mmHgo入院后患者情緒不穩(wěn)定，擔(dān)心病

情不能緩解。（呼吸內(nèi)科）

問題一：問題一：請按輕重緩急對該患者列出主要護理問題。（計5分。至

少寫出3個護理問題，首優(yōu)護理問題3分，另外2個護理問題各1分。護理問題

應(yīng)符合標(biāo)準(zhǔn)答案中的內(nèi)容，否則不能得分）

答案：（1）氣體交換受損

（2）恐懼

（3）PC：肺性腦病

（4）體溫過高

問題二：針對該患者的主要護理問題，列出主要護理措施不少于4項（計5

分，必須是針對患者主要護理問題的措施。）

答案：（1）主要護理問題：氣體交換受損

（2）主要護理措施：

1）吸氧，給予低流量（l-2L/min）、低濃度（25-29%）、持續(xù)（超

過15h/d）鼻導(dǎo)管給氧，并觀察氧療效果。

2）半臥位休息，密切觀察病情變化。

3）遵醫(yī)囑定期監(jiān)測血氣分析值。

4）密切觀察患者神志變化。

36.患者，男，45歲。肝硬化病史7年，午飯后突然嘔吐褐色胃內(nèi)容物，量約

500mL自行來院就診入院。查體：T36.5℃,P90次/分，BP100/70mmHg,

神志清，消瘦，面色晦暗，患者情緒緊張，感口渴，皮膚彈性較差。（消化內(nèi)

科）

問題一：問題一：請按輕重緩急對該患者列出主要護理問題。（計5分。至

少寫出3個護理問題，首優(yōu)護理問題3分，另外2個護理問題各1分。護理

問題應(yīng)符合標(biāo)準(zhǔn)答案中的內(nèi)容，否則不能得分）

答案：（1）PC：胃腸出血

（2）營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量

（3）PC：肝性腦病

（4）焦慮

問題二：針對該患者的主要護理問題，列出主要護理措施不少于4