婦女分娩期護理（母嬰護理課件）

影響分娩的因素

影響分娩的因素產(chǎn)道骨產(chǎn)道

軟產(chǎn)道

產(chǎn)力子宮收縮力腹肌及膈肌收縮力肛提肌收縮力

精神心理狀態(tài)

正常且相互適應(yīng)--正常分娩胎兒

胎兒畸形胎兒大小胎位

產(chǎn)道

產(chǎn)道骨產(chǎn)道軟產(chǎn)道入口平面中骨盆平面出口平面子宮下段子宮頸底軟組織陰道及骨盆①入口平面(Pelvicinletplane)界限：前為恥骨聯(lián)合，兩側(cè)為髂恥緣，后為骶岬上緣（橫橢圓形）。入口前后徑（真結(jié)合經(jīng)）：11cm。入口橫徑：13cm。斜徑（2條、左、右）：12.75cm。骨產(chǎn)道②中骨盆平面(midplaneofpelvis)界限：前方為恥骨聯(lián)合下緣，兩側(cè)為坐骨棘，后方為骶骨下段（縱橢圓形）中骨盆前后徑：恥骨聯(lián)合下緣中點到骶骨下緣間的距離，平均值11.5cm。中骨盆橫徑：兩側(cè)坐骨棘間的距離，10cm。骨產(chǎn)道③出口平面(pelvicoutletplane)出口前后徑：恥骨聯(lián)合下緣到骶尾關(guān)節(jié)間的距離，11.5cm出口橫徑：兩側(cè)坐骨結(jié)節(jié)間的距離，9cm前矢狀徑：恥骨聯(lián)合下緣到坐骨結(jié)節(jié)間徑中點之間的距離，平均6cm骨產(chǎn)道③出口平面(pelvicoutletplane)后矢狀徑：骶尾關(guān)節(jié)到坐骨結(jié)節(jié)間徑中點之間的距離，平均9cm。意義：出口橫徑短時，出口橫徑與后矢狀徑之和大于15cm，一般胎頭可用后三角形分娩。④骨盆軸（axisofpelvis）：連接骨盆各假想平面中點間的連線。⑤骨盆傾斜度(inclinationofpelvis)：婦女站立時，入口平面和地平面所成的角度，一般60°過大影響銜接。骨產(chǎn)道子宮下段的形成峽部由1cm拉長到10cm軟產(chǎn)道生理性縮復(fù)環(huán)（Physiologicretractionring）：子宮上下段的肌層厚薄不同，在兩者之間的子宮內(nèi)面有一環(huán)狀隆起，稱為生理性縮復(fù)環(huán)。軟產(chǎn)道子宮頸的變化軟產(chǎn)道軟產(chǎn)道骨盆底、陰道及會陰的變化

胎先露直接壓迫骨盆底，使軟產(chǎn)道形成向前彎曲的筒形，會陰被胎先露擴張變薄，以利胎兒通過。注意保護會陰影響分娩的因素

影響分娩的因素產(chǎn)道骨產(chǎn)道

軟產(chǎn)道

產(chǎn)力子宮收縮力

腹肌及膈肌收縮力肛提肌收縮力

精神心理狀態(tài)

正常且相互適應(yīng)--正常分娩胎兒

胎兒畸形胎兒大小胎位

產(chǎn)力產(chǎn)力子宮收縮力收縮力腹肌和膈肌肛提肌收縮力將胎兒及附屬物從子宮內(nèi)逼出的力量產(chǎn)力（一）子宮收縮力宮頸管縮短宮頸口擴張?zhí)ハ嚷断陆堤禾ケP娩出作用是臨產(chǎn)的主要力量，貫穿于分娩全過程產(chǎn)力強度宮縮期間歇期節(jié)律性進行期極期退行期（一）子宮收縮力產(chǎn)力臨產(chǎn)發(fā)動宮口開全第一產(chǎn)程第二產(chǎn)程（一）子宮收縮力節(jié)律性產(chǎn)力區(qū)別總結(jié)持續(xù)時間由短變長間歇時間由長到短宮縮強度由弱到強先兆臨產(chǎn)臨產(chǎn)發(fā)動假宮縮有節(jié)律的宮縮（一）子宮收縮力節(jié)律性產(chǎn)力對稱性和極性左右對稱上強下弱總結(jié)對稱性極性（一）子宮收縮力產(chǎn)力縮復(fù)作用（一）子宮收縮力產(chǎn)力（一）子宮收縮力產(chǎn)力

（二）腹肌和膈肌收縮力產(chǎn)力

（三）肛提肌收縮力影響分娩的因素

影響分娩的因素產(chǎn)道骨產(chǎn)道

軟產(chǎn)道

產(chǎn)力子宮收縮力腹肌及膈肌收縮力肛提肌收縮力精神心理狀態(tài)

正常且相互適應(yīng)--正常分娩胎兒

胎兒畸形胎兒大小胎位

胎兒

胎兒胎兒大小胎兒過大、過熟，骨盆正常也可引起相對頭盆不稱致難產(chǎn)。胎頭是通過產(chǎn)道最困難的部分。

胎位胎兒畸形前囟后囟胎頭結(jié)構(gòu)囟門顱縫顱骨矢狀縫人字縫冠狀縫額縫胎兒大小前囟后囟矢狀縫人字縫冠狀縫額縫胎頭結(jié)構(gòu)與徑線雙頂徑——9.3cm枕下前囟徑—9.5cm枕額徑—11.3cm枕頦徑—13.3cm是胎頭最大橫徑，可通過此徑估計胎兒大小胎頭常以此徑線銜接胎頭俯屈后以此徑線通過產(chǎn)道胎兒大小

胎兒胎兒大小頭先露：較易通過產(chǎn)道；臀位：胎頭娩出困難；橫位：足月活胎不能通過產(chǎn)道。胎位胎兒畸形頭先露臀先露肩先露胎位

胎兒胎兒大小胎位胎兒畸形胎兒某一部分發(fā)育異常使胎頭或胎體過大，通過產(chǎn)道常發(fā)生困難。如：腦積水、聯(lián)體雙胎等腦積水聯(lián)體雙胎胎兒畸形產(chǎn)婦的精神心理狀態(tài)分娩焦慮恐懼心率加快呼吸急促NE減少宮縮乏力宮口擴張緩慢胎先露下降受阻宮縮減弱疼痛敏感性增加交感神經(jīng)興奮胎兒缺血缺氧胎兒窘迫精神心理狀態(tài)子宮缺氧血壓升高

影響分娩的因素產(chǎn)道骨產(chǎn)道

軟產(chǎn)道

產(chǎn)力子宮收縮力腹肌及膈肌收縮力肛提肌收縮力精神心理狀態(tài)

正常且相互適應(yīng)--正常分娩胎兒

胎兒畸形胎兒大小胎位

胎兒

胎兒胎兒大小胎兒過大、過熟，骨盆正常也可引起相對頭盆不稱致難產(chǎn)。胎頭是通過產(chǎn)道最困難的部分。

胎位胎兒畸形前囟后囟胎頭結(jié)構(gòu)囟門顱縫顱骨矢狀縫人字縫冠狀縫額縫胎兒大小前囟后囟矢狀縫人字縫冠狀縫額縫胎頭結(jié)構(gòu)與徑線雙頂徑——9.3cm枕下前囟徑—9.5cm枕額徑—11.3cm枕頦徑—13.3cm是胎頭最大橫徑，可通過此徑估計胎兒大小胎頭常以此徑線銜接胎頭俯屈后以此徑線通過產(chǎn)道胎兒大小

胎兒胎兒大小頭先露：較易通過產(chǎn)道；臀位：胎頭娩出困難；橫位：足月活胎不能通過產(chǎn)道。胎位胎兒畸形頭先露臀先露肩先露胎位

胎兒胎兒大小胎位胎兒畸形胎兒某一部分發(fā)育異常使胎頭或胎體過大，通過產(chǎn)道常發(fā)生困難。如：腦積水、聯(lián)體雙胎等腦積水聯(lián)體雙胎胎兒畸形產(chǎn)婦的精神心理狀態(tài)分娩焦慮恐懼心率加快呼吸急促NE減少宮縮乏力宮口擴張緩慢胎先露下降受阻宮縮減弱疼痛敏感性增加交感神經(jīng)興奮胎兒缺血缺氧胎兒窘迫精神心理狀態(tài)子宮缺氧血壓升高第二產(chǎn)程的處理1.密切觀察胎心率監(jiān)測胎兒有無急性缺氧，每隔5-10分鐘聽胎心1次必要時用胎兒監(jiān)護儀觀察胎心率及基線變異若第二產(chǎn)程延長或胎心變化，立即檢查處理，盡快結(jié)束分娩2.接產(chǎn)準(zhǔn)備（以平臥位/截石位為例）肥皂水擦洗溫開水沖洗碘伏消毒順序：大小陰唇、陰阜、大腿上1/3、會陰及肛門周圍2.接產(chǎn)準(zhǔn)備肥皂水、溫開水沖洗2.接產(chǎn)準(zhǔn)備

外陰消毒2.接產(chǎn)準(zhǔn)備（以平臥位/截石位為例）洗手穿手術(shù)衣帶無菌手套打開產(chǎn)包、鋪巾3.指導(dǎo)產(chǎn)婦屏氣宮縮期：深吸一大口氣，屏住使腹肌和膈肌收縮，增加腹壓間歇期：呼氣，肌肉放松，休息反復(fù)至胎頭著冠：宮縮期：張口哈氣間歇期：稍微用力4.接產(chǎn)（1）評估會陰條件4.接產(chǎn)（2）接產(chǎn)要領(lǐng)（3）接產(chǎn)步驟保護會陰協(xié)助胎頭仰伸擠出口鼻內(nèi)黏液和羊水協(xié)助胎頭復(fù)位、外旋轉(zhuǎn)娩出胎肩娩出胎體和下肢4.接產(chǎn)（2）接產(chǎn)要領(lǐng)（3）接產(chǎn)步驟保護會陰4.接產(chǎn)（2）接產(chǎn)要領(lǐng)（3）接產(chǎn)步驟保護會陰協(xié)助胎頭仰伸擠出口鼻內(nèi)黏液和羊水4.接產(chǎn)（2）接產(chǎn)要領(lǐng)（3）接產(chǎn)步驟保護會陰協(xié)助胎頭仰伸擠出口鼻內(nèi)黏液和羊水協(xié)助胎頭復(fù)位、外旋轉(zhuǎn)4.接產(chǎn)（2）接產(chǎn)要領(lǐng)（3）接產(chǎn)步驟保護會陰協(xié)助胎頭仰伸擠出口鼻內(nèi)黏液和羊水協(xié)助胎頭復(fù)位、外旋轉(zhuǎn)娩出胎肩4.接產(chǎn)（2）接產(chǎn)要領(lǐng)（3）接產(chǎn)步驟保護會陰協(xié)助胎頭仰伸擠出口鼻內(nèi)黏液和羊水協(xié)助胎頭復(fù)位、外旋轉(zhuǎn)娩出胎肩娩出胎體和下肢4.接產(chǎn)（3）接產(chǎn)步驟臍帶繞頸的處理第二產(chǎn)程的臨床經(jīng)過規(guī)律宮縮加強胎膜多已自然破裂若未破膜，應(yīng)行人工破膜前羊水流出宮縮持續(xù)1分鐘以上，間歇1-2分鐘2.產(chǎn)婦屏氣胎頭壓迫直腸出現(xiàn)排便感3.胎頭撥露：宮縮時胎頭露出陰道口，間歇時回縮至陰道內(nèi)4.胎頭著冠：胎頭露出部分逐漸增多，雙頂徑越過骨盆出口，宮縮間歇期胎頭不會再回縮至陰道內(nèi)。5.胎兒娩出胎頭從恥骨聯(lián)合下露出后開始仰伸、復(fù)位以及外旋轉(zhuǎn)，接著前肩、后肩、胎體相繼娩出，后羊水流出。第三產(chǎn)程的處理

1．新生兒處理（1）清理呼吸道：是處理新生兒的首要任務(wù)，用吸痰管或洗耳球輕輕吸出新生兒口、鼻腔黏液及羊水，保持呼吸道通暢

1．新生兒處理（2）新生兒Apgar評分：

滿分為10分，8分～10分為正常；4分～7分為輕度窒息，經(jīng)清理呼吸道即可恢復(fù)；0分～3分為重度窒息，需緊急搶救，搶救過程中新生兒出生5min時再次評分，可了解新生兒的預(yù)后。新生兒評分（Apgarscore）體征應(yīng)得分數(shù)出生后1分鐘評分出生后5分鐘評分01分2分心率（次/分）0<100>100

呼吸0淺表而不規(guī)則佳

肌肉張力松弛四肢稍屈四肢活動好

喉反射無反射有些反射有咳嗽惡心

皮膚顏色口唇青紫全身蒼白軀干紅潤四肢青紫全身紅潤

1．新生兒處理（3）處理臍帶胎兒端用75%酒精擦臍根，在距臍根0.5cm處扎緊，再在臍根1~1.5cm處扎第二道，在第二道外剪斷，擠出斷面臍血，用2.5%碘酒及75%酒精消毒，或20%高錳酸鉀燒灼臍帶斷面，用紗布包好。

1．新生兒處理（4）一般護理毛巾擦干，印足印及母親拇指??；體格檢查；系上手腕帶。皮膚接觸，早吸吮。

2.協(xié)助胎盤娩出

出現(xiàn)胎盤剝離征象，左手握住宮底并按壓，右手輕拉臍帶，協(xié)助娩出。當(dāng)胎盤娩至陰道口時，接生者雙手捧住胎盤，向一個方向旋轉(zhuǎn)并緩慢向外牽拉，協(xié)助胎膜完全剝離

3.檢查胎盤胎膜

將胎盤鋪平，檢查胎盤母體面的胎盤小葉有無缺損，然后將胎盤提起，檢查胎膜是否完整，再檢查胎盤胎兒面邊緣有無血管斷裂，及時發(fā)現(xiàn)副胎盤.

3.檢查胎盤胎膜手取胎盤副胎盤4.檢查軟產(chǎn)道

胎盤娩出后，仔細檢查會陰、小陰唇內(nèi)側(cè)、尿道口周圍、陰道及宮頸有無撕裂，若有撕裂立即縫合。Ⅲ度會陰裂傷Ⅰ度會陰裂傷Ⅱ度會陰裂傷Ⅳ度會陰裂傷5.預(yù)防產(chǎn)后出血

正常分娩出血量多數(shù)不足300ml，在胎兒前肩娩出時，給予縮宮素20U肌內(nèi)注射。若胎盤剝離不全而出血過多，應(yīng)徒手剝離。若胎兒娩出30min，胎盤仍未娩出，出血又不多，注意排空膀胱，再輕輕按壓子宮底，仍不能排出，再行徒手剝離胎盤術(shù)。及時按摩子宮！最有效6.評估陰道出血量

仔細收集并記錄生產(chǎn)時陰道的出血量，包括聚血盆內(nèi)收集的血量和敷料上的血量。7.填寫好分娩記錄單

8.產(chǎn)后兩小時護理（第四產(chǎn)程）（1）心理護理：協(xié)助母嬰接觸，建立母子感情。（2）促進舒適：更換清潔床單、衣褲、會陰墊，注意保暖；提供清淡易消化飲食，幫助恢復(fù)體力。（3）?？朴^察：應(yīng)嚴(yán)密觀察血壓、脈搏、宮縮、宮底高度，膀胱充盈及會陰切口情況。如發(fā)現(xiàn)宮縮乏力、陰道流血量多、會陰血腫等立即匯報醫(yī)生處理。膀胱充盈不能自解小便者應(yīng)及時采取相應(yīng)護理措施，避免膀胱過度充盈影響子宮收縮。觀察2小時無異常后，方可送產(chǎn)婦回休養(yǎng)室休息。

第三產(chǎn)程的臨床經(jīng)過1．子宮收縮胎兒娩出后，宮底下降平臍部，宮縮暫停，產(chǎn)婦頓感輕松，數(shù)分鐘后宮縮再現(xiàn)，宮底上升，子宮呈球形。2.胎盤娩出由于宮腔容積明顯縮小，附著于子宮壁的胎盤不能縮小而與相應(yīng)子宮壁發(fā)生錯位剝離，剝離面出血形成胎盤后血腫。子宮繼續(xù)收縮，胎盤剝離面越來越大，最終完全剝離而排出。

3.胎盤娩出評估胎盤剝離征象：①宮體變硬由球形變?yōu)楠M長形，宮底升高達臍上；②陰道少量出血；③陰道口外露的臍帶自行下降延長；④接生者用左手掌尺側(cè)緣輕壓產(chǎn)婦恥骨聯(lián)合上方，將宮體向上推，而外露的臍帶不再回縮。娩出方式：①胎兒面娩出式；②母體面娩出式。

3.胎盤娩出評估胎兒面娩出：胎盤從中央開始剝離特點：胎盤先排出，隨后見少量流血，這種娩出方式多見母體面娩出：胎盤從邊緣開始剝離特點：先有較多的陰道流血，后胎盤娩出，這種方式少見

第一產(chǎn)程的處理案例孕婦王女士，28歲，因停經(jīng)39周，陣發(fā)性下腹痛2個半小時來醫(yī)院就診,9時行陰道檢查：胎先露頭，坐骨棘上2cm，宮頸管已消失，宮頸軟，宮口開大1cm。請問：該孕婦臨產(chǎn)了嗎？判斷依據(jù)是什么？應(yīng)如何進一步觀察和處理？1.入院護理介紹環(huán)境采集病史備皮清洗2.觀察生命體征每4-6小時測體溫/脈搏/呼吸/血壓各一次如有異常，酌情增加3.觀察產(chǎn)程進展（1）子宮收縮觸診法或胎兒監(jiān)護儀將手掌放于產(chǎn)婦腹壁上觀察，宮縮時宮體部隆起變硬，間歇期松弛變軟記錄宮縮的持續(xù)時間、強度、規(guī)律性、間歇時間（2）胎心監(jiān)測胎心聽診器或多普勒儀于宮縮間歇期利用四部觸診法找到聽胎心音最清楚的地方聽胎心音。<110次/分或>160次/分，均提示胎兒缺氧3.觀察產(chǎn)程進展（3）宮口擴張和胎頭下降

產(chǎn)程圖

FISH產(chǎn)程時間（小時）2468101214宮頸擴張（cm)24357698101胎頭下降程度（cm)2-15310-5-4-3-24加速階段最大傾斜階段減速階段產(chǎn)程圖

(partogram)潛伏期（約需8小時、最大時限為16小時）活躍期（約需4小時、最大時限為8小時）分期始終時間最大延長潛伏期正式臨產(chǎn)宮口擴張3cm8h16h＞16h活躍期宮口擴張3cm宮口擴張10cm4h8h＞8h3.觀察產(chǎn)程進展（3）宮口擴張和胎頭下降

3.觀察產(chǎn)程進展（3）宮口擴張和胎頭下降判斷胎頭下降程度是以坐骨棘平面為標(biāo)志，胎頭顱骨最低點達坐骨棘時，記為“0”，在坐骨棘平面上1cm時記為“－1”，在坐骨棘平面下1cm時記為“+1”，依此類推。FISH產(chǎn)程時間（小時）2468101214宮頸擴張（cm)24357698101胎頭下降程度（cm)2-15310-5-4-3-24加速階段最大傾斜階段減速階段產(chǎn)程圖

(partogram)潛伏期（約需8小時、最大時限為16小時）活躍期（約需4小時、最大時限為8小時）3.觀察產(chǎn)程進展（3）宮口擴張和胎頭下降陰道檢查和肛門檢查

宮口擴張直徑以厘米或橫指計算，每橫指相當(dāng)于1.5cm。FISH肛門檢查：每隔4h查1次，1橫指≈1.5cm陰道檢查開1指2cm開2指3.5～4cm開3指5.5～6cm開4指7.5～8cmFISH3.觀察產(chǎn)程進展（4）胎膜情況胎膜破裂表現(xiàn)為陰道流液，正常羊水為無色、無味、略顯渾濁的液體，可混有胎脂，呈堿性反應(yīng)。破膜多在宮口近開全時破裂破膜后立即聽胎心，觀察流出羊水的量、顏色，并記錄破膜的時間，保持外陰清潔，墊消毒墊。若破膜后胎頭未入盆或為臀先露應(yīng)立即囑產(chǎn)婦臥床并抬高臀部，同時觀察有無臍帶脫垂征象。破膜超過12小時尚未分娩者，遵醫(yī)囑予抗生素預(yù)防感染FISH4.促進舒適（1）提供良好的環(huán)境：安靜整潔，維持適宜的溫、濕度。（2）能量和水分補充：易消化高熱量清淡食物，攝入足量水分，以保證足夠的體力。（3）活動與休息：臨產(chǎn)后胎膜未破、宮縮不強時，鼓勵產(chǎn)婦在室內(nèi)適當(dāng)活動，初產(chǎn)婦宮口近開全或經(jīng)產(chǎn)婦宮口擴張4cm時應(yīng)左側(cè)臥位。（4）清潔衛(wèi)生：協(xié)助產(chǎn)婦擦汗、更衣，及時更換污染床單，保持外陰部清潔、干燥。（5）排便、排尿：2-4小時排尿1次,肥皂水灌腸。（6）減痛護理：調(diào)整呼吸、談話、聽輕音樂,藥物鎮(zhèn)痛按摩FISH5.心理護理（1）安慰講解；（2）導(dǎo)樂陪伴分娩；（3）家庭分娩室。6.健康指導(dǎo)FISH第一產(chǎn)程的臨床經(jīng)過案例孕婦王女士，28歲，因停經(jīng)39周，陣發(fā)性下腹痛2個半小時來醫(yī)院就診,9時行陰道檢查：胎先露頭，坐骨棘上2cm，宮頸管已消失，宮頸軟，宮口開大1cm。請問：該孕婦臨產(chǎn)了嗎？判斷依據(jù)是什么？應(yīng)如何進一步觀察和處理？

1.規(guī)律宮縮

臨床記錄以分子式表示。持續(xù)時間（短→長）/間歇時間（長→短）30s/5-6min→50-60s/1-2min

2.宮頸口的擴張從規(guī)律宮縮～宮口擴張3cm，歷時8小時特點：宮縮不強，胎先露下降不明顯。潛伏期活躍期：宮口擴張3cm～10cm，歷時4h3．胎先露下降：宮縮加強，胎先露下降明顯以坐骨棘為判斷胎先露下降的標(biāo)志減速期：宮口擴張9cm～10cm，約需30分鐘。4．胎膜破裂多發(fā)生在宮口近開全時

羊水囊破裂前羊水囊破裂后，先露下降壓迫宮頸，引起機械性刺激，反射性增加宮縮，促進產(chǎn)程進展。，引起機械性刺激，反射性增加宮縮，促進產(chǎn)程進展

前羊水囊分娩機制分娩機制：指胎兒先露部通過產(chǎn)道時，為了適應(yīng)產(chǎn)道的形狀與大小被動地進行一系列適應(yīng)性轉(zhuǎn)動，以其最小徑線通過產(chǎn)道的全過程。1.銜接

2.下降

3.俯屈4.內(nèi)旋轉(zhuǎn)5.仰伸

6.復(fù)位及外旋轉(zhuǎn)7.胎兒娩出

以LOA為例難點內(nèi)容胎頭雙頂徑進入骨盆入口平面，胎頭顱骨最低點接近或達到坐骨棘水平，稱銜接。

LOA胎頭以枕額徑銜接胎頭矢狀縫銜接在骨盆入口右斜徑上初產(chǎn)婦預(yù)產(chǎn)期前1-2周內(nèi)經(jīng)產(chǎn)婦臨產(chǎn)后11.3CM12.75CM?初產(chǎn)婦分娩開始仍未銜接——頭盆不稱銜接下降——胎頭沿骨盆軸前進的動作。下降的因素有：宮縮時通過羊水傳導(dǎo)。壓力經(jīng)胎軸傳至胎頭。宮縮時宮底直接壓迫胎臀。腹肌收縮使腹壓增加。下降是判斷產(chǎn)程進展的重要指標(biāo)貫穿于分娩全過程俯屈枕額徑枕下前囟徑借杠桿作用內(nèi)旋轉(zhuǎn)肛提肌收縮推動胎頭枕部向前旋轉(zhuǎn)45°（胎肩不轉(zhuǎn)）胎頭矢狀縫與骨盆前后徑一致第一產(chǎn)程末完成此動作宮縮和腹壓向下肛提肌收縮向前胎頭仰伸仰伸復(fù)位：恢復(fù)胎頭與胎肩的正常關(guān)系外旋轉(zhuǎn)：雙肩徑與骨盆前后徑一致外旋轉(zhuǎn)復(fù)位

銜接—下降—俯屈—內(nèi)旋轉(zhuǎn)—仰伸—復(fù)位及外旋轉(zhuǎn)—胎兒娩出分娩機制：指胎兒先露部通過產(chǎn)道時，為