急性心力衰竭

急性心力衰竭急性心力衰竭是指由于急性心臟病變引起心排血量顯著、急驟降低，導(dǎo)致組織器官灌注不足和急性淤血的綜合征。以急性左心衰較見(jiàn)。臨床表現(xiàn)一、早期表現(xiàn)原來(lái)心功能正常的患者出現(xiàn)原因不明的疲乏或運(yùn)動(dòng)耐力明顯降低以及心率增加15～20次/分，可能是左心功能降低的最早征兆。繼而可出現(xiàn)勞力性呼吸困難、夜間陣發(fā)性呼吸困難，查體可發(fā)現(xiàn)左心室增大，舒張?jiān)缙诨蛑衅诒捡R律，P?亢進(jìn)，兩肺底有細(xì)濕啰音。二、急性肺水腫突發(fā)的嚴(yán)重呼吸困難、端坐呼吸、喘息不止、煩躁不安并有恐懼感，呼吸頻率可達(dá)30～50次/分；頻繁咳嗽或咯出大量粉紅色泡沫樣血痰；聽(tīng)診心率快，心尖部?？陕劶氨捡R律；兩肺滿布濕啰音和哮鳴音。三、心源性休克主要表現(xiàn)為：1.持續(xù)低血壓，收縮壓降至90mmHg以下，或原有高血壓的患者收縮壓降至≥60mmHg，且持續(xù)30分鐘以上。2.組織低灌注狀態(tài)，可有：①皮膚濕冷、白和發(fā)紺，出現(xiàn)紫色條紋：②心動(dòng)過(guò)速>110次/分；③尿量顯著減少（<20mL/h），甚至無(wú)尿；④意識(shí)障礙，常有煩躁不安、激動(dòng)焦慮、恐懼和瀕死感；收縮壓低于70mmHg，可出現(xiàn)抑制癥狀如神志恍惚、表情淡漠、反應(yīng)遲鈍，逐漸發(fā)展至意識(shí)模糊甚至昏迷。3.血流動(dòng)力學(xué)障礙，PCWP≥18mmHg，心臟排血指數(shù)（CI）≤2.2L/(min.m)。4.低氧血癥和代謝性酸中毒。一、治療思路急性心衰常危及生命，必須緊急施救和治療，迅速采取措施緩解各種嚴(yán)重癥狀，穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，糾正水、電解質(zhì)紊亂和維持酸堿平衡，保護(hù)重要臟器如肺、腎、肝和大腦血液灌注，防止功能損害，降低死亡危險(xiǎn)，改善近期和遠(yuǎn)期預(yù)后。中醫(yī)治療采用口服速效制劑和靜脈注射劑，以益氣活血，回陽(yáng)固脫，有助于緩解癥狀，穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，改善心臟功能。二、西醫(yī)治療（一）一般處理1.體位靜息時(shí)應(yīng)半臥位或端坐位，雙腿下垂，以減少回心血量。2.吸氧立即用鼻導(dǎo)管高流量給氧或面罩給氧，氧氣可通過(guò)加入適量（50%～75%）酒精的濕化瓶或使用有機(jī)硅消泡劑，使泡沫的表面張力降低而破裂，改善肺泡通氣。嚴(yán)重者可采用無(wú)創(chuàng)正壓或雙水平正壓（CPAP/BiPAD）通氣，增加肺泡內(nèi)壓，減少肺泡內(nèi)滲出，促進(jìn)氣體交換。3.開(kāi)放靜脈通道至少開(kāi)放兩條靜脈通道，并保持通暢。必要時(shí)可采用深靜脈穿刺置管。4.飲食進(jìn)易消化食物，避免一次大量進(jìn)食，不要飽餐。5.出入量管理限制飲水量和靜脈輸液速度。對(duì)無(wú)明顯低血容量因素者每天入液量一般控制在1500mL以內(nèi)，保持每天水出入量負(fù)平衡（約500mL/d），嚴(yán)重肺水腫者的水負(fù)平衡為1000～2000mL/d，甚至可達(dá)3000—5000mL/d，逐漸過(guò)渡到出入液量大體平衡。注意防止發(fā)生低血容量、低血鉀和低血鈉等。（二）藥物治療1.鎮(zhèn)靜劑主要應(yīng)用嗎啡，不僅可以鎮(zhèn)靜，使呼吸深度減小，頻率減慢，從而改善通氣和換氣功能，減少躁動(dòng)給心臟帶來(lái)的額外負(fù)擔(dān)，還可迅速擴(kuò)張外周靜脈及小動(dòng)脈，減少心臟前后負(fù)荷。用法為2.5—5.0mg靜脈緩慢注射，亦可皮下或肌肉注射。2支氣管解痙劑氨茶堿可擴(kuò)張支氣管并有正性肌力及擴(kuò)血管、利尿作用。0.125—0.25g以葡萄糖注射液稀釋后靜脈推注（10分鐘），4—6小時(shí)后可重復(fù)一次。3.利尿劑應(yīng)采用靜脈利尿制劑，首選呋塞米，靜脈注射20—40mg，根據(jù)利尿情況可多次重復(fù)應(yīng)用，起初24小時(shí)不超過(guò)200mg。4.血管擴(kuò)張劑能降低心室前后負(fù)荷，從而緩解肺淤血?？捎孟跗这c、硝酸酯類(lèi)藥物等。（1）硝普鈉擴(kuò)張動(dòng)、靜脈，根據(jù)血壓調(diào)整用量，維持收縮壓在100mmHg；臨床應(yīng)用宜從小劑量（10μg/min）開(kāi)始，2～5分鐘起效，可酌情逐漸增加劑量至50~250μg/min。（2）硝酸酯類(lèi)藥物硝酸甘油靜脈滴注，起始劑量5-10μg/min，每5～10分鐘遞增5-10μg/min，最大劑量100-200μg/min；硝酸異山梨酯靜脈滴注，劑量5—10mg/h。(3)α受體拮抗劑可選擇性阻滯α受體，擴(kuò)張血管，降低心臟后負(fù)荷，降低肺楔壓。常用藥物如烏拉地爾（urapidil）。（4）人重組腦鈉肽（thBNP）可擴(kuò)張靜脈和動(dòng)脈，減輕心臟前后負(fù)荷。常用藥物如心活素。5.正性肌力藥物（1）洋地黃類(lèi)此類(lèi)藥物能輕度增加心排血量，降低左心室充盈壓，對(duì)急性左心衰竭患者的治療有一定幫助。一般應(yīng)用毛花苷C0.2~0.4mg緩慢靜脈注射，2～4小時(shí)后可以再用0.2mg，伴快速心室律的房顫患者可酌情增加劑量。(2)β受體興奮劑如多巴胺，嚴(yán)重低血壓時(shí)，5~15μg/(kg.min）靜脈滴注。多巴酚丁胺可與多巴胺合用。（3）磷酸二酯酶抑制劑兼有正性肌力作用和降低外周阻力作用，常用藥物如米力農(nóng)。（4）鈣離子增敏劑與心臟肌鈣蛋白結(jié)合使心肌收縮力增加，尚可激活三磷酸腺苷（ATP）敏感的鉀通道，擴(kuò)張血管。常用藥物如左西孟旦。（三）非藥物治療包括主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏（IABP）、機(jī)械通氣、血液凈化治療、心室機(jī)械輔助裝置、外科手術(shù)等。三、中醫(yī)治療1.速效救心丸功效：行氣活血，祛瘀止痛。適用于氣滯血瘀證。含服，一次4～6粒，每日3次；急性發(fā)作時(shí)，一次10～15粒。2.參麥注射液功效：益氣固脫，養(yǎng)陰生津。適用于氣陰兩虛證。2～4mL肌肉注射，每日1次，或20～60mL加入5%葡萄糖注射液250mL靜脈滴注，每日1次。3.參附注射液功效：回陽(yáng)救逆，益氣固脫。適用于心腎陽(yáng)虛或心陽(yáng)虛