肝臟疾病患者的麻醉

肝臟疾病患者的麻醉概述1、肝臟的解剖及生理學2、肝臟疾病的病理生理3、肝功能不全對麻醉藥物的影響4、麻醉對肝臟功能的影響5、肝功能障礙患者的麻醉處理一、肝臟的解剖及生理學---解剖肝臟是人體內最大的腺體，其重量在成人為體重的2%，在小兒為體重的5%。肝臟含血量豐富，為總血容量的10-15%，貯血約500ml，右心衰竭時貯血達1000ml。肝臟在機體的代謝方面起著巨大作用，被稱為人體的“化工廠”。肝臟的大體解剖圖肝臟的主要生理功能1、調節(jié)物質代謝：包括碳水化合物、氨基酸和脂肪的代謝；2、分泌與排泄：肝細胞分泌膽汁，排泄代謝產物；3、參與凝血與抗凝的調節(jié)：合成凝血因子；促進VitK的吸收；產生促血小板生成因子；控制纖溶；4、生物轉化：肝臟通過氧化、還原、水解、結合等對體內代謝產物及有毒物質進行生物轉化，增加其水溶性以利排出體外。大多數麻醉藥具有脂溶性和非極化性，需要在肝內轉化后排出體外；5、維持免疫監(jiān)督，調節(jié)炎癥過程；6、急性失血時，調節(jié)低血壓：肝臟含血量為總血容量的10-15%；二、肝臟疾病的病理生理疾患分兩類：肝實質疾患如肝炎和膽道阻塞性疾患。

1、凝血機能：凝血因子Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅻ均在肝臟合成，肝硬化后合成減少，脾大可使血小板減少，阻塞性黃疸病人可影響VitK的吸收。

2、血漿蛋白：血漿白蛋白水平低下時藥物與蛋白結合量減少，活性部分增多，藥效增強；纖維蛋白減少，增加出血；球蛋白相對增多。

3、解毒功能：肝硬化使肝血流減少導致藥物攝取減少，反復用藥引起藥物蓄積。

4、血清酶活性：血漿假性膽堿酶合成減少，影響某些酯類局麻藥和琥珀膽堿的分解。

5、門靜脈高壓：腹水引起呼吸受限，靜脈回流障礙，心搏出量減少。利尿引起水電解質紊亂，酸堿失衡。放腹水引起蛋白丟失，循環(huán)血量減少；脾大導致PLT下降和貧血。6、肝性腦病：腸道產生氨增多和肝清除率減少，血氨增加，低鉀，堿中毒使氨易進入腦細胞及血氨游離狀態(tài)增加發(fā)生肝性腦病。7、腎功能與電解質：常合并腎損害，出現水鈉潴留。8、黃疸：黃疸抑制迷走神經和交感神經，其中以交感抑制更甚，表現為心跳減慢，外周血管阻力下降。

三、肝功能障礙對麻醉藥物的影響肝臟疾病時，蛋白結合力的改變、血清白蛋白及其他藥物結合蛋白水平的降低、腹水及全身水含量增加所致藥物分布容積的改變，肝細胞功能異常，均可顯著影響藥物代謝。肝病患者的藥物藥代動力學十分復雜，對不同類別藥物的影響不同。阿片類藥物嗎啡：在嚴重肝硬化患者，嗎啡代謝明顯降低，消除半衰期廷長，血漿蛋白結合率下降，鎮(zhèn)靜及呼吸抑制作用增強；芬太尼：高脂溶性，可快速再分布，主要在肝臟代謝，單次靜脈給藥作用時間短暫，反復或持續(xù)給藥可出現蓄積導致作用時間延長；瑞芬太尼：可被血液及組織中的酯酶快速水解，其清除不受肝功能不全的影響；鎮(zhèn)靜催眠藥臨床上常用的鎮(zhèn)靜催眠藥丙泊酚、依托咪酯和氯胺酮均為高脂溶性，經肝臟代謝，在嚴重肝病患者體內清除率降低；肝硬化患者絕大多數靜脈麻醉藥的代謝均受到影響，在反復或長期使用時需謹慎。神經肌肉阻滯劑去極化肌松藥

如琥珀膽堿，由血漿膽堿酯酶水解，在肝功能損害病人膽堿酯酶合成減少，藥效延長。非去極化肌松藥

維庫溴銨、羅庫溴銨：是甾類肌松劑，主要經肝代謝及清除，在肝硬化患者，血漿清除率明顯下降，消除半衰期和作用時間延長。但肝硬化患者細胞外液量增多，分布容積增大，首次給藥后往往出現藥效不足，需要增加首次劑量，減少追加量，延長間隔時間。阿曲庫銨、順式阿曲庫銨：非器官依賴性代謝的肌肉松弛劑，清除不依賴肝臟，在終末期肝臟疾病患者作用時間與正常患者類似。局麻藥對肝臟無直接損害酯類局麻藥被假性膽堿酯酶分解：普魯卡因，丁卡因酰胺類藥物在肝微粒體內氧化代謝：利多卡因，羅哌卡因局麻藥在肝硬化病人易引起中毒。四、麻醉對肝臟功能的影響相對于麻醉而言，手術對肝臟功能影響更為顯著，尤以影響肝血流或（和）腹腔臟器的血管阻力的因素更為嚴重，肝血流量減少，肝臟就會發(fā)生缺血性損害。肝血流量的變化取決于：體循環(huán)的動脈壓（肝動脈壓）、內臟血管阻力（門靜脈壓）和中心靜脈壓（肝靜脈壓）。麻醉和手術對這三者都可能有影響，從而使肝血流減少。肝臟疾病患者在接受麻醉時，我們主要考慮的是：麻醉藥物和麻醉方法是否加重肝臟損害

四、麻醉對肝臟功能的影響吸入麻醉藥：所有常見的吸入麻醉藥均可以降低肝門靜脈血流，但氟烷使肝動脈血流和門靜脈血流均顯著而持續(xù)的減少，對肝臟有急性損害。異氟烷和七氟烷單獨使用對肝臟無損害。與吸入麻醉藥相比，靜脈麻醉藥對肝血流影響輕微，對術后肝功能無明顯損害。丙泊酚對肝臟缺血再灌注損傷有一定的保護作用。麻醉藥物肝臟具有雙重血液供應，除麻醉藥本身對肝血流影響外，兩個因素最值得加以考慮：其一是交感神經興奮。交感神經興奮，使內臟血管收縮，血管阻力增加，肝血流量下降。如麻醉過淺，應激可使內臟血流減少而影響肝血流。其二是缺氧和二氧化碳蓄積。二氧化碳使肝臟血管床擴張而增加肝血流量，過度通氣形成低碳酸血癥，反射性引起內臟血管收縮使肝血流量減少。任何原因的缺氧均使肝細胞缺氧，加重肝臟損害。麻醉對肝血流的影響四、麻醉對肝臟功能的影響術前評估急性肝炎：是擇期手術后患者肝功能衰竭和死亡的危險因

素，擇期手術均應推遲至肝細胞功能異常的原

因得到確定和緩解慢性肝炎：擇期手術前應檢查有無肝功能不全

圍術期應維持肝灌注，避免誘發(fā)肝衰竭和（或）

肝性腦病的危險因素五、肝功能障礙病人的麻醉處理術前評估要點1、肝功能的損害程度，有賴于肝臟合成物質的減少如凝血因子等，需慎重處理、治療或補充。2、肝臟疾病的患者，麻醉藥物選擇要慎重。3、肝功能障礙影響其它系統(tǒng)的功能如最常見的腎功能障礙。五、肝功能障礙病人的麻醉處理肝臟損害程度的評估Child-Turcotte-Paugh評分系統(tǒng)臨床生化指標1分2分3分肝性腦病（級）無1－23－4腹水無輕度中、重度總膽紅素（umol/L）<3434－51>51白蛋白（g/L）>3528-35<28凝血酶原時間延長（秒）<44-6>6A級5-6分，B級7-9分，C級大于等于10分，患者腹部手術的死亡率分別為小于5%，25%和大于50%，CTP分級C級是擇期手術的禁忌證。無癥狀的術前肝酶檢查結果異常0.1%-4%的普通人群中可出現ALT、AST的升高，濫用酒精和違禁藥品的精神疾病患者中ALT、AST的升高高達36%，但出現明顯臨床肝功能不全的無癥狀患者不足1%對于無癥狀患者顯著肝酶結果異常應詢問慢性肝炎、Wilson病家族使、輸血史、甲狀腺功能亢進或者減退、糖尿病史，同時需要詢問用藥史，此外詢問飲酒或吸毒紋身等情況體格檢查：黃疸、掌紅斑、蜘蛛痣、男性乳房發(fā)育、肝脾大、腹水等提示肝硬化若肝酶低于正常值兩倍，加上陰性病史及體格檢查，麻醉及術前無需深入檢查肝功能檢查異常的無癥狀患者術前準備盡可能矯正術前存在的臨床和實驗室檢查異常；加強營養(yǎng)，糾正低蛋白血癥；糾正貧血，改善凝血功能；治療腹水；糾正水電解質酸堿平衡紊亂；麻醉方法的選擇：各種麻醉方式適用

對于硬膜外阻滯：（1）肝硬化患者有出血傾向,注意凝血功能。（2）肝硬化患者外周神經對局麻藥的耐受性并未降低，但分解減慢，尤其是低蛋白血癥者，需要量不變，中毒幾率增加。

（3）硬膜外阻滯交感神經，相對迷走神經興奮，而阻塞性黃疸也使迷走神經占優(yōu)勢，故術中易發(fā)生迷走反射。對于全麻患者：注意呼吸支持，保證機體氧供，選擇合適藥物，同時維持循環(huán)平穩(wěn)。全麻誘導嚴重肝功能障礙，有大量腹水的病人，應按飽胃對待，行快速誘導;誘導應小量多次給藥，減少循環(huán)波動;神經肌肉阻滯劑：非去極化肌松藥阿曲庫銨、順式阿曲庫銨術中管理：針對肝臟損害病理生理，注意對肝功能的維護和改善（1）血糖：肝硬化病人肝糖元儲備少，胰島素水平相對高，易產生低血糖，術中應及時補充。

（2）皮質激素的應用：因腎上腺皮質功能處于相對衰竭狀態(tài)，故嚴重肝硬化病人手術開始應預防性應用腎上腺皮質激素。

（3）術中輸液：控制液體量，監(jiān)測CVP，肝硬化病人血小板和凝血物質減少，必要時補充血小板和冷沉淀。

（4）嚴重黃疸病人特別是阻塞性黃疸應注意預防腎功能衰竭，維持良好血壓，少量應用速尿，如心跳超過110次/分，又無體溫高者，注意有無低血容量、低鉀、感染性休克和心功能不全，應針對處理。

（5）纖維蛋白補充或預防性應用抗纖溶藥物。

（6）