DB14∕T 2147-2020 養(yǎng)老機(jī)構(gòu)護(hù)理文書書寫規(guī)范

ICS03.080DB14山西省質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局發(fā)布IDB14/T2147—2020前言 12規(guī)范性引用文件 13術(shù)語和定義 14基本要求 15生活照料記錄 16基礎(chǔ)護(hù)理記錄 27康復(fù)護(hù)理記錄 28護(hù)理管理記錄 29歸檔與使用 2附錄A（資料性附錄）壓瘡護(hù)理記錄 4附錄B（資料性附錄）老年人突發(fā)情況記錄 5附錄C（資料性附錄）用藥記錄 6附錄D（資料性附錄）紫外線消毒記錄 8參考文獻(xiàn) 9DB14/T2147—2020本標(biāo)準(zhǔn)按照GB/T1.1-2009給出的規(guī)則起草。本標(biāo)準(zhǔn)由山西省民政廳提出并監(jiān)督實(shí)施。本標(biāo)準(zhǔn)由山西省民政標(biāo)準(zhǔn)化技術(shù)委員會(huì)（SXS/TC04）歸口。本標(biāo)準(zhǔn)起草單位：山西省老年公寓。本標(biāo)準(zhǔn)主要起草人：秦蘭蘭、董曉婷、張青。1DB14/T2147—2020養(yǎng)老機(jī)構(gòu)護(hù)理文書書寫規(guī)范本標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定了養(yǎng)老機(jī)構(gòu)護(hù)理文書書寫的術(shù)語和定義、基本要求、內(nèi)容及要求、歸檔與使用。本標(biāo)準(zhǔn)適用于養(yǎng)老機(jī)構(gòu)護(hù)理文書的書寫和管理。2規(guī)范性引用文件下列文件對(duì)于本文件的應(yīng)用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，僅注日期的版本適用于本文件。凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改單）適用于本文件。MZ/T048養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人健康檔案技術(shù)規(guī)范DB14/T1893養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人健康檔案技術(shù)要求3術(shù)語和定義下列術(shù)語和定義適用于本文件。3.1護(hù)理文書養(yǎng)老護(hù)理服務(wù)過程中形成的各種文字、符號(hào)、圖表等資料的總稱。主要包括生活照料記錄、基礎(chǔ)護(hù)理記錄、康復(fù)護(hù)理記錄和護(hù)理管理記錄等。4基本要求4.1護(hù)理文書書寫應(yīng)符合MZ/T048、DB14/T1893的要求。4.2護(hù)理文書書寫應(yīng)及時(shí)、客觀、準(zhǔn)確、詳細(xì)。4.3護(hù)理文書書寫應(yīng)使用專業(yè)術(shù)語，文字工整，字跡清晰，語句通順，內(nèi)容連貫，前后呼應(yīng)，標(biāo)點(diǎn)正確，使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水進(jìn)行書寫，記錄者簽全名。4.4護(hù)理文書中出現(xiàn)錯(cuò)別字，應(yīng)雙線劃在錯(cuò)別字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。不得涂改及濫用簡(jiǎn)化字現(xiàn)象。5生活照料記錄5.1主要記錄老年人飲食、排泄、睡眠、清潔等方面的情況。5.2飲食照料應(yīng)記錄老年人進(jìn)食時(shí)間、類型、食量、方式以及有無嗆咳、不想進(jìn)食、拒絕進(jìn)食、腸胃不適等情況。5.3排泄照料應(yīng)記錄老年人排便、嘔吐的時(shí)間、量、性質(zhì)、頻次、氣味、顏色以及有無便秘、腹瀉、尿潴留、尿失禁等情況。2DB14/T2147—20205.4睡眠照料應(yīng)記錄老年人入睡的時(shí)間、狀態(tài)以及是否有入睡困難、易醒、早醒、多夢(mèng)、睡眠過度等情況。5.5清潔照料應(yīng)記錄老年人清潔的時(shí)間、部位、方式、皮膚等情況。老年人發(fā)生壓瘡時(shí)，應(yīng)記錄部位、顏色、大小、分期及護(hù)理措施。(記錄詳見附錄A)6基礎(chǔ)護(hù)理記錄6.1應(yīng)記錄老年人體溫、脈搏、呼吸、血壓、血糖等生理指標(biāo)。遇有老年人突發(fā)疾病、意外傷害和情緒、行為異常時(shí)，應(yīng)記錄發(fā)生的時(shí)間、原因、采取的措施、結(jié)果等。6.2突發(fā)疾病時(shí),應(yīng)記錄老年人生命體征、癥狀、治療、重點(diǎn)觀察、護(hù)理的內(nèi)容以及轉(zhuǎn)診情況。6.3老年人突發(fā)意外時(shí)，應(yīng)記錄發(fā)生時(shí)間、地點(diǎn)、原因、經(jīng)過、伴隨癥狀、應(yīng)急處理及家屬意見等。（記錄詳見附錄B）6.4老年人情緒、行為異常時(shí)，應(yīng)記錄發(fā)生時(shí)間、誘因、表現(xiàn)、處理及家屬意見等。6.5老年人病情危重時(shí)，應(yīng)記錄意識(shí)、生命體征、出入量、用藥情況、病情變化等。6.6對(duì)不能自行管理藥品的老年人，家屬委托代發(fā)后，護(hù)理人員做好給藥服務(wù)，應(yīng)記錄姓名、性別、年齡、所患疾病、藥品及用法、開始和停止服用日期、護(hù)理人員簽名；和護(hù)理人員交接藥品時(shí)，應(yīng)記錄姓名、性別、年齡、所患疾病、本次送藥時(shí)間、藥品名稱、規(guī)格、數(shù)量、有效期、下次需送藥時(shí)間、家屬及接收人簽名。（記錄詳見附錄C）7康復(fù)護(hù)理記錄主要記錄老年人日?？祻?fù)護(hù)理情況，應(yīng)記錄老年人疾病、康復(fù)鍛煉的項(xiàng)目、時(shí)間和階段小結(jié)，以及有無出現(xiàn)身體不適或意外情況。8護(hù)理管理記錄8.1外出請(qǐng)假記錄老年人外出、請(qǐng)假時(shí)，應(yīng)做好登記，并詳細(xì)記錄外出請(qǐng)假時(shí)間、事由、陪同人員、返回時(shí)間；返回當(dāng)天應(yīng)記錄老年人離院期間身體及情緒狀況，尤其臥床老年人應(yīng)記錄皮膚情況，必要時(shí)與家屬確認(rèn)簽字；遇有外出就診返回時(shí)，應(yīng)記錄就診情況和護(hù)理觀察要點(diǎn)；特殊情況連續(xù)跟蹤記錄三天。8.2回訪記錄老年人在離院期間，應(yīng)及時(shí)與本人或家屬取得聯(lián)系，了解老年人身體、情緒等情況，并做好記錄。8.3交接班記錄8.3.1交接班時(shí)，應(yīng)記錄重點(diǎn)老年人的身體情況、情緒變化、采取的措施等，并做好床頭交接；至癥狀消失后再跟蹤記錄一天。8.3.2物品交接時(shí)應(yīng)記錄日常用品、急救用品的名稱、數(shù)量、備用狀態(tài)并簽名確認(rèn)。8.3.3紫外線消毒時(shí)應(yīng)記錄日期、區(qū)域、房間、累計(jì)時(shí)間、紫外線燈管擦拭時(shí)間、操作者簽名。（記8.3.4錄詳見附錄D）9歸檔與使用3DB14/T2147—2020依據(jù)MZ/T048要求執(zhí)行。4DB14/T2147—2020（資料性附錄）壓瘡護(hù)理記錄表A.1壓瘡護(hù)理記錄5DB14/T2147—2020（資料性附錄）老年人突發(fā)情況記錄表B.1老年人突發(fā)情況記錄6DB14/T2147—2020（資料性附錄） 用藥記錄表C.1口服藥單房間號(hào)床號(hào)老人姓名7DB14/T2147—2020表C.2藥品接收記錄房間號(hào)床號(hào)姓名8DB14/T2147—2020（資料性附錄）紫外線消