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文檔簡介

孕期口腔健康相關(guān)知識問卷調(diào)查表1、孕期【單選題】○孕早期○孕中期○孕晚期2、戶口所在地【單選題】○城鎮(zhèn)○農(nóng)村3、年齡【單選題】○=23○24-34○=354、家庭月收入【單選題】○5000○5000-10000○100005、受教育程度【單選題】○初中及以下○高中○大學(xué)及以上6、每天刷牙次數(shù)【單選題】○1○2○=37、平均刷牙時間【單選題】○=1min○1-3min○=3min8、刷牙方式為【單選題】○豎轉(zhuǎn)動法○水平顫動法○電動牙刷9、每晚睡前是否認(rèn)真刷牙【單選題】○是○否10、一般使用哪種牙膏【單選題】○抗齲牙膏○美白牙膏○抗過敏牙膏○中草藥牙膏○無所謂種類11、牙刷更換周期【單選題】○3月○3-6月○6月12、有無其他清潔口腔的措施【多選題】□牙線□牙簽□漱口液□牙間隙刷□電動沖牙器□其他□無13、兩餐之間是否經(jīng)常加餐【單選題】○經(jīng)常○偶爾○從不14、每晚睡前是否吃零食【單選題】○是○否15、您是否有吸煙室【單選題】○是○否16、您是否伴有全身性疾病【單選題】○是○否17、您所伴有的全身性疾病為【單選題】○糖尿病○高血壓○心血管疾病○其他18、您覺得妊娠前的口腔狀況如何【單選題】○健康無病○輕度疾病○重度疾病○不清楚19、備孕前是否會注意口腔檢查【單選題】○是○知道但不會特別積極○覺得不重要20、您在孕前是否接受過專業(yè)人員的口腔保健指導(dǎo)【單選題】○是○否21、有無孕吐【單選題】○有○無22、孕吐后您會選擇哪種方式清潔口腔【單選題】○清水漱口○漱口水漱口○刷牙○不做處理23、孕前是否患有以下口腔疾病【多選題】□有□無24、孕前患有何種疾病【多選題】□齲齒□牙周病□智齒冠周炎□其他25、妊娠后是否出現(xiàn)病情加重【單選題】○是○否○不太清楚26、對于以上口腔疾病的處理辦法【單選題】○會找時間和醫(yī)生溝通并積極配合治療○較嚴(yán)重時才會就醫(yī)○不怎么在意覺得不是大問題27、如果孕前無口腔疾病，孕期是否出現(xiàn)以下口腔疾病【多選題】□齲齒□牙周病□智齒冠周炎□其他□無28、您認(rèn)為懷孕期間能否進(jìn)行口腔治療【單選題】○能○不能○不清楚29、您認(rèn)為妊娠期婦女和其他婦女發(fā)生口腔疾病概率是否相等【單選題】○是○否○不清楚30、您獲得口腔健康知識的途徑【多選題】□電視□網(wǎng)絡(luò)□相關(guān)醫(yī)院宣傳□親友31、您是否有意愿獲取更多專業(yè)的口腔知識【單選題】○

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