依申請醫(yī)療救助服務指南_第1頁
依申請醫(yī)療救助服務指南_第2頁
依申請醫(yī)療救助服務指南_第3頁
依申請醫(yī)療救助服務指南_第4頁
依申請醫(yī)療救助服務指南_第5頁
已閱讀5頁，還剩4頁未讀， 繼續(xù)免費閱讀

下載本文檔

版權(quán)說明：本文檔由用戶提供并上傳，收益歸屬內(nèi)容提供方，若內(nèi)容存在侵權(quán)，請進行舉報或認領

文檔簡介

——依申請醫(yī)療救助審核表（范本）姓名：身份證號碼：聯(lián)系電話：家庭住址：戶籍地址：申請救助時間：年月日至年月日銀行卡或社?？ㄙ~號銀行卡或社保卡開戶銀行家庭年可支配總收入（元）：年度個人負擔費用（元）：醫(yī)保政策外等政策性補償、補助金，社會指定醫(yī)療捐贈金額合計為（元）：商業(yè)保險報銷金額（元）：申請醫(yī)療費用信息住院費用發(fā)票張數(shù)醫(yī)保結(jié)算清單張數(shù)住院總費用（元）門診費用發(fā)票張數(shù)門診清單張數(shù)門診總費用（元）（本人保證符合此業(yè)務辦理條件，所述信息真實，由此產(chǎn)生的一切法律責任均由本人承擔）申請人（代辦人）簽名：日期：申請人（代辦人）簽名：日期：鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）受理經(jīng)辦人簽名：日期：是否符合支出型困難家庭成員：符合（）、不符合（）核查人簽名（兩名或以上）：日期：鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府（街道辦事處）是否符合依申請救助初審意見：符合（）、不符合（）初審人簽名：年月日復審人簽名：年月日（單位蓋章）醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)審核意見:經(jīng)專題會議研究并審核，本次予以醫(yī)療救助元。初審人簽名：年月日復審人簽名：年月日（單位蓋章）公示期：年月日至年月日公示結(jié)果：無異議（）、有異議（）個人承諾書（經(jīng)辦機構(gòu)名稱）：本人(身份證號),辦理業(yè)務，由于個人原因，丟失以下發(fā)票原件，共張：序號發(fā)票名稱發(fā)票金額發(fā)票日期發(fā)票號備注注年月日日年月日年月日年月日年月日年月日年月日本人保證本次醫(yī)療費用未享受醫(yī)療保險待遇，所述信息真實、準確、完整、有效，由此產(chǎn)生的一切法律責任均由本人承擔。聯(lián)系電話：通訊地址：承諾人（簽名、指印）：年月日授權(quán)委托書委托人姓名：性別：身份證：電話：受委托人姓名：性別：身份證：電話：本人因原因，不能親自辦理相關手續(xù)，特委托作為我的合法代理人，全權(quán)代表我辦理相關事項，對受委托人在辦理上述事項過程中所簽署的有關材料，本人均予以認可，并承擔相應的法律責任。委托有效期限：從該委托事項受理之日起至辦結(jié)之日止。委托人簽

溫馨提示

  • 1. 本站所有資源如無特殊說明，都需要本地電腦安裝OFFICE2007和PDF閱讀器。圖紙軟件為CAD,CAXA,PROE,UG,SolidWorks等.壓縮文件請下載最新的WinRAR軟件解壓。
  • 2. 本站的文檔不包含任何第三方提供的附件圖紙等，如果需要附件，請聯(lián)系上傳者。文件的所有權(quán)益歸上傳用戶所有。
  • 3. 本站RAR壓縮包中若帶圖紙，網(wǎng)頁內(nèi)容里面會有圖紙預覽，若沒有圖紙預覽就沒有圖紙。
  • 4. 未經(jīng)權(quán)益所有人同意不得將文件中的內(nèi)容挪作商業(yè)或盈利用途。
  • 5. 人人文庫網(wǎng)僅提供信息存儲空間，僅對用戶上傳內(nèi)容的表現(xiàn)方式做保護處理，對用戶上傳分享的文檔內(nèi)容本身不做任何修改或編輯，并不能對任何下載內(nèi)容負責。
  • 6. 下載文件中如有侵權(quán)或不適當內(nèi)容，請與我們聯(lián)系，我們立即糾正。
  • 7. 本站不保證下載資源的準確性、安全性和完整性, 同時也不承擔用戶因使用這些下載資源對自己和他人造成任何形式的傷害或損失。

評論

0/150

提交評論