依申請(qǐng)醫(yī)療救助服務(wù)指南

——依申請(qǐng)醫(yī)療救助審核表（范本）姓名：身份證號(hào)碼：聯(lián)系電話：家庭住址：戶籍地址：申請(qǐng)救助時(shí)間：年月日至年月日銀行卡或社?？ㄙ~號(hào)銀行卡或社?？ㄩ_戶銀行家庭年可支配總收入（元）：年度個(gè)人負(fù)擔(dān)費(fèi)用（元）：醫(yī)保政策外等政策性補(bǔ)償、補(bǔ)助金，社會(huì)指定醫(yī)療捐贈(zèng)金額合計(jì)為（元）：商業(yè)保險(xiǎn)報(bào)銷金額（元）：申請(qǐng)醫(yī)療費(fèi)用信息住院費(fèi)用發(fā)票張數(shù)醫(yī)保結(jié)算清單張數(shù)住院總費(fèi)用（元）門診費(fèi)用發(fā)票張數(shù)門診清單張數(shù)門診總費(fèi)用（元）（本人保證符合此業(yè)務(wù)辦理?xiàng)l件，所述信息真實(shí)，由此產(chǎn)生的一切法律責(zé)任均由本人承擔(dān)）申請(qǐng)人（代辦人）簽名：日期：申請(qǐng)人（代辦人）簽名：日期：鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）受理經(jīng)辦人簽名：日期：是否符合支出型困難家庭成員：符合（）、不符合（）核查人簽名（兩名或以上）：日期：鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府（街道辦事處）是否符合依申請(qǐng)救助初審意見：符合（）、不符合（）初審人簽名：年月日復(fù)審人簽名：年月日（單位蓋章）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核意見:經(jīng)專題會(huì)議研究并審核，本次予以醫(yī)療救助元。初審人簽名：年月日復(fù)審人簽名：年月日（單位蓋章）公示期：年月日至年月日公示結(jié)果：無異議（）、有異議（）個(gè)人承諾書（經(jīng)辦機(jī)構(gòu)名稱）：本人(身份證號(hào)),辦理業(yè)務(wù)，由于個(gè)人原因，丟失以下發(fā)票原件，共張：序號(hào)發(fā)票名稱發(fā)票金額發(fā)票日期發(fā)票號(hào)備注注年月日日年月日年月日年月日年月日年月日年月日本人保證本次醫(yī)療費(fèi)用未享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，所述信息真實(shí)、準(zhǔn)確、完整、有效，由此產(chǎn)生的一切法律責(zé)任均由本人承擔(dān)。聯(lián)系電話：通訊地址：承諾人（簽名、指?。耗暝氯帐跈?quán)委托書委托人姓名：性別：身份證：電話：受委托人姓名：性別：身份證：電話：本人因原因，不能親自辦理相關(guān)手續(xù)，特委托作為我的合法代理人，全權(quán)代表我辦理相關(guān)事項(xiàng)，對(duì)受委托人在辦理上述事項(xiàng)過程中所簽署的有關(guān)材料，本人均予以認(rèn)可，并承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。委托有效期限：從該委托事項(xiàng)受理之日起至辦結(jié)之日止。委托人簽