定點(diǎn)零售藥店申請(qǐng)表

定點(diǎn)零售藥店申請(qǐng)表申請(qǐng)單位申請(qǐng)時(shí)間填寫(xiě)說(shuō)明一、該表用鋼筆、水性筆填寫(xiě)，要求字跡工整清楚，內(nèi)容真實(shí)。二、“申請(qǐng)內(nèi)容”一欄填寫(xiě)內(nèi)容為“×××藥店自愿申請(qǐng)成為中區(qū)直駐邕單位職工醫(yī)療保障定點(diǎn)零售藥店，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療保障相關(guān)的政策、法規(guī)，竭誠(chéng)為參保人員提供購(gòu)藥服務(wù)，并接受醫(yī)療保障部門的監(jiān)督和管理；承諾申請(qǐng)材料內(nèi)容屬實(shí)，不存在虛假情況，如存在，愿承擔(dān)一切后果并自愿放棄本次申請(qǐng)及3年內(nèi)再次申請(qǐng)資格”零售藥店名稱注冊(cè)地址法定代表人身份證號(hào)法定代表人電話固定電話主要負(fù)責(zé)人或?qū)嶋H控制人身份證號(hào)主要負(fù)責(zé)人或?qū)嶋H控制人電話單位對(duì)外電話聯(lián)系人聯(lián)系人電話營(yíng)業(yè)執(zhí)照（統(tǒng)一社會(huì)信用代碼）藥品經(jīng)營(yíng)許可證號(hào)經(jīng)營(yíng)性質(zhì)連鎖公司□直營(yíng)□加盟非連鎖公司□自營(yíng)直營(yíng)□個(gè)體□其他陳列區(qū)營(yíng)業(yè)面積m2藥店經(jīng)營(yíng)范圍經(jīng)營(yíng)藥品種數(shù)情況處方藥品種數(shù)非處方藥品種數(shù)經(jīng)營(yíng)藥品種數(shù)合計(jì)年月至年月業(yè)務(wù)收支情況（至少3個(gè)月）藥品銷售額（元）其他銷售額（元）人員構(gòu)成藥學(xué)技術(shù)人員共人，其中:執(zhí)業(yè)藥師人，執(zhí)業(yè)中藥師人，從業(yè)藥師人，從業(yè)中藥師人，其他藥學(xué)人員人。醫(yī)保專（兼）職管理人員共人其他人員共人合計(jì)共人對(duì)公賬戶開(kāi)戶行名稱戶名賬號(hào)是否在注冊(cè)地址正式經(jīng)營(yíng)至少3個(gè)月□是□否是否至少有1名取得執(zhí)業(yè)藥師資格證書(shū)或具有藥學(xué)、臨床藥學(xué)、中藥學(xué)專業(yè)技術(shù)資格證書(shū)的藥師，且注冊(cè)地在該零售藥店所在地，藥師須簽訂1年以上勞動(dòng)合同且在合同期內(nèi)□是□否是否至少有2名熟悉醫(yī)療保障法律法規(guī)和相關(guān)制度規(guī)定的專（兼）職醫(yī)保管理人員負(fù)責(zé)管理醫(yī)保費(fèi)用，并簽訂1年以上勞動(dòng)合同且在合同期內(nèi)□是□否是否嚴(yán)格按藥品經(jīng)營(yíng)質(zhì)量管理規(guī)范要求，開(kāi)展藥品分類分區(qū)管理，并對(duì)所售藥品設(shè)立明確的醫(yī)保用藥標(biāo)識(shí)□是□否是否具備符合醫(yī)保協(xié)議管理要求的醫(yī)保藥品管理制度、財(cái)務(wù)管理制度、醫(yī)保人員管理制度、統(tǒng)計(jì)信息管理制度和醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算制度□是□否是否具有符合醫(yī)保協(xié)議管理要求的信息系統(tǒng)技術(shù)和接口標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)現(xiàn)與醫(yī)保信息系統(tǒng)有效對(duì)接□是□否信息系統(tǒng)是否具備經(jīng)營(yíng)品種管理功能并能真實(shí)記錄“進(jìn)、銷、存”等情況□是□否是否嚴(yán)格執(zhí)行市場(chǎng)監(jiān)管局核準(zhǔn)的經(jīng)營(yíng)范圍，對(duì)醫(yī)保支付范圍外的商品，是否在經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所設(shè)置非醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)專區(qū)和非醫(yī)療保險(xiǎn)收費(fèi)系統(tǒng)□是□否是否存在以下情形：未依法履行行政處罰責(zé)任的；以弄虛作假等不正當(dāng)手段申請(qǐng)定點(diǎn)，自發(fā)現(xiàn)之日起未滿3年的；因違法違規(guī)被解除醫(yī)保協(xié)議未滿3年或已滿3年但未完全履行行政處罰法律責(zé)任的；因嚴(yán)重違反醫(yī)保協(xié)議約定而被解除醫(yī)保協(xié)議未滿1年或已滿1年但未完全履行違約責(zé)任的□是□否法定代表人、主要負(fù)責(zé)人或?qū)嶋H控制人是否曾因嚴(yán)重違法違規(guī)導(dǎo)致原定點(diǎn)零售藥店被解除醫(yī)保協(xié)議，未滿5年□是□否法定代表人、主要負(fù)責(zé)人或?qū)嶋H控制人是否被列入失信人名單□是□否零售藥店陳列區(qū)營(yíng)業(yè)面積是否達(dá)到80平方米及以上□是□否零售藥店醫(yī)療保障服務(wù)專區(qū)占用面積是否達(dá)零售藥店陳列區(qū)營(yíng)業(yè)面積60%以上□是□否申請(qǐng)內(nèi)容（申請(qǐng)單位印章）法定代表人（主要負(fù)責(zé)人）簽字年月日與醫(yī)療保障政策對(duì)應(yīng)的內(nèi)部管理制度請(qǐng)根據(jù)零售藥店實(shí)際情況制定，內(nèi)部管理制度應(yīng)至少包含以下五個(gè)方面及各要素內(nèi)容：一、醫(yī)保藥品管理制度：（一）藥品質(zhì)量、儲(chǔ)存、特殊藥品管理規(guī)定；（二）藥品進(jìn)銷存管理規(guī)定；（三）醫(yī)保藥品目錄及價(jià)格管理規(guī)定；（四）醫(yī)保藥品分類分區(qū)管理規(guī)定。二、財(cái)務(wù)制度：（一）醫(yī)?；鸾Y(jié)算銀行賬戶管理規(guī)定；（二）票據(jù)管理規(guī)定；（三）醫(yī)?；鹗罩Ш怂阋?guī)定。三、醫(yī)保人員管理制度：（一）醫(yī)保管理架構(gòu)及人員管理規(guī)定；（二）醫(yī)保人員工作職責(zé)及工作內(nèi)容；（三）醫(yī)保人員業(yè)務(wù)培訓(xùn)及管理規(guī)定。四、統(tǒng)計(jì)信息管理制度：（一）統(tǒng)計(jì)信息質(zhì)量管理規(guī)定；（二）統(tǒng)計(jì)信息設(shè)備管理規(guī)定；（三）統(tǒng)計(jì)信息數(shù)據(jù)管理規(guī)定；（四）統(tǒng)計(jì)信息報(bào)送管理規(guī)定。五、醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算制度：（一）醫(yī)保政策宣傳及服務(wù)管理規(guī)定；（二）醫(yī)保購(gòu)藥、結(jié)算管理規(guī)定及流程；（三）醫(yī)保投訴監(jiān)督及退費(fèi)管理規(guī)定；（四）醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)及憑證管理規(guī)定。與醫(yī)保有關(guān)的信息系統(tǒng)相關(guān)材料請(qǐng)根據(jù)零售藥店實(shí)際情況提供所配備的聯(lián)網(wǎng)結(jié)算硬件配置、進(jìn)銷存管理軟件、費(fèi)用結(jié)算軟件部署環(huán)境及軟件合規(guī)、使用情況說(shuō)明。納入定點(diǎn)后使用醫(yī)療保障基金預(yù)測(cè)性分析報(bào)告請(qǐng)根據(jù)零售藥店實(shí)際情況制定，分析報(bào)告應(yīng)至少包含以下四個(gè)部分內(nèi)容：一、零售藥店基本情況；二、近3個(gè)月運(yùn)營(yíng)狀況：銷售商品（含藥品、醫(yī)療器械、保健食品、消毒用品等）總量及總費(fèi)用情況；三、預(yù)測(cè)分析納入定點(diǎn)后醫(yī)?；鹗褂们闆r；四、醫(yī)?；鸢踩L(fēng)險(xiǎn)防范預(yù)案及措施。零售藥店人員花名冊(cè)零售藥店名稱（蓋章）：序號(hào)姓名性別身份證號(hào)執(zhí)業(yè)藥師資格證編號(hào)藥學(xué)技術(shù)人員資格注冊(cè)在本機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)時(shí)間是否是醫(yī)保專（兼）職管理人員聯(lián)系電話12345678零售藥店醫(yī)療保障定點(diǎn)評(píng)估表零售藥店名稱（蓋章）：評(píng)估時(shí)間：評(píng)分項(xiàng)目序號(hào)評(píng)估指標(biāo)分值評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)得分備注一、信息建設(shè)46分基礎(chǔ)信息1*零售藥店基礎(chǔ)信息6現(xiàn)場(chǎng)查看營(yíng)業(yè)地址是否與申請(qǐng)材料一致；營(yíng)業(yè)執(zhí)照、藥品經(jīng)營(yíng)許可證是否在有效期內(nèi)；經(jīng)營(yíng)范圍與營(yíng)業(yè)執(zhí)照、藥品經(jīng)營(yíng)許可證是否一致；法定代表人、企業(yè)負(fù)責(zé)人證件信息是否與申請(qǐng)材料一致；與現(xiàn)場(chǎng)檢查情況相符得6分，一項(xiàng)及以上不滿足不得分。2*藥師配備情況8配備符合藥品經(jīng)營(yíng)范圍要求的藥師，藥師基本信息（姓名、性別、出生日期、有效證件類型、有效證件號(hào)碼、執(zhí)業(yè)范圍、執(zhí)業(yè)證書(shū)編碼、資格證書(shū)編碼、執(zhí)業(yè)注冊(cè)地、在該零售藥店開(kāi)始執(zhí)業(yè)時(shí)間等）完整準(zhǔn)確，并簽訂1年以上勞動(dòng)合同且在勞動(dòng)合同期內(nèi)得8分，一項(xiàng)及以上不滿足不得分。3*藥品基本信息6藥品基本信息（藥店端藥品編碼、名稱、劑型、劑量、國(guó)藥準(zhǔn)字、生產(chǎn)廠家、包裝單位等）完整準(zhǔn)確得6分,每缺一項(xiàng)扣2分，如信息存在真實(shí)性問(wèn)題此項(xiàng)不得分。8進(jìn)銷存信息：進(jìn)銷存實(shí)行電腦管理，現(xiàn)場(chǎng)抽取5-10個(gè)藥品檢查采購(gòu)、銷售及庫(kù)存的明細(xì)情況，實(shí)行電腦管理且進(jìn)銷存臺(tái)賬準(zhǔn)確的得8分，一項(xiàng)及以上不滿足不得分。硬件配置4PC配置2數(shù)量≥2;CPU主頻≥2.0GHZ；內(nèi)存≥4GB；硬盤空間≥250GB；空閑COM口數(shù)量≥1；空閑USB口數(shù)量≥4；Windows版本≥Win7;安裝殺毒軟件和防火墻；全部符合的得2分，一項(xiàng)及以上不滿足不得分。5打印機(jī)配置2針式打印機(jī)數(shù)量≥1,得2分。結(jié)算信息6費(fèi)用明細(xì)6向購(gòu)藥人員提供購(gòu)藥票據(jù)、打印藥品費(fèi)用清單、查詢服務(wù)得6分。一項(xiàng)及以上不滿足不得分。7處方規(guī)范10有電子處方存儲(chǔ)或處方登記本，處方信息錄入（醫(yī)囑分類、醫(yī)囑內(nèi)容、藥物名稱、劑型、規(guī)格、數(shù)量、用藥方法、診斷）完整準(zhǔn)確與銷售一致，處方藥銷售經(jīng)藥師審核調(diào)劑得10分，每缺一項(xiàng)扣2分，兩項(xiàng)及以上不滿足不得分。二、服務(wù)能力34分功能區(qū)域8*經(jīng)營(yíng)面積達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)10結(jié)合遞交的材料進(jìn)行實(shí)地測(cè)量陳列區(qū)營(yíng)業(yè)面積是否達(dá)到80平方米及以上，達(dá)到要求的得10分。9商品分區(qū)擺放8醫(yī)保支付范圍內(nèi)物品與非醫(yī)保支付范圍的物品分區(qū)擺放設(shè)明顯標(biāo)識(shí)，設(shè)置非醫(yī)保收費(fèi)系統(tǒng)，且醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)專區(qū)占用面積應(yīng)當(dāng)達(dá)零售藥店經(jīng)營(yíng)面積60%以上。得8分。購(gòu)藥服務(wù)10藥品明碼標(biāo)價(jià)銷售4所有藥品均標(biāo)價(jià)銷售得4分，有一種藥品未明碼標(biāo)價(jià)扣2分，兩種及以上藥品未明碼標(biāo)價(jià)不得分。11配套從業(yè)人員7設(shè)有咨詢服務(wù)臺(tái)得1分；除藥師外，安排有醫(yī)藥商品購(gòu)銷員為參保人員提供咨詢服務(wù)，指導(dǎo)顧客安全、合理用藥得2分；有專人負(fù)責(zé)保障費(fèi)用結(jié)算的得2分；除藥師外，其余藥店從業(yè)人員應(yīng)簽訂1年以上勞動(dòng)合同且在勞動(dòng)合同期內(nèi)得2分。12監(jiān)督管理3明示服務(wù)公約，公布監(jiān)督電話和設(shè)置意見(jiàn)簿得3分，每缺一項(xiàng)扣1分。三、基礎(chǔ)管理20分制度建設(shè)12建立藥品管理制度3建立藥品質(zhì)量、存儲(chǔ)管理、特殊藥品管理、藥品進(jìn)銷存登記、臺(tái)賬、信息管理等相關(guān)制度，制度完善并有相關(guān)紙質(zhì)文件存檔得1.5分，制度上墻得0.5分；提供購(gòu)銷存臺(tái)賬、盤點(diǎn)表得1分。13建立財(cái)務(wù)管理制度3建立結(jié)算賬戶、票據(jù)管理、醫(yī)?；鹗罩Ш怂愕认嚓P(guān)財(cái)務(wù)制度，制度完善并有相關(guān)紙質(zhì)文件存檔得1.5分，制度上墻得0.5分；開(kāi)立一個(gè)基本存款戶（連鎖藥店總公司或分公司開(kāi)立基本存款戶均可），以賬戶轉(zhuǎn)賬支付方式結(jié)算各項(xiàng)商品購(gòu)置款項(xiàng)得1分。14建立醫(yī)保人員管理制度3建立醫(yī)保管理架構(gòu)及人員管理、醫(yī)保人員工作職責(zé)、醫(yī)保人員業(yè)務(wù)培訓(xùn)及管理制度，嚴(yán)格遵守醫(yī)保各項(xiàng)規(guī)定制度，制度完善并有相關(guān)紙質(zhì)文件存檔得1.5分，制度上墻得0.5分；現(xiàn)場(chǎng)對(duì)制度提問(wèn)考核通過(guò)得1分。15建立統(tǒng)計(jì)信息管理制度3建立統(tǒng)計(jì)信息質(zhì)量、設(shè)備、數(shù)據(jù)、信息報(bào)送管理規(guī)定，確保醫(yī)保數(shù)據(jù)信息的準(zhǔn)確和計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)正常運(yùn)行，能按要求統(tǒng)計(jì)銷售信息得3分。16建立醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算制度3建立醫(yī)保政策宣傳及服務(wù)管理規(guī)定；醫(yī)保購(gòu)藥、結(jié)算管理規(guī)定及流程；醫(yī)保投訴監(jiān)督及退費(fèi)管理規(guī)定；醫(yī)保結(jié)