出血性疾病患者的護理課件

出血性疾病患者的護理

第一節(jié)概述一、定義出血性疾?。阂蛑寡δ苋毕荻鸬囊宰园l(fā)性出血或血管損傷后出血不止為特征的疾病。二、正常止血、凝血、抗凝與纖維蛋白溶解機制

（一）止血機制（二）凝血機制（三）抗凝與纖維蛋白溶解機制分類（一）止血機制生理性止血：正常人體局部小血管受損后引起出血，幾分鐘內(nèi)可自然停止的現(xiàn)象。三環(huán)節(jié)：血管收縮血小板粘附血液凝固二、正常止血、凝血、抗凝與纖維蛋白溶解機制

生理性止血過程示意圖（二）凝血機制

1、凝血因子2、凝血活酶生成：①外源性凝血途徑②內(nèi)源性凝血途徑3、凝血酶生成4、纖維蛋白生成

二、正常止血、凝血、抗凝與纖維蛋白溶解機制

血友病A血友病BRosenthal綜合征HMWK表面接觸內(nèi)源凝血系統(tǒng)IXa外源凝血系統(tǒng)血管損傷組織因子TFPRXXa凝血酶原凝血酶V纖維蛋白原可溶性纖維蛋白多聚體不溶的穩(wěn)定的纖維蛋白凝塊APTTPT纖維蛋白單體（三）抗凝與纖維蛋白溶解機制1、抗凝系統(tǒng)的組成及作用（1）抗凝血酶Ⅲ（AT-Ⅲ）（2）蛋白C系統(tǒng)（3）組織因子途徑抑制物(TFPI)（4）肝素：抗FXa、凝血酶、組織型纖維蛋白溶酶原激活劑（t-PA）二、正常止血、凝血、抗凝與纖維蛋白溶解機制

（三）抗凝與纖維蛋白溶解機制2、纖維蛋白溶解系統(tǒng)組成纖溶酶原t-PA

尿激酶型纖溶酶原激活劑纖溶酶相關抑制物二、正常止血、凝血、抗凝與纖維蛋白溶解機制

二三、出血性疾病分類（一）血管壁異常（二）血小板異常（三）凝血異常（四）抗凝與纖維蛋白溶解異常（五）復合性止血機制異常（一）血管壁異常1、先天性遺傳性出血性毛細血管擴張癥家族性單純性紫癜先天性結締組織病2、獲得性重癥感染：敗血癥過敏：過敏性紫癜化學物質(zhì)及藥物：藥物性紫癜

三、出血性疾病分類（二）血小板異常1、血小板數(shù)量異常減少：生成減少：AA、AL

破壞過多：原發(fā)性血小板減少性紫癜消耗過多：彌散性血管內(nèi)凝血2、血小板質(zhì)量異常遺傳性：血小板無力癥、血小板病獲得性：藥物、感染等引起三、出血性疾病分類（三）凝血異常1、遺傳性血友病、遺傳性凝血酶原缺乏癥2、獲得性嚴重肝病、VK缺乏癥三、出血性疾病分類（四）抗凝與纖維蛋白溶解異常1、肝素使用過量2、蛇咬傷3、香豆素類藥物過量4、抗因子抗體Ⅷ、Ⅸ形成三、出血性疾病分類（五）復合性止血機制異常1、遺傳性血管性血友病2、獲得性彌散內(nèi)血管內(nèi)凝血三、出血性疾病分類四、護理評估（一）健康史（二）身體狀況（三）輔助檢查（四）心理社會狀況

出血部位、持續(xù)時間、是否同一部位，有無誘因、家族史心理、經(jīng)濟、活動及語言受限、家庭及社會支持四、護理評估（三）輔助檢查1、篩選試驗血管異常：出血時間（BT）毛細血管脆性試驗（CRT）血小板異常：血小板計數(shù)、BT、CRT凝血異常：凝血時間（CT）、凝血酶原時間（PT）、活化部分凝血活酶時間（APTT）、凝血酶時間（TT）四、護理評估（三）輔助檢查2、確診試驗：血管異常：內(nèi)皮素-1血小板異常：粘附、聚集功能、形態(tài)改變凝血異常：測定凝血因子含量及活性五、護理診斷

1、出血的危險與血小板減少或凝血因子缺乏有關2、疼痛與出血致關節(jié)疼痛等有關3、恐懼與隨時有出血的的危險有關六、計劃與實施（一）目標1、知道疾病的預防措施2、控制誘因，預防并發(fā)癥的發(fā)生3、正確對待疾?。ǘ┎∫虻姆乐渭白o理1、宣教疾病知識2、健康宣教六、計劃與實施（三）止血的治療及護理1、補充凝血因子或血小板2、使用止血藥物3、促進血小板生成的藥物4、局部處理六、計劃與實施VC、曲可蘆丁、糖皮質(zhì)激素、垂體后葉素血小板生成素、IL-11加壓包扎、固定、手術結扎新鮮冰凍血漿血小板懸液血小板懸液（四）其他治療及護理血漿置換脾切除六、計劃與實施（五）心理社會狀況社會地位工作角色家庭經(jīng)濟治療效果六、計劃與實施七、護理評價（一）無出血發(fā)生或出血停止（二）主訴疼痛或不適減輕（三）主動配合治療和護理（四）知道預防出血的措施

第三節(jié)彌散性血管內(nèi)凝血患者的護理一、定義彌散性血管內(nèi)凝血（disseminatedintravasclarcoagulation,DIC）是由多種致病因素激活機體的凝血系統(tǒng)，導致機體彌散性微血栓形成、凝血因子大量消耗并繼發(fā)纖溶亢進，從而引起全身性出血、微循環(huán)障礙乃至多器官衰竭的一種臨床綜合征。二、病因及發(fā)病機制（一）病因1、感染性疾病2、惡性腫瘤3、病理產(chǎn)科4、手術及創(chuàng)傷5、醫(yī)源性疾病6、其他31%-43%,包括G-及G+感染，病毒感染，其他病原體感染24%-34%，如M3、淋巴瘤及其他癌癥4%-12%，羊水栓塞、感染性流產(chǎn)、重型妊高癥1%-5%，大面積燒傷、毒蛇咬傷、嚴重創(chuàng)傷4%-8%，發(fā)病趨升，與藥物、手術、放療、化療及不正常醫(yī)療操作有關全身各系統(tǒng)多種疾病：肺心病、急性胰腺炎、SLE、酮癥中毒二、病因及發(fā)病機制（二）發(fā)病機制1、組織損傷2、血管內(nèi)損傷3、血小板損傷4、纖溶系統(tǒng)激活

三階段：高凝血期消耗性低凝血期繼發(fā)性纖溶亢進期組織因子或組織因子類物質(zhì)釋放入血，激活外源性凝血系統(tǒng)FⅫ激活及組織因子的釋放，啟動外/內(nèi)源性凝血系統(tǒng)血小板損傷，誘發(fā)血小板聚集及釋放反應主要表現(xiàn)為血液的高凝狀態(tài)主要表現(xiàn)為低凝伴出血主要表現(xiàn)為低凝伴出血三、護理評估（一）健康史（二）身體狀況（三）輔助檢查（四）心理社會狀況

出血部位、持續(xù)時間、是否同一部位，有無誘因、家族史焦慮、恐懼心理，經(jīng)濟及家庭支持三、護理評估（二）身體狀況

1、出血①最常見癥狀，84%-95%②自發(fā)性、多發(fā)性③多見于皮膚、黏膜、傷口及穿刺部位④內(nèi)臟出血三、護理評估（二）身體狀況

2、低血壓、休克或微循環(huán)障礙①30%-80%②一過性或持續(xù)性血壓下降③早期出現(xiàn)腎、肺、大腦等器官功能不全表現(xiàn)：肢體濕冷、少尿、無尿、呼吸困難、發(fā)紺、神志改變④休克程度與出血量不成正比⑤頑固性休克是DIC預后不良的征兆三、護理評估（二）身體狀況

3、栓塞①40%-70%②皮膚栓塞：組織缺血、壞死、局部潰瘍③內(nèi)臟栓塞：腎、肺、腦：急性腎衰竭、呼吸衰竭、顱內(nèi)高壓三、護理評估（二）身體狀況

4、溶血①25%②微血管病性溶血③大量溶血出現(xiàn)黃疸三、護理評估（三）輔助檢查1、消耗性凝血障礙方面的檢測2、繼發(fā)性纖溶亢進方面的檢測3、其他檢測四、護理診斷

1、有損傷的危險：出血與DIC所致的凝血因子被消耗、繼發(fā)性纖溶亢進、肝素應用等有關2、潛在并發(fā)癥：休克、多發(fā)性微血管栓塞

五、計劃與實施（一）出血的觀察與護理（二）藥物治療與護理（三）并發(fā)癥的預防及護理（四）健康指導是否有出血癥狀：皮膚、消化道、泌尿道五、計劃與實施（二）藥物治療與護理1、抗凝療法（1）肝素的應用：首選用法：間歇/持續(xù)ivgtt、稀釋后iv，分次H指征：①DIC早期②血小板及凝血因子急劇或進行性下降，迅速發(fā)生出血③微血管栓塞表現(xiàn)明顯的患者④消耗性低凝狀態(tài)但基礎病變短期內(nèi)不能被除去，在補充凝血因子的情況下使用五、計劃與實施（二）藥物治療與護理1、抗凝療法（1）肝素的應用：首選慎用：①DIC的后期，多種凝血因子缺乏及纖溶亢進明顯②蛇毒所致DIC③近期有肺結核大咯血或消化性潰瘍活動性大出血④手術后或損傷創(chuàng)面未經(jīng)良好止血五、計劃與實施（二）藥物治療與護理1、抗凝療法（2）其他：①復方丹參②抗凝血酶（AT）③雙嘧達莫④阿司匹林⑤低分子右旋糖酐五、計劃與實施（二）藥物治療與護理2、補充凝血因子和血小板五、計劃與實施（二）藥物治療與護理3、抗纖溶治療4、其他尿激酶血漿置換脾切除五、計劃與實施（二）藥物治療與護理5、護理要點

①熟悉藥物名稱、給藥方法、主要不良反應②預防和處理觀察出血狀況③監(jiān)測實驗室指標五、計劃與實施（三）并發(fā)癥的預防與護理1、病情觀察2、監(jiān)測生命體征、神志、尿量3、皮膚顏色、溫度、適度4、器官栓塞體征五、計劃與實施（四）健康指導1、宣教疾病知識

2、講解反復檢查的必要性3、關心、鼓勵患者4、保證休息、睡眠5、注意飲食六、護理評價（一）無出血或出血停止（二）無休克和栓塞的發(fā)生（三）主動配合治療和護理小結

去除病因是治療DIC的關鍵。

用血液成分進行替代比輸全血好，血小板和凝血因子要足量輸注。

肝素抗凝作用依賴AT-Ⅲ，AT-Ⅲ水平低，抗凝作用有限。

病因短期內(nèi)能夠去除者不必使用肝素(如產(chǎn)科DIC)。病因短期不能去除可用肝素，尤其是輸含血漿成分時，否則會加重栓塞。

肝素用量不宜過大，常規(guī)為0.5～1mg/Kg，q6h，亦可50～120mg/d，24hivgtt。disseminatedintravasclarcoagulationDIC

Deathiscoming

第二節(jié)特發(fā)性血小板減少性紫癜患者的護理一、定義特發(fā)性血小板減少性紫癜（idiopathicthrombocytotopeniapurpura,ITP）又稱自身免疫性血小板減少性紫癜，主要是血小板受到免疫性破壞，導致外周血中血小板數(shù)目減少的出血性疾病。

廣泛的皮膚粘膜及內(nèi)臟出血血小板計數(shù)減少骨髓巨核細胞成熟障礙血小板生存時間縮短抗血小板自身抗體出現(xiàn)

……二、特征

兒童，年發(fā)病率約為46/100萬人口

成人為38/100萬人口左右分型：急性型：<10歲以下兒童慢性型：40歲以下女性男女之比1：4二、特征040301三、病因及發(fā)病機制（一）感染（二）免疫因素（三）肝脾與骨髓因素（四）其他（一）感染1、約80％急性ITP病人，病前2周有上感史2、慢性ITP病人常因感染而使病情加重3、病毒感染后，ITP患者血中可發(fā)現(xiàn)抗病毒抗體或免疫復合物，其與血小板數(shù)目及其壽命長短呈負相關三、病因及發(fā)病機制（二）免疫因素1、正常血小板輸給ITP患者，壽命；ITP患者血小板在正常血清或血漿中，存活時間正常2、80%以上的ITP患者血小板表面可檢測到PAIg3、糖皮質(zhì)激素及靜注丙種球蛋白等治療對ITP有肯定療效三、病因及發(fā)病機制（三）肝、脾與骨髓因素

1、脾是ITP患者PAIg產(chǎn)生的主要部位

2、與PAIg或IC結合的血小板，在通過脾

時易在脾竇中被扣留破壞肝在血小板的破壞中有類似脾的作用三、病因及發(fā)病機制（四）其他因素：

慢性型多見成年女性，與雌激素水平較高有關。ITP的發(fā)生可能受基因調(diào)控三、病因及發(fā)病機制四、護理評估（一）健康史（二）身體狀況（三）輔助檢查（四）心理社會狀況

起病急緩、出血量、部位、有無嘔血、便血、血尿、咯血表現(xiàn)，感染史、治療經(jīng)過（二）身體狀況（1）急性型

①急，病前1～2周有上呼吸道等感染史，②可有畏寒、寒戰(zhàn)、發(fā)熱，

③全身皮膚瘀點、紫癜、瘀斑，鼻出血、牙齦出血、口腔粘膜及舌出血常見，重者血皰及血腫形成。

④四肢常先出現(xiàn)，下肢為多四、護理評估（二）身體狀況（1）急性型⑤當血小板減少程度較重，特別是﹤20×109/L時，可出現(xiàn)內(nèi)臟出血。顱內(nèi)出血是致死的主要原因（1％）⑥出血量過大或范圍過于廣泛者，可出現(xiàn)程度不等的貧血、血壓降低甚至失血性休克。⑦多為自限性，在數(shù)周內(nèi)恢復，少數(shù)超過半年轉(zhuǎn)為慢性。

四、護理評估

（2）慢性型

①起病方式：緩慢，隱匿，以40歲以前女性較多。體檢時發(fā)現(xiàn)。②出血傾向：出血較局限且輕，但易反復，嚴重內(nèi)臟出血較少，但女性以月經(jīng)量多較常見，甚至是惟一表現(xiàn)。

③可因感染等導致病情加重

④病程長者可合并IDA、輕度脾大。四、護理評估四、護理評估（三）輔助檢查1、血象①急性型：<20×109/L，慢性型多為(30-80)×109/L②血小板平均體積增大，易見大型血小板③出血時間延長，血塊收縮不良④血小板的功能一般正常四、護理評估（三）輔助檢查2、骨髓象巨核細胞成熟阻礙①急性型幼稚巨核細胞數(shù)量增加，慢性型顆粒型巨核細胞（未成熟）增多,成熟障礙。②有血小板形成的巨核細胞<30％。③紅系及粒、單核系正常。四、護理評估（三）輔助檢查3、其他①80％PAIg及PAC3↑②90％血小板生存時間↓↓③束臂試驗（＋）四、護理診斷

1、有受傷的危險與血小板減少有關2、有感染的危險與應用糖皮質(zhì)激素治療有關3、焦慮/恐懼與本病致反復或嚴重出現(xiàn)有關五、計劃與實施（一）目標（二）出血的預防及護理（三）感染的預防及護理（四）心理護理（五）健康指導五、計劃與實施（一）目標1、知道預防受傷和出血的方法2、生命體征平穩(wěn)，出血癥狀消失3、正確對待疾病五、計劃與實施（二）出血的預防及護理1、出血情況的監(jiān)測出血部位、出血量、血小板計數(shù)、出血時間生命體征、神志變化五、計劃與實施（二）出血的預防及護理2、預防或避免加重出血①臥床休息；②血小板低于20×109/L者，應嚴格臥床，避免外傷。③避免應用降低血小板數(shù)量及抑制血小板功能的藥物④病情觀察：皮膚、粘膜、內(nèi)臟或顱內(nèi)出血⑤休息與飲食：減少活動，注意飲食。

（二）出血的預防及護理

皮膚出血：

溫水擦洗穿寬松棉質(zhì)衣物剪短指甲，避免搔抓護理操作動作輕柔，延長按壓避免灌腸，防刺破腸粘膜引起出血五、計劃與實施（二）出血的預防及護理

鼻出血：

干/腎上腺素棉球塞鼻腔

冰袋放在前額

油紗條填后鼻孔

氣囊填塞

定時用無菌石臘油滴注

不可用手挖鼻腔。

五、計劃與實施79（二）出血的預防及護理

口腔、牙齦出血：腎上腺素棉球局部壓迫凝血酶、云南白藥局部止血軟毛牙刷

禁用牙簽剔牙

五、計劃與實施（二）出血的預防及護理

深部組織血腫：局部壓迫止血抬高制動患肢先冷敷后熱敷避免過度負重五、計劃與實施（二）出血的預防及護理

內(nèi)臟出血:保持大便通暢，防腹壓增高引起內(nèi)臟出血。飲食溫、軟

眼底與顱內(nèi)出血:勿揉眼，保持大便通暢，防用力大便時顱內(nèi)壓升高發(fā)生顱內(nèi)出血五、計劃與實施（二）出血的預防及護理3、藥物治療與護理（1）糖皮質(zhì)激素ITP首選治療措施，近期有效率為80%。機制①降低毛細血管通透性②減少PAIg生成及減輕抗原抗體反應③抑制血小板與抗體結合并阻止單核－吞噬細胞

破壞血小板④刺激骨髓造血及血小板向外周的釋放五、計劃與實施（二）出血的預防及護理3、藥物治療與護理（1）糖皮質(zhì)激素不良反應：肥胖、痤瘡、血糖升高、高血壓、水腫、低血鉀、精神興奮、胃及十二指腸潰瘍、骨質(zhì)疏松、股骨頭壞死等。

加強用藥宣教：按時、按劑量、按療程用藥；飯后服用、加胃黏膜保護藥；預防感染。遵醫(yī)囑服藥，預防“停藥反應（反跳現(xiàn)象）”五、計劃與實施（二）出血的預防及護理3、藥物治療與護理（2）免疫抑制劑①適應證：激素治療效果差②主要藥物

a、長春新堿

b、環(huán)磷酰胺

c、硫唑嘌呤

d、環(huán)孢素肢端麻木出血性膀胱炎五、計劃與實施（二）出血的預防及護理3、藥物治療與護理（3）其他藥物達那唑：免疫調(diào)節(jié)、抗雌激素氨肽素中藥五、計劃與實施（二）出血的預防及護理4、手術治療與