2020版：中國(guó)心血管病一級(jí)預(yù)防指南

2020版：中國(guó)心血管病一級(jí)預(yù)防指南（最全版）

摘要

心血管病是我國(guó)人群的首位死亡原因。實(shí)踐證明，以生活方式干預(yù)和危險(xiǎn)

因素防控為核心的心血管病一級(jí)預(yù)防可有效延緩或避免心血管事件的發(fā)

生。為全面推廣健康生活方式并進(jìn)一步規(guī)范高血壓、血脂異常和糖尿病等

心血管病危險(xiǎn)因素的檢出、診斷和治療，提高心血管病一級(jí)預(yù)防的整體水

平，由中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)牽頭組織國(guó)內(nèi)多學(xué)科專家，遵循國(guó)內(nèi)外

指南撰寫規(guī)范，匯總評(píng)價(jià)最新研究證據(jù)并參考相關(guān)指南，最終形成適合我

國(guó)人群的心血管病一級(jí)預(yù)防的推薦意見。該指南包括前言、指南制定的方

法學(xué)、心血管病流行病學(xué)現(xiàn)狀、一級(jí)預(yù)防的總體建議、心血管病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、

生活方式干預(yù)、血脂管理、血壓管理、2型糖尿病管理以及阿司匹林的使

用10部分內(nèi)容。該指南的頒布和實(shí)施將為推進(jìn)我國(guó)心血管病預(yù)防實(shí)踐發(fā)

揮積極作用。

隨著我國(guó)人口老齡化和居民生活方式的改變，心血管病已成為威脅我國(guó)

人民生命和健康的重大公共衛(wèi)生問題［L2］。為應(yīng)對(duì)不斷增長(zhǎng)的心血管

病負(fù)擔(dān)，我國(guó)已頒布了針對(duì)高血壓、血脂異常和糖尿病等心血管病危險(xiǎn)

因素的各項(xiàng)防治指南［3-52011年中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)（CSC）

頒布了我國(guó)第一部《中國(guó)心血管病預(yù)防指南》［6］,并于2017年進(jìn)行了

修訂［7］。這些指南的制定和實(shí)施對(duì)我國(guó)心血管病的防治工作起到了積

極的作用。但我國(guó)迄今尚無專門指導(dǎo)心血管病危險(xiǎn)因素綜合防控的一級(jí)

預(yù)防指南。2016年歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ESC）頒布了《2016歐洲心血管

病預(yù)防臨床實(shí)踐指南》[8],2019年美國(guó)心臟病學(xué)學(xué)會(huì)（ACC）/美國(guó)

心臟協(xié)會(huì)（AHA）頒布了《2019ACC/AHA心血管病一級(jí)預(yù)防指南》

[9]。但是由于我國(guó)人群心血管病及其危險(xiǎn)因素的流行特征與西方人群

有較大差異[10],歐美指南中的一些建議并不完全適用我國(guó)人群。為

了從整體上提高我國(guó)心血管病預(yù)防能力，努力實(shí)現(xiàn)"健康中國(guó)2030”規(guī)

劃綱要的戰(zhàn)略目標(biāo)，達(dá)到2030年時(shí)4類重大慢性非傳染性疾病（包括

心血管病、腫瘤、糖尿病和慢性呼吸系統(tǒng)疾?。?dǎo)致的過早

死亡率較2015年降低30%的目標(biāo)，落實(shí)預(yù)防為主的慢病防控工作

方針，由CSC牽頭，聯(lián)合中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)會(huì)心臟預(yù)防與康復(fù)專業(yè)委員會(huì)、

中國(guó)老年學(xué)和老年醫(yī)學(xué)會(huì)心臟專業(yè)委員會(huì)和中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)心血管內(nèi)科醫(yī)

師分會(huì)血栓防治專業(yè)委員會(huì)，共同制定了《中國(guó)心血管病一級(jí)預(yù)防指南》

（以下簡(jiǎn)稱《指南》）。《指南》參考了國(guó)內(nèi)外最新研究結(jié)果和相關(guān)指南,

遵循《中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)關(guān)于心血管疾病指南或?qū)＜夜沧R(shí)制定及

文件撰寫規(guī)范的建議》，堅(jiān)持科學(xué)、公正的原則，形成基于最新臨床研究

證據(jù)的建議文件，用以指導(dǎo)我國(guó)心血管病預(yù)防實(shí)踐。

《指南》制定的方法學(xué)

一、組織結(jié)構(gòu)

本《指南》的制定過程嚴(yán)格遵循《中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)關(guān)于心血管

疾病指南或?qū)＜夜沧R(shí)制定及文件撰寫規(guī)范的建議》o在CSC指南制定工作

組的組織下成立指南制定聯(lián)合委員會(huì)和指南制定工作組，并提名通信作

者、主要執(zhí)筆人及專家委員會(huì)成員。專家委員會(huì)包括從事臨床醫(yī)學(xué)（心內(nèi)

科、內(nèi)分泌）和公共衛(wèi)生/預(yù)防醫(yī)學(xué)（流行病學(xué)、營(yíng)養(yǎng)學(xué)、運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)等）的

專業(yè)成員，具有廣泛代表性。

二、內(nèi)容和目標(biāo)人群

指南編寫組一致決定本《指南》的目標(biāo)人群為尚未發(fā)生心血管病臨床事件

的18歲及以上人群?！吨改稀穬?nèi)容主要聚焦動(dòng)脈粥樣硬化性心血管病

（ASCVD）的一級(jí)預(yù)防。ASCVD指臨床明確診斷的動(dòng)脈粥樣硬化性疾病,

包括急性冠狀動(dòng)脈綜合征、穩(wěn)定性冠心病、血運(yùn)重建術(shù)后、缺血性心肌病、

缺血性卒中、短暫性腦缺血發(fā)作、外周動(dòng)脈粥樣硬化疾病等。同時(shí)，鑒于

我國(guó)人群出血性卒中高發(fā)的流行病學(xué)特征，在血壓管理方面也應(yīng)特別強(qiáng)調(diào)

評(píng)估和控制包括出血性卒中在內(nèi)的總心血管病風(fēng)險(xiǎn)。其他類型的心血管

病，如心力衰竭、心房顫動(dòng)（房顫）、心臟瓣膜病等不作為本《指南》的

主要內(nèi)容。

三、證據(jù)檢索和系統(tǒng)評(píng)價(jià)

在廣泛征集專家意見和多輪討論后，專家委員會(huì)凝練了六大類核心問題，

即風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、生活方式干預(yù)、血脂管理、血壓管理、2型糖尿病管理和阿

司匹林的使用。主要執(zhí)筆人首先對(duì)這些核心問題進(jìn)行系統(tǒng)文獻(xiàn)檢索。如有

近期發(fā)表的系統(tǒng)綜述可直接借鑒，同時(shí)注重補(bǔ)充國(guó)內(nèi)研究證據(jù)；如無近期

發(fā)表的系統(tǒng)綜述，則需制定檢索策略進(jìn)行系統(tǒng)文獻(xiàn)檢索，并采用

Newcastle-Ottawa量表和Cochrane協(xié)作網(wǎng)偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)工具分別對(duì)

觀察性研究和隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT）進(jìn)行研究質(zhì)量評(píng)價(jià)。針對(duì)尚無發(fā)表文

獻(xiàn)的一些核心問題，指南執(zhí)筆人直接分析我國(guó)人群長(zhǎng)期隊(duì)列研究數(shù)據(jù)，提

供第一手證據(jù)?；谏鲜鑫墨I(xiàn)復(fù)習(xí)和數(shù)據(jù)分析，同時(shí)參考最新國(guó)外指南的

相關(guān)推薦意見，由主要執(zhí)筆人形成對(duì)各核心問題的推薦意見。最后，執(zhí)筆

人和核心專家對(duì)有意見分歧的核心問題及其推薦類別（表1）和證據(jù)級(jí)別

（表2）進(jìn)行討論，形成共識(shí)，以此確定本《指南》各項(xiàng)推薦意見。

表1《中國(guó)心血管病一級(jí)預(yù)防指南》中的推薦類別

推薦意見中的

類別定義描述方法

I已證實(shí)和域一致公認(rèn)該治療或方法有益、推薦、有指征

有用或有效

n關(guān)于該治療或方法的用途、療效證據(jù)

不一致和/或觀點(diǎn)有分歧

Ua證據(jù)和域觀點(diǎn)傾向于有用、有效應(yīng)該考慮

111)證據(jù)和/或觀點(diǎn)不足以確立有用、有效可以考慮

U1已證實(shí)和/或一致公認(rèn)該治療或方法無用、不推薦

無效,在某些情況下可能有害

表2《中國(guó)心血管病一級(jí)預(yù)防指南》中的證據(jù)級(jí)別

證據(jù)級(jí)別定義一

~~A證據(jù)來自多項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)或隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的薈萃分析

B證據(jù)來自單項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)或多個(gè)大型非隨機(jī)研究

C資料來自專家共識(shí)和/或小規(guī)模研究、I可顧性研究或

注冊(cè)研究

四、撰寫和審校

指南制定工作組指定的執(zhí)筆人負(fù)責(zé)《指南》中心血管病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、生活方

式干預(yù)、血脂管理、血壓管理、2型糖尿病管理和阿司匹林的使用6部

分主要內(nèi)容的撰寫。每部分又經(jīng)過核心專家審校。經(jīng)執(zhí)筆人修改后的稿件

由專家委員會(huì)成員審核通過，然后由通信作者審核通過后正式定稿。

五、其他

《指南》全文和簡(jiǎn)化版將以書籍、期刊文章、多媒體資料等形式發(fā)布，供

廣大臨床醫(yī)師、公共衛(wèi)生執(zhí)業(yè)醫(yī)師和科研人員學(xué)習(xí)和實(shí)踐。雖然編寫人員

付出了極大努力，《指南》可能仍存在不足之處，例如有些推薦意見尚缺

乏高級(jí)別證據(jù)，多數(shù)臨床試驗(yàn)證據(jù)來自國(guó)外人群等。

我國(guó)心血管病流行病學(xué)現(xiàn)狀及一級(jí)預(yù)防面臨的挑戰(zhàn)

一、我國(guó)人群心血管病流行病學(xué)現(xiàn)狀

公共衛(wèi)生問題，每年導(dǎo)致死亡人數(shù)達(dá)400萬，占總死亡的40%以上，

也是傷殘和壽命損失的重要原因。卒中和缺血性心臟病是主要的心血管

系統(tǒng)疾病，分列我國(guó)單病種死亡的第一位和第二位［2］。隨著我國(guó)人

口老齡化和心血管病危險(xiǎn)因素水平上升，心血管病的發(fā)病率和死亡率持

續(xù)升高，以缺血性心臟病和缺血性卒中為主的ASCVD死亡率升高更為

明顯。ASCVD死亡在總心血管病死亡中所占比例從1990年的40%上

升至2016年的61%,同期年均死亡人數(shù)從100萬增至240萬，防

治形勢(shì)日益嚴(yán)峻［10］。相比之下，我國(guó)出血性卒中發(fā)病率上升趨勢(shì)已

基本控制，死亡率明顯下降，在總心血管病死亡中的占比從1990年的

39%下降至2016年的27%O但我國(guó)仍是出血性卒中負(fù)擔(dān)最重的國(guó)家,

出血性卒中占總心血管事件的15%~20%，約占所有卒中事件的30%

［11-12］,是歐美白人的2~3倍［13-14］?？梢姡覈?guó)人群心血管

病的流行病學(xué)特征有別于歐美人群，需要基于國(guó)人的研究證據(jù)制定適用

于我國(guó)人群的心血管病防治策略。

二、我國(guó)心血管病一級(jí)預(yù)防的現(xiàn)狀及面臨的挑戰(zhàn)

1.心血管病一級(jí)預(yù)防：心血管病的一級(jí)預(yù)防是指在心血管事件發(fā)生之前，

通過控制吸煙、高血壓、血脂異常和糖尿病等心血管病的主要危險(xiǎn)因素,

降低心血管臨床事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)防措施［15］。實(shí)踐證明，一級(jí)預(yù)防

措施可有效延緩或避免心血管事件發(fā)生，從而降低心血管病的發(fā)病率和

死亡率。研究顯示，西方國(guó)家心血管病死亡率下降，其中40%~70%歸

因于危險(xiǎn)因素控制［16］。

2.生活方式:健康生活方式是預(yù)防心血管病危險(xiǎn)因素發(fā)生發(fā)展和臨床事件

的上游措施，是心血管病預(yù)防的基石。根據(jù)《中國(guó)心血管健康與疾病報(bào)

告2019》［1］,自20世紀(jì)90年代以來，我國(guó)人群的一些生活方式

指標(biāo)已有改善，但食鹽攝入量仍為14.5g/d,是我國(guó)相關(guān)指南推薦攝入

量的2倍以上；20歲及以上人群經(jīng)常鍛煉率為14.7%,30-39歲人群

只有12.4%;男性吸煙率高達(dá)50.5%,仍屬于全球吸煙率最高的人群之

一。此外，調(diào)查顯示有52.7%的20~34歲吸煙者在20歲以前即每日

吸煙。數(shù)據(jù)提示在我國(guó)不良生活方式仍普遍存在，特別是在青壯年人群

中廣泛流行，需大力加強(qiáng)生活方式干預(yù)以預(yù)防心血管病。

3.心血管病的危險(xiǎn)因素：隨著人口老齡化和不良生活方式的流行，具有高

血壓、血脂異常和糖尿病等危險(xiǎn)因素的患者人數(shù)快速增加。除需進(jìn)行生活

方式干預(yù)外，此類患者大部分需進(jìn)行藥物治療，增加其對(duì)心血管病危險(xiǎn)因

素的知曉率、治療率和控制率是心血管病一級(jí)預(yù)防的關(guān)鍵。

高血壓是導(dǎo)致我國(guó)居民心血管病發(fā)病和死亡增加的首要且可改變的危險(xiǎn)

因素，約50%的心血管病發(fā)病和20%的心血管病死亡歸因于高血壓

[17]o雖然我國(guó)高血壓防治已取得長(zhǎng)足進(jìn)步，但最新數(shù)據(jù)仍顯示我

國(guó)218歲成人高血壓加權(quán)患病率為23.2%,估計(jì)現(xiàn)患人數(shù)

2.45億，而其中僅46.9%的人知曉，40.7%的人服用降壓藥，15.3%的

人血壓得到控制。特別是35-44歲人群高血壓患病率已達(dá)到15.0%,

但知曉率、治療率和控制率分別僅為31.7%.24.5%和

9.9%[18此外，在我國(guó)有高達(dá)23.2%的成年人血壓處

于130-139/80-89mmHg(1mmHg=0.133kPa)水平,此類中青

年人群15年內(nèi)將有2/3發(fā)展為高血壓，其心血管病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)是血壓

<130/80mmHg人群的3.01倍[19]。可見高血壓的防控力度仍需提

高，值得注意的是中青年高血壓人群的早期防治對(duì)降低心血管病的長(zhǎng)期

風(fēng)險(xiǎn)至關(guān)重要。

2000年以來，我國(guó)成人的血脂異?；疾÷屎突疾∪藬?shù)明顯增加。2010

至2013年的中國(guó)居民營(yíng)養(yǎng)與健康狀況監(jiān)測(cè)研究顯示，我國(guó)218歲人群

血脂異?；疾÷矢哌_(dá)40.4%[20]。研究顯示，在我國(guó)人群中與ASCVD

關(guān)系最為密切的低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)水平顯著升高，>4.14

mmol/L者達(dá)8.1%,>3.4mmol/L者達(dá)26.3%，僅39%的人LDL

-C處于理想水平(<2.6mmol/L)[21]。然而，目前我國(guó)218歲人群

血脂異常知曉率、治療率和控制率僅為31%、19.5%和8.9%[22]o

糖尿病不僅是心血管病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而且因糖尿病患者一旦發(fā)生

ASCVD,其病變彌漫復(fù)雜、預(yù)后差，遂近期國(guó)內(nèi)外指南均將糖尿病患者

列為心血管病的高危人群[3,5-9]。2013年我國(guó)218歲成人糖尿

病患病率為10.9%，估計(jì)患病人數(shù)1.03億，是1980年的5倍，而糖

尿病的知曉率和治療率僅為36.5%和32.2%，在接受治療的患者中血糖

控制率僅為49.2%[23]o

即使在心血管病高危人群中一級(jí)預(yù)防的現(xiàn)況也不容樂觀。2014至2016

年開展的全國(guó)七大區(qū)域39個(gè)社區(qū)的橫斷面調(diào)查顯示，在10年心血管病

風(fēng)險(xiǎn)210%的15歲女性中，降壓和調(diào)脂治療率分別為44.4%和

10.2%,男性則更低，分別為36.3%和6.3%O雖然女性治療率略優(yōu)于男

性，但控制率卻低于男性[24]。

綜上所述，目前我國(guó)心血管病發(fā)病率和死亡率持續(xù)上升。雖然一些不良生

活方式的流行和危險(xiǎn)因素的防控有所改善，但距離健康中國(guó)的目標(biāo)仍有較

大差距，心血管病一級(jí)預(yù)防面臨巨大挑戰(zhàn)。倡導(dǎo)全民健康生活方式是預(yù)防

心血管病的基本策略，同時(shí)需進(jìn)一步規(guī)范高血壓、血脂異常和糖尿病等危

險(xiǎn)因素的檢出、診斷和治療，提升其知曉率、治療率和控制率。生活方式

干預(yù)和危險(xiǎn)因素防控是心血管病一級(jí)預(yù)防的核心，也是心血管病防控體系

的關(guān)鍵。

心血管病一級(jí)預(yù)防的總體建議

推薦意見推薦類別證據(jù)級(jí)別

通過多學(xué)科合作控制心血管病危險(xiǎn)因

素g26]IA

通過醫(yī)患溝通確定適當(dāng)?shù)母深A(yù)策略【27〕IB

評(píng)估與患者健康相關(guān)的社會(huì)相關(guān)因素，保

B

證心血管病預(yù)防干預(yù)措施能夠執(zhí)行"THI

一、概述

《指南》強(qiáng)調(diào)對(duì)心血管病危險(xiǎn)因素的防控應(yīng)以團(tuán)隊(duì)合作為基礎(chǔ)，以患者為

中心，以醫(yī)患溝通為手段，充分評(píng)估患者的社會(huì)相關(guān)因素，結(jié)合患者意愿,

制定合理、有效、可行的個(gè)體化干預(yù)策略。

二、支持證據(jù)

1.通過多學(xué)科合作控制心血管病危險(xiǎn)因素:以團(tuán)隊(duì)為基礎(chǔ)的防治實(shí)踐是指

通過多學(xué)科專業(yè)人員的努力以及與患者和家屬的合作共同提高心血管

病預(yù)防的質(zhì)量。這種多方合作的實(shí)踐模式可促進(jìn)臨床決策制定。既往研

究證實(shí)，與常規(guī)模式相比，以團(tuán)隊(duì)為基礎(chǔ)的模式可更好地降低高血壓、

糖尿病和血脂異?；颊叩男难懿★L(fēng)險(xiǎn)［25-26］。

2.通過醫(yī)患溝通確定適當(dāng)?shù)母深A(yù)策略:只有通過充分的醫(yī)患溝通才能獲得

最佳的干預(yù)策略。醫(yī)師應(yīng)邀請(qǐng)患者參與針對(duì)其本人的個(gè)體風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，與

患者一起討論治療目標(biāo)及各種干預(yù)措施的獲益和風(fēng)險(xiǎn)。患者直接參與臨

床決策的制定有利于避免治療過程中可能遇到的障礙［27］。

3.評(píng)估與患者健康相關(guān)的社會(huì)相關(guān)因素:社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況對(duì)危險(xiǎn)因素的發(fā)生

發(fā)展和治療的依從性都有較大影響，是心血管病發(fā)病和死亡風(fēng)險(xiǎn)的重要

決定因素［28］。已有大量觀察性研究結(jié)果顯示，低收入［28］、低教育

程度［28］、失業(yè)［29］、社區(qū)生活環(huán)境差［30］等因素均顯著增加心

血管病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。因此，臨床醫(yī)師應(yīng)通過醫(yī)患溝通，根據(jù)患者的經(jīng)濟(jì)狀

況、教育程度、文化背景、工作和生活環(huán)境等因素來制定最適合患者的

干預(yù)措施。

心血管病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

推薦證據(jù)

推薦意見

類別級(jí)別

總體風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估是心血管病一級(jí)預(yù)防決策的

基礎(chǔ)(3.7R.3M4JIB

對(duì)18-75歲的成人，推薦采用基于我國(guó)人群長(zhǎng)期隊(duì)

列研究建匯的“中國(guó)成人心血管病一級(jí)預(yù)防風(fēng)險(xiǎn)評(píng)

估流程”進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和危險(xiǎn)分層:糖尿病(年齡2

40歲)或LDL-O4.9mmol/L［或總膽固醉(TC)2

7.2nimol/L］或慢性腎臟病(CKD)3/4期直接列為高I

危⑶⑼；不得合上述高危條件者評(píng)估ASCVD和總

心血管病10年發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)DC"?匍；＜55歲且心年風(fēng)

險(xiǎn)為中危者應(yīng)關(guān)注其心血管病余生風(fēng)險(xiǎn)E7.49.51)

對(duì)10年風(fēng)險(xiǎn)為中危的個(gè)體，應(yīng)考慮結(jié)合風(fēng)險(xiǎn)DaB

增強(qiáng)因素決定干預(yù)措施［以對(duì)

一、概述

總體風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估是心血管病一級(jí)預(yù)防決策的基礎(chǔ)。風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估應(yīng)在啟動(dòng)干預(yù)措

施之前進(jìn)行，依據(jù)總體風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和危險(xiǎn)分層采取不同強(qiáng)度的干預(yù)措施是危

險(xiǎn)因素防控的核心策略(I,B)。本《指南》推薦采用基于我國(guó)人群長(zhǎng)

期隊(duì)列研究數(shù)據(jù)建立的"中國(guó)成人心血管病一級(jí)預(yù)防風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估流程（圖

1）"評(píng)估心血管病風(fēng)險(xiǎn)（I,B）。

評(píng)估流程分為3步：第一步檢出直接列為高危的個(gè)體。糖尿?。?40歲）

或LDL-C>4.9mmol/L（或TC>7.2mmol/L）或CKD3/4期的患者直

接列為心血管病高危人群，無需進(jìn)行10年和余生風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。第二步評(píng)

估10年風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于不符合直接列為高危條件的個(gè)體，建議按流程分別評(píng)

估ASCVD和總心血管病的10年發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)（I,B）。10年ASCVD

風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估延用《中國(guó)成人血脂異常防治指南（2016年修訂版）》［3,

48］的方案。該方案將LDL-C或TC水平和高血壓作為危險(xiǎn)分層的重

要參數(shù),同時(shí)結(jié)合吸煙、低高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）

及年齡245/55歲（男性/女性）3個(gè)ASCVD危險(xiǎn)因素的個(gè)數(shù)分成

21種組合，并按照不同組合的10年ASCVD發(fā)病平均風(fēng)險(xiǎn)按<5%、

5%~9%和210%分別定義為低危、中危和高危。<40歲的糖尿病患者

較為年輕、病程較短、糖尿病本身相關(guān)的ASCVD風(fēng)險(xiǎn)不高，應(yīng)結(jié)合其

他危險(xiǎn)因素評(píng)估其10年ASCVD風(fēng)險(xiǎn)和余生風(fēng)險(xiǎn)。10年ASCVD風(fēng)

險(xiǎn)分層主要用于指導(dǎo)調(diào)脂、降糖治療以及阿司匹林的使用（阿司匹林的使

用需結(jié)合表3中的風(fēng)險(xiǎn)增強(qiáng)因素，詳見"阿司匹林的使用"部分），而

在決定降壓治療策略時(shí)，還需考慮包括ASCVD和出血性卒中在內(nèi)的總心

血管病風(fēng)險(xiǎn)（詳見“血壓管理”部分）。血壓為正常高值［130~139/85~89

mmHg］且合并吸煙、低HDL-C及年齡15/55歲（男性/女性）3個(gè)

危險(xiǎn)因素，高血壓1級(jí)合并上述危險(xiǎn)因素中的2個(gè)，或高血壓2級(jí)合并

上述危險(xiǎn)因素中1個(gè)時(shí)，總心血管病的10年發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)210%,為高危。

其他情況下總心血管病風(fēng)險(xiǎn)分層與ASCVD的風(fēng)險(xiǎn)分層一致。第三步評(píng)估

余生風(fēng)險(xiǎn)。10年心血管病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)為中危且年齡<55歲的人群應(yīng)進(jìn)行心

血管病余生(終生)風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估，以識(shí)別中青年群體中心血管病余生風(fēng)險(xiǎn)

高危的個(gè)體。具有以下任意2個(gè)或以上危險(xiǎn)因素者心血管病余生風(fēng)險(xiǎn)為

高危：(1)收縮壓2160mmHg或舒張壓2100mmHg;(2)非HDL

-C>5.2mmol/L(200mg/dl);(3)HDL-C<1.0mmo/L(40mg/dl);

(4)體重指數(shù)(BMI)>28kg/m2;(5)吸煙。

符合下列任意條件者，可直接列為心血管病高危人群

（1）年齡240歲的糖尿病患者

（2）LDL-C24.9mmol/L或TC27.2nunol/L

（3）CKD3/4ffl

不符合者，評(píng)估其10年年CVD和心血管病風(fēng)險(xiǎn)

10年ASCVD發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)“10年心血管病發(fā)病風(fēng)I

危險(xiǎn)血清膽固醇水平分層（mmol/L）

因素。3.1<TC<4.14.14TCV5.25.2WTCV7.2心血管病高危

或或或

（個(gè)）1.8WLDL-CV2.62.6WLDL-CV3.43.4WLDL-CV4.9（1）正常高值血壓

無0~1低危（V5%）低危（V5%）低危（〈5%）+3個(gè)危險(xiǎn)因素

高9低危（V5%）低危（V5%）中危（2）高血壓1級(jí)

mifin4

壓_3_低危（V5%）中危（5%~9%）中危(5%~9%)+2個(gè)危險(xiǎn)因素

有0低危（V5%）低危（V5%）低危（V5%）（3）高血壓2級(jí)及以上

高1低危（V5%）中危（5%~9%）中危（5%~9%）+1個(gè)危險(xiǎn)因素

$2中危其他情況分層同ASCVD

壓3

高體(^10%)

具有以下任意2項(xiàng)及以上危險(xiǎn)因素者心血管病余生風(fēng)險(xiǎn)為高危

（1）收縮壓2160mmHg或舒張壓2100mmHg

（2）非HDL-C25.2mmol/L

（3）HDL-C<1.0mmol/L

（4）體重指數(shù)228kg/m2

（5）吸煙

LDLC：低密度脂蛋白膽固醇,TC：總膽固醇,CKD：慢性腎臟病,ASCVD：動(dòng)脈粥樣硬化愷

心血管病.HDLC高密度脂蛋白膽固醇;"危險(xiǎn)因素包括吸煙、低HDL-C及年齡25/55歲

（男性/女性）;危險(xiǎn)因素的水平均為干預(yù)前水平;1mmHg=（）.l33kPa

圖1中國(guó)成人心血管病一級(jí)預(yù)防風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估流程圖

需指出，上述危險(xiǎn)分層僅考慮了主要伴隨疾病的狀態(tài)和危險(xiǎn)因素，而在臨

床實(shí)踐中每位患者的實(shí)際情況可能更為復(fù)雜，醫(yī)患雙方往往需針對(duì)風(fēng)險(xiǎn)充

分討論。如對(duì)于風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估為中危的人群，是否啟動(dòng)他汀類藥物治療有時(shí)難

以確定。此外，考慮一級(jí)預(yù)防時(shí)是否使用阿司匹林，僅依據(jù)ASCVD10年

風(fēng)險(xiǎn)210%尚不足以識(shí)別獲益顯著大于風(fēng)險(xiǎn)的人群［67］。上述情

況下可考慮結(jié)合心血管病風(fēng)險(xiǎn)增強(qiáng)因素（表3）

［52-57,65-66,68-74］,在充分考慮患者意愿的前提下進(jìn)一步確定

是否啟動(dòng)干預(yù)措施（Ha,B）。

二、支持證據(jù)

L總體風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估是心血管病一級(jí)預(yù)防決策的基礎(chǔ)：心血管病是多個(gè)危險(xiǎn)

因素共同作用的結(jié)果，心血管病風(fēng)險(xiǎn)不僅取決于某一危險(xiǎn)因素水平，還

取決于多個(gè)危險(xiǎn)因素的相互作用［37］,而多重危險(xiǎn)因素共同干預(yù)可能

具有協(xié)同作用，有助于進(jìn)一步降低心血管病風(fēng)險(xiǎn)［75］。因此，孤立控

制單一危險(xiǎn)因素是不夠的，應(yīng)重視對(duì)心血管病總體風(fēng)險(xiǎn)的綜合評(píng)估。心

血管病總體風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估指根據(jù)心血管病多種危險(xiǎn)因素的水平和組合判斷

或預(yù)測(cè)一個(gè)人或一群人未來（5年、10年或余生）發(fā)生心血管病急性事

件的概率"［76］?？傮w風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估是心血管病一級(jí)預(yù)防決策的基礎(chǔ)（I,

B）o國(guó)內(nèi)外多部心血管病預(yù)防和危險(xiǎn)因素防控指南推薦根據(jù)個(gè)體的心血

管病總體危險(xiǎn)分層決定干預(yù)的起始和目標(biāo)水平，對(duì)不同的風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)給予

相應(yīng)強(qiáng)度的干預(yù)，從而最大程度提高預(yù)期效益，避免過度治療可能造成

的危害，同時(shí)優(yōu)化醫(yī)療資源配置、節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用［3,7-9,31-34］。

表3心血管病風(fēng)險(xiǎn)增強(qiáng)因素

項(xiàng)目?jī)?nèi)容

靶器官冠狀動(dòng)脈鈣化積分210()AU153-54-681

損害

超聲示頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度2。.9mm或存在頸動(dòng)脈粥

樣斑塊［6S-66.68-69］

踝/臂血壓指數(shù)＜0.9⑸

左心室肥厚：心電圖Sokolow-Lyon電壓＞3.8mV或

Cornell乘積＞244【nV?ins,或超聲心動(dòng)圖示左心室質(zhì)

量指數(shù)2115/95g/ni2(男性/女性)，或室間隔厚度2

11mm2)

血清生非HDL-O4.9mmoVL(190mg/dl)?55-561

鬟物標(biāo)筋載脂蛋白B，130mg/dl36］

脂蛋白a》125nmol/L或50mg/dl⑶?切

甘油三酯22.3mmol/L(200mg/(II)l72-7^

高敏C反應(yīng)蛋白22.0mg/L⑸，68］

其他早發(fā)心血管病家族史［發(fā)病年齡＜55/65歲(男性/

因素女性)］”九68］等

2.風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的流程:心血管病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估需基于由長(zhǎng)期隨訪數(shù)據(jù)的隊(duì)列研究

建立的數(shù)學(xué)模型。國(guó)際上廣泛使用的預(yù)測(cè)模型包括美國(guó)弗萊明翰心臟研

究模型、歐洲的SCORE模型和美國(guó)的匯總隊(duì)列模型等［76］o然而，

既往研究顯示上述基于歐美人群數(shù)據(jù)建立的預(yù)測(cè)模型并不適用于我國(guó)人

群［77-79］。為此，我國(guó)學(xué)者基于國(guó)內(nèi)心血管病隊(duì)列研究的長(zhǎng)期隨訪數(shù)

據(jù)建立了冠心?。?7］、卒中［80］、缺血性心血管病［11,78］、ASCVD

［48］和總心血管病［79］的10年發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型。為保持風(fēng)險(xiǎn)

評(píng)估方案的延續(xù)性，本指南采納《中國(guó)成人血脂異常防治指南(2016年

修訂版)》［3,48］的10年ASCVD發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方案作為調(diào)脂治

療、降糖治療和阿司匹林干預(yù)的決策依據(jù)；同時(shí)評(píng)估包括ASCVD和出血

性卒中的總心血管病風(fēng)險(xiǎn)，以便檢出總心血管病高危個(gè)體，更好地指導(dǎo)

與出血性卒中密切相關(guān)的降壓治療決策。

風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的第一步是檢出心血管病高危個(gè)體，包括240歲的糖尿病患者

或LDL-C(或TC)水平極高或CKD3/4期的患者。大量觀察性研究

及薈萃分析顯示糖尿病患者心血管病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)顯著升高［35-36］。雖

然也有研究顯示糖尿病患者的心血管病風(fēng)險(xiǎn)不足以等同于已患有心血管

病的患者［81］,但糖尿病患者常合并多種心血管病危險(xiǎn)因素［37］,

其ASCVD病變更為嚴(yán)重［82］,長(zhǎng)期心血管病風(fēng)險(xiǎn)較高［38］,且一

旦發(fā)生心血管事件預(yù)后更差［39］。此外，多項(xiàng)RCT及薈萃分析結(jié)果

顯示他汀類藥物治療可降低40?乃歲糖尿病患者ASCVD風(fēng)險(xiǎn)［40］。

LDL-C>4.9mmol/L(或TC>7.2mmol/L)的嚴(yán)重高膽固醇血癥患者

ASCVD發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)顯著升高，可能存在家族性高膽固醇血癥(familial

hypercholesterolemia,FH)等遺傳異常及高膽固醇水平的長(zhǎng)期暴露，

從而導(dǎo)致極高的早發(fā)ASCVD風(fēng)險(xiǎn)［41-43］。越來越多的證據(jù)顯示強(qiáng)

化降膽固醇治療可顯著降低此類患者ASCVD風(fēng)險(xiǎn)［44-45］。此外，還

有大量隊(duì)列研究及薈萃分析顯示估算的腎小球?yàn)V過率

(estimatedglomerularfiltrationrate,eGFR)降低者心血管病風(fēng)險(xiǎn)增

加，eGFR<15ml-min-1-1.73m-2者心血管病風(fēng)險(xiǎn)增加2倍以上，且

獨(dú)立于傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素［46-47］。因此,參考國(guó)內(nèi)外相關(guān)指南［3,7-9］,

建議將糖尿病（年齡“0歲）或LDL-C>4.9mmol/L（或TC>7.2

mmol/L）或0：1<口3/4期的患者直接列為心血管病高危人群，并應(yīng)積極

進(jìn)行干預(yù)，無需再進(jìn)行10年和余生風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。

風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的第二步是對(duì)于不符合上述高危條件人群，按本《指南》建議的

流程評(píng)估ASCVD和總心血管病10年發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。10年ASCVD發(fā)病

風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估延用《中國(guó)成人血脂異常防治指南（2016年修訂版）》的方

案［3］。該方案以中國(guó)多省市心血管病隊(duì)列研究長(zhǎng)期隨訪建立的預(yù)測(cè)模

型為基礎(chǔ)。經(jīng)驗(yàn)證，該模型具有較好的判別和校準(zhǔn)能力［48］。此外，雖

然ASCVD已成為我國(guó)人群的主要心血管病類型，但出血性卒中仍占心

血管病發(fā)病的近20%和心血管病死亡的近30%［10-12］o因此，我國(guó)

人群心血管病一級(jí)預(yù)防需同時(shí)考慮ASCVD的風(fēng)險(xiǎn)和包括出血性卒中在

內(nèi)的總心血管病風(fēng)險(xiǎn)。

風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的第三步是對(duì)<55歲且10年心血管病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)為中危的人

群進(jìn)行余生風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。年齡是預(yù)測(cè)10年心血管病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)最重要的危險(xiǎn)

因素，中青年人群即使合并3種心血管病危險(xiǎn)因素，其10年心血管

病風(fēng)險(xiǎn)仍可能達(dá)不到高危，而危險(xiǎn)因素的累積暴露可能增加長(zhǎng)期心血管

病風(fēng)險(xiǎn)。如僅依據(jù)10年風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果，可能錯(cuò)失早期預(yù)防的契機(jī)，因

此提出了心血管病余生風(fēng)險(xiǎn)的概念［83］。余生風(fēng)險(xiǎn)也被稱為終生風(fēng)險(xiǎn),

指被觀察個(gè)體在其平均期望壽命內(nèi)發(fā)生目標(biāo)事件的絕對(duì)累積風(fēng)險(xiǎn)。目前,

美國(guó)、日本等已有心血管病余生風(fēng)險(xiǎn)的研究報(bào)道［84-85］,我國(guó)隊(duì)列研

究也相繼發(fā)布了中國(guó)人群心血管病余生風(fēng)險(xiǎn)的研究結(jié)果［49-50］。經(jīng)模

型預(yù)測(cè)，對(duì)于余生風(fēng)險(xiǎn)高危個(gè)體進(jìn)行早期干預(yù)，可避免或延遲心血管病

的發(fā)生，獲得更長(zhǎng)的無事件預(yù)期壽命，終生獲益更多［51］。近年來，

心血管病余生風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估陸續(xù)被引入到歐美及中國(guó)的心血管病防治指南，

作為心血管病10年風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的補(bǔ)充。本《指南》沿用《中國(guó)成人血脂

異常防治指南（2016年修訂版）》［3］的余生風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方案。心血管

病余生風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估為中青年人群的風(fēng)險(xiǎn)管理提供了依據(jù)，對(duì)于激勵(lì)個(gè)體改

善生活方式和提高治療依從性意義重大。

3.心血管病風(fēng)險(xiǎn)增強(qiáng)因素：對(duì)于高危個(gè)體應(yīng)積極進(jìn)行干預(yù)，通常需在生活

方式干預(yù)的基礎(chǔ)上啟動(dòng)藥物治療。對(duì)于低危個(gè)體則建議保持健康生活方

式，定期進(jìn)行危險(xiǎn)因素篩查。對(duì)于10年風(fēng)險(xiǎn)為中危的個(gè)體，預(yù)防干預(yù)

的利弊不明確，是否需啟動(dòng)藥物治療有時(shí)難以決斷。風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估為中危，

即傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素某種組合下的平均預(yù)測(cè)風(fēng)險(xiǎn)處于

5%?<10%,而實(shí)際情況下各種危險(xiǎn)因素水平的高低及合并的其他因素

可能使個(gè)體風(fēng)險(xiǎn)高于或低于預(yù)測(cè)水平。除傳統(tǒng)心血管病危險(xiǎn)因素外，大

量研究發(fā)現(xiàn)還有很多靶器官損害的指標(biāo)［53-54,58-60,65-66］、血

清生物標(biāo)志物［52,54-57］以及心血管病家族史、先兆子癇、風(fēng)濕性

關(guān)節(jié)炎［9,61］等因素與心血管病密切相關(guān)。但研究顯示在加入預(yù)測(cè)模

型后，踝/臂血壓指數(shù)（ABI）［54］,頸總動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度（IMT）

[62]、FH[54]、高敏C反應(yīng)蛋白(hsCRP)[54]以及非HDL

-C、甘油三酯(TG)和載脂蛋白B(ApoB)[55]等指標(biāo)未能在傳統(tǒng)

危險(xiǎn)因素的基礎(chǔ)上改善模型的預(yù)測(cè)能力或危險(xiǎn)分層。冠狀動(dòng)脈鈣化

(CAC)、頸動(dòng)脈IMT和斑塊、ABI、ApoB、脂蛋白a[lipoprotein

(a),Lp(a)]和hsCRP等指標(biāo)尚不能普遍在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行檢測(cè)

且費(fèi)效比還有待評(píng)價(jià)。因此，目前國(guó)內(nèi)外心血管病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型納入的

因素均以傳統(tǒng)心血管病危險(xiǎn)因素為主[76]。那些與心血管病密切相關(guān)

但尚不宜納入預(yù)測(cè)模型的因素可作為心血管病風(fēng)險(xiǎn)增強(qiáng)因素，當(dāng)10年

風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估為中危的個(gè)體難以權(quán)衡治療的風(fēng)險(xiǎn)與獲益時(shí)，建議考慮結(jié)合上

述風(fēng)險(xiǎn)增強(qiáng)因素確定是否啟動(dòng)干預(yù)措施(na,B)。所具有的風(fēng)險(xiǎn)增強(qiáng)

因素越多越傾向于高危，反之亦然。值得注意的是CAC積分為0時(shí)，

絕大多數(shù)患者10年ASCVD風(fēng)險(xiǎn)＜5%[63],可暫不考慮藥物干預(yù)

[64]。

生活方式干預(yù)

一、合理膳食

推薦意見推薦類別證據(jù)級(jí)別

強(qiáng)調(diào)新鮮蔬菜、水果、豆類、堅(jiān)果、全

谷物和魚類的攝入以減少心血管IB

病風(fēng)險(xiǎn)［修蚓

限制過高膽固醇攝入有助于降低

HaB

ASCVD風(fēng)險(xiǎn)⑼

用不飽和脂肪代替飽和脂肪有助于

降低ASCVD風(fēng)險(xiǎn)即網(wǎng)DaB

應(yīng)避免攝入反式脂肪（酸）,以減少

ASCVD風(fēng)險(xiǎn)〔499」。21iB

限制過多鈉攝入（每日食鹽不超過

5g）有助于降低心血管病風(fēng)險(xiǎn)：血網(wǎng)DaB

碳水化合物攝入供給每日能量的

50%?55%，有助于降低ASCVDDaB

風(fēng)險(xiǎn)E

（—）概述

合理膳食包括增加新鮮蔬菜、全谷物、粗雜糧等纖維攝入，減少飽和脂肪,

減少烹飪、調(diào)味品用鹽（包括食鹽、醬油及醬制品），控制膽固醇、碳水

化合物攝入、避免攝入反式脂肪等措施，有助于逆轉(zhuǎn)或減輕肥胖、高膽固

醇血癥、糖尿病和高血壓以及心血管病預(yù)防。但既往包含心血管結(jié)局的

RCT有限，證據(jù)多來自觀察性研究。多項(xiàng)研究關(guān)注了飲食模式與心血管病

死亡率的關(guān)系，特別是糖、低熱量甜味劑、高碳水化合物飲食、低碳水化

合物飲食、精制谷物、反式脂肪、飽和脂肪、鈉（鹽）、紅肉（通常指豬、

牛、羊肉等）和加工紅肉制品（如培根、臘腸、火腿等）方面的研究［86

-99,106-108,110-117］o

中國(guó)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)建議的"中國(guó)居民平衡膳食"模式強(qiáng)調(diào)食物多樣化，并注

意能量平衡，每日攝入大米、小麥、玉米、馬鈴薯等谷薯類食物250-400

g（其中全谷物和雜豆類50?150g、薯類50~100g），蔬菜300-500

g,水果200~350g,魚、禽、蛋、瘦肉120-200g（其中蛋類40-50

,相當(dāng)于個(gè)雞蛋），奶類合理膳食可增加纖維素、維生素、

g1300go

鉀等攝入量，降低血脂、改善心血管健康［118］。膳食結(jié)構(gòu)及主要食

物來源見表4。

表4膳食結(jié)構(gòu)及主要食物來源

名稱主要食物來源舉例

飽和脂肪動(dòng)物脂肪（牛油、豬油、黃油等）及部分植物脂肪

（椰子油、棕桐油等）

不飽和脂肪橄欖油;菜籽油、葵花籽油、大豆油、花生油、玉米油、

茶油、紅花籽油等植物油及魚油

反式脂肪氯化植物油（人造黃油、人造奶油、咖啡伴侶等

及精煉植物油等）

碳水化合物糖類，水稻、小麥、玉米、燕麥、高粱等谷物，西瓜、

香蕉、葡萄等水果,干果類，干豆類及胡蘿、、

番薯等根莖蔬菜類

蛋白質(zhì)肉、蛋、奶和豆類

（二）支持證據(jù)

L健康膳食結(jié)構(gòu)有助于降低心血管病風(fēng)險(xiǎn)：觀察性研究結(jié)果顯示,攝入以

植物為基礎(chǔ)的素食加之水果、堅(jiān)果、蔬菜、豆類、低脂的植物或動(dòng)物蛋

白（最好是魚類）、固有可溶性和不溶性植物纖維以及地中海飲食（主

要由全谷物、堅(jiān)果、蔬菜和水果組成并輔以橄欖油、魚類和紅酒等，包

括較少的家禽和奶制品、紅肉和肉制品）的人群全因死亡

率較低［86-89,91-92,94,119-120］。PREDIMED研究結(jié)果顯示

地中海飲食加之特級(jí)初榨橄欖油或堅(jiān)果可降低人群復(fù)合終點(diǎn)事件（心肌

梗死、卒中或心血管病死亡）的發(fā)生率，其中以減少卒中為主［86］。

進(jìn)一步分析顯示，植物源性食物占比最高的"超素食"飲食模式可顯著

降低人群死亡率［96］。CARDIVEG研究將超重的受試者分為低卡路里

素食組和地中海飲食組，并進(jìn)行交叉研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)2種飲食模式均能

有效降低體重、BMI和脂肪量，其中素食降低LDL-C更為有效而地

中海飲食降低TG水平更為有效［113］oAdventistHealth

Study-2隊(duì)列研究表明動(dòng)物蛋白高攝入者較低攝入者死亡率增加61%;

而用堅(jiān)果和種子類食物代替肉類作為蛋白質(zhì)來源，其高攝入者較低攝入

者死亡率降低40%［95］。芬蘭的一項(xiàng)男性隊(duì)列研究結(jié)果顯示飲食中動(dòng)

物蛋白比例高、肉類攝入量大者死亡風(fēng)險(xiǎn)高［114］。一項(xiàng)針對(duì)美國(guó)醫(yī)療

保健專業(yè)人員的前瞻性隊(duì)列研究結(jié)果顯示用植物蛋白替代動(dòng)物蛋白可

減少心血管病死亡率，與植物蛋白相比，攝入家禽和魚類、乳制品、未

加工紅肉、雞蛋、加工紅肉者死亡率分別增加6%、8%、12%、19%、

34%?？傮w而言，植物蛋白每增加3%的能量替代動(dòng)物蛋白死亡率降低

10%［94］o關(guān)于攝入乳制品以減少ASCVD風(fēng)險(xiǎn)因素有效性的證據(jù)不

—o包括低脂乳制品的DASH［dietaryapproachestostop

hypertension（膳食途徑終止高血壓）］飲食可降低血壓［103PURE

研究結(jié)果顯示，與無乳制品攝入者比較，每日攝入乳制品2份（約500

ml）心血管死亡率降低23%［121］o但上述美國(guó)醫(yī)療保健人員的隊(duì)列

研究結(jié)果顯示，與攝入植物蛋白相比，攝入乳制品心血管死亡率增加

11%[94]o

2.膽固醇與ASCVD風(fēng)險(xiǎn)：膳食中膽固醇的來源包括肉類、雞蛋等。其

中肉類（包括家禽、紅肉、加工肉制品及海鮮）對(duì)膽固醇貢獻(xiàn)約占42%,

雞蛋約占25%,其他約占1/3。目前膳食膽固醇攝入與心血管病及死

亡之間的關(guān)系仍具有爭(zhēng)議。由于混雜因素較多，觀察性研究的結(jié)果不一,

通常不支持飲食中膽固醇與心血管病風(fēng)險(xiǎn)存在關(guān)聯(lián)；但干預(yù)研究及薈萃

分析的結(jié)果提示高膽固醇攝入可導(dǎo)致血TC、LDL-C水平升高［122］。

20多年來，我國(guó)居民膳食膽固醇攝入量上升34%,目前成人平均攝入量

已達(dá)266.3mg/d,與美國(guó)相當(dāng)，且其中1/3每日膽固醇攝入量已經(jīng)超

過既往推薦的300mg的界限［123］o盡管目前多數(shù)指南因證據(jù)不足取

消這一界限，但過高的膽固醇攝入導(dǎo)致血膽固醇水平升高帶來的潛在風(fēng)

險(xiǎn)仍不容忽視。2019年美國(guó)AHA給出如下建議（供參考）：在遵循

當(dāng)前健康膳食模式的基礎(chǔ)上，普通人每日食用1個(gè)雞蛋（585mg膽固

醇/100g雞蛋）或等量膽固醇；素食者如無其他膽固醇來源,可適當(dāng)增

加奶制品及蛋攝入量；高脂血癥的患者，尤其是2型糖尿病或心力衰竭

高風(fēng)險(xiǎn)人群攝食高膽固醇食物需謹(jǐn)慎；非高膽固醇血癥的老年人可適當(dāng)

增加雞蛋攝入，不超過每日2個(gè)［124］。

3.飽和脂肪、不飽和脂肪與ASCVD風(fēng)險(xiǎn)：反式脂肪和飽和脂肪與總死

亡風(fēng)險(xiǎn)增加及特定原因的死亡相關(guān)，用不飽和脂肪酸等效替代5%的飽

和脂肪總死亡率可降低27%［97］。而PURE研究的結(jié)果顯示，使用

飽和脂肪和不飽和脂肪替代精制碳水化合物可減少卒中發(fā)生、降低死亡率

[98]o

4.反式脂肪（酸）與ASCVD風(fēng)險(xiǎn)：攝入反式脂肪（酸）可增加ASCVD

風(fēng)險(xiǎn)。研究表明反式脂肪與高全因死亡率有關(guān)［97,99］。一些食品添

加劑含部分（未完全）氫化油，是反式脂肪酸的來源［102］。研究發(fā)

現(xiàn)在食品工業(yè)中禁止使用反式脂肪的法規(guī)與卒中和心肌梗死的減少有關(guān)

［100反式脂肪對(duì)脂質(zhì)和脂蛋白有不利影響，并可加劇內(nèi)皮功能障礙、

胰島素抵抗、炎癥和心律失常［125］。

5.鹽與心血管病風(fēng)險(xiǎn)：DASH研究和TOHP研究結(jié)果顯示減少日常鈉

攝入量可降低血壓和心血管事件發(fā)生率［103,115-116］。國(guó)家

健康與營(yíng)養(yǎng)調(diào)查（NationalHealthandNutritionExamination

Surveys,NHANES）的數(shù)據(jù)表明,攝入過多鈉［＞2g/d（相當(dāng)于5g

食鹽）］與心血管死亡相關(guān)［105］。一項(xiàng)關(guān)于山東省多區(qū)縣鈉攝入量與

心血管病死亡的調(diào)查分析顯示，2011年山東省25-69歲人群中近

20%的心血管死亡可歸因于高鈉攝入（＞2g/d）引起的收縮壓升高

［126］o世界衛(wèi)生組織（WHO）全球慢病防控目標(biāo)為到2025年人群

鈉攝入量應(yīng)較2010年減少30%［127］o2012年我國(guó)居民膳食鈉攝入

量（5702mg/每標(biāo)準(zhǔn)人日，折合成食鹽的量為14.5g）仍然遠(yuǎn)高于推

薦的攝入量（中國(guó)推薦＜6g/d,WHO推薦＜5g/d）［1］。通過減少

烹調(diào)用鹽以及避免高鹽食物等措施有助于降低血壓、減少ASCVD發(fā)生

風(fēng)險(xiǎn)。而PURE研究對(duì)限鹽提出了挑戰(zhàn)，研究顯示W(wǎng)HO推薦的低鈉

攝入（＜2g/d）和高鉀攝入（＞3.5g/d）在其研究人群中非常罕見（僅

為0.002%）,適量的鈉攝入（3~5g/d）與高鉀攝入相結(jié)合，死亡和心

血管事件的風(fēng)險(xiǎn)最低［117］o這一結(jié)果有待更多證據(jù)支持。此外，我國(guó)

成人鉀攝入量普遍低于WHO和中國(guó)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)推薦的水平。因此鼓勵(lì)增

加蔬菜、水果等天然富含鉀的食物的攝入，可能有助于預(yù)防心血管病。

6.碳水化合物與ASCVD風(fēng)險(xiǎn)：高碳水化合物（糖）攝入可能增加

ASCVD風(fēng)險(xiǎn)。每日飲用1份含糖飲料可使患糖尿病的幾率增加20%

［106］o研究顯示每日攝入的添加糖的能量超過全天能量的10%與死

亡率增加有關(guān)［107］。習(xí)慣攝入高糖飲料的成人可采用低卡路里甜味飲

料作為替代，提供甜味的同時(shí)減少熱量攝入，并有能利于向純水過渡

［108］oREGARDS研究顯示，美國(guó)南方飲食模式（包括較多的油炸食

品、內(nèi)臟、加工肉類及甜味飲料）顯著增加健康風(fēng)險(xiǎn)，其中冠心病風(fēng)險(xiǎn)

增加56%，卒中風(fēng)險(xiǎn)增加30%［109食用果汁、含糖飲料、

精制谷物、土豆/薯?xiàng)l和甜食會(huì)增加冠狀動(dòng)脈事件發(fā)生率，甚至比食

用動(dòng)物制品的風(fēng)險(xiǎn)還高［89］O此外，長(zhǎng)期低碳水化合物但高動(dòng)物脂肪、

蛋白質(zhì)攝入的飲食模式與心臟和非心臟死亡率增加相關(guān)［110-112］。

ARIC研究顯示，含動(dòng)物源性蛋白質(zhì)和脂肪（如羊肉、牛肉、豬肉、雞

肉）的低碳水化合物飲食與死亡率增加相關(guān)，而植物源性（如蔬菜、堅(jiān)

果、花生醬、全麥面包）與死亡率降低相關(guān)；包含ARIC的隊(duì)列研究的

薈萃分析結(jié)果顯示，高碳水化合物攝入（供能＞70%）及低碳水化合物

攝入（供能＜40%）均增加死亡風(fēng)險(xiǎn)，供能占50%~55%定義為適度的碳

水化合物攝入［110］。中國(guó)健康與營(yíng)養(yǎng)調(diào)查的數(shù)據(jù)表明，高碳水化合物

飲食可能與心血管病的危險(xiǎn)因素有關(guān)，建議每天攝入適量的碳水化合物

［128］o此外，飲用添加人工甜味劑的飲料增加卒中、冠心病及全因死

亡風(fēng)險(xiǎn)［129］,應(yīng)避免飲用。

二、身體活動(dòng)

推薦

推薦意見證據(jù)

類別級(jí)別

成人每周應(yīng)進(jìn)行至少15()n】in中等強(qiáng)度身體活動(dòng)

或75min高強(qiáng)度身體活動(dòng)(或等效的中等強(qiáng)度

與高強(qiáng)度身體活動(dòng)組合)，以降低心血管病風(fēng)IB

險(xiǎn)(3351

對(duì)于因疾病或身體狀態(tài)等無法達(dá)到上述推薦活動(dòng)

量的成人，低于推薦量的中等或高強(qiáng)度身體活DaB

動(dòng)也有助于降低心血管病風(fēng)臉［西網(wǎng)

減少靜態(tài)生活方式可能有助于降低，L、血管病風(fēng)

險(xiǎn)［L3O.136-138］HaB

(—)概述

規(guī)律身體活動(dòng)是維持和改善心血管健康的基石［133］。2014年國(guó)民體

質(zhì)監(jiān)測(cè)結(jié)果顯示20~59歲人群身體活動(dòng)達(dá)標(biāo)率僅為22.8%［139］,僅

為同期美國(guó)人群身體活動(dòng)達(dá)標(biāo)率的一半［140］。而中國(guó)健康與營(yíng)養(yǎng)調(diào)

查顯示，1991至2011年中國(guó)居民身體活動(dòng)量呈下降趨勢(shì)［1］o

因此，需大力提倡增加身體活動(dòng)［141-142］。

觀察性研究的薈萃分析和系統(tǒng)綜述支持加強(qiáng)有氧運(yùn)動(dòng)以降低ASCVD風(fēng)

險(xiǎn)的建議有氧運(yùn)動(dòng)通常是安全的,可以采

［130-135,143］o［144］

用快走、慢跑、游泳、騎自行車、廣場(chǎng)舞等形式。但習(xí)慣于久坐不動(dòng)的

人開始進(jìn)行身體活動(dòng)時(shí)應(yīng)從低強(qiáng)度、短時(shí)間開始，循序漸進(jìn)［145］。目

前尚不明確長(zhǎng)期達(dá)到活動(dòng)量或強(qiáng)度上限是否會(huì)對(duì)心血管產(chǎn)生不良后果

需與患者進(jìn)行溝通，高強(qiáng)度的身體活動(dòng)僅適用于小部分人群

［146］o

老年人也可選擇瑜伽、太極拳、廣場(chǎng)舞等形式進(jìn)行活動(dòng)，以增

［140］o

加心肺適應(yīng)性。對(duì)于已存在明顯功能障礙的患者，身體活動(dòng)的形式、強(qiáng)度

和時(shí)間需結(jié)合患者情況給與個(gè)體化指導(dǎo)。

抗阻運(yùn)動(dòng)(如健身器械、彈力帶等)可改善身體機(jī)能［143］、有助于糖

尿病患者的血糖控制［147-148］并降低血壓［149］。但尚不清楚抗

阻運(yùn)動(dòng)能否降低心血管病風(fēng)險(xiǎn)［140］。

靜態(tài)生活方式對(duì)健康有害。盡量減少久坐時(shí)間，可能有助于降低心血管

病風(fēng)險(xiǎn)

［130,136-138］o

關(guān)于身體活動(dòng)的強(qiáng)度有多種評(píng)價(jià)方式。以代謝當(dāng)量(metabolic

equivalent,MET)為例，MET指相對(duì)于安靜休息時(shí)身體活動(dòng)的能量代

謝水平，表現(xiàn)為單位時(shí)間能量消耗量。1MET相當(dāng)于每公斤體重每分鐘消

耗3.5ml氧,或每公斤體重每小時(shí)消耗1kcal(1kcal=4.184kJ)能量

的活動(dòng)強(qiáng)度。低、中、高強(qiáng)度身體活動(dòng)對(duì)應(yīng)的通常為1~<3、3?<6、>6

METO

(二)支持證據(jù)

1.中高強(qiáng)度身體活動(dòng)降低心血管病風(fēng)險(xiǎn):眾多研究一致顯示中至高強(qiáng)度身

體活動(dòng)與心血管事件和死亡減少相關(guān)［130-135］。我國(guó)一項(xiàng)大型前瞻

性隊(duì)列研究表明，無論是職業(yè)性還是非職業(yè)性身體活動(dòng)均與心血管病風(fēng)

險(xiǎn)呈負(fù)相關(guān)，即活動(dòng)量越大心血管病風(fēng)險(xiǎn)越低。每日4MET或更高強(qiáng)

度的身體活動(dòng)可使各種心血管病風(fēng)險(xiǎn)降低建議成人

5%~12%［150］o

每周應(yīng)進(jìn)行至少150min中等強(qiáng)度身體活動(dòng)或75min高強(qiáng)度身體活

動(dòng)兩種方式結(jié)合。有證據(jù)顯示更高強(qiáng)度的身體活動(dòng)，如每周累計(jì)進(jìn)行300

min以上的中等或150min以上的高強(qiáng)度身體活動(dòng)，心血管病風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)

一步下降；進(jìn)一步增加身體活動(dòng)達(dá)到極高水平，會(huì)帶來持續(xù)但

逐漸減少的附加效益［132-133,140］,但其潛在風(fēng)險(xiǎn)不明確,

不做常規(guī)推薦。

2.規(guī)律的身體活動(dòng)有助于降低心血管病風(fēng)險(xiǎn)：中至高強(qiáng)度的身體活動(dòng)一旦

開始，降低ASCVD風(fēng)險(xiǎn)的收益即出現(xiàn)并逐漸增加［133］。研究表明

即使活動(dòng)水平低于當(dāng)前的推薦量，心血管保護(hù)效果依然明顯［151-

152］o因而鼓勵(lì)所有成年人達(dá)到建議的最低活動(dòng)量，不能達(dá)到最低標(biāo)準(zhǔn)

者應(yīng)循序漸進(jìn)、量力而行，選擇適宜的活動(dòng)強(qiáng)度與時(shí)間，以最大程度地

降低心血管病風(fēng)險(xiǎn)［133］o

3.減少久坐等靜態(tài)生活方式有助于降低心血管病風(fēng)險(xiǎn)：久坐行為指在清

醒狀態(tài)下長(zhǎng)時(shí)間坐位不活動(dòng)，能量消耗通常WL5MET［153］O久坐行

為與心臟代謝危險(xiǎn)因素增加相關(guān)［130,136-138］。平時(shí)很少進(jìn)行中

至高等強(qiáng)度身體活動(dòng)的人，久坐可能大大增加心血管病風(fēng)險(xiǎn)［130,137］。

因此減少久坐