2020版急診科疾病診療規(guī)范全集

2020版臨床診療常規(guī)

急診科

目錄

高級生命支持......................03

復(fù)蘇后臟器功能支持................05

休克..............................08

膿毒癥和多臟器功能障礙綜合征.......13

急性呼吸窘迫綜合征................15

呼吸衰竭..........................17

慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作…….......19

咯血..............................21

支氣管哮喘........................23

急性心力衰竭......................26

慢性心力衰竭......................28

急性冠脈綜合征....................31

致死性心律失常....................34

高血壓急癥........................36

腦梗死............................37

腦出血............................39

蛛網(wǎng)膜下腔出血....................41

癲癇持續(xù)狀態(tài)......................43

主動脈夾層動脈瘤...........???

上消化道出血......................46

下消化道出血......................49

急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒................51

急性鼠藥中毒......................55

百草枯中毒........................59

急性酒精中毒......................61

急性鎮(zhèn)靜催眠藥中毒................62

急性一氧化碳中毒..................64

中暑..............................66

甲狀腺功能亢進(jìn)癥危象..............68

低血糖危象........................70

糖尿病酮癥酸中毒..................72

高滲性非酮癥糖尿病昏迷............75

急性腎衰竭........................77

鉀血癥........................79

周期性麻痹........................80

輸血輸液反應(yīng)......................82

多發(fā)傷............................85

急性顱腦損傷......................87

泌尿系結(jié)石........................92

高級生命支持

【概述】

高級生命支持(advancedlifesupport,ALS)通常由專業(yè)急救人員到達(dá)急救

現(xiàn)場或在醫(yī)院內(nèi)進(jìn)行，是在基礎(chǔ)生命支持基礎(chǔ)上利用輔助設(shè)備、特殊技術(shù)和藥物

等進(jìn)行更為有效的呼吸循環(huán)支持以恢復(fù)患者自主心跳和呼吸，重建患者心肺功

能。

【臨床表現(xiàn)】

同基礎(chǔ)生命支持。

【診斷要點(diǎn)】

同基礎(chǔ)生命支持。

【治療方案及原則】

1.輔助設(shè)備和技術(shù)的應(yīng)用

(1)氣道控制和通氣:ALS階段專業(yè)急救人員應(yīng)重新對患者氣道進(jìn)行評估，根

據(jù)情況建立高級人工氣道，多采用氣管內(nèi)插管，也可通過置入喉罩、氣管食管聯(lián)

合導(dǎo)管等方式建立，必要時還可進(jìn)行氣管切開置管。高級人工氣道建立后根據(jù)患

者自主呼吸情況選擇氧療或呼吸機(jī)輔助呼吸。

(2)循環(huán)輔助設(shè)備胸外按壓器、心肺復(fù)蘇機(jī)以及主動脈球囊反搏等。

2.輸液途徑選擇及輸液治療一復(fù)蘇過程中應(yīng)盡快建立輸液途徑，根據(jù)情況

使用復(fù)蘇藥物，存在血容量不足時應(yīng)迅速補(bǔ)充血容量。以靜脈輸液方式為主，心

肺復(fù)蘇開始后應(yīng)盡快建立靜脈通路。為使藥物迅速分布，多采用肘以上的上腔靜

脈系統(tǒng)內(nèi)靜脈給藥。如果短時間內(nèi)靜脈通路不能建立，而氣管內(nèi)插管已成功時，

可將復(fù)蘇藥物加等滲鹽水稀釋至10m左右,經(jīng)氣管內(nèi)導(dǎo)管注入。碳酸氫鈉不能

由氣管內(nèi)給藥。

3.主要復(fù)蘇藥物

(1)腎上腺素:腎上腺素是天然的兒茶酚胺和腎上腺能受體激動劑，對a腎上

腺能受體均有較強(qiáng)激動作用，是主要的復(fù)蘇藥物。心肺復(fù)蘇時腎上腺素對血管主

要的效應(yīng)是:增加全身循環(huán)阻力、升高收縮壓和舒張壓、增強(qiáng)心肌肌電活動、增

加冠狀動脈和腦血流、增強(qiáng)心肌收縮力、增加心肌耗氧量和自律性，使室顫更易

被直流電復(fù)律。在搶救心搏驟?；颊邥r,予以腎上腺素1mg靜脈快速推注，必要

時每3~5分鐘重復(fù)一次。氣管內(nèi)注入時，劑量為2~2.5mg。

(2)阿托品:為阻斷M膽堿能受體的抗膽堿藥，主要適用于心臟停搏、無脈性

電活動以及癥狀性心動過緩。使用劑量:1mg靜脈注射,必要時3~5分鐘重復(fù)一

次,直到最大劑量0.03~0.04mg/kgo

(3)血管加壓素:適用于心搏停止、無脈性電活動和電除顫無效的頑固性室顫。

用法:首次劑量為40U/kg或0.8U/kg靜脈注射,如果未恢復(fù)自主循環(huán),5分鐘后重

復(fù)一次。

(4)多巴胺適用于心搏驟?；颊咦灾餮h(huán)恢復(fù)后的低血壓，但應(yīng)避免單獨(dú)應(yīng)

用以免加重內(nèi)臟灌注不良，可與多巴酚丁胺合用。劑量為2~20ug/(kg.min)。

(5)多巴盼丁膠;可與多巴胺合用改善心搏驟?；颊咦灾餮h(huán)恢復(fù)后的血流

動力學(xué)障礙,尤其是合并有心功能不全時。用法:將20~4mg多巴酚丁胺加入5%

葡萄糖液或生理鹽水25ml中，以每分鐘2~10ug/kg的速度滴注，或以輸液泵精確

輸入，并依臨床反應(yīng)調(diào)整劑量。

(6)利多卡因:適用于室顫或室性心動過速引起的心搏驟停。用法;首劑予

1.0~1.5mg/kg靜脈注射，如有需要3-5分鐘重復(fù)。單次劑量一般不超過1.5mg/kg,

總劑量不超過3mg/kg。

⑺胺碘酮:適用于室顫或室性心動過速引起的心搏驟停。用法:150mg稀釋

于100ml的5%葡萄糖中10分鐘緩慢注射，隨后以1mg/min持續(xù)靜脈滴注6小

時,然后改0.5mg/min靜脈滴注維持24小時。

（8）碳酸氫鈉:適應(yīng)證:在有效通氣和胸外按壓10分鐘后pH仍低于7.2;已

知心搏驟停前存在代謝性酸中毒;伴有嚴(yán)重的高鉀血癥。劑量應(yīng)根據(jù)血?dú)夥治龃?/p>

謝性酸中毒情況決定，補(bǔ)堿過程應(yīng)注意要適度，不宜過量。

4.監(jiān)測心肺復(fù)蘇過程應(yīng)連續(xù)監(jiān)測患者心肺功能，如血壓、脈搏、心律以及動

脈血?dú)馇闆r,以判斷復(fù)蘇的效果以及患者心跳及循環(huán)恢復(fù)情況，并根據(jù)情況處理。

呼氣末CO2分壓監(jiān)測具有無創(chuàng)、簡便、反應(yīng)迅速特點(diǎn)，在通氣恒定的情況下可

較好地反應(yīng)患者心輸出量情況。

【處置】

所有惠者均需要在具有良好監(jiān)測和搶救條件的急救室或ICU接受病因診斷

和進(jìn)一步的復(fù)蘇后管理。

【注意事項】

1.急救人員應(yīng)充分考慮CPR過程建立高級人工氣道的收益和風(fēng)險。這種風(fēng)

險與患者的狀況和操作者熟練程度有關(guān)。置入高級氣道的過程勢必會影響胸外

按壓，因此急救人員應(yīng)該權(quán)衡兩者哪個更為重要,可以在患者對初步的CPR和除

顫無反應(yīng)或自主循環(huán)恢復(fù)后再考慮建立高級人工氣道。為避免長時間中斷胸外

按壓，嘗試氣管插管的次數(shù)應(yīng)盡可能少，插管時間應(yīng)控制在10秒以內(nèi)。如果一次

插管失敗，應(yīng)該先予以通氣和按壓再進(jìn)行下一次嘗試。

2.在大部分復(fù)蘇事件中，不需要建立中心靜脈通道，盡管和中心靜脈導(dǎo)管相

比較,藥物經(jīng)由外周靜脈進(jìn)入時峰濃度明顯較低和循環(huán)時間明顯延長，但是建立

外周靜脈不需要中斷CPR,復(fù)蘇過程中CPR比藥物于預(yù)更加重要。假如由外周

靜脈給予復(fù)蘇藥物，靜脈推注隨后給予20ml液體，并且抬高肢體以利于藥物進(jìn)入

中心循環(huán)。

3.謹(jǐn)記不能因為給藥而中斷CPR。給藥時機(jī)應(yīng)當(dāng)是進(jìn)行CPR過程和在心

律檢查后盡可能快給藥，它的流程為CPR-心律檢查-CPR（在此期間給藥和除顫

器充電）-電擊除顫。依據(jù)指南推薦，復(fù)蘇過程藥物的準(zhǔn)備應(yīng)當(dāng)在非常短暫的心律

檢查前完成，以便在心律檢查完后立刻給藥。假如藥物在心律檢查后立刻給予，

它能在隨后的CPR中到達(dá)血液循環(huán)。

4.沒有證據(jù)顯示復(fù)蘇過程用藥能提高出院存活率，也沒有證據(jù)證明其對

CPR和除顫的有益作用。高級生命支持的基礎(chǔ)仍為高質(zhì)量的胸外按壓（合適的

深度和頻率），避免中斷CPR,避免過度通氣。

復(fù)蘇后臟器功能支持

【概述】

心搏驟停后,全身各系統(tǒng)、各臟器血液中斷或灌注不足，導(dǎo)致組織細(xì)胞不同程

度的缺氧和功能損害。隨著心肺復(fù)蘇后的自主循環(huán)恢復(fù)（restorationof

spontaneouscirculation,ROSC）,患者?？沙霈F(xiàn)心、肺、腦、肝、腎和消化道等

器官功能不全或衰竭，甚至發(fā)生多系統(tǒng)器官功能衰竭（multipleorgan

failure,MOF）o以Safar為核心的歐美學(xué)者建議命名這種心搏驟停復(fù)蘇后出現(xiàn)的

特殊病理生理狀態(tài)為復(fù)蘇后

綜合征。復(fù)蘇后綜合征是心搏驟停患者經(jīng)心肺復(fù)蘇恢復(fù)自主循環(huán)后的死亡原因

患者可死于心功能衰竭、再次心搏驟停、缺血性腦病、感染、多器官功能衰竭

或同時并存的情況。加強(qiáng)復(fù)蘇后臟器功能支持是降低死亡率的關(guān)鍵。

【臨床表現(xiàn)】

1.心功能不全影響復(fù)蘇后心功能最主要的因素是心搏驟停的搶救質(zhì)量和

持續(xù)時間。心功能不全主要表現(xiàn)為不同程度的心肌收縮和舒張功能不全，心肌收

縮功能下降表現(xiàn)為左心室收縮壓和最大壓力升高率下降;舒張功能不全表現(xiàn)為舒

張期壓力容積斜度增加。射血分?jǐn)?shù)降低、左心室擴(kuò)大，每搏輸出量下降而心率加

快。心功能恢復(fù)到復(fù)蘇前的狀態(tài)可能需數(shù)小時乃至數(shù)周的時間。

2.中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能不全自主循環(huán)恢復(fù)后患者可立即清醒,亦可昏迷且無

自主呼吸，表現(xiàn)多樣。若自主循環(huán)恢復(fù)72小時的G山sgow評分在5分或更低,

對疼痛無反應(yīng)，瞳孔對光反應(yīng)消失，有自發(fā)眼動，存在睡眠覺醒周期及腦干、脊髓

反射,無理解能力、言語及目的性活動,腦電圖表現(xiàn)為多形的6或6波，則患者為

持續(xù)的植物狀態(tài)，可持續(xù)數(shù)月至數(shù)年。早期評估不能預(yù)見其最終腦功能恢復(fù)水平,

自主循環(huán)恢復(fù)72小時后床旁的腦干和皮質(zhì)功能的評估可能較準(zhǔn)確地預(yù)見遠(yuǎn)期

后果。

3.肺功能不全肺臟不是心肺復(fù)蘇中缺血再灌注損傷的最初靶器官,但胸部

按壓、人工氣道和吸入氣體的內(nèi)容可影響胸廓、胸內(nèi)臟器甚至引起肺炎等，成功

復(fù)蘇后肺水腫發(fā)生率也可達(dá)30%o

4其他器官同樣出現(xiàn)相應(yīng)功能受損甚至衰竭的表現(xiàn)。

【診斷要點(diǎn)】

復(fù)蘇后多個器官出現(xiàn)功能異常和相應(yīng)的實驗室檢查異常。

【治療方案及原則】

心肺復(fù)蘇后，患者的機(jī)體狀況會發(fā)生很大變化，恢復(fù)情況因人而異。有的患者

可能完全康復(fù)，血流動力學(xué)和大腦功能均恢復(fù)正常;有的患者可能仍處于昏迷狀

態(tài)，心肺功能仍不能恢復(fù)正常;有的甚至成植物生存狀態(tài)。因此，在處理復(fù)蘇后患

者時需有整體概念,密切監(jiān)測各器官功能，強(qiáng)調(diào)全身綜合治療，維持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定,

保護(hù)各器官功能。

1.積極尋找心搏驟停的原因，加強(qiáng)對原發(fā)病、誘因的治療。導(dǎo)致的原因主要

有心血管系統(tǒng)疾?。ㄈ绻谛牟?、急性心肌梗死、長QT綜合征、心肌病、心肌炎、

高血壓性心臟病、風(fēng)濕性心臟病、二尖瓣脫垂、主動脈瓣狹窄、主動脈夾層大

動脈炎、心包填塞、心律失常等）、非心臟血管系統(tǒng)疾?。ㄔl(fā)或繼發(fā)的肺動脈高

壓、呼吸衰竭、肺栓塞、張力性氣胸、大量出血、腦血管疾病、中樞神經(jīng)系統(tǒng)

感染、糖尿病高滲或酮癥酸中毒、尿毒癥等）、過高或過低體溫、手術(shù)及其他診

療技術(shù)操作中發(fā)生的迷走神經(jīng)反射致心搏驟停、麻醉意外以及電解質(zhì)紊亂（高血

鉀、低血鉀）等。在進(jìn)行復(fù)蘇的過程中及復(fù)蘇后應(yīng)針對原發(fā)病采取緊急處理措施,

特別需要注意是否有急性心肌梗死、電解質(zhì)紊亂或原發(fā)性心律失常。如果復(fù)蘇

過程中發(fā)現(xiàn)一種抗心律失常藥物應(yīng)用有效，可以維持靜脈滴注該藥治療。復(fù)蘇成

功的患者如果在復(fù)蘇后的12導(dǎo)聯(lián)心電圖上發(fā)現(xiàn)伴有ST段抬高的急性心肌梗死,

若無溶栓禁忌證,可以考慮溶栓治療;如有禁忌證，則應(yīng)該考慮急診冠脈造影檢查

并行相應(yīng)的介入治療，昏迷并非介入治療的絕對禁忌證。

2.加強(qiáng)器官功能監(jiān)測對所有患者都需要仔細(xì)反復(fù)地評估其一般狀況,包括神

經(jīng)系統(tǒng)功能、心血管功能、呼吸功能腎功能、肝功能、胃腸道功能、血液系統(tǒng)

功能和代謝系統(tǒng)功能等;還應(yīng)該及時發(fā)現(xiàn)復(fù)蘇時的各種并發(fā)癥,如肋骨骨折、血?dú)?/p>

胸、心包填塞、腹內(nèi)臟器損傷和氣管插管異位等。心搏驟停后出現(xiàn)的代謝性酸

血癥，可通過給予足夠的通氣和組織灌注恢復(fù)后自行糾正，不需大量補(bǔ)堿。重要器

官低血流灌注的狀況只有通過密切監(jiān)測才能知其損傷情況須加強(qiáng)器官系統(tǒng)的功

能監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)受損器官并采取相應(yīng)的治療。

3.保護(hù)神經(jīng)系統(tǒng)器官功能尤其是腦神經(jīng)細(xì)胞功能。必須在第一

時間采取腦保護(hù)措施。除常規(guī)盡快進(jìn)行腦外器官的支持治療，盡可能保證腦組織

外還要有針對性地采取措施減輕腦水腫，降低腦組織代謝率，避免復(fù)蘇后代謝及

血流動力學(xué)改變所造成的進(jìn)一步損傷。

4.積極處理心功能不全①收縮功能不全:如果前負(fù)荷已經(jīng)達(dá)到理想而心搏量

和氧供并未達(dá)到生理水平,可用增加心肌收縮力藥物。P1受體激動對改善發(fā)生頓

抑的心功能不全有效，可用多巴酚丁胺和（或）多巴胺持續(xù)靜脈注,或腎上腺素、去

甲腎上腺素、米力農(nóng)等。藥物無效時應(yīng)使用機(jī)械輔助，以糾正低血流狀態(tài)，可應(yīng)用

床旁主動脈內(nèi)氣囊反搏、部分心肺旁路術(shù)等。②心律失常在自主循環(huán)恢復(fù)后早

期，竇性心動過速和頻發(fā)性室性、室上性期前收縮是常見典型表現(xiàn)除非它們損害

了血流動力學(xué)穩(wěn)定性，一般不必治療。隨著缺血改善、內(nèi)源或外源性兒茶酚胺的

減少，心律失?？勺匀粶p少或消失。但若室性心動過

或心室顫動是心搏驟停的促發(fā)事件，則可以預(yù)防性地在自主循環(huán)恢復(fù)后使用利多

卡因、澳茉鏤或胺碘酮，但必須注意此類藥物對心肌的負(fù)性肌力作用。

5.呼吸功能支持首先要保證氣道通暢，在常規(guī)氣管插管或氣管切開后呼吸機(jī)

進(jìn)行呼吸支持必不可少,但須注意插管位置、氣道管理和呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、氣

胸的并發(fā)癥的發(fā)生等。

6.腎功能支持必須留置導(dǎo)尿管，以計算每小時尿量和精確計算出量,對于少

尿患者，肺動脈嵌壓和心排血量的測量以及尿沉渣、電解質(zhì)、濾過鈉少量分泌測

量可能對于鑒別腎臟衰竭很有幫助。吠塞米可以維持尿量以避免發(fā)生腎衰竭。

注意謹(jǐn)慎應(yīng)用腎毒性藥物和經(jīng)腎臟排泄的藥物，并根據(jù)腎臟功能調(diào)節(jié)用藥劑量。

對進(jìn)行性加重的腎衰竭患者可進(jìn)行血液凈化治療，根據(jù)病情選擇血液透析、血液

濾過、血漿置換等方式治療。

7.胃腸道功能支持對于腸鳴音消失和機(jī)械通氣伴有意識障礙患者，應(yīng)該留置

胃管,并盡早地應(yīng)用胃腸道營養(yǎng)。如果不能耐受，要及時給予組胺H2受體阻滯劑

質(zhì)子泵抑制劑或硫糖鋁等以減少發(fā)生應(yīng)激性潰瘍和胃腸道出血的危險。

8.維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定保持液體平衡，及時糾正電解質(zhì)和酸堿失衡，注

意全身營養(yǎng)支持，避免血糖過高或過低。

總之,對心搏驟停復(fù)蘇后患者的治療應(yīng)包括對多個器官缺氧、低氧損傷的詳

細(xì)評估，復(fù)蘇后綜合征患者的診治也將進(jìn)一步完善，從而改善生存率和長期預(yù)后。

【處置】

所有患者均需要在具有良好監(jiān)測和搶救條件的急救室或ICU接受病因診斷

和進(jìn)一步的復(fù)蘇后管理。

【注意事項】

1.盡管目前缺乏臨床研究直接表明復(fù)蘇后預(yù)防體溫過高對預(yù)后的影響，現(xiàn)有

的證據(jù)表明復(fù)蘇后高熱和神經(jīng)系統(tǒng)功能預(yù)后差相關(guān),醫(yī)務(wù)人員應(yīng)監(jiān)測患者體溫并

避免體溫過高。

2.恢復(fù)自主循環(huán)后患者常需要繼續(xù)機(jī)械通氣，醫(yī)務(wù)人員必須進(jìn)行詳細(xì)的體格

檢查和影像學(xué)檢查以確保氣管插管位置和深度的正確性，并依據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果調(diào)

節(jié)呼吸參數(shù)，當(dāng)患者持續(xù)需要和吸入高濃度的氧氣時，必須明確是心源性還是肺

源性因素所引起并作出相應(yīng)處理。

3.復(fù)蘇后尤其是24小時內(nèi)患者常出現(xiàn)明顯心功能不全和血流動力學(xué)不穩(wěn)定,

包括超聲心動圖在內(nèi)的無創(chuàng)性血流動力學(xué)動態(tài)監(jiān)測有助于指導(dǎo)血管活性藥物強(qiáng)

心藥和補(bǔ)液的應(yīng)用。

休克

【概述】

休克（shock）是指在各種強(qiáng)烈致病因素作用下，引起有效循環(huán)血量急劇減少,

導(dǎo)致機(jī)體組織血流灌注不足為特征的循環(huán)衰竭狀態(tài)。在休克狀態(tài)下血流不足以

提供細(xì)胞的營養(yǎng)需求和代謝垃圾的有效清除，這樣可導(dǎo)致細(xì)胞功能障礙，甚至死

亡。休克大致可分為感染性休克、低血容量性休克、心源性休克、過敏性休克

神經(jīng)源性休克創(chuàng)傷性休克等。

【臨床表現(xiàn)】

1.低血壓成人收縮壓低于90mmHg,或比基礎(chǔ)血壓降低60mmHg,脈壓小

于20mHg。兒童低于相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)［兒童正常收縮壓=80+（2x年齡）,mmHg則示低

血壓。注意一些健康成人正常狀態(tài)下血壓可能低于90mmHg;相反，先前有高血

壓的患者在出現(xiàn)休克時血壓可能在正常范圍。

2.生命征的體位性改變?nèi)绻颊哐雠P位無明顯低血壓，而又高度懷疑休

克存在，需進(jìn)一步測定坐位或直立位血壓、脈搏。注意每次改變體位后需等3-5

分鐘，待血壓、脈搏穩(wěn)定后再進(jìn)行測定。

3.其他提示休克的重要征象①心動過速;②交感神經(jīng)興奮:精神緊張或煩躁、

焦慮、大汗、過度換氣等;③外周循環(huán)低灌注:肢端濕冷（網(wǎng)狀青斑卜外周脈搏搏

動未捫及或細(xì)弱等;④精神狀態(tài)改變:表現(xiàn)為煩躁不安、易激惹、神志淡漠、嗜

睡、昏迷等。

【診斷要點(diǎn)】

休克診斷需滿足:①致休克因素;②一定程度的血壓下降;③組織灌注不足及

缺氧表現(xiàn)。低血壓不一定是休克，必須要有微循環(huán)和組織灌注不足表現(xiàn)。

【治療方案及原則】

1.病因治療盡早除去病因?qū)皶r中止休克的惡性循環(huán)非常重要。

毒等。

2.抗休克治療包括吸氧監(jiān)護(hù)，容量復(fù)蘇，血管活性藥物使用，糾正酸中毒等。

3.其他治療措施疼痛處理、激素，納洛酮及機(jī)械輔助裝置（三腔管、穿刺、

反搏等）的使用。

4.防治并發(fā)癥如ARDS、急性腎衰竭、DIC等。

【處置】

1.一旦診斷休克，應(yīng)立刻給予休克體位。患者取頭低腳高位，不用枕頭，腿高

30,以利最大血流量流入腦組織;心力衰竭患者可采用半臥位;注意保暖和安靜。

2.實施重癥監(jiān)護(hù),密切觀察病情變化。臨床監(jiān)測,包括生命體征、心臟節(jié)律、

尿量、精神狀態(tài)、如血壓很低或臨床休克持續(xù)存在需行血流動力學(xué)監(jiān)測。

3.建立靜脈通路。

4.必要的臨床評價包括抽血標(biāo)本查全血細(xì)胞計數(shù)、電解質(zhì)、肝腎功能、心

肌酶學(xué)、動脈血?dú)?、血型分析等項目，十二?dǎo)聯(lián)心電凰安置尿管等。

5.及時處理和預(yù)防各種并發(fā)癥。

【注意事項】

休克治療的目的在于改善全身血流灌注，恢復(fù)和維護(hù)患者的正常代謝及器

官功能。措施應(yīng)及時、恰當(dāng)，爭取在短時間內(nèi)（1~4小時）改善微循環(huán)障礙,避免不

可逆的臟器損害。

心源性休克

【概述】

心源性休克是泵血功能衰竭心臟排血不足，組織缺血缺氧導(dǎo)致進(jìn)一步微循

環(huán)障礙引起的臨床綜合征。心源性休克是心臟泵衰竭的極期表現(xiàn),可由多種病因

引起，主要原因是大面積心肌梗死和急性心肌炎。

【臨床表現(xiàn)】

表現(xiàn)為呼吸困難、端坐呼吸、咯粉紅色泡沫痰、暈厥、神志淡漠、瀕死感

等。血壓降低，收縮壓低于12.0kPa(90mmHg)或者原有高血壓者,其收縮壓下降

幅度超過4.0kPa(30mmHg).心率增加、脈搏細(xì)弱;面色蒼白、肢體發(fā)涼、皮膚

濕冷有汗;有神志障礙;尿量每小時少于20mI;肺毛細(xì)血管楔壓(PCWP)低于

2.67kPa(20mmHg)、心臟指數(shù)(CI)低于2L/(min-m2)o

【診斷要點(diǎn)】

凡確診為急性心肌梗死和心肌炎患者,出現(xiàn)下列情況應(yīng)考慮合并心源性休

克:①收縮壓490mmHg或高血壓患者低于原血壓80mmHg,至少持續(xù)30分鐘;

②臟器低灌注:神志改變、發(fā)納、肢端發(fā)冷、尿量減少(<30ml/h);③除外由于疼

痛、嚴(yán)重心律失常、低血容量、藥物等因素引起的低血壓或休克。

【治療方案及原則】

即使得到最好的治療，患者預(yù)后仍很差。死亡率在內(nèi)科治療患者中為70%,

外科干預(yù)后患者死亡率為30%~50%。

1.病因治療對急性心肌梗死合并心源性休克患者，最好采取PTCA進(jìn)行血

管再通;如沒有上述條件，建議只要無禁忌證，立即予靜脈溶栓治療。

2.抗休克治療包括吸氧監(jiān)護(hù)，容量復(fù)蘇，血管活性藥物使用，糾正酸中毒，抗

心律失常治療等。

3.其他治療措施如主動脈內(nèi)球囊反搏術(shù),用于嚴(yán)重的、難治的其他方法無

效的心源性休克。

4.防治并發(fā)癥如ARDS、急性腎衰竭、DIC等

【處置】

1.一般緊急處理所有患者均需建立靜脈通路、高流量面罩吸氧及心電監(jiān)

測。絕對臥床休息，止痛，心電監(jiān)護(hù)，留置尿管以觀察尿量。

2.藥物干預(yù)包括鎮(zhèn)痛，溶栓，血管活性藥物,抗心律失常藥物等。

3.條件允許行介入治療或冠脈搭橋術(shù),特別是對有左主干或三支冠脈病變

者,采取緊急冠脈搭橋術(shù)，能提高生存率。

4.冠心病監(jiān)護(hù)病房(CCU)治療。

【注意事項】

心源性休克的救治關(guān)鍵在于早期識別，明確診斷，穩(wěn)定生命征和充分給氧監(jiān)

測血流動力學(xué)變化，迅速開展特殊治療，尤其是心臟介入治療的應(yīng)用。

感染性休克

【概述】

各種病原微生物及其毒素侵入人體，導(dǎo)致全身性感染,如在全身性感染同時

伴低血壓(如收縮壓<90mmHg,或去除其他可引起血壓下降因素之后較原基礎(chǔ)

血壓下降幅度超過40mmHg和組織灌注不良，且經(jīng)充分容量復(fù)蘇后低血壓和組

織灌注不良狀態(tài)仍持續(xù)存在，或必須應(yīng)用血管活性藥物才能維持血壓正常，此種

情況稱感染性休克。

【臨床表現(xiàn)】

1.大多有感染病史伴隨寒戰(zhàn)、高熱、多汗、出血、栓塞、衰弱及全身性腫

脹等全身件感桀的常m表現(xiàn)?

2.過度喜氣，是感染性休克早期有價值的體征，應(yīng)高度重視。

3.少尿。

4意識障礙。

5.全血細(xì)胞分類計數(shù)，白細(xì)胞計數(shù)＞12x109/L或＜4x109/L,嚴(yán)重感染者如出

現(xiàn)以上癥狀，要考慮到感染性休克的可能。

【診斷要點(diǎn)】

1.臨床上有明確的感染。

2.有SIRS的存在。

3.收縮壓低于90mmHg或較原基礎(chǔ)值下降的幅度超過40mmHg,至少一小

時或血壓依賴輸液或藥物維持。

4.有組織灌注不良的表現(xiàn),如少尿(＜30ml/h)超過一小時,或有急性神志障礙。

5.可能在血培養(yǎng)中發(fā)現(xiàn)有致病微生物生長。

【治療方案及原則】

感染性休克的死亡率與患者基礎(chǔ)情況、感染病原體、初始抗生素使用及并

發(fā)癥發(fā)展有關(guān)。革蘭陰性菌全身性感染的死亡率達(dá)30%。初始針對病原體使用

有效的抗生素可提高存活率，不適當(dāng)使用抗生素使死亡率增加一倍。

1.抗感染治療急診應(yīng)用抗生素,抗生素應(yīng)廣譜，對革蘭陰性、陽性菌及厭氧

菌均有效;足量;免疫正?；颊呖蓡斡靡环N廣譜抗生素如三代頭抱菌素。免疫力

減退患者常用有重疊覆蓋的兩種廣譜抗生素。

2,抗休克治療,包括吸氧監(jiān)護(hù)，容量復(fù)蘇，血管活性藥物使用，糾正酸中毒。

3.其他治療措施，皮質(zhì)激素、人工冬眠,物理降溫使體溫降至37C,可降低氧

耗及代謝水平。

4.防治并發(fā)癥，如ARDS、急性腎衰竭、DIC等。

【處置】

1.監(jiān)護(hù)、吸氧

2.密切觀察病情變化。

3.建立靜脈通路，擴(kuò)容補(bǔ)液。

4.必要的臨床評價和微生物培養(yǎng)血、尿液、分泌物及感染組織

革蘭染色和培養(yǎng)可以明確感染微生物。

1.及時處理和預(yù)防各種并發(fā)癥。

【注意事項】

血培養(yǎng)是診斷血管內(nèi)感染的首要方法,但不加區(qū)別的血培養(yǎng)實用性甚低。

過敏性休克

【概述】

過敏性休克是由于已致敏的機(jī)體對抗原物質(zhì)(如某些藥物、異種蛋白等)發(fā)生

的強(qiáng)烈全身性變態(tài)反應(yīng)綜合征,抗體與抗原結(jié)合使機(jī)體釋放一些生物活性物質(zhì)如

組胺、緩激肽、5羥色胺和血小板激活因子等，導(dǎo)致全身毛細(xì)血管擴(kuò)張和通透性增

加心排血量急劇減少，血壓下降達(dá)休克水平;此外,還可發(fā)生尊麻疹喉頭水腫、支氣

管痙攣和呼吸窘迫。

【臨床表現(xiàn)】

1.有用藥或毒蟲刺咬等致敏原接觸史。

2.發(fā)作時情況多為突發(fā)，大多數(shù)患者過敏性休克發(fā)生于接觸抗原5分鐘內(nèi),

有的幾十秒鐘內(nèi)便可發(fā)病，在極短時間內(nèi)陷入休克狀態(tài)。

3.早期表現(xiàn)超過90%的患者合并尊麻疹、紅斑或瘙癢癥。早期可出現(xiàn)眼癢、

流淚、鼻塞、打噴嚏或卡他性鼻炎，頭暈、胸悶、氣短及腹部不定位的隱痛或絞

痛，繼之則可出現(xiàn)喉頭水腫和支氣管水腫等呼吸道癥狀。

4.呼吸困難和循環(huán)衰竭患者可表現(xiàn)為呼吸困難、面色蒼白、四肢厥冷、發(fā)

絹煩躁不安、脈搏細(xì)弱，血壓顯著下降。心動過速常見，在非常嚴(yán)重的過敏反應(yīng)中

也可以表現(xiàn)為心動過緩。

5.其他表現(xiàn)患者還可有胃腸道癥狀如惡心、嘔吐、腹瀉甚至大小便失禁等

和泌尿生殖系癥狀如子宮收縮、尿急感。

【診斷要點(diǎn)】

過敏性休克的診斷不依賴于實驗室檢查和特殊檢查，根據(jù)過敏原接觸史、患

者特征性臨床表現(xiàn)即可診斷。如患者在作過敏試驗、應(yīng)用藥物或動物血清時突然

出現(xiàn)前述癥狀，應(yīng)考慮到過敏性休克的發(fā)生。

【治療方案及原則】

1.立即停用或清除引起過敏反應(yīng)的物質(zhì)。

2.抗過敏治療，首選腎上腺素

3.抗休克治療。

【處置】

1.立即脫離過敏原平臥，吸氧，肌內(nèi)注射腎上腺素。

2.監(jiān)護(hù)、吸氧、建立大內(nèi)徑的靜脈通道輸入等滲晶體液。

3.開放氣道，解痙平喘。對有全身性癥狀或體征的患者,應(yīng)立即估計氣道開放

情況?？尚袣夤懿骞堋夤芮虚_術(shù)及環(huán)甲膜穿刺。

4.早期使用腎上腺皮質(zhì)激素及抗組織胺類藥物。

5.應(yīng)轉(zhuǎn)人EICU,嚴(yán)密監(jiān)測。

【注意事項】

應(yīng)警告出院患者癥狀有復(fù)發(fā)的可能，并指導(dǎo)其萬一發(fā)生反應(yīng)以后如何尋求進(jìn)

一步治療。但要注意排除:迷走神經(jīng)血管性暈厥;低血糖性暈厥、虛脫及用藥量

等臨床情況。

失血性休克

【概述】

失血量過大超過機(jī)體代償功能，不能提供足夠的組織灌注及氧供，發(fā)生失血性

休克,多發(fā)生于創(chuàng)傷，但也可發(fā)生于自發(fā)性出血（如胃腸道出血及分娩）時。臨床上

最常見的是急性發(fā)作的失血性休克

【臨床表現(xiàn)】

1.頭暈，面色蒼白,出冷汗，肢端濕冷。

2.煩躁不安或表情淡漠，嚴(yán)重者昏厥，甚至昏迷。

3.脈搏細(xì)速，血壓下降，呼吸急促，發(fā)絹o

4.尿少，甚至無尿。

【診斷要點(diǎn)】

1.繼發(fā)于急性大量失血史

2.有口渴、興奮、煩躁不安，進(jìn)而出現(xiàn)神情淡漠，神志模糊甚至昏迷等。

3.表淺靜脈萎陷，膚色蒼白至發(fā)綃，呼吸淺快。

4.脈搏細(xì)速，皮膚濕冷，體溫下降。

5.收縮壓低于90mmHg,或高血壓者血壓下降20%以上，毛細(xì)血管充盈時間

延長，尿量減少（每小時尿量少于30mI）。

6.中心靜脈壓和肺動脈楔壓測定有助于監(jiān)測休克程度。

【治療方案及原則】

1.立即進(jìn)行生命體征監(jiān)測心電圖、血壓、呼吸、脈搏和尿量

2.血常規(guī)和血型、血生化及電解質(zhì)、血?dú)夥治?/p>

3.迅速補(bǔ)充血容量。

4.在擴(kuò)容的基礎(chǔ)上應(yīng)用血管活性藥物維持組織灌注。

5.病因治療迅速查明原因,制止繼續(xù)出血包括外科手術(shù)治療。

【處置】

1.在迅速診斷和治療潛在出血的同時應(yīng)糾正休克。

2.血氧血壓心電監(jiān)測，應(yīng)建立兩個以上大口徑靜脈通道。

3.液體復(fù)蘇，必要時輸血治療。

4.完成最初的補(bǔ)液、術(shù)前準(zhǔn)備等基本處理后，失血性休克患者應(yīng)轉(zhuǎn)入手術(shù)室

或EICU,嚴(yán)密監(jiān)測，精心治療。

【注意事項】

嚴(yán)重失血性休克患者可發(fā)生凝血機(jī)制障礙,MOF等并發(fā)癥。對發(fā)生出血性

休克的孕婦而言，保證母親的組織灌注是保證胎兒供血的關(guān)鍵。

膿毒癥和多臟器功能障礙綜合征

膿毒癥是創(chuàng)傷、燒傷休克、感染、大手術(shù)等嚴(yán)重并發(fā)癥，也是誘發(fā)膿毒性休

克，多器官功能障礙綜合征的重要原因。而多臟器功能障礙綜合征(MODS)是在

以上嚴(yán)重?fù)p傷基礎(chǔ)上，24小時后相繼出現(xiàn)2個或2個以上臟器功能不全的綜合

征。

【臨床表現(xiàn)】

1.有明確的感染病因包括腸源性內(nèi)毒素血癥。

2.體溫升高、寒戰(zhàn)、心率快、呼吸急促、血白細(xì)胞數(shù)改變。

3.炎性指標(biāo)血清C反應(yīng)蛋白或前降鈣素水平升高

4.血流動力學(xué)指標(biāo)高排低阻、氧攝取降低。

5.代謝指標(biāo)胰島素需要量增加。

6.組織灌注變化皮膚灌注改變、內(nèi)臟灌注變化(包括:尿減少、胃腸功能改

變等)。

7.器官功能障礙例如尿素和肌醉升高，血小板數(shù)降低及其他凝血異常，高

膽紅素血癥等。

【診斷要點(diǎn)】

全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)即對多種嚴(yán)重臨床損傷的全身炎性反應(yīng),應(yīng)具有

下列兩種或兩種以上表現(xiàn)。

⑴體溫＞38℃或＜36℃。

(2)心率＞90次/分。

(3)呼吸頻率＞20次/分或PaC02＜32mmHgo

9

(4)白細(xì)胞計數(shù)＞12x10/L或＜4x1。9/|_或未成熟白細(xì)胞＞10%o

1.膿毒癥即至少符合以上兩項SRS標(biāo)準(zhǔn)并且具有感染，也可以認(rèn)為感染引

起的SIRS。

2.嚴(yán)重膿毒癥具有器官功能障礙、低灌注或低血壓的膿毒癥。低灌注包括乳

酸酸中毒、少尿或急性神志變化等。膿毒癥導(dǎo)致的低血壓;收縮壓＜90mmHg或

比基礎(chǔ)水平降低240mmHg。

3.膿毒性休克具有低血壓的嚴(yán)重膿毒癥;雖經(jīng)液體充分復(fù)蘇仍不能恢復(fù)或必

須應(yīng)用正性肌力藥物或血管收縮藥物癥狀方能改善。嚴(yán)重者出現(xiàn)多臟器功能障礙。

4.多臟器功能障礙綜合征指各種感染或非感染因素如(創(chuàng)傷、休克、胰腺

炎、大手術(shù)等)損害機(jī)體發(fā)病24小時后，同時或序貫發(fā)生兩個或兩個以上器官系

統(tǒng)功能障礙的綜合征。

【治療方案及原則】

膿毒癥和MODS治療尚無統(tǒng)一方案,證實有效措施包括：

1.均收入重癥監(jiān)護(hù)病房，監(jiān)護(hù)生命體征變化，支持衰竭器官，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。

2.積極控制感染,祛除原發(fā)病灶(如:巨大血腫清除、膿腫切開徹底引流等)。

3.早期抗凝治療和活化蛋白C的應(yīng)用。

4.呼吸機(jī)支持治療及小潮氣量肺保護(hù)通氣。

5.連續(xù)腎替代治療(CRRT)及高容量血液濾過治療。

6.早期目標(biāo)治療，包括:液體復(fù)蘇、血管活性藥物、增加氧供等，使患者短時

間內(nèi)達(dá)到高混合靜脈血氧飽和度，低血乳酸及堿剩余的治療目標(biāo)。

7.小劑量皮質(zhì)激素治療如:氫化可的松，一天總劑量200mg左右,5-10天。

8.積極控制血糖爭取用胰島素將血糖控制在4.4~6.1mmol/L,對改善膿毒

癥和MODS預(yù)后有重要意義。

9.改善胃腸道缺血和功能障礙

10.中醫(yī)中藥根據(jù)病程不同時期，分別以解表化瘀、通腑、扶正為主，以血

瘀癥為主線貫穿始終。

11.免疫調(diào)理此為本病治療根本途徑，是以后研究的重要方向。

【處置及注意事項】

膿毒癥和MODS預(yù)防重于治療，對MODS防治主要是對休克、創(chuàng)傷、感

染等癥狀要早期處理，把治療重點(diǎn)放在早期階段。因此在早期診斷、早期發(fā)現(xiàn)此

類患者診斷上應(yīng)做進(jìn)一步研究工作。

急性呼吸窘迫綜合征

【概述】

急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)是指由心源性以外的各種肺內(nèi)、外致病因素導(dǎo)

致的急性進(jìn)行性缺氧性呼吸衰竭，臨床上表現(xiàn)為急性呼吸窘迫、難治性低氧血癥

和肺水腫。ARDS是一個連續(xù)的病理過程，其早期階段為急性肺損傷(ALI)。ARDS

可誘發(fā)或合并MODS或MOFo

【臨床表現(xiàn)】

1.除了嚴(yán)重感染、誤吸、創(chuàng)傷、休克、胰腺炎等肺內(nèi)、外疾病的相應(yīng)臨床表

現(xiàn)外，主要表現(xiàn)為突發(fā)性進(jìn)行性呼吸困難,不同程度咳嗽，少痰，晚期咳血絲痰，伴有

煩躁、焦慮、出汗等，多數(shù)可以平臥。

2.唇、指明顯發(fā)組，呼吸深快、用力，鼻翼扇動，可有吸氣“三凹征”，早期無異常

陽性體征，后期可聞及管狀呼吸音、干啰音、捻發(fā)音或者水皰音。

3.動脈血?dú)夥治龅湫偷母淖優(yōu)镻aO2降低,PaCO2降低,pH升高。若PaCO2

升高，提示病情危重。早期胸片常為陰性，進(jìn)而出現(xiàn)間質(zhì)性肺水腫改變，表現(xiàn)為兩

肺散在大小不等、邊緣模糊的斑片狀密度增高影,可融合成均勻致密的“磨玻璃樣

影”，可見“支氣管充氣征”。晚期可出現(xiàn)肺間質(zhì)纖維化。

4.病情發(fā)展后可引發(fā)多器官功能衰竭。

【診斷要點(diǎn)】

凡是符合以下五項可診斷為ALI或ARDS

1.具有發(fā)病的高危因素，如嚴(yán)重感染、創(chuàng)傷、休克和誤吸等。

2.急性起病，呼吸頻數(shù)和(或)呼吸窘迫。

3.頑固性低氧血癥，常規(guī)給氧方法不能緩解:Aid時氧合指數(shù)

(PaO2/FiO2)<300mmHg;ARDS時PaO2/FO2<200mmHgo

4.X線胸片示雙肺有浸潤陰影。

5.肺毛細(xì)血管楔壓418mmHg或臨床上能除外心源性肺水腫。

【治療方案及原則】

ARDS治療原則:控制原發(fā)病，特別是控制感染;氧療;保護(hù)性機(jī)械通氣和充分

肺復(fù)張;適度的液體管理,減輕肺水腫;應(yīng)用糖皮質(zhì)激素;嚴(yán)格控制血糖;營養(yǎng)支持

等。

1.控制原發(fā)病積極控制原發(fā)病，尤其注意感染的控制和休克的糾正。早期、

足量、聯(lián)合、靜脈應(yīng)用抗生素,對病原不明的感染主張按照降階梯洽療原則首先

使用強(qiáng)而廣譜抗生素，全面覆蓋，控制感染源，對病原明確者應(yīng)盡早使用針對性較

強(qiáng)的抗生素。

2.氧療輕癥患者可面罩吸氧，多數(shù)患者需要機(jī)械通氣，應(yīng)該保證患者血氧

分壓維持在60mmHg。

3.保護(hù)性機(jī)械通氣和充分肺復(fù)張小潮氣量(5~8ml/kg)通氣和“允許性高碳

酸血癥”(pH>7.25),控制吸氣平臺壓力(低于30~35cmH2O),同時將FiO2和

PEEP限制在最低水平，常用PEEP水平為5~15cmH2Oo目前常用的肺復(fù)張手

段有控制性肺膨脹法、PEEP遞增法和壓力控制法。

4.適度的液體管理實施限制性液體管理(通過利尿和限制補(bǔ)液，保證液體

負(fù)平衡，每天500ml左右)，以最低有效血管內(nèi)血容量維持循環(huán)功能，補(bǔ)液以晶體

液為主，應(yīng)該保證中心靜脈壓達(dá)到8cmH2O、中心靜脈氧飽和度“0%、平均動

脈壓265mmHg。

5.應(yīng)用糖皮質(zhì)激素目前主張在病程后期（發(fā)病7~14天），應(yīng)用小劑量激素治

療纖維化性肺泡炎。

6.嚴(yán)格控制血糖應(yīng)用胰島素控制血糖的目標(biāo)是:大于正常值低限且小于

8.3mmol/Lo

7.營養(yǎng)支持盡早進(jìn)行營養(yǎng)代謝支持,且主張早期腸道喂養(yǎng)，對于急性病患者,

一般每日供應(yīng)能量125.4~164.7kJ/kg淇中能量分配:碳水化合物占50%~65%蛋

白質(zhì)占20%~25%脂肪占10%-30%。

【處置】

ARDS患者應(yīng)該在急診監(jiān)護(hù)室進(jìn)行特別監(jiān)護(hù)，動態(tài)監(jiān)測生命體征、水電解質(zhì)、

酸堿平衡和原發(fā)疾病，隨時調(diào)整治療方案。

【注意事項】，

1.ARDS早期,除非伴有低蛋白血癥，否則不宜輸膠體液，避免大量膠體滲出至

肺間質(zhì)，加重肺水腫。

2.急診注意及時糾正和處理誘發(fā)ARDS的因素，對于休克、重癥感染、嚴(yán)重

創(chuàng)傷等患者，應(yīng)密切觀察警惕ARDS的發(fā)生。

3.糖皮質(zhì)激素的用量目前仍存在爭議，一般認(rèn)為24小時用量應(yīng)該4300mg（以

氫化可的松計算）。

呼吸衰竭

【概述】

呼吸衰竭是指各種肺內(nèi)、外疾病導(dǎo)致肺通氣和（或）換氣功能障礙，致使人體在

靜息狀態(tài)下不能維持有效的氣體交換，發(fā)生缺氧伴（或不伴）二氧化碳潴留，產(chǎn)生一

系列生理功能紊亂與代謝障礙的臨床綜合征。

【臨床表現(xiàn)】

參與呼吸運(yùn)動過程的各個環(huán)節(jié)，包括呼吸中樞、運(yùn)動神經(jīng)、呼吸肌、胸廓、

胸膜、肺和呼吸道的病變，都會導(dǎo)致呼吸衰竭，臨床表現(xiàn)為呼吸困難、發(fā)組、意識

障礙等。

1.呼吸困難可為呼氣性、吸氣性或者混合性呼吸困難，患者感覺空氣不足，

客觀表現(xiàn)為呼吸用力，伴有呼吸頻率、深度與節(jié)律的改變。

2.發(fā)絹口唇、甲床、耳垂和口腔黏膜呈現(xiàn)青紫色。

3.精神神經(jīng)癥狀初期有頭痛、興奮躁動、肌肉抽搐、夜間失眠而白天嗜睡,

逐漸出現(xiàn)反應(yīng)遲鈍、語言和定向力障礙、澹妄，甚至昏迷。

4.水、電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)可出現(xiàn)呼吸性酸中毒、呼吸性堿中毒也

可同時合并代謝性酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂。

5.循環(huán)系統(tǒng)癥狀心率加快、血壓升高、多汗、球結(jié)膜充血水腫、淺表靜脈

充盈。嚴(yán)重缺氧可以出現(xiàn)心肌損害、各種類型心律失常甚至心臟停搏，也可引起

血壓下降，周圍循環(huán)衰竭、四肢厥冷、休克等。

6.其他臟器功能障礙黃疸、肝功能轉(zhuǎn)氨酶升高尿中出現(xiàn)蛋白以及管型、血

漿尿素氮以及肌酎升高、嘔血、黑便等。

7.動脈血?dú)夥治鯬aO2<60mmHg伴（或不伴）PaCO2>50mmg）

8.引起呼吸衰竭基礎(chǔ)疾病的臨床癥狀與體征。

呼吸衰竭的分類：

按動脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果分:①I型:缺氧而無二氧化碳潴留（PaO2V

60mmHg,PaCO2降低或者正常）;②H型:缺氧伴二氧化碳潴留（PaO2v60mmHg,

PaCO2>50mmHg）。

按發(fā)病過程分:①急性呼吸衰竭油于各種致病因素突發(fā)或者迅速發(fā)展，短時

間內(nèi)呼吸功能迅速惡化，引起通氣或換氣功能嚴(yán)重?fù)p害。②慢性呼吸衰竭:慢性疾

病導(dǎo)致呼吸功能損害進(jìn)行性加重，經(jīng)過較長時間發(fā)展為呼吸衰竭。③慢性呼吸衰

竭急性加重:在基礎(chǔ)疾病如COPD、哮喘等引起的慢性呼吸衰竭的基礎(chǔ)上,發(fā)生呼

吸系統(tǒng)感染或者氣道痙攣等，短時間內(nèi)PaO2明顯下降,PaCO2明顯上升,為慢性

呼吸衰竭急性加重。

按病理生理分:泵衰竭和肺衰竭。

【診斷要點(diǎn)】

呼吸衰竭的臨床癥狀和體征無特異性，明確診斷有賴于動脈血?dú)夥治?在海平

面標(biāo)準(zhǔn)大氣壓、靜息狀態(tài)呼吸空氣條件下，動脈血氧分壓低于60mmHg,或伴有二

氧化碳分壓高于50mmHg,并排除心內(nèi)解剖分流和原發(fā)于心排血量降低等因素，

即為呼吸衰竭。

【治療方案及原則】

呼吸衰竭患者急診處理的重點(diǎn)是在保持呼吸道通暢前提下，改善肺泡通氣，

糾正缺氧和二氧化碳潴留，控制感染，防治多器官功能不全,糾正酸堿失衡和水電

解質(zhì)紊亂等并發(fā)癥。

1.保持氣道通暢，保證充分通氣頭側(cè)位、頸后仰、下頜向前，防止舌后墜，清除

口咽部阻塞物，必要時建立人工氣道。

2.氧療常規(guī)依次采用鼻塞法、鼻導(dǎo)管法、面罩法給氧，常規(guī)給氧無效時，可機(jī)

械通氣。

3.改善通氣主要為解痙平喘、祛除痰液、控制感染應(yīng)用呼吸興奮劑和機(jī)械通

氣。

(1)解除支氣管痙攣:選擇或者聯(lián)合應(yīng)用氨茶堿、腎上腺素能P受體興奮劑、

腎上腺皮質(zhì)激素等。

(2)祛除痰液:足量輸液避免痰液黏稠，可霧化吸入化痰藥物,鼓勵患者咳嗽，采

取翻身拍背體位引流等協(xié)助排痰。

(3)控制感染:及時采用有效抗生素。

(4)應(yīng)用呼吸興奮劑。

(5)機(jī)械通氣:包括無創(chuàng)機(jī)械通氣和有創(chuàng)機(jī)械通氣:神志清楚、呼吸規(guī)律、分泌

物較少的呼吸衰竭患者可進(jìn)行無創(chuàng)機(jī)械通氣;呼吸衰竭患者出現(xiàn)嚴(yán)重的酸失衡和

(或)神志改變時應(yīng)該及時選用有創(chuàng)機(jī)械通氣搶救生命。

4.基礎(chǔ)疾病的治療必須充分重視治療和去除誘發(fā)呼吸衰竭的基礎(chǔ)病因。

5.營養(yǎng)支持治療

6.并發(fā)癥處理糾正酸堿失衡和離子紊亂,積極防治多器官功能不全。血?dú)?/p>

pH低于7.20,可以適當(dāng)補(bǔ)充堿性藥物,及時糾正低血鉀和代謝性堿中毒。

【處置】

1.急性呼吸衰竭的患者應(yīng)該入急診監(jiān)護(hù)室搶救，必要時建立人工氣道,進(jìn)行機(jī)

械通氣。病情緩解后根據(jù)基礎(chǔ)疾病轉(zhuǎn)相關(guān)科室住院治療。

2.慢性呼吸衰竭的患者病情緩解后，積極治療基礎(chǔ)疾病的基礎(chǔ)上進(jìn)行健康教

育,建議家庭氧療，戒煙，避免著涼感冒。

【注意事項】

1.呼吸衰竭時患者發(fā)組的程度受還原型血紅蛋白含量、皮膚色素以及心臟功

能的影響。

2.呼吸衰竭患者興奮躁動時禁用鎮(zhèn)靜催眠藥物，以免加重二氧化碳潴留，發(fā)

生或加重肺性腦病。

3.II型呼吸衰竭患者應(yīng)該嚴(yán)格掌握氧療指征，如高濃度吸氧,可抑制呼吸，加

重二氧化碳潴留，致肺性腦病，因此主張持續(xù)低流量吸氧。

4.有氣道痙攣者,應(yīng)該先應(yīng)用支氣管舒張劑通暢氣道，然后再用呼吸興奮劑。

5.急診工作中，不但要診斷呼吸衰竭的有無,還需要判斷呼吸衰竭的性質(zhì)(急

性還是慢性)，以及判別產(chǎn)生呼吸衰竭的病理生理學(xué)過程(泵衰竭還是肺衰竭)，以利

于采取恰當(dāng)?shù)膿尵却胧?/p>

6.呼吸衰竭并不一定都有呼吸困難，如鎮(zhèn)靜催眠藥物中毒、一氧化碳中毒、

急性腦血管病等可表現(xiàn)為呼吸勻緩或者昏睡。

慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作

【概述】

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一種具有氣流受限特征的疾病，

氣流受限不完全可逆，呈進(jìn)行性發(fā)展，與肺部對有害氣體或有害顆粒的異常炎癥反

應(yīng)有關(guān)。本病與慢性支氣管炎和肺氣腫密切相關(guān)。COPD患者呼吸困難、咳嗽、

咳痰癥狀在基線水平上有急性加重，需要調(diào)整治療方案時稱為COPD急性發(fā)作。

【臨床表現(xiàn)】

1.病史中應(yīng)有以下特征①多有長期較大量吸煙史;②職業(yè)性或環(huán)境有害物

質(zhì)接觸史;③有家族聚集傾向;④多于中年以后發(fā)病，癥狀好發(fā)于秋冬寒冷季節(jié)，常

有反復(fù)呼吸道感染后加重史。

2.平時癥狀

(1)慢性咳嗽：常晨間咳嗽明顯，夜間有陣咳或排痰。

(2)咳痰：一般為白色黏痰或漿液性泡沫性痰。清晨排痰較多。合并感染時痰

量增多，常有膿性痰。

(3)氣短或呼吸困難：是COPD標(biāo)志性癥狀。早期僅于勞力時出現(xiàn)，后期逐漸

加重，以至于在日?；顒由踔列菹r也感到氣短。重時的斜，

(4)喘息和胸悶：COPD急性發(fā)作時,上述癥狀加重，痰量增多,呈膿性或黏液

膿性，可伴發(fā)熱等癥狀。

3.體征

(1)視診及觸診:桶狀胸，呼吸淺快，頻率增加,輔助呼吸肌參與運(yùn)動，重者可見

胸腹矛盾運(yùn)動。嚴(yán)重者縮唇呼吸，黏膜及皮膚發(fā)綃。

(2)叩診:肺部過清音，心濁音界縮小，肺下界和肝濁音界下降。

(3)聽診:兩肺呼吸音減弱，呼氣延長，可聞及干、濕啰音。

4.實驗室檢查：

(1)血常規(guī)中血紅蛋白及紅細(xì)胞可增高，血細(xì)胞比容增大。合并感染時，血白

細(xì)胞增高，核左移。痰培養(yǎng)可能檢出病原菌。

(2)肺功能檢查:急性加重患者，常難以滿意地進(jìn)行肺功能檢查。第一秒用力

呼氣容積(FEV1)v1L,可提示嚴(yán)重發(fā)作。

(3)血?dú)夥治龅脱跹Y，伴或不伴高碳酸血癥。典型血?dú)猱惓镮I型呼吸衰竭。

5胸部X線檢查肺紋理增粗、紊亂及肺氣腫改變。并發(fā)肺源性心臟病時可見

右心增大，肺動脈圓錐膨隆,右下肺動脈增寬等。

6.胸部CT檢查不作為常規(guī)檢查。高分辨率CT對有疑問病例的鑒別診斷有

一定幫助。

【診斷要點(diǎn)】

1根據(jù)病史、危險因素接觸史、體征及實驗室檢查等資料,即可臨床診斷

COPD?肺功能檢查可確定診斷。

2.COPD患者出現(xiàn)氣促加重，伴有喘息、胸悶、咳嗽加劇，痰量增加，痰液顏色

和(或)黏度改變以及發(fā)熱時，考慮為COPD急性發(fā)作。

3.尚需與心力衰竭、支氣管哮喘、肺炎、氣胸、肺血栓栓塞癥等疾病相鑒別。

【治療方案及原則】

1.控制性氧療可采用鼻導(dǎo)管、Venturi面罩，目的使SaO2>90%(PaO2>

60mmHg)而不使PaCO2上升超過10mmHg或pH<7.25。氧療后30分鐘應(yīng)復(fù)

查血?dú)庖源_認(rèn)氧合滿意而未引起CO2潴留或酸中毒。

2.抗生素當(dāng)患者呼吸困難加重，咳嗽伴有痰量增加及膿性痰時，應(yīng)根據(jù)患者

所在地常見病原菌類型及藥物敏感情況積極選用抗生素。如P內(nèi)酰胺類（青霉素

類、頭抱菌素類）、大環(huán)內(nèi)酯類、氟唾諾酮類、氨基糖貳類等。

3.茶堿類輕度:①氨茶堿0.1g,3次/日，口服;②茶堿緩釋片0.4g,1次/日，睡前

口服。中重度:氨茶堿0.25g加入250ml液體中,2次/日，靜點(diǎn)。

4.短效32激動劑①特布他林氣霧劑2噴/次,3次/日，吸入。②沙丁胺醇?xì)?/p>

霧劑2噴/次,3次/日，吸入。

5.抗膽堿藥物漠化異丙托品1~3噴/次,3~4次/日，吸入。

6.祛痰藥鹽酸氨漠索（沐舒坦）每次30mg,3次/日，靜脈注射。

7.糖皮質(zhì)激素在應(yīng)用支氣管舒張劑的基礎(chǔ)上加用，癥狀好轉(zhuǎn)后需迅速減量。

①潑尼松龍:30~40mg/d,連續(xù)10~14天口服。②甲潑尼龍（甲基強(qiáng)的松龍）:每次

40mg,1~3次/日，靜脈注射，連續(xù)5~7天。

8.機(jī)械通氣

（1）無創(chuàng)性機(jī)械通氣:選用標(biāo)準(zhǔn):①中至重度呼吸困難，伴輔助呼吸肌參與呼吸

并出現(xiàn)胸腹矛盾運(yùn)動;②中至重度酸中毒（pH7.30~7.35）和高碳酸血癥

（PaCO245~60mmHg）;③呼吸頻率>25次/分。神志清楚、呼吸規(guī)律、分泌物較少

的患者符合其中兩項且無禁忌證者可試用。

（2）有創(chuàng)性機(jī)械通氣:在積極藥物治療的條件下，患者呼吸衰竭仍進(jìn)行性惡化，

出現(xiàn)危及生命的酸堿異常和（或）神志改變時宜用有創(chuàng)性機(jī)械通氣治療。

【處置】

1.COPD加重早期、病情較輕的患者，予抗感染、解痙、平喘等初步治療后，

癥狀好轉(zhuǎn)者可院外治療。

2.經(jīng)上述治理無效,要留觀察室接受進(jìn)一步觀察治療。

3.患者癥狀顯著加劇，出現(xiàn)了發(fā)絹、外周水腫等新體征，有嚴(yán)重的伴隨疾病，診

斷不明確及高齡患者，需入院治療。

4.患者對初始治療反應(yīng)不佳，出現(xiàn)精神癥狀，經(jīng)氧療和無創(chuàng)正壓通氣后，低氧

血癥仍持續(xù)或惡化，和（或）高碳酸血癥（PaCO2>70mmHg）嚴(yán)重或惡化，和（或）呼吸

性酸中毒（pH<7.30）嚴(yán)重或惡化，應(yīng)收入ICU病房治療。

【注意事項】

1.體弱無力咳痰費(fèi)力及量較多的患者,應(yīng)避免使用強(qiáng)鎮(zhèn)咳藥如可卡因等。

2.積極排痰治療（如用刺激咳嗽，叩擊胸部，體位引流等方法）是疾病治療的重

要部分，需要特別注意。

3.氨茶堿靜脈推注或滴注速度過快，可導(dǎo)致煩躁不安、驚厥、心律失常、血

壓劇降甚至心跳呼吸驟停等，故必須稀釋后緩慢注射。有條件應(yīng)監(jiān)測血藥濃度。

4.慎用地西泮等鎮(zhèn)靜藥似免抑制呼吸，引發(fā)肺性腦病。

5.肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌以及卡他莫拉菌是COPD加重最常見的病原

菌?？垢腥局委煏r，如患者對最初選擇的抗生素反應(yīng)欠佳，應(yīng)及時根據(jù)痰培養(yǎng)及抗

生素敏感試驗指導(dǎo)臨床治療。

咯血

【概述】

喉以及喉以下呼吸道或者肺組織出血，并經(jīng)口腔咳出稱為咯血，表現(xiàn)為痰

中帶血或者咯鮮血，常由呼吸、循環(huán)、血液系統(tǒng)疾病所致,也可由外傷或者其他

全身性疾病引起。

【臨床表現(xiàn)】

1.最常見的表現(xiàn)為喉癢，咳嗽，胸悶，咳出鮮紅色血或者混有痰液及泡沫的

血痰（呈堿性），伴（或不伴）有呼吸困難。一般認(rèn)為24小時出血量不足100ml為

小量咯血,100~500ml為中等量咯血，多于500ml為大量咯血。

2.臨床上常見的咯血病因有支氣管擴(kuò)張、肺結(jié)核、肺癌和肺炎等，因原發(fā)

病不同，臨床表現(xiàn)差異較大:如慢性咳嗽、大量膿痰、反復(fù)咯血,肺部固定性濕

啰音，胸片見卷發(fā)影或雙軌影于支氣管擴(kuò)張;肺結(jié)核患者咯血同時伴有午后低

熱、乏力消瘦等，胸片見結(jié)核病灶，痰菌陽性;既往有吸煙史的中老年人,咯血伴

有聲嘶、嗆咳、體重減輕等，胸片見肺部腫塊影，多見于肺癌;既往冠心病、高

血壓病史，咯粉紅色泡沫樣痰，端坐呼吸，心尖部舒張期奔馬律，雙肺聽診濕啰音,

胸片見以肺門為中心的蝶翼狀陰影，見于急性左心衰竭;咯血伴全身出血傾向

見于血液病;長期臥床、有骨折、外傷及心臟病、口服避孕藥者，咯血伴胸痛、

暈厥、呼吸困難多見于肺栓塞;ARDS患者晚期咯血水樣痰;肺炎球菌肺炎患者

咯出鐵銹色血痰。

3.大咯血可引起窒息、失血性休克、吸入性肺炎、阻塞性肺不張等。

【診斷要點(diǎn)】

原發(fā)病的其他臨床表現(xiàn)伴有喉癢、咳嗽、胸悶、咳出鮮紅色

血或者混有痰液及泡沫的血痰，伴（或不伴）有呼吸困難。

2.胸片檢查發(fā)現(xiàn)肺內(nèi)雙軌影、卷發(fā)影、結(jié)核病灶、腫塊影等，肺CT可見肺泡

充血影。

3.支氣管鏡檢查或肺血管造影可明確出血部位。

【治療方案及原則】

1.絕對臥床休息,盡量減少搬動，保持頭低足高患側(cè)臥位，清除口鼻腔內(nèi)血塊

保持呼吸道暢通，防止窒息。消除患者緊張情緒，胸部放置冰袋,保持大便通暢，避

免用力排便。

2.吸氧

3.應(yīng)用止血藥物。

（1）垂體后葉素是大咯血時首選的藥物。首劑5~10U加入5%~25%葡萄糖

液40ml緩慢靜脈注射（10~15分鐘），必要時6小時后重復(fù)注射，每次極量20U。靜

脈注射后再以10~40U加入5%葡萄糖液500ml持