DB52T1647-2022老年人照護需求等級評定規(guī)范

DB52/T1647—2022

老年人照護需求等級評定規(guī)范

1范圍

本文件規(guī)定了老年人照護需求等級評定的術(shù)語和定義、評估對象、評估內(nèi)容容、評估機構(gòu)、評估原則、

評估指標、等級劃分、評估程序、監(jiān)督與改進。

本文件適用于貴州省老年人照護需求等級評定工作，養(yǎng)老機構(gòu)老年人入住評估可參考使用。

2規(guī)范性引用文件

下列文件中的內(nèi)容通過文中的規(guī)范性引引用而構(gòu)成本文件必不可少的條款。其中，注日期的引用文件，

僅該日期對應(yīng)的版本適用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改單）適用于本

文件。

MZ/T039老年人能力評估

3術(shù)語和定義

MZ/T039界定的以及下列術(shù)語和定義適用于本文件。

3.1

老年人照護需求

維持老年人生命質(zhì)量所需的身、心、社、靈等方面的支持。

3.2

失能

因年老、疾病、傷殘等原因，導(dǎo)致人體的某些功能部分或全部喪失，從而正常的活動能力受到限制

或缺失。

3.3

日常生活自理能力

人們在每日生活中，為了照顧自己的衣衣、食、住、行，個人衛(wèi)生等日常生活活動所必須具備的一系

列基本能力。

3.4

工具性日常生活自理能力

人們在社區(qū)中獨立生活所需的關(guān)鍵性的較高級的技能，如使用電話、上街購物、備餐、處理家務(wù)、

服用藥物等的能力。

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3.5

自理能力

包括日常生活自理能力和工具性日常生活自自理能力。

3.6

認知能力

反映個體在認知功能方面的表現(xiàn)，如時間定向、人物定向、空間定向及記憶力等方面的能力。

3.7

感知覺與溝通能力

反映個體在意識、視力、聽力、溝通交流等方面的能力。

3.8

社會支持

個體從其所擁有的社會關(guān)系中獲得的精神上和物質(zhì)上的支持。

3.9

首次評估

對提出評估申請的老年人進行的首次照護需求等級評估。

3.10

接續(xù)評估

在老年人身體或精神狀況變化，對老年人重新進行的照護需求等級評估。

3.11

復(fù)核評估

老年人對首次評估或接續(xù)評估的結(jié)論有異議時，依申請再次進行的照護需求等級評估。

4評估對象

提出評估申請、符合相關(guān)規(guī)定并通過受理審核的老年人。

5評估內(nèi)容

對老年人日常生活自理能力、工具性日常生活自理能力、時間定向、空間定向、人物定向、記憶力、

視力、聽力、溝通與交流、社會支持等進行評估，得出照護需求評估結(jié)果。

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6評估機構(gòu)

6.1機構(gòu)要求

6.1.1評估機構(gòu)應(yīng)是依法獨立登記的企事業(yè)單位或社會組織，具有獨立開展評估工作的專職評估員、

辦公場所、設(shè)施設(shè)備，有條件安裝統(tǒng)一的評估業(yè)務(wù)系統(tǒng)。

6.1.2評估機構(gòu)不得同時承擔(dān)依評估結(jié)論而開展的服務(wù)工作。

6.1.3評估機構(gòu)至少應(yīng)擁有老年人能力評估師、執(zhí)業(yè)醫(yī)師、執(zhí)業(yè)護士、社會工作師、三級及以上養(yǎng)老

護理員人數(shù)不少于5名。其中執(zhí)業(yè)醫(yī)師不少于1名、執(zhí)業(yè)護士不少于1名、社會工作師不少于1名。

6.1.4評估機構(gòu)應(yīng)設(shè)有專門的評估室，評估室應(yīng)至少有3把椅子、1張診桌、1張診療床、測試用的臺

階和坐便器、洗浴設(shè)備。臺階的級數(shù)為4～5級，臺階的踏步寬度不小于0.30m，踏步高度為

0.13m～0.15m，臺階有效寬度不應(yīng)小于0.90m。

6.2評估員要求

6.2.1評估員應(yīng)具有大專及以上學(xué)歷，具備執(zhí)業(yè)醫(yī)師、執(zhí)業(yè)護士、社會工作師、三級及以上養(yǎng)老護理

員等相應(yīng)資格。

6.2.2評估員應(yīng)具有良好的誠信記錄，兩年及以上養(yǎng)老行業(yè)相關(guān)工作經(jīng)歷。

6.2.3評估員上崗前須經(jīng)過培訓(xùn)，考核合格后上崗。

6.3評估要求

6.3.1評估員應(yīng)規(guī)范著裝，佩戴有自己身份標識的證件，態(tài)度和藹，使用禮貌用語。

6.3.2評估員在開展評估工作前應(yīng)向有關(guān)方面申明利益相關(guān)性。

6.3.3評估時應(yīng)使用統(tǒng)一的評估工具箱，工具箱工具清單見附錄B。

7評估原則

7.1自愿申請。老年人或監(jiān)護人自愿申請，并對申請材料的真實性、準確性負責(zé)。

7.2中立公正。評估工作應(yīng)堅持獨立的第三方立場，養(yǎng)老服務(wù)提供方和監(jiān)管方不得直接參與老年人照

護需求評估工作。

7.3科學(xué)規(guī)范。評估員應(yīng)遵照標準規(guī)定的評估參數(shù)和程序進行專業(yè)評判，客觀評估老年人照護需求等

級。

7.4嚴格保密。保護評估對象的個人隱私，未經(jīng)評估對象或其法定監(jiān)護人書面許可，不向評估組織方

以外的第三方泄露評估對象個人信息及評估相關(guān)信息。

8評估指標

8.1指標構(gòu)成

8.1.1評估指標分為主要參數(shù)和背景參數(shù)。。

8.1.2主要參數(shù)共有3個一級指標，包括老年人自理和活動能力、認知能力、感知覺與溝通能力。

a)自理和活動能力由日常生活自理能力和工具性日常生活自理能力評估構(gòu)成，其中日常生活自

理能力包括10個二級指標，工具性日常生活自理能力包括5個二級指標。

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b)認知能力包括：時間定向、空間定向、人物定向、記憶力4個二級指標。

c)感知覺與溝通能力包括：意識水平、視力、聽力、溝通交流4個二級指標。

8.1.3背景參數(shù)為社會支持能力，包括：家庭成員支持、朋友鄰居支持、急難支持持、精神支持、社會

參與等。

8.1.4各評估指標、評分標準及對應(yīng)的評估表按附錄C的規(guī)定執(zhí)行。

8.2指標評分標準

8.2.1主要參數(shù)評分標準

8.2.1.1日常生活自理能力評分標準如下：

a)0級（能力完好）：總分31分；

b)1級（輕度受損）：總分18～30分；

c)2級（中度受損）：總分9～17分；

d)3級（重度受損）：總分≤8分。

8.2.1.2工具性日常生活自理能力評分標準如下：

a)0級（能力完好）：總分15分；

b)1級（輕度受損）：總分10～14分；

c)2級（中度受損）：總分5～9分；

d)3級（重度受損）：總分0～4分。

8.2.1.3自理和活動能力總體結(jié)果評分標準如下：

a)0級（能力完好）：日常生活自理能力為0級，工具性日常生活自理能力為0～1級；

b)1級（輕度失能）：日常生活自理能力為0級，工具性日常生活自理能力為2～3級；日常生

活自理能力為1級，工具性日常生活自理能力為0～1級；

c)2級（中度失能）：日常生活自理能力為1級，工具性日常生活自理能力為0～1級；日常生

活自理能力為2級，工具性日常生活自理能力為0～2級；

d)3級（重度失能）：日常生活自理能力為2級，工具性日常生活自理能力為3級；日常生活自

理能力為3級。

8.2.1.4認知能力評分標準如下：

a)0級（能力完好）：總分16分；

b)1級（輕度受損）：總分4～15分；

c)2級（中度受損）：總分2～3分；

d)3級（重度受損）：總分0～1分。

8.2.1.5感知覺與溝通能力評分標準如下：

a)0級（能力完好）：總分12分；

b)1級（輕度受損）：總分4～11分；

c)2級（中度受損）：總分2～3分；

d)3級（重度受損）：總分0～1分。

8.2.2背景參數(shù)評估標準

8.2.2.1社會支持評分標準如下：

a)0級：支持能力較強：總分≥26分；

b)1級：支持能力一般：總分16～25分；

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c)2級：支持能力較差：總分7～15分分；

d)3級：支持能力極差：總分0～6分。

9等級劃分

9.1老年人照護需求等級分為0級、1級、2級、3級、4級。老年人能力分級標準如下：

a)0級：自理和活動能力為0級，認知能力為0級，感知覺與溝通能力為0級；

b)1級：自理和活動能力為0級，認知能力或感知覺與溝通能力不超過1級；

c)2級：自理和活動能力為1級，認知能力或感知覺與溝通能力不超過2級；自理和活動能力不

超過2級，認知能力或感知覺與溝通能力有一項達到2級；

d)3級：自理和活動能力為2級，認知能力或感知覺與溝通能力不超過3級；自理和活動能力不

超過3級，認知能力或感知覺與溝通能力有一項達到3級；

e)4級：自理和活動能力為3級。

9.2當(dāng)社會支持評定為3級時，相應(yīng)的老年人照護需求等級上上浮一級，當(dāng)老年人照護需求等級為4

級時，等級不變。

10評估程序

10.1提出申請

10.1.1個人申請。申請者或其監(jiān)護人/委托人向戶籍所在地的街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）專門受理窗口提出申請并

填寫申請表。

10.1.2機構(gòu)申請。養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)向具有評估資質(zhì)的機構(gòu)直接提出申請。

10.1.3申請人填寫評估申請，包括《老年人基本信息表》和《老年人照護需求等級評估自評表》（附

錄A），提交身份證、戶口簿等相關(guān)證明材料。

10.2核查預(yù)約

10.2.1評估機構(gòu)對評估申請進行資料核查和電話核查，核查通過的預(yù)約現(xiàn)場評估，不通過的告知申請

人原因。核查應(yīng)在接到申請后10個工作日內(nèi)完成。

10.2.2對行動不便的老年人的評估，應(yīng)上門實施。對其他申請人的評估，可在其監(jiān)護人/委托人的陪

同下在機構(gòu)內(nèi)實施。

10.3現(xiàn)場評估

10.3.1開展現(xiàn)場評估，至少要有2名評估員員和1名評估對象的監(jiān)護人或委托人在場，并進行全過程影

像記錄。

10.3.2老年人照護需求等級評估表見附錄C，包含誠信聲明、日常生活自理能力評估表、工具性日常

生活自理能力評估表、自理和活動能評估結(jié)結(jié)果判定表、認知能力評估表、感知覺與溝通能力評估表、社

會支持評估表、老年人照護需求等級分級表、老年人照護需求等級評估報告。

10.3.3評估員應(yīng)按評估表逐項評估，并如實記錄評估信息。

10.3.4評估結(jié)束后，評估對象或其法定監(jiān)護人/委托人應(yīng)對評估過程真實性進行確認，簽署《確認聲

明》。

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10.4評估結(jié)論

10.4.1評估員根據(jù)老年人自理和活動能力、認知能力、感知覺與溝通能力評估結(jié)果，參照老年人照護

需求等級分級標準，得到老年人照護需求等級，并完善附錄C《老年人照護需求等級評估報告》。

10.4.2評估機構(gòu)對評估資料、評估過程和評估報告進行審核后，將最終確定的《老老年人照護需求等級

評估報告》出具給評估對象或其法定監(jiān)護人，由其在評估報告上簽字或留存文件寄送簽收證明。

10.5爭議處理

10.5.1申請人或其法定監(jiān)護人收到《老年人照護需求等級評估報告》后，如對評估結(jié)論有異議的，可

以自收到評估報告之日起5個工作日內(nèi)申請復(fù)核。

10.5.2評估機構(gòu)應(yīng)在接到復(fù)核申請之日起20個工作日內(nèi)，完成復(fù)核評估，并出具復(fù)核評估結(jié)論。參

與上次評估的評估員不得參與復(fù)核評估。

10.5.3復(fù)核評估要求如下：

a)復(fù)核結(jié)論與原結(jié)論一致時，維持原評估結(jié)論；

b)復(fù)核結(jié)論與原結(jié)論不一致時，告知新結(jié)論。

10.5.4復(fù)核評估結(jié)論為評定的最終結(jié)論。

10.6接續(xù)評估

10.6.1老年人經(jīng)評定為照護0級的，應(yīng)在上一次評估至少一年后提出重新評估申請請，其他等級老年人，

每6個月可申請接續(xù)評估一次。

10.6.2當(dāng)老年人身體狀況突發(fā)重大變化，致使前一次評估結(jié)果不能反映老年人當(dāng)前狀況的，可即時申

請接續(xù)評估。

11監(jiān)督與改進

11.1養(yǎng)老行業(yè)主管部門應(yīng)通過網(wǎng)絡(luò)、宣傳手冊等載體，主動公開評估指標、評估流程、監(jiān)督與投訴電

話，建立評估服務(wù)質(zhì)量投訴及反饋機制，自覺接受社會監(jiān)督。

11.2養(yǎng)老行業(yè)主管部門應(yīng)加強對評估工作的指導(dǎo)，建立有效的監(jiān)督約束機制和評估估對象利益表達渠道，

定期檢查和隨機抽查評估過程和評估結(jié)果。

11.3評估機構(gòu)應(yīng)建立內(nèi)部質(zhì)量管理制度，建立評估檔案，妥善保管評估表、評估報告等文檔，提高評

估工作信息化水平。

11.4評估機構(gòu)應(yīng)針對監(jiān)督抽查發(fā)現(xiàn)的問題，及時分析原因，及時采取糾正措施，持續(xù)改進評估質(zhì)量。

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A

A

附錄A

（規(guī)范性）

老年人照護需求等級評估申請表

表A.1老年人基本信息表

姓名性別□男□女聯(lián)系電話檔案號

民族□漢族□少數(shù)民族______________________出生年月年月日

子女情況（含

婚姻狀況□未婚□已婚□喪偶□離異□子女□無

養(yǎng)子女）

身份證號社保類別□職工□居民

□黨員□民主黨派

社?？ㄌ栒蚊婷?/p>

□無黨派人士□群眾

籍貫省市宗教信仰□無□有_____________

戶籍地址省市區(qū)/縣街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）社區(qū)（村）

省市區(qū)/縣街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）社區(qū)（村）

居住地址

路／街號樓

□同上

通訊地址□省市區(qū)/縣街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）社區(qū)（村）

路／街號樓

□獨居

現(xiàn)居住狀況

□與配偶（伴侶）居住□與子女居住□與父母同住□與親屬同住□與非親屬居住

（多選）

□養(yǎng)老機構(gòu)

現(xiàn)住場所□自有產(chǎn)權(quán)房、私房等□各類租賃房等□農(nóng)村敬老院□養(yǎng)老院或類似機構(gòu)

文化程度□文盲□小學(xué)□初中□高中/技校/中?！醮髮！醣究啤醮T士（及以上）

□政府機關(guān)人員□事業(yè)單位人員□企業(yè)職工□個體戶□農(nóng)民□自由職業(yè)□無業(yè)

原職業(yè)類別

□其他

□機關(guān)事業(yè)單位離退休金□城鎮(zhèn)職工養(yǎng)老保險金□城鄉(xiāng)居民養(yǎng)老保險□供養(yǎng)人員補貼□低保金

收入來源

□子女贍養(yǎng)/補貼□親友資助□其他

養(yǎng)老金收入元/月

□否

是否持有殘□是，殘疾類別：_____殘疾，殘疾等級：____級（殘疾類別共分為七類：視力殘疾、聽力殘疾、言

疾證語殘疾、肢體殘疾、智力殘疾、精神殘疾及多重殘疾。各類殘疾按殘疾程度分為四級，殘疾一級、殘

疾二級、殘疾三級和殘疾四級。）

□城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險□城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險□新型農(nóng)村合作醫(yī)療

醫(yī)療類別

□貧困救助□商業(yè)醫(yī)療保險□全公費□全自費□其他

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表A.1（續(xù)）

監(jiān)護人：

姓名：身份證號碼：聯(lián)系電話：

與申請者的關(guān)系或身份：□配偶□子女□親屬□民政

通訊地址：

監(jiān)護人、主主要照顧人：

要照顧人及姓名：身份證號碼：聯(lián)系電話：

緊急聯(lián)系人與申請者的關(guān)系或身份：□配偶□子女□親屬□雇傭照顧者□民政

信息通訊地址：

緊急聯(lián)系人：

姓名：身份證號碼：聯(lián)系電話：

與申請者的關(guān)系或身份：□配偶□子女□親屬□雇傭照顧者□民政

通訊地址：

信息來源□本人□家屬□信息采集員信息更新時間

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表A.2老年人照護需求等級評估自評表

姓名性別□男□女聯(lián)系電話檔案號

□自己獨立完成，無需幫助（0分）

進食□部分需要他人幫助（1分）

□需喂食或鼻飼（2分）

□自己獨立完成，獨立拿取并穿好衣服（0分）

穿衣□部分需要他人幫助（1分）

□完全依賴他人（2分）

□自己能控制大小便（0分）

大小便控制□偶爾大小便失控（1分）

□大小便經(jīng)常/完全失控（2分）

日常生活

□自己獨立完成（可借助手杖、助行器或輪椅），無需他人幫助（0分）

如廁□部分需要他人幫助，如幫助用廁、便后處理（清潔、整理衣褲）等（1分）

□完全依賴他人（2分）

□自己獨立完成，無需他人幫助（0分）

洗澡□部分需要他人幫助（1分）

□完全依賴他人（2分）

床椅轉(zhuǎn)移（床上坐□自己能獨立完成（0分）

起，移位到椅子或□需要他人幫助（1分）

輪椅）□完全依賴他人（2分）

跌倒□無□發(fā)生過1次□發(fā)生過2次□發(fā)生過3次及以上

近30天內(nèi)走失□無□發(fā)生過1次□發(fā)生過2次□發(fā)生過3次及以上

意外事件噎食□無□發(fā)生過1次□發(fā)生過2次□發(fā)生過3次及以上

自殺□無□發(fā)生過1次□發(fā)生過2次□發(fā)生過3次及以上

抑郁癥□無□輕微□有，但不嚴重□有，嚴重

老年綜合征焦慮癥□無□輕微□有，但不嚴重□有，嚴重

癡呆癥□無□輕微□有，但不嚴重□有，嚴重

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表A.2（續(xù)）

確認聲明：我確認，上述申請表中所填寫的內(nèi)容，均是我本人的實際情況，我承認上述內(nèi)容的真實性。如有提供虛假

材料的行為或做虛假陳述，我愿意承擔(dān)由此帶來的相應(yīng)后果，特此聲明。

評估對象（簽字）：簽字日期：年月日

協(xié)助申請人（簽字）：簽字日期：年月日

受理機構(gòu)（部門）意見：□需現(xiàn)場評估□無需現(xiàn)場評估

信息核實人員：信息核實時間：年月日

受理機構(gòu)（部門）（公章）

負責(zé)人簽字：

年月日

“日常生活”自評得分2分及以上，或“近30天內(nèi)”發(fā)生過2次及以上跌到，或“近30天內(nèi)”發(fā)生

說明過1次及以上走失、噎食、自殺，或存在“有，但不嚴重”的抑郁癥、焦慮癥、癡呆癥，則需要現(xiàn)場

評估。

注：本表由受理機構(gòu)（部門）負責(zé)發(fā)放并指導(dǎo)/協(xié)助申請人填寫，并對自評結(jié)果為“需現(xiàn)場評估”的進行核實。

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B

B

附錄B

（規(guī)范性）

老年人照護需求等級評估工具清單

表B.1老年人照護需求等級評估工具清單

評估指標評估工具

自理和活動能力（1）碗（2）筷子（3）調(diào)羹（4）杯子（5）牙刷（6）毛巾（7）梳子（8）

認知能力剃須刀（9）上衣（10）褲子（11）白紙（12）筆（13）視力測試用報紙

感知覺與溝通能力（14）放大鏡（15）老花鏡（16）助聽器（17）其他

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C

C

附錄C

（規(guī)范性）

老年人照照護需求等級評估表

C.1圖C.1至C.4給出了評定材料中封面、使用說明、誠信聲明、確認聲明的內(nèi)容容和格式。表C.1至

C.8給出了評估表及評估報告。

圖C.1封面

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圖C.2使用說明

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圖C.3誠信聲明

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表C.1日常生活自理能力評估表（主要參數(shù)）

評估被測試者使用合適的餐具將食物由容器送到口中，包括用筷子、勺子或叉子取食物、對碗/

碟的把持、咀嚼、吞咽等過程，本題評估含喝水，但不包括做飯或自行準備食物、擺放食物、擺

放餐具或盛裝食物等能力。

3分，可獨立進食

使用餐具或進食輔具將飯菜送入口、咀嚼、吞咽等步驟不需要他人幫助或敦促，在合

理時間內(nèi)（半小時內(nèi)）獨立完成進食。鼻胃管進食的，可自行完成灌食。

1進食

2分，需部分協(xié)助

□分需要他人協(xié)助或照看，如幫助穿脫（進食）輔具、幫忙夾菜、切碎食物等，但仍可自

行完成進食或僅需少量喂食。

1分，要極大幫助

需喂食，喂食量超過一半。

0分，完全依賴他人（鼻胃管進食也只能依賴他人灌食）。

評估被測試者洗澡的整個過程，不包含“移位”和“穿脫衣服”。

2分，可獨立完成

準備好洗澡水后，可自己獨立完成。

2洗澡

□分1分，要部分協(xié)助

部分需要他人幫助（如洗背部或腿部）或照看才能完成。

0分，完全依賴他人或大部分需要他人助洗。

評估被測試者洗臉、洗手、刷牙、梳頭、刮胡子（男性）等整個過程，不包括準備洗臉水、梳子、

牙刷等準備工作。

2分，可獨立完成

3修飾不需要他人幫助，自己可獨立完成。

□分1分，要部分協(xié)助

洗臉、洗手、刷牙、梳頭、刮胡子（男性）中部分需要他人協(xié)助才能完成。

0分，完全依賴他人或大部分修飾活動需要他人幫助完成。

評估被測試者穿脫衣、褲、鞋、襪等整個過程，包括：能否自己解扣扣子或拉拉鏈穿脫衣服和褲

子，能否自己穿脫襪子、鞋子、系鞋帶，能否自己穿脫義肢等輔具。

4穿衣3分，可獨立完成

□分能自行獨力完成，包括穿脫衣褲、解扣扣子或拉拉鏈、穿脫鞋襪、系鞋帶等，每項動

作基本都能在10分鐘內(nèi)完成。

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表C.1（續(xù)）

2分，需部分協(xié)助

能夠自行完成一半以上的動作或主要動作，但細微動作需他人協(xié)助，如解扣扣子或拉

拉鏈、穿脫鞋襪、系鞋帶等。

1分，要極大幫助

穿衣脫衣過程當(dāng)中，至少一半以上的動作或主要動作都需要他人幫助才能完成。

0分，完全依賴他人。

評估被測試者有無意識到要排便及大便控制能力。

3分，可控制大便

能意識到要排便，并有大便控制能力。

2分，偶爾失控

偶爾大便失禁（控），平均每月有1-3次。當(dāng)便秘時，需他人協(xié)助使用塞劑、甘油球，

5大便控制才能順利排便。

□分

1分，經(jīng)常失控

經(jīng)常大便失禁（控），平均每周1次或以上，但＜2次。當(dāng)便秘時，需他人協(xié)助使用

塞劑、甘油球，才能順利排便。

0分，完全失控

大便失禁（控）平均每周≥2次，或留置便袋。

評估被測試者有無意識到要小便及小便控制能力。

3分，可控制小便

可完全自我控制，日夜皆不會尿失禁（控）?；蚰蚴Ы兀┢骄恐堋?次。

2分，偶爾失控

偶爾有尿失禁（控）或尿急（無法等放好尿壺/便盆或無法實時趕到廁所），平均每

6小便控制天＜1次，但每周＞1次。

□分

1分，經(jīng)常失控

經(jīng)常有尿失禁（控）或尿急（無法等放好尿壺/便盆或無法實時趕到廁所），平均每天

≥1次，但＜2次。

0分，完全失控

尿失禁（控）每天≥2次，或留置尿管。

評估被測試者上廁所或使用接便器整個過程的能力，包括：能否自己解開褲子、上下馬桶，如廁

7如廁后，能否自己使用衛(wèi)生紙擦拭并整理衣褲，能否自己沖水（馬桶）或清理接便器（接尿器），不包

括能否自行走到廁所的能力。

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表C.1（續(xù)）

3分，可獨立完成

可自行完成全過程，不需他人協(xié)助、照看。

2分，需部分幫助

使用馬桶、接便器時需要他人幫忙扶持或協(xié)助，如：擦凈、穿脫整理衣褲、沖水等任

□分

一項,或需要他人照看安全及衛(wèi)生。

1分，需要極大幫助

整個過程，大部分動作需要他人幫助完成。

0分，完全依賴他人。

評估被測試者起立或從床上坐起，移位到椅子或輪椅的往返過程，包括：自己能否獨立起立或從

床上坐起來，能否從床邊移動到椅子（或輪椅）上，包括能使用輔具（如：助行器或拐杖）等。

“移位”指由A點移至B點，不代表平地行走。

4分，可獨立完成

可獨立完成整個移位過程，包括獨立起立或從床上坐起來，從床邊移動到椅子（或輪

椅）上，均不需要他人協(xié)助。

8移位轉(zhuǎn)移3分，需部分幫助

能完成移位的過程，需要借助拐杖或少許他人協(xié)助，以確保安全。

□分

1分，需要極大幫助

能自行起身坐立及獨立坐穩(wěn)，但離床移位至椅子（或輪椅）的過程，必須要他人幫助

（非簡單協(xié)助）方可完成。

0分，完全依賴他人

坐立或移位均完全需他人幫助方能完成。

評估被測試者在平地行走或移動的能力，包括：能否一次性不停歇獨立行走45米，能否自行使用

輔具（如：助行器、拐杖、輪椅）等。

4分，能一次性不停歇在平地上獨立行走20米以上，行走過程無安全顧慮，不需要他

人協(xié)助。

3分，需部分幫助

9平地行走

自己借助拐杖或需他人稍微扶持（如一手攙扶或在旁保護），可一次性走完20米以上。

□分

1分，需要極大幫助

需他人攙扶或借助輪椅行走。

0分，完全依賴他人

完全依賴他人，輪椅需他人協(xié)助操作才能移動。

10上下樓梯評估被測試者上下一層樓梯（10-15個臺階)的能力。

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表C.1（續(xù)）

4分，可獨立上下樓梯

可自行上下一層樓梯（10-15個臺階），上下樓梯的過程，允許用手抓扶手、使用拐杖、

支架等，無安全顧慮，不需要他人攙扶。

3分，需部分幫助

□分

需他人稍微扶持（如一手攙扶或在旁保護）。

1分，需極大幫助

全程需一人雙手費力攙扶或需兩人共同攙扶。

0分，完全無法上下樓梯，需要背行。

日常生活

11自理能力□分上述10個項目得分之和

總分

0能力完好：總分31分

日常生活

1輕度受損：總分18-30分

12自理能力□級

2中度受損：總分9-17分

分級

3重度受損：總分≤8分

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表C.2工具性日常生活自理能力評估表（主要參數(shù)）

3分，獨立使用電話/手機，查存電話/手機號碼、撥號等。

2分，僅會撥打熟悉的電話/手機號碼，不會查存電話/手機號碼。

1使用電話□分

1分，僅會接電話/手機，不會撥打電話/手機。

0分，完全不會使用電話/手機。

3分，能獨立完成所有購物。

2分，能獨立購買日常生活用品，不能完成其他非日用品購物。

2上街購物□分

1分，上街購物需要有人陪同指導(dǎo)。

0分，不能完成上街購物。

3分，能獨立準備食材、配料，能自行烹煮、加熱飯菜，擺設(shè)餐具。

2分，能烹煮飯菜，但不能準備獨立準備食材、配料。

3備餐□分

1分，不能烹煮飯菜，只能將已做好的飯菜進行簡單加熱。

0分，只能依靠別人把飯菜煮好、擺好。

3分，能做較繁重的家務(wù)，如拖地、擦窗戶、清理廚房等。

2分，只能做較簡單的家務(wù)，如洗碗、擦桌、鋪床、疊被。

4處理家務(wù)□分

1分，能做簡單家務(wù)，但質(zhì)量不高，如：達不到可接受的整潔程度。

0分，做不了家務(wù)。

3分，能自己負責(zé)在正確的時間里服用正確劑量的藥物。

2分，需要他人少許協(xié)助指導(dǎo)及提醒，可自行分揀、服用藥物。

5服用藥物□分

1分，需要他人事先將每次服用的藥物獨立分裝好并設(shè)定好時間，可自行服用。

0分，依賴他人給藥。

工具性日常生活

6□分上述5個項目得分之和。

自理能力總分

0能力完好：總分15分

工具性日常生活1輕度受損：總分10-14分

7□級

自理能力分級2中度受損：總分5-9分

3重度受損：總分0-4分

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表C.3自理和活動能力評估結(jié)果判定表

工具性日常生活自理能力

自理和活動能力日常生活自理能力

0123

0

1

0能力完好

2

3

0

1

1輕度失能

2

3

0

1

2中度失能

2

3

0

1

3重度失能

2

3

自理和活動能力分級0能力完好1輕度失能2中度失能3重度失能

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表C.4認知能力評估表（主要參數(shù)）

評估被測試者的時間觀念。

詢問被測試者今天是哪年哪月哪日、星期幾，現(xiàn)在是哪個季節(jié)？

4分，時間觀念清楚，能正確回答季節(jié)、年、月，日期（或星期幾）可相差一天。

3分，時間觀念稍有下降，能正確回答季節(jié)、年、月，日期（或星期幾）可相差一

天以上。

1時間定向

2分，時間觀念較差，能正確回答季節(jié)，年、月、日（或星期幾）只有部分回答正

□分

確或接近，或只知道上半年或下半年。

1分，時間觀念很差，季節(jié)、年、月、日（或星期幾）基本不清楚，但能分清上午、

下午或白天、晚上。

0分，無時間觀念。

評估被測試者的空間觀念。

詢問被測試者在自己生活區(qū)域單獨外出并回家的能力，以及是否知道自己居住或生活所在地

的地址。

4分，知道自己居住或生活所在地的地址（省、市、縣/區(qū)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)/街道，社區(qū)/村，

住所/樓棟及哪一層和房號），能在自己生活區(qū)域單獨外出并回家。

2空間定向3分，知道自己居住或生活所在地的地址（省、市、縣/區(qū)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)/街道，社區(qū)/村，

住所/樓棟及哪一層和房號），但自己不能單獨外出，容易迷路。

□分

2分，基本知道自己居住或生活所在地的地址，如：省、市、縣/區(qū)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)/街道，

社區(qū)/村等，能說出自己居住或生活所在地的一些關(guān)聯(lián)信息，自己不能單獨外出。

1分，能說出一些自己居住或生活所在地的信息，自己不能單獨外出。

0分，無空間觀念。

評估被測試者的人物識別能力。

詢問被測試者識別親人及長期一起共同生活的人的能力，以及與被測試者的關(guān)系。

4分，認識自己的親人和長期一起共同生活的人，并知道與自己的關(guān)系。

3人物定向3分，認識絕大部分自己的親人和長期一起共同生活的人，并知道與自己的關(guān)系。

□分2分，認識一部分自己的親人和長期一起共同生活的人，并知道與自己的關(guān)系。

1分，認識極少數(shù)自己的親人和長期一起共同生活的人