急性動(dòng)脈栓塞

急性動(dòng)脈栓塞

1編輯版pppt一.急性動(dòng)脈栓塞的概念動(dòng)脈栓塞系指栓子自心臟或近側(cè)動(dòng)脈壁脫落，或自外界進(jìn)入動(dòng)脈，被血流推向遠(yuǎn)側(cè)，阻塞動(dòng)脈血流而導(dǎo)致肢體或內(nèi)臟器官缺血以至壞死的一種病理過(guò)程。周?chē)鷦?dòng)脈栓塞時(shí)，患肢出現(xiàn)疼痛、蒼白、遠(yuǎn)處動(dòng)脈搏動(dòng)消失、厥冷、麻木和運(yùn)動(dòng)障礙。2編輯版pppt二.急性動(dòng)脈栓塞的病因動(dòng)脈栓塞的栓子可由血栓、動(dòng)脈硬化斑塊或碎片、細(xì)菌性纖維素凝集物、空氣、腫瘤組織、脂肪、子彈、折斷的導(dǎo)絲、導(dǎo)管尖，以至羊水等組成，但以血栓最為常見(jiàn)。特別是左心。繼發(fā)栓塞引起的動(dòng)脈栓塞是急性動(dòng)脈栓塞缺血的首要原因。3編輯版pppt血栓的來(lái)源有下列幾方面：（一）心源性為血栓最常見(jiàn)的來(lái)源，以風(fēng)濕性心臟病、二尖瓣狹窄、心房顫動(dòng)和心肌梗死占多數(shù)。（二）血管源性動(dòng)脈瘤、動(dòng)脈硬化、動(dòng)脈壁炎癥或創(chuàng)傷時(shí)。（三）醫(yī)源性（四）原因不明4編輯版pppt三.急性動(dòng)脈栓塞的病理解剖和病理生理(一)栓塞動(dòng)脈的變化動(dòng)脈分叉部管腔突然狹窄，加上解剖上由鞍狀構(gòu)成。在周?chē)鷦?dòng)脈栓塞中，下肢的發(fā)生率明顯高于上肢。下肢動(dòng)脈栓塞發(fā)病順序的部位是：股總→髂總→腹主→膕動(dòng)脈。在上肢動(dòng)脈的發(fā)病順序是肱→腋→鎖骨下動(dòng)脈。病變多發(fā)生在下肢。5編輯版pppt外周動(dòng)脈急性栓塞發(fā)生頻度6編輯版pppt(二)受累肢體的變化疼痛和感覺(jué)異常（麻木）最早→肌肉水腫→僵硬→感覺(jué)消失→組織壞死（嚴(yán)重缺血后6－12小時(shí)）。(三)心血管系統(tǒng)和全身的影響造成血壓下降甚至休克和心跳驟停。此外，肢體壞疽、繼發(fā)感染、毒素吸收和劇烈的疼痛，均對(duì)全身造成不良影響。7編輯版pppt動(dòng)脈栓塞病理生理8編輯版pppt

四.急性動(dòng)脈栓塞的臨床表現(xiàn)：動(dòng)脈栓塞的肢體常具有特征性的所謂“5p”征：疼痛（pain）、無(wú)脈（pulselessness）、蒼白（pallor）、感覺(jué)異常（parasthesia）和運(yùn)動(dòng)障礙（paralysls）。（一）疼痛是肢體動(dòng)脈栓塞的最常見(jiàn)表現(xiàn)，發(fā)生突然而劇烈，并不斷加重。疼痛部位開(kāi)始在栓塞處，以后漸向遠(yuǎn)處伸延。9編輯版pppt（二）動(dòng)脈搏動(dòng)消失或減弱發(fā)生在栓塞部位的遠(yuǎn)端動(dòng)脈。栓塞部位的動(dòng)脈有壓痛。（三）皮膚蒼白是急性動(dòng)脈栓塞的早期癥狀。肢體皮膚呈蠟樣蒼白，也可出現(xiàn)散在青紫斑塊。皮下出現(xiàn)細(xì)藍(lán)色線條，皮膚厥冷，肢體遠(yuǎn)端尤為明顯，皮溫可降低3～5℃。10編輯版pppt典型圖片11編輯版pppt（四）感覺(jué)異常發(fā)生在急性動(dòng)脈栓塞的早期。感覺(jué)異常和減退區(qū)域常呈襪套樣或手套樣分布。（五）運(yùn)動(dòng)障礙時(shí)肢體嚴(yán)重缺血的晚期表現(xiàn)。早期觸診肌肉→壓痛→僵硬→壓痛不明顯→肌肉壞死。12編輯版pppt五.診斷凡有器質(zhì)性心臟病、動(dòng)脈粥樣硬化，尤其是有心房纖顫或有動(dòng)脈栓塞史的病人，如突然出現(xiàn)肢體疼痛伴急性動(dòng)脈缺血表現(xiàn)和相應(yīng)動(dòng)脈搏動(dòng)消失，也即具有“5p”征者，急性動(dòng)脈栓塞的診斷基本成立。13編輯版pppt體格檢查確定動(dòng)脈栓塞的部位14編輯版pppt六輔助檢查1.超聲波檢查多普勒超聲檢查可以判斷動(dòng)脈栓塞的確切部位。2.動(dòng)脈造影是測(cè)定血栓位置的最準(zhǔn)確方法，但具有創(chuàng)傷性。15編輯版pppt七.治療護(hù)理治療周?chē)鷦?dòng)脈栓塞的早晚與肢體的存活有密切關(guān)系。手術(shù)禁忌證包括①趾或指動(dòng)脈以及顱內(nèi)動(dòng)脈的微栓塞；②病情重危失卻手術(shù)意義者；③肢體已壞疽，即使取栓也不能使其復(fù)生者；④無(wú)手術(shù)條件者。16編輯版pppt（一）非手術(shù)療法1.一般護(hù)理絕對(duì)臥床或減少活動(dòng)，患肢安置在心臟平面以下的位置，一般下垂15°左右。下肢動(dòng)脈栓塞病人將床頭抬高15°，上肢栓塞和腹主動(dòng)脈栓塞病人則應(yīng)采取半臥位。室溫保持在27℃左右。密切觀察患肢血運(yùn)及生命體征，作好記錄，加強(qiáng)保暖，忌冷敷、熱敷，注意監(jiān)測(cè)心率及心律。17編輯版pppt2.抗凝治療治療動(dòng)脈栓塞后應(yīng)用肝素和雙香豆素類(lèi)衍化等抗凝劑。最常使用的藥物是肝素。在急性期應(yīng)用全身肝素化3～5天（首次劑量50~100u/kg），隨后改用雙香豆素類(lèi)衍生物維持3～6個(gè)月。18編輯版pppt3.溶栓治療：適應(yīng)癥：所有急性動(dòng)脈栓塞或血管移植術(shù)后阻塞，在血栓栓塞3日內(nèi)效果最佳；禁忌癥：胃腸或腦損傷，妊娠初3個(gè)月或產(chǎn)后3-5天內(nèi)，嚴(yán)重肝腎功能不良等。溶栓劑（鏈激酶或尿激酶等）給藥途徑最好直接穿刺或插導(dǎo)管于栓塞近端的動(dòng)脈腔內(nèi)注入溶栓劑，也可經(jīng)靜脈滴注給藥?？鼓c溶栓不可同時(shí)給予，兩者的療效常不能預(yù)斷，療效顯然較正規(guī)取栓術(shù)為差。19編輯版pppt4.抗血小板療法抗常用藥物包括低分子右旋糖酐、阿司匹林、潘生丁等。5.解除血管痙攣的治療血管擴(kuò)張藥，如罌粟堿、利血平。5.其他高壓氧艙。20編輯版pppt(二)手術(shù)治療栓子和血栓摘除術(shù)

1.適應(yīng)證(1)栓塞部位：如栓塞在尺或橈動(dòng)脈；脛前或脛后或腓動(dòng)脈，主要供應(yīng)動(dòng)脈之一無(wú)明顯癥狀可考慮不作手術(shù)取栓。位于大、中動(dòng)脈的栓塞，應(yīng)手術(shù)取栓。

(2)栓塞的時(shí)間:發(fā)病4～6h最佳，6～8h最好。

(3）能否降低截肢平面：栓塞在腹主、髂或股動(dòng)脈時(shí)，在近側(cè)動(dòng)脈取栓的同時(shí)或之后即截肢，不僅可促進(jìn)殘端的愈合，尚可降低截肢平面。

21編輯版pppt2.禁忌證：①受累肢體肌肉已壞疽，栓子摘除也不能挽救肢體；②病人因全身疾病處于瀕死狀態(tài)，不能忍受手術(shù)；③肢體或臟器內(nèi)的微小動(dòng)脈栓塞。22編輯版pppt3麻醉多數(shù)采用局麻。但估計(jì)手術(shù)困難或有可能行血管旁路移植時(shí)，可考慮用連續(xù)硬脊膜外阻滯麻醉或全麻。4.栓子摘除術(shù)（1)股動(dòng)脈栓子摘除術(shù)；（2)主動(dòng)脈分叉處栓子摘除術(shù)；（3)腘動(dòng)脈栓子摘除術(shù)；（4)上肢動(dòng)脈栓子摘除術(shù)。左圖為栓子摘除術(shù)切口的選擇

23編輯版pppt術(shù)中用動(dòng)脈取栓導(dǎo)管24編輯版pppt手術(shù)切口及過(guò)程。25編輯版pppt術(shù)中取出的血栓26編輯版pppt5.術(shù)前護(hù)理

（1）完善、術(shù)前檢查：檢查血、尿常規(guī)、腎功全項(xiàng)、凝血四項(xiàng)、心電圖、心臟超聲檢查及病變血管的超聲檢查，以明確栓塞的部位和程度。（2）術(shù)前備皮：整個(gè)下肢，下腹及會(huì)陰部。上肢動(dòng)脈栓塞時(shí)備患側(cè)上肢；（3）術(shù)前應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，應(yīng)用肝素，低分子右旋糖酐預(yù)防血栓繁衍；

（4）明確診斷后可使用嗎啡類(lèi)鎮(zhèn)靜劑以解除疼痛；

（5）密切觀察生命體征，警惕腸系膜動(dòng)脈的栓塞；

27編輯版pppt6.術(shù)后護(hù)理：

一般護(hù)理：（1）

監(jiān)測(cè)主要為生命體征和尿量的觀察；

（2）維持電解質(zhì)的平衡及時(shí)糾正水電解質(zhì);

（3）嚴(yán)密觀察患者血供情況、顏色、溫度、動(dòng)脈搏動(dòng)、感覺(jué)異常。

（4）注意保護(hù)患者，防止外傷。忌冷敷、熱敷。（5）抗凝治療與術(shù)后12~24小時(shí)開(kāi)始，防血栓再發(fā)生。

（6）

做好皮膚護(hù)理，協(xié)助變動(dòng)體外，定時(shí)予病人擠壓腓腸肌及足背伸屈運(yùn)動(dòng)，每小時(shí)1次，每次不少于15分鐘；（7）排氣后可進(jìn)清淡，富含豐富維生素及纖維的飲食，保持大便通暢。（8）術(shù)后口服華法林和拜阿司匹林

28編輯版pppt術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理：

A.血管再通綜合征的護(hù)理：臨床常出現(xiàn)重度酸中毒、高鉀血癥、低血壓休克及腎功能衰竭，密切觀察病人：

（1）

全身狀況、精神狀態(tài)、呼吸情況；

（2）

注意尿量，每小時(shí)觀察記錄尿量及酸堿度，尿量應(yīng)>30ml/h;

（3）注意監(jiān)測(cè)電解質(zhì)、血?dú)饧癇UN、Cr和尿常規(guī)情況；

（4）注意酸中毒發(fā)生（病人躁動(dòng)、呼吸深大、尿量減少）時(shí)，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生給予相應(yīng)處理。

29編輯版ppptB.術(shù)后出血的監(jiān)護(hù)：（1）

切口局部有無(wú)腫脹、敷料滲血，同時(shí)注意監(jiān)測(cè)血壓、脈搏。

（2）

少量滲血可采取局部輕度壓迫及減少抗凝藥物劑量加以控制；

（3）

大量出血者，則應(yīng)在肢體近端上止血帶；

（4）

給予輸血、輸液、抗休克治療，同時(shí)做好手術(shù)探查的準(zhǔn)備工作，

30編輯版ppptC.術(shù)后再栓塞的監(jiān)護(hù)：膚色和溫度最先恢復(fù)，疼痛明顯減輕，動(dòng)脈搏動(dòng)較弱，1-2日后才能恢復(fù)正常。D.骨筋膜室綜合征的護(hù)理：急性動(dòng)脈栓塞中一種嚴(yán)重并發(fā)癥，表現(xiàn)為小腿前方驟然劇痛，局部水腫，皮膚呈緊紅色、局部壓痛明顯，足和足趾不能屈曲，出現(xiàn)脛前神經(jīng)麻痹，第一趾間感覺(jué)障礙，對(duì)于此類(lèi)病人應(yīng)早期發(fā)現(xiàn)，進(jìn)行深筋膜切開(kāi)減壓術(shù)，以避免截肢31編輯版pppt術(shù)后再灌注損傷圖片32編輯版pppt7.健康教育(1)力勸病人戒煙，戒酒。(2)協(xié)助病