醫(yī)學(xué)影像診斷報告編寫規(guī)范

醫(yī)學(xué)影像診斷報告編寫規(guī)范第一章總則第一條為了規(guī)范醫(yī)學(xué)影像診斷報告的編寫，提高報告質(zhì)量和醫(yī)療服務(wù)水平，保障患者權(quán)益，訂立本規(guī)范。第二條本規(guī)范適用于醫(yī)院各科室的醫(yī)生編寫醫(yī)學(xué)影像診斷報告。第三條醫(yī)學(xué)影像診斷報告是醫(yī)生依據(jù)患者的影像檢查結(jié)果，進行疾病診斷、辨別診斷和治療建議的書面文件。第四條醫(yī)學(xué)影像診斷報告應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、清楚、全面、規(guī)范及時、可讀，并依據(jù)不同類型的影像檢查進行相應(yīng)的規(guī)范編寫。第五條醫(yī)學(xué)影像診斷報告的編寫應(yīng)當(dāng)符合醫(yī)學(xué)倫理原則，遵從個人信息保護的相關(guān)法律法規(guī)。第二章影像檢查類型與報告編寫規(guī)范第一節(jié)X線檢查第六條X線檢查重要包含胸部、骨骼、腹部、盆腔、頭顱等部位。第七條X線檢查報告應(yīng)包含以下內(nèi)容：檢查部位、檢查方法、影像所見、診斷看法、簽字確認(rèn)。第八條影像所見應(yīng)認(rèn)真描述檢查部位的器官、組織結(jié)構(gòu)、病變及可能的診斷依據(jù)。第二節(jié)CT檢查第九條CT檢查重要用于顯示頭顱、胸部、腹部、盆腔、骨骼等部位的細(xì)節(jié)結(jié)構(gòu)。第十條CT檢查報告應(yīng)包含以下內(nèi)容：檢查部位、掃描層厚、掃描層間距、重修層厚、重修層間距、影像所見、診斷看法、簽字確認(rèn)。第十一條影像所見應(yīng)認(rèn)真描述檢查部位的器官、組織結(jié)構(gòu)、病變及可能的診斷依據(jù)。第三節(jié)MRI檢查第十二條MRI檢查重要用于顯示頭顱、頸椎、腰椎、腹部、盆腔等部位的結(jié)構(gòu)和病變。第十三條MRI檢查報告應(yīng)包含以下內(nèi)容：檢查部位、檢查序列、影像所見、診斷看法、簽字確認(rèn)。第十四條影像所見應(yīng)認(rèn)真描述檢查部位的器官、組織結(jié)構(gòu)、病變及可能的診斷依據(jù)。第四節(jié)超聲檢查第十五條超聲檢查重要包含腹部、盆腔、甲狀腺、乳腺等部位。第十六條超聲檢查報告應(yīng)包含以下內(nèi)容：檢查部位、檢查方法、影像所見、診斷看法、簽字確認(rèn)。第十七條影像所見應(yīng)認(rèn)真描述檢查部位的器官、組織結(jié)構(gòu)、病變及可能的診斷依據(jù)。第三章報告編寫要求第十八條醫(yī)學(xué)影像診斷報告編寫者應(yīng)當(dāng)具備相應(yīng)的醫(yī)學(xué)知識和臨床經(jīng)驗，并獲得相關(guān)資質(zhì)。第十九條醫(yī)學(xué)影像診斷報告應(yīng)使用醫(yī)學(xué)術(shù)語和診斷標(biāo)準(zhǔn)進行編寫，避開使用模糊、含糊的表述。第二十條醫(yī)學(xué)影像診斷報告中的結(jié)果應(yīng)準(zhǔn)確、全面，避開主觀臆斷和遺漏關(guān)鍵信息。第二十一條醫(yī)學(xué)影像診斷報告應(yīng)盡量避開使用縮寫詞和俗語，必需時應(yīng)加以解釋。第二十二條醫(yī)學(xué)影像診斷報告應(yīng)結(jié)構(gòu)清楚，內(nèi)容有序，必需時可使用段落分隔。第二十三條醫(yī)學(xué)影像診斷報告應(yīng)盡快編寫完成，并及時送達報告申請醫(yī)生和醫(yī)療記錄檔案。第二十四條醫(yī)學(xué)影像診斷報告應(yīng)簽署編寫者的姓名、職稱、所屬科室，并報上級醫(yī)生批閱確認(rèn)。第四章監(jiān)督與管理第二十五條醫(yī)院應(yīng)建立醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量掌控體系，定期對醫(yī)學(xué)影像診斷報告進行質(zhì)量評估和監(jiān)督。第二十六條醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量掌控體系應(yīng)包含質(zhì)量評估標(biāo)準(zhǔn)、監(jiān)督機制、糾錯與改進措施等內(nèi)容。第二十七條醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量評估應(yīng)綜合考慮報告的準(zhǔn)確性、全面性、可讀性、規(guī)范性等指標(biāo)進行評估。第二十八條醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量評估結(jié)果應(yīng)及時通報醫(yī)務(wù)部門和醫(yī)學(xué)影像科室，并采取相應(yīng)的改進措施。第五章附則第二十九條本規(guī)范自發(fā)布之日起施行。第三十條本規(guī)范解釋權(quán)歸醫(yī)院管理負(fù)責(zé)人全部。第三十一條本規(guī)范的修改和增補由醫(yī)院管理負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)。第三十二條本規(guī)范未盡事宜由醫(yī)院管理負(fù)責(zé)人訂立實施細(xì)則進行解決。以上規(guī)章制度是依據(jù)醫(yī)院的實際情況以及醫(yī)學(xué)影像診斷報告的編寫標(biāo)準(zhǔn)訂立的詳實引導(dǎo)文件，旨在規(guī)范醫(yī)生編寫醫(yī)學(xué)影像診斷報告的行為，提高報告質(zhì)量，確保醫(yī)療服務(wù)水平和患者權(quán)益的保障。各科室的醫(yī)生應(yīng)認(rèn)真遵守本規(guī)范的要求，不得擅自修