2024年度保險合同理賠服務(wù)特別約定

甲方：XXX乙方：XXX20XXCOUNTRACTCOVER專業(yè)合同封面RESUME甲方：XXX乙方：XXX20XXCOUNTRACTCOVER專業(yè)合同封面RESUMEPERSONAL

2024年度保險合同理賠服務(wù)特別約定本合同目錄一覽1.保險合同及理賠服務(wù)1.1保險合同范圍1.2理賠服務(wù)內(nèi)容1.3理賠服務(wù)流程2.保險理賠申請2.1理賠申請條件2.2理賠申請材料2.3理賠申請時間限制3.保險理賠處理3.1理賠處理流程3.2理賠處理時間限制3.3理賠金額計算4.保險理賠注意事項4.1理賠資料的真實性4.2理賠資料的完整性4.3理賠資料的及時性5.保險合同變更5.1保險合同變更條件5.2保險合同變更程序5.3保險合同變更后的理賠服務(wù)6.保險合同終止6.1保險合同終止條件6.2保險合同終止程序6.3保險合同終止后的理賠服務(wù)7.保險合同爭議解決7.1爭議解決方式7.2爭議解決時間限制7.3爭議解決后的理賠服務(wù)8.保險合同雙方責(zé)任8.1保險公司的責(zé)任8.2投保人的責(zé)任8.3受益人的責(zé)任9.保險合同的解除9.1解除合同的條件9.2解除合同的程序9.3解除合同后的理賠服務(wù)10.保險合同的轉(zhuǎn)讓10.1保險合同轉(zhuǎn)讓條件10.2保險合同轉(zhuǎn)讓程序10.3保險合同轉(zhuǎn)讓后的理賠服務(wù)11.保險合同的繼承11.1保險合同繼承條件11.2保險合同繼承程序11.3保險合同繼承后的理賠服務(wù)12.保險合同的違約責(zé)任12.1違約行為界定12.2違約責(zé)任承擔(dān)12.3違約后的理賠服務(wù)13.保險合同的法律法規(guī)適用13.1適用法律法規(guī)13.2法律法規(guī)變更對合同的影響13.3法律法規(guī)解釋權(quán)歸屬14.保險合同的簽訂與生效14.1合同簽訂程序14.2合同生效條件14.3合同生效后的理賠服務(wù)第一部分：合同如下：第一條保險合同及理賠服務(wù)1.1保險合同范圍本合同適用于【保險公司名稱】與【投保人名稱】之間就【保險產(chǎn)品名稱】所訂立的保險合同。保險合同包括但不限于保險條款、保險單、保險憑證、保險費率、保險責(zé)任、保險期間、保險金額、被保險人、受益人等內(nèi)容。1.2理賠服務(wù)內(nèi)容保險公司承諾在保險合同約定的范圍內(nèi)，對被保險人在保險期間內(nèi)因保險事故導(dǎo)致的損失給予合理的賠償。理賠服務(wù)內(nèi)容包括但不限于損失評估、賠償計算、理賠申請?zhí)幚怼⒗碣r資金支付等。1.3理賠服務(wù)流程（1）被保險人發(fā)生保險事故后，應(yīng)立即通知保險公司，并按照保險公司的要求提供相關(guān)證明材料；（2）保險公司收到理賠申請后，對申請材料進行審核，并有權(quán)要求被保險人提供補充材料；（3）保險公司根據(jù)保險合同約定和法律法規(guī)規(guī)定，計算賠償金額，并與被保險人協(xié)商確定賠償方式；（4）保險公司按照協(xié)商確定的賠償方式，向被保險人支付理賠款項。第二條保險理賠申請2.1理賠申請條件被保險人在保險期間內(nèi)發(fā)生保險事故，且符合保險合同約定的理賠條件，可以向保險公司提出理賠申請。2.2理賠申請材料（1）保險單或者保險憑證的原件；（2）與保險事故相關(guān)的證明材料，如醫(yī)療費用發(fā)票、損失評估報告等；（3）被保險人身份證明的原件及復(fù)印件；（4）其他保險公司認(rèn)為必要的材料。2.3理賠申請時間限制被保險人應(yīng)在知道或者應(yīng)當(dāng)知道保險事故發(fā)生之日起【具體天數(shù)】內(nèi)，向保險公司提出理賠申請。逾期提出理賠申請的，保險公司有權(quán)拒絕賠償。第三條保險理賠處理3.1理賠處理流程（1）審核申請材料，確認(rèn)是否符合理賠條件；（2）確認(rèn)理賠條件符合后，計算賠償金額；（3）與被保險人協(xié)商確定賠償方式；（4）支付理賠款項。3.2理賠處理時間限制保險公司自收到完整理賠申請材料之日起【具體天數(shù)】內(nèi)，完成理賠處理。特殊情況需要延長的，應(yīng)告知被保險人。3.3理賠金額計算理賠金額的計算按照保險合同約定的保險金額、保險事故損失及保險公司相關(guān)費用的規(guī)定進行。第四條保險理賠注意事項4.1理賠資料的真實性被保險人應(yīng)保證提供的理賠資料真實、完整、合法，不得有欺詐、虛報等行為。4.2理賠資料的完整性被保險人應(yīng)按照保險公司的要求，提供所有必要的理賠資料，確保理賠申請的完整性。4.3理賠資料的及時性被保險人應(yīng)盡快向保險公司提交理賠申請，并配合保險公司進行理賠處理。第五條保險合同變更5.1保險合同變更條件（1）投保人在保險期間內(nèi)提出變更申請；（2）變更申請符合保險公司的相關(guān)規(guī)定；（3）變更申請經(jīng)保險公司審核同意。5.2保險合同變更程序保險合同變更程序如下：（1）投保人向保險公司提出書面變更申請；（2）保險公司審核變更申請，并通知投保人審核結(jié)果；（3）審核通過后，保險公司與投保人簽訂變更后的保險合同。5.3保險合同變更后的理賠服務(wù)保險合同變更后，保險公司按照變更后的合同約定提供理賠服務(wù)。第六條保險合同終止6.1保險合同終止條件保險合同終止的條件如下：（1）保險期間屆滿，投保人未續(xù)保；（2）投保人提前解除保險合同；（3）保險公司根據(jù)合同約定或者法律法規(guī)規(guī)定解除保險合同。6.2保險合同終止程序保險合同終止程序如下：（1）保險公司與投保人協(xié)商終止合同；（2）保險公司向投保人出具終止合同的書面證明；（3）保險公司按照合同約定處理未到期保費及賠償事宜。6.3保險合同終止后的理賠服務(wù)保險合同終止后，保險公司不再提供理賠服務(wù)。但因保險合同終止前發(fā)生的保險事故，保險公司仍應(yīng)按照合同約定承擔(dān)賠償責(zé)任。第八條保險合同雙方責(zé)任8.1保險公司的責(zé)任保險公司的責(zé)任包括但不限于：（1）按照保險合同的約定，提供保險保障；（2）在保險期間內(nèi)，按照約定的理賠服務(wù)流程和時間限制，及時處理理賠申請；（3）在理賠過程中，依法保護被保險人和受益人的合法權(quán)益；（4）按照保險合同的約定，保密被保險人和受益人的個人信息。8.2投保人的責(zé)任投保人的責(zé)任包括但不限于：（1）按照保險公司的要求，如實告知被保險人的情況；（2）按照保險合同的約定，按時支付保險費；（3）在發(fā)生保險事故后，及時通知保險公司，并配合保險公司的理賠調(diào)查；（4）按照保險公司的要求，提供必要的理賠資料。8.3受益人的責(zé)任受益人的責(zé)任包括但不限于：（1）在保險事故發(fā)生后的合理時間內(nèi)，向保險公司提出理賠申請；（2）配合保險公司的理賠調(diào)查，提供必要的證明材料；（3）按照保險公司的要求，參加保險公司的理賠處理。第九條保險合同的解除9.1解除合同的條件（1）在保險期間內(nèi)，因特殊情況需要解除合同；（2）保險公司未按照約定提供保險保障，嚴(yán)重影響投保人的利益。9.2解除合同的程序投保人解除保險合同時，應(yīng)向保險公司提出書面申請，并按照保險公司的規(guī)定提供相關(guān)材料。保險公司審核同意后，解除合同。9.3解除合同后的理賠服務(wù)保險合同解除后，保險公司不再承擔(dān)保險責(zé)任。但因保險事故發(fā)生在解除合同之前的，保險公司仍應(yīng)按照合同約定承擔(dān)賠償責(zé)任。第十條保險合同的轉(zhuǎn)讓10.1保險合同轉(zhuǎn)讓條件（1）投保人將其保險合同權(quán)益全部或部分轉(zhuǎn)讓給第三方；（2）保險公司同意保險合同的轉(zhuǎn)讓。10.2保險合同轉(zhuǎn)讓程序保險合同轉(zhuǎn)讓程序如下：（1）投保人向保險公司提出書面轉(zhuǎn)讓申請；（2）保險公司審核轉(zhuǎn)讓申請，并通知投保人審核結(jié)果；（3）審核通過后，保險公司與投保人和受讓人簽訂轉(zhuǎn)讓協(xié)議。10.3保險合同轉(zhuǎn)讓后的理賠服務(wù)保險合同轉(zhuǎn)讓后，受讓人享有原投保人的保險合同權(quán)益。保險公司按照轉(zhuǎn)讓后的合同約定提供理賠服務(wù)。第十一條保險合同的繼承11.1保險合同繼承條件（1）投保人或者被保險人死亡；（2）有合法的繼承人；（3）保險公司同意保險合同的繼承。11.2保險合同繼承程序保險合同繼承程序如下：（1）繼承人向保險公司提出書面繼承申請；（2）保險公司審核繼承申請，并通知繼承人審核結(jié)果；（3）審核通過后，保險公司與繼承人簽訂繼承協(xié)議。11.3保險合同繼承后的理賠服務(wù)保險合同繼承后，繼承人享有原投保人和被保險人的保險合同權(quán)益。保險公司按照繼承后的合同約定提供理賠服務(wù)。第十二條保險合同的違約責(zé)任12.1違約行為界定違約行為包括但不限于：（1）投保人未按照約定支付保險費；（2）投保人、被保險人、受益人虛報保險事故或者提供虛假材料；（3）保險公司未按照約定提供保險保障。12.2違約責(zé)任承擔(dān)違約方應(yīng)承擔(dān)違約責(zé)任，包括但不限于支付違約金、賠償損失等。12.3違約后的理賠服務(wù)因違約行為導(dǎo)致的理賠申請，保險公司有權(quán)拒絕賠償或者降低賠償金額。第十三條保險合同的法律法規(guī)適用13.1適用法律法規(guī)本保險合同的簽訂、履行、解釋及爭議解決等，適用中華人民共和國的法律法規(guī)。13.2法律法規(guī)變更對合同的影響法律法規(guī)的變更不影響保險合同的效力，但法律法規(guī)明確廢止保險合同的，合同相應(yīng)失效。13.3法律法規(guī)解釋權(quán)歸屬對于保險合同的法律法規(guī)解釋權(quán)，歸中華人民共和國司法機關(guān)。第十四條保險合同的簽訂與生效14.1合同簽訂程序保險合同的簽訂程序如下：（1）投保人向保險公司提出投保申請；（2）保險公司審核投保申請，并通知投保人審核結(jié)果；（3）審核通過后，投保人與保險公司簽訂保險合同。1第二部分：第三方介入后的修正第一條第三方介入的概念1.1本合同所稱第三方，是指在保險合同簽訂、履行過程中，除甲乙方之外的各方，包括但不限于中介機構(gòu)、理賠服務(wù)提供商、鑒定機構(gòu)、法院、仲裁機構(gòu)等。1.2第三方介入是指在保險理賠過程中，由于保險事故的復(fù)雜性或者甲乙雙方的協(xié)商不一致，需要第三方參與協(xié)助解決的情況。第三方介入包括但不限于第三方調(diào)解、第三方鑒定、第三方評估等。第二條第三方介入的條件和程序2.1第三方介入的條件（1）甲乙方無法就理賠事項達成一致；（2）涉及的專業(yè)性問題需要第三方專業(yè)機構(gòu)協(xié)助解決；（3）法律法規(guī)規(guī)定需要第三方介入的情形。2.2第三方介入的程序第三方介入的程序如下：（1）甲乙方協(xié)商一致，同意第三方介入；（2）甲乙方與第三方簽訂書面介入?yún)f(xié)議；（3）第三方按照約定的事項和程序進行介入；（4）介入完成后，第三方出具介入結(jié)果報告。第三條第三方介入后的責(zé)任分配3.1第三方介入后的責(zé)任分配第三方介入后，其責(zé)任分配如下：（1）第三方就其專業(yè)領(lǐng)域內(nèi)的事項負責(zé)；（2）甲乙方按照約定履行各自的責(zé)任；（3）第三方不改變甲乙方之間的權(quán)利義務(wù)關(guān)系。3.2第三方責(zé)任限額（1）第三方承擔(dān)的責(zé)任以其專業(yè)領(lǐng)域內(nèi)的過失為限；（2）第三方責(zé)任限額由甲乙方在簽訂介入?yún)f(xié)議時約定；（3）第三方責(zé)任限額不得高于保險合同約定的賠償金額。第四條第三方介入的費用4.1第三方介入費用的承擔(dān)（1）甲乙方協(xié)商確定費用承擔(dān)比例；（2）甲乙方與第三方簽訂的費用承擔(dān)協(xié)議為準(zhǔn)；（3）第三方介入費用在保險理賠款項中列支。4.2第三方介入費用的支付第三方介入費用支付方式如下：（1）甲乙方與第三方協(xié)商確定費用支付方式；（2）甲乙方按照約定時間和方式支付費用；（3）支付給第三方的費用，甲乙方有正當(dāng)理由要求返還的，有權(quán)向第三方提出返還請求。第五條第三方介入與理賠服務(wù)5.1第三方介入與理賠服務(wù)的關(guān)系第三方介入不影響保險公司對甲乙方的理賠服務(wù)。保險公司應(yīng)按照保險合同的約定，提供理賠服務(wù)。5.2第三方介入結(jié)果的采納保險公司應(yīng)充分考慮第三方介入結(jié)果，但最終理賠決定權(quán)在保險公司。保險公司應(yīng)根據(jù)保險合同約定和法律法規(guī)規(guī)定，作出理賠決定。第六條第三方介入與合同變更6.1第三方介入與合同變更的關(guān)系第三方介入不改變保險合同的約定，但甲乙方協(xié)商一致，可以依據(jù)第三方介入結(jié)果對合同進行變更。6.2合同變更的程序合同變更程序如下：（1）甲乙方協(xié)商一致，同意變更合同；（2）甲乙方簽訂書面變更協(xié)議；（3）保險公司審核變更協(xié)議，并通知甲乙方審核結(jié)果；（4）審核通過后，合同變更生效。第七條第三方介入與違約責(zé)任7.1第三方介入與違約責(zé)任的關(guān)系第三方介入不影響甲乙方的違約責(zé)任。甲乙雙方應(yīng)按照保險合同的約定，履行各自的義務(wù)。7.2第三方介入與違約責(zé)任的分配（1）第三方介入不影響甲乙方的違約責(zé)任；（2）第三方介入后，甲乙方按照約定承擔(dān)違約責(zé)任；（3）第三方不承擔(dān)甲乙方的違約責(zé)任。第八條第三方介入與法律法規(guī)適用8.1第三方介入與法律法規(guī)適用第三方介入不改變保險合同適用的法律法規(guī)。本保險合同的簽訂、履行、解釋及爭議解決等，適用中華人民共和國的法律法規(guī)。8.2第三方介入與法律法規(guī)解釋權(quán)對于保險合同的法律法規(guī)解釋權(quán)，歸中華人民共和國司法機關(guān)。第三方不享有法律法規(guī)解釋權(quán)。第九條第三方介入與合同解除9.1第三方介入與合同解除的關(guān)系第三方介入不影響甲乙方的合同解除權(quán)。甲乙雙方按照保險合同的約定，可以協(xié)商解除合同。9.2合同解除的程序合同解除程序如下：（1）甲乙方協(xié)商一致，同意解除合同；（2）甲乙方簽訂書面解除協(xié)議；（3）保險公司審核解除協(xié)議，并通知甲乙方審核結(jié)果；（4）審核通過后，合同解除生效。第三部分：其他補充性說明和解釋說明一：附件列表：1.保險單2.保險條款3.投保申請書4.保險費收據(jù)5.理賠申請書6.理賠調(diào)查報告7.理賠審批表8.賠償決定通知書9.保險合同變更申請書10.保險合同變更審批表11.保險合同解除申請書12.保險合同解除審批表13.繼承協(xié)議14.違約通知書15.法律訴訟文件16.仲裁申請書17.鑒定報告18.第三方介入?yún)f(xié)議19.第三方介入費用支付協(xié)議20.第三方介入結(jié)果報告21.法律法規(guī)文件22.保險公司內(nèi)部規(guī)定23.保險公司與第三方簽訂的協(xié)議24.其他必要的附件說明二：違約行為及責(zé)任認(rèn)定：1.投保人未按時支付保險費違約責(zé)任：投保人需支付違約金，違約金按照保險合同約定的比例計算。示例說明：如果保險合同約定投保人未按時支付保險費的違約金比例為保險費的5%，則投保人需要支