第四章 健康保險(xiǎn)險(xiǎn)種分析課件

人壽與健康保險(xiǎn)1第四章健康保險(xiǎn)險(xiǎn)種分析第四章健康保險(xiǎn)險(xiǎn)種分析健康保險(xiǎn)的概念醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)的類(lèi)別補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的種類(lèi)殘疾收入保險(xiǎn)的定義長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的定義及分類(lèi)本章要點(diǎn)2第四章健康保險(xiǎn)險(xiǎn)種分析健康保險(xiǎn)的概念健康保險(xiǎn)是指以被保險(xiǎn)人的身體為保險(xiǎn)標(biāo)的，對(duì)被保險(xiǎn)人因疾病或意外事故所致傷害時(shí)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用或由此導(dǎo)致工作能力喪失而引起的收入損失，以及由于年老、疾病、意外事故導(dǎo)致需長(zhǎng)期護(hù)理的費(fèi)用提供經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償?shù)纳虡I(yè)行為。健康保險(xiǎn)包括醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、喪失工作能力收入保險(xiǎn)和長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)3第四章健康保險(xiǎn)險(xiǎn)種分析第一節(jié)醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)一、基本醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)（一）保障范圍及保險(xiǎn)金額給付1、住院費(fèi)用保險(xiǎn)2、手術(shù)費(fèi)用保險(xiǎn)3、內(nèi)科醫(yī)生醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)4第四章健康保險(xiǎn)險(xiǎn)種分析（二）基本醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)的除外責(zé)任1、既存情況2、指明的常見(jiàn)疾病3、企圖自殺4、軍事任務(wù)及軍隊(duì)和政府醫(yī)院發(fā)生的費(fèi)用5、戰(zhàn)爭(zhēng)6、工人補(bǔ)償計(jì)劃7、牙疾及治療8、精神病患9、美容治療及手術(shù)5第四章健康保險(xiǎn)險(xiǎn)種分析二、大額醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)（一）大額醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)種類(lèi)1、補(bǔ)充大額醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)2、綜合大額醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)（二）大額醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)的費(fèi)用分?jǐn)?、免賠額2、共同保險(xiǎn)3、每年保額自動(dòng)恢復(fù)條款6第四章健康保險(xiǎn)險(xiǎn)種分析一個(gè)日歷年度內(nèi)所發(fā)生的保單承保范圍內(nèi)的合理醫(yī)療費(fèi)用20,000基本醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)單支付額度10,000給補(bǔ)充大額醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)剩余的醫(yī)療費(fèi)用10,000免賠額1,000保險(xiǎn)人承擔(dān)80%的額度7,200被保險(xiǎn)人承擔(dān)20%的額度1,800所發(fā)生的保單范圍內(nèi)的總合理醫(yī)療費(fèi)用20,000保險(xiǎn)人承擔(dān)17,200（10,000+7,200）被保險(xiǎn)人自己承擔(dān)2,800（1,000+1,800）表4-4補(bǔ)充大額醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)下對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的補(bǔ)償情況（元）7第四章健康保險(xiǎn)險(xiǎn)種分析一個(gè)日歷年度內(nèi)所發(fā)生的保單承保范圍內(nèi)的合理醫(yī)療費(fèi)用20,000免賠額1,000剩余醫(yī)療費(fèi)用19,000保險(xiǎn)人承擔(dān)80%的額度15,200被保險(xiǎn)人承擔(dān)20%的額度3,800所發(fā)生的保單范圍內(nèi)的總合理醫(yī)療費(fèi)用20,000保險(xiǎn)人承擔(dān)15,200被保險(xiǎn)人自己承擔(dān)4,800（1,000+3,800）表4-5綜合大額醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)下對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的補(bǔ)償情況（元）8第四章健康保險(xiǎn)險(xiǎn)種分析二、大額醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)（續(xù)）（三）大額醫(yī)療保險(xiǎn)的保障范圍醫(yī)生及其他有職業(yè)資格認(rèn)證的開(kāi)業(yè)醫(yī)生提供的專(zhuān)業(yè)服務(wù)；半私人病房的食宿及其他必需的服務(wù)及醫(yī)療用品等住院費(fèi)用；理療費(fèi)；常規(guī)護(hù)理費(fèi)；不需臥床的外科手術(shù)中心費(fèi)用；麻醉費(fèi)及其管理費(fèi)；X光透視費(fèi)及化驗(yàn)費(fèi)；X光或輻射治療；9第四章健康保險(xiǎn)險(xiǎn)種分析（三）大額醫(yī)療保險(xiǎn)的保障范圍（續(xù)）乳房X光掃描儀費(fèi)；輸氧費(fèi)及氧氣瓶等的管理費(fèi)；輸血費(fèi)，包括血液的成本；醫(yī)生處方藥；所在地救護(hù)車(chē)服務(wù)費(fèi)；為治療所需的耐用醫(yī)療設(shè)備的租借費(fèi)；假肢及其他修復(fù)器具，不包括置換費(fèi)；模具、夾板、疝帶、繃帶、拐杖；輪椅或病床的租借費(fèi)等等。10第四章健康保險(xiǎn)險(xiǎn)種分析二、大額醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)（續(xù)）（四）保險(xiǎn)金額給付（五）大額醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)的除外及限制責(zé)任1、為避免被保險(xiǎn)人獲得雙重賠償?shù)某庳?zé)任2、一般除外責(zé)任3、一般限制責(zé)任11第四章健康保險(xiǎn)險(xiǎn)種分析第二節(jié)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)一、牙科保險(xiǎn)1、牙科保險(xiǎn)的承保范圍2、牙科保險(xiǎn)的除外與限制責(zé)任二、處方藥保險(xiǎn)1、處方藥保險(xiǎn)承保范圍2、處方藥保險(xiǎn)的除外與限制責(zé)任三、眼科保險(xiǎn)12第四章健康保險(xiǎn)險(xiǎn)種分析四、住院補(bǔ)償/津貼保險(xiǎn)五、指明疾病保險(xiǎn)/重大疾病保險(xiǎn)六、意外醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)13第四章健康保險(xiǎn)險(xiǎn)種分析第三節(jié)殘疾收入保險(xiǎn)/喪失工作能力收入保險(xiǎn)/失能保險(xiǎn)一、殘疾及殘疾收入保險(xiǎn)的定義殘疾是指由于先天或后天疾病或意外傷害等原因致使人體上遺留下的使其形態(tài)和功能不同程度發(fā)生變化的固定癥狀殘疾收入保險(xiǎn)是對(duì)被保險(xiǎn)人因疾病或遭受意外事故而導(dǎo)致殘疾、喪失部分或全部工作能力而不能獲得正常收入或使勞動(dòng)收入減少造成的損失給予階段性保險(xiǎn)金保障的補(bǔ)償保險(xiǎn)。14第四章健康保險(xiǎn)險(xiǎn)種分析圖4-1美國(guó)65歲之前傷殘（90天以上）和死亡概率圖資料來(lái)源：肯尼思?布萊克、哈羅德?斯基博著，孫祁祥、鄭偉等譯，《人壽與健康保險(xiǎn)》，經(jīng)濟(jì)科學(xué)出版社，第13版，第153頁(yè)15第四章健康保險(xiǎn)險(xiǎn)種分析二、殘疾收入保險(xiǎn)與人壽保險(xiǎn)的區(qū)別（一）合同語(yǔ)言（二）保險(xiǎn)金——保險(xiǎn)金額的確定，保險(xiǎn)金支付（三）保險(xiǎn)費(fèi)率的厘定（四）保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)——銷(xiāo)售，承保/風(fēng)險(xiǎn)選擇，核保要求，理賠管理，保單管理（五）道德風(fēng)險(xiǎn)16第四章健康保險(xiǎn)險(xiǎn)種分析三、全殘的定義1、任何職業(yè)/絕對(duì)全殘2、目前通用全殘定義3、原職業(yè)全殘/專(zhuān)門(mén)職業(yè)能力喪失4、收入損失5、推定全殘四、部分殘疾的定義17第四章健康保險(xiǎn)險(xiǎn)種分析五、殘疾收入保險(xiǎn)單的內(nèi)容（一）保險(xiǎn)金額的規(guī)定1、固定給付金額2、收入給付公式（二）給付期間的規(guī)定（三）免責(zé)期的規(guī)定（四）保險(xiǎn)費(fèi)及保費(fèi)豁免規(guī)定（五）保險(xiǎn)責(zé)任與除外責(zé)任的規(guī)定18第四章健康保險(xiǎn)險(xiǎn)種分析第四節(jié)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)一、長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的定義長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)是指對(duì)被保險(xiǎn)人因?yàn)槟昀?、?yán)重或慢性疾病、意外傷殘等導(dǎo)致身體上的某些功能全部或部分喪失，生活無(wú)法自理，需要入住安養(yǎng)院接受長(zhǎng)期的康復(fù)和支持護(hù)理或在家中接受他人護(hù)理時(shí)支付的各種費(fèi)用給予補(bǔ)償?shù)囊环N健康保險(xiǎn)。長(zhǎng)期護(hù)理通常周期較長(zhǎng)，其重點(diǎn)在于盡最大可能長(zhǎng)久地維持和增進(jìn)患者/被保險(xiǎn)人的身體機(jī)能，提高其生存質(zhì)量，并不是以完全康復(fù)為目標(biāo)，更多的情況是使病人的情況稍有好轉(zhuǎn)，或僅僅維持現(xiàn)狀。19第四章健康保險(xiǎn)險(xiǎn)種分析

險(xiǎn)種項(xiàng)目人壽保險(xiǎn)醫(yī)療保險(xiǎn)殘疾收入保險(xiǎn)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)標(biāo)的生命身體身體身體給付條件對(duì)死亡或滿(mǎn)期生存按約定金額為受益人提供經(jīng)濟(jì)保障對(duì)因意外或急性疾病接受治療導(dǎo)致的醫(yī)療費(fèi)用支出補(bǔ)償對(duì)因意外或疾病導(dǎo)致的暫時(shí)或永久喪失工作能力收入損失補(bǔ)償對(duì)因年老、嚴(yán)重或慢性疾病、意外傷殘等導(dǎo)致的長(zhǎng)期護(hù)理費(fèi)用支出補(bǔ)償保障期間除定期壽險(xiǎn)，保障通常是終身的保障時(shí)間通常一年，可續(xù)保，有的保障可至終身（較少情況）保障通常在被保險(xiǎn)人到達(dá)退休年齡時(shí)終止保障期限通常較長(zhǎng)，有的甚至至終身保險(xiǎn)性質(zhì)給付性補(bǔ)償性補(bǔ)償性補(bǔ)償性有無(wú)現(xiàn)金價(jià)值有無(wú)無(wú)有受益者被保險(xiǎn)人或受益人，通常為受益人被保險(xiǎn)人本人被保險(xiǎn)人本人被保險(xiǎn)人本人有無(wú)免責(zé)期/等待期無(wú)有有有表4-7長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)與其他人身保險(xiǎn)產(chǎn)品的對(duì)比表20第四章健康保險(xiǎn)險(xiǎn)種分析二、長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的主要內(nèi)容1、承保范圍——給付條件，專(zhuān)業(yè)性與非專(zhuān)業(yè)性護(hù)理，護(hù)理環(huán)境2、保險(xiǎn)金給付——費(fèi)用補(bǔ)償3、給付限制——給付時(shí)間限制，給付水平限制，既存狀況限制，除外責(zé)任限制4、保險(xiǎn)費(fèi)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)采用均衡保費(fèi)的形式，但有些公司每年或每一期間對(duì)全體參保人固定向上調(diào)整保費(fèi)。保險(xiǎn)費(fèi)的高低受到諸如是否設(shè)置等待期、給付期間的長(zhǎng)短，護(hù)理水平的高低等許多因素的制約21第四章健康保險(xiǎn)險(xiǎn)種分析保單1保單2等待期20天等待期無(wú)保險(xiǎn)金每天80保險(xiǎn)金每天80給付期限6年給付期限終身年齡保費(fèi)(美元)年齡保費(fèi)(美元)6062660-6495265106965-691893702037702800753848755409795817799475表4-9各種影響因素下的保費(fèi)情況資料來(lái)源：Black,Kenneth,Jr.,AndHaroldD.Skipper,Jr.(1994),LifeInsurance,Prentice-HallInc.,p486.22第四章健康保險(xiǎn)險(xiǎn)種分析三、長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的種類(lèi)（一）根據(jù)補(bǔ)償方式劃分1、實(shí)際費(fèi)用補(bǔ)償性保單2、定額給付型保單3、直接提供長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)型的保單（二）按保額是否變動(dòng)1、保額固定型長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)2、保額變動(dòng)型（遞增）長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)（三）按投保人劃分1、個(gè)人長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)2、團(tuán)體長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)23第四章健康保險(xiǎn)險(xiǎn)種分析三、長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的種類(lèi)（續(xù)）（四）按保險(xiǎn)責(zé)任劃分1、附加特約的長(zhǎng)期護(hù)理保單2、獨(dú)立的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)（沒(méi)有附約）3、兩全型的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)4、有投資性質(zhì)的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)24第四章健康保險(xiǎn)險(xiǎn)種分析1．思考題：（1）什么是健康保險(xiǎn)？分為幾大類(lèi)？各自定義和特點(diǎn)如何？（2）什么是醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)？有哪些險(xiǎn)別？（