嚴(yán)重感染和感染性休克治療指南概要

嚴(yán)重感染和感染性休克治療指南概要嚴(yán)重感染和感染性休克是以全身性感染導(dǎo)致器官功能損害為特征的復(fù)雜臨床綜合征,發(fā)病率和死亡率很高。全球每年1000人中有3人死于本病嚴(yán)重感染每年以1.5~0.8%的速度上升在美國本病的死亡率位居第10位,每小時(shí)有25人死于本病。死亡總數(shù)超過了乳腺癌、直腸癌、結(jié)腸癌、胰腺癌、前列腺癌的總和心肌梗死的發(fā)病率和本病一樣居高不下,但死亡率高達(dá)30~70%。

1991年芝加哥標(biāo)準(zhǔn)感染:指微生物在體內(nèi)存在或浸入正常組織，并在體內(nèi)繁殖和產(chǎn)生炎性病灶。菌血癥:指循環(huán)血液中存在活體細(xì)菌，其主要診斷依據(jù)是陽性血培養(yǎng)。病毒血癥，真菌血癥等。敗血癥:泛指血液中存在微生物或其他毒素，這一命名不夠準(zhǔn)確，建議不再使用。SIRS:sepsis:infection+SIRS。severesepsis:infection+SIRS+一個(gè)臟器功能障礙。septicshock:MODS:2001年華盛頓會(huì)議1、sepsis、severesepsis、septicshock等概念維持1991年的描述。2、sepsis相關(guān)定義不能精確的反應(yīng)機(jī)體對(duì)感染反應(yīng)的分層與預(yù)后。3、SIRS的概念有用，1991年標(biāo)準(zhǔn)缺乏特異性過于敏感。4、提出了一系列癥狀與體征用于臨床診斷，能較好的反應(yīng)機(jī)體對(duì)感染的臨床反應(yīng)。5、隨著對(duì)機(jī)體免疫反應(yīng)和生化學(xué)特征的研究，可進(jìn)一步更正診斷標(biāo)準(zhǔn)。6.制定了分階段系統(tǒng)。（一）感染參數(shù)a:

已證明或疑似的感染，同時(shí)有下列某些征象b:

1發(fā)熱（中心體溫>38.3℃或<36.0℃）

2心率>90次/分或>不同年齡正常心率的2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差

3氣促>30次/分

4意識(shí)狀態(tài)改變

5明顯水腫或液體正平衡>20ml/kg超過24小時(shí)

6高糖血癥（血糖>110mg/dl或7.7mM/L）無糖尿史（二）炎癥參數(shù):

1白細(xì)胞增多癥（計(jì)數(shù)>12000/μL）或白細(xì)胞減少癥（計(jì)數(shù)<4000/μL）；雖計(jì)數(shù)正常，但不成熟白細(xì)胞>10%

2C反應(yīng)蛋白（CRP）>正常2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差

3前降鈣素（PCT）>正常2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差

（三）器官功能障礙參數(shù)

1低氧血癥（PaO2/FiO2<300）

2急性少尿（尿量<0.5ml/kg/h至少2小時(shí)）,肌酐增加≥0.5mg/dl3凝血異常（INR>1.5或APTT>60秒）,血小板減少癥（血小板計(jì)數(shù)<100000/μL）

4腹脹（無腸鳴音）

5高膽紅質(zhì)血癥（總膽紅質(zhì)>4mg/L,或70mmol/L）（四）血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)1低血壓b（收縮壓<90mmHg；平均動(dòng)脈壓<70mmHg,或成人收縮壓下降>40mmHg,或按年齡下降>2標(biāo)準(zhǔn)差）2混合靜脈血氧飽和度>70%b3心排出指數(shù)>3.5L/min/m2c,d（五）組織灌注參數(shù)

1高乳酸血癥（>3mmol/L）

2毛細(xì)血管再充盈時(shí)間延長或皮膚出現(xiàn)花斑注:a:由微生物引發(fā)的病理學(xué)過程b:兒童SO2>70%是正常（正常值75－80％），不視為膿毒癥。c:兒童CI3.5-5.5是正常。不視為膿毒癥。d:嬰幼兒膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)是SIRS的體征+癥狀+感染，并有發(fā)熱或低溫（肛溫>38.5℃或<35℃）、心動(dòng)過速（低溫時(shí)可無）及具下列一項(xiàng)者:意識(shí)變化、低氧血癥、高乳酸血癥和跳躍的脈搏（boundingpulses）。2002年10月歐洲危重病醫(yī)學(xué)會(huì)、美國危重病醫(yī)學(xué)會(huì)、國際感染學(xué)會(huì)在巴塞羅那發(fā)起了SSC（survivingsepsiscampaign)。發(fā)表了著名的巴塞羅那宣言:呼吁全球醫(yī)務(wù)人員、衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、政府組織高度重視sepsis、septickshock。5年內(nèi)降低25%的死亡率。挑戰(zhàn)的內(nèi)容在于對(duì)膿毒癥的診斷與治療，目前只有17%的醫(yī)師同意接受該概念，因此導(dǎo)致以下幾點(diǎn)：1、對(duì)膿毒癥的高發(fā)病率和死亡率缺乏警惕性；2、對(duì)膿毒癥的概念和定義不接受；3、目前沒有確切的實(shí)驗(yàn)室診斷標(biāo)志物；4.缺乏該領(lǐng)域的專業(yè)培訓(xùn)。SCCM（美國危重病學(xué)會(huì)）ESICM（歐洲危重學(xué)會(huì)）ISC（國際感染學(xué)會(huì)）ANZICS（澳大利亞新西蘭危重病學(xué)會(huì)）AACCN（美國危重病護(hù)理學(xué)會(huì)）ACCP（美國胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)）ACEP（美國急診醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)）ATS（美國胸腔學(xué)會(huì)）ERS（歐洲胸腔學(xué)會(huì)）SIS（歐洲感染學(xué)會(huì)）歐洲微生物與感染學(xué)會(huì)（Mar,2004,CritCareMed）危重病、呼吸、感染、急診、護(hù)理、外科的專家共同制定,體現(xiàn)了指南的權(quán)威性和普遍性。推薦級(jí)別標(biāo)準(zhǔn)

A至少有2項(xiàng)Ⅰ級(jí)研究結(jié)果支持

B僅有一項(xiàng)Ⅰ級(jí)研究結(jié)果支持

C僅有Ⅱ級(jí)研究結(jié)果支持

D至少有一項(xiàng)Ⅲ級(jí)研究結(jié)果支持

E僅有Ⅳ級(jí)Ⅴ級(jí)研究結(jié)果支持研究課題分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)Ⅰ大樣本、隨機(jī)研究、結(jié)果清晰、假陽性或假陰性錯(cuò)誤低Ⅱ小樣本、隨機(jī)研究、結(jié)果不確定、假陽性或假陰性錯(cuò)誤高Ⅲ非隨機(jī)、同期控制研究Ⅳ非隨機(jī)、歷史控制和專家意見Ⅴ病例報(bào)告,非控制研究和專家意見指南適應(yīng)與ICU及非ICU的重癥感染患者。推薦適用于重癥感染及感染性休克的患者,不適應(yīng)與所有的感染患者。臨床情況瞬息萬變,指南不能代替醫(yī)生的臨床決策能力和個(gè)人智慧。該指南不是一層不變的,隨著研究的發(fā)展,指南將不斷的修訂。一旦臨床診斷為嚴(yán)重感染，應(yīng)盡快進(jìn)行積極的液體復(fù)蘇，6小時(shí)內(nèi)達(dá)到復(fù)蘇的目的:CVP:8～12cmH2O；平均動(dòng)脈壓≥65mmHg；尿量≥0.5ml/Kg/h；中心靜脈或混合靜脈血氧飽和度≥70%。（級(jí)別:B）若液體復(fù)蘇后CVP達(dá)到6～12cmH2O,而血氧飽和度仍未達(dá)到70%,需要輸注壓縮紅細(xì)胞,使紅細(xì)胞比容達(dá)0.3以上,和（或）應(yīng)用多巴酚丁胺（最大劑量20微克/kg/min）以達(dá)到上述目標(biāo)。美國一項(xiàng)研究表明:迅速早期以維持血液動(dòng)力學(xué)為目標(biāo)的復(fù)蘇對(duì)照標(biāo)準(zhǔn)療法可顯著減低嚴(yán)重膿毒癥和膿毒癥休克的住院死亡率。30.5%46.9%P=0.009抗生素治療前應(yīng)首先進(jìn)行及時(shí)正確的微生物檢查。（級(jí)別:D級(jí)）至少要有兩次血培養(yǎng)（外周、中心）。為了確定病源學(xué)，應(yīng)迅速采取診斷性檢查，如影像學(xué)和可疑病源學(xué)取樣。（級(jí)別:E級(jí)）診斷嚴(yán)重感染后1小時(shí)內(nèi)，立即給與靜脈抗生素治療（級(jí)別:E級(jí)）。早期經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療應(yīng)根據(jù)社區(qū)或醫(yī)院微生物流行病學(xué)資料，采用可能覆蓋致病的微生物的廣譜抗生素，而且抗生素在感染組織具有良好的穿透力（級(jí)別:D級(jí)）。為阻止細(xì)菌耐藥，降低藥物毒性，減少花費(fèi)，應(yīng)用抗生素48～72小時(shí)后，根據(jù)微生物培養(yǎng)結(jié)果和臨床反應(yīng)評(píng)估療效，懸著目標(biāo)性的窄譜抗生素治療，抗生素療程一般7～10天（級(jí)別:E級(jí)）。一些專家認(rèn)為假單胞菌要聯(lián)合用藥。若臨床判斷癥狀由非感染性因素所致，應(yīng)立刻停用抗生素（級(jí)別:E級(jí)）。評(píng)估和控制感染灶（級(jí)別:E級(jí)）。根據(jù)患者的具體情況，通過權(quán)衡利弊，選擇適當(dāng)?shù)母腥究刂剖侄危?jí)別:E級(jí)）。若感染灶明顯（如腹腔膿腫、胃腸穿孔、膽囊炎等），應(yīng)在復(fù)蘇的同時(shí)應(yīng)盡可能的控制感染源（級(jí)別:E級(jí)）。若深靜脈導(dǎo)管等血管內(nèi)有創(chuàng)裝置被認(rèn)為導(dǎo)致嚴(yán)重感染或感染性休克的感染源應(yīng)立即去除（推薦級(jí)別:E級(jí)）。復(fù)蘇液體包括天然的或人工合成的晶體或膠體液，尚無證據(jù)表明某種液體的復(fù)蘇優(yōu)于其他液體（級(jí)別:C級(jí)）。對(duì)疑有低血容量狀態(tài)的嚴(yán)重感染患者，應(yīng)行快速補(bǔ)液試驗(yàn)，即在30分鐘內(nèi)輸入500～1000ml晶體液或300～500ml膠體液，同時(shí)根據(jù)患者的反應(yīng)性（血液升高、尿量增加）和耐受性（血管內(nèi)容量過多）決定是否再次給與快速補(bǔ)液試驗(yàn)（級(jí)別:E級(jí)）。如果充分的液體復(fù)蘇仍不能恢復(fù)動(dòng)脈血壓和組織灌注，有指征應(yīng)用升壓藥。存在有威脅生命的低血壓，即使低血容量尚未糾正，液體復(fù)蘇的同時(shí)可以暫時(shí)使用升壓藥維持生命和器官的灌注（級(jí)別:E級(jí)）。去甲腎上腺素和多巴胺是糾正感染性休克低血壓的首選藥（級(jí)別:E級(jí)）。小劑量多巴胺對(duì)嚴(yán)重感染患者的腎臟無保護(hù)作用（級(jí)別:B級(jí)）。條件允許的情況下，應(yīng)用升壓藥的患者均應(yīng)留置動(dòng)脈導(dǎo)管，監(jiān)測有創(chuàng)壓（級(jí)別:E級(jí)）。對(duì)經(jīng)過充分液體復(fù)蘇，并應(yīng)用大量常規(guī)升壓藥，血壓仍不能糾正的難治性休克，可應(yīng)用血管加壓素，但不推薦將其代替去甲腎上腺素和多巴胺，成人使用劑量為0.01～0.04U/min（級(jí)別:E級(jí)）。充分液體復(fù)蘇后仍然存在低心排量，應(yīng)使用多巴酚丁胺增加心排量，若同時(shí)存在低血也應(yīng)聯(lián)合使用升壓藥（級(jí)別:E級(jí)）。不推薦提高心排指數(shù)達(dá)到及較高的設(shè)定目標(biāo)（級(jí)別:A級(jí)）。對(duì)于經(jīng)足夠的液體復(fù)蘇仍需升壓藥維持血壓的感染性休克的患者，推薦靜脈使用糖皮質(zhì)激素，氫化考地松200～300mg/d，分3～4次或持續(xù)給藥，持續(xù)7d（級(jí)別:C級(jí)）。每日氫化考地松的劑量不高于300mg（級(jí)別:A級(jí)）。無休克的重癥感染患者，不推薦使用糖皮質(zhì)激素，對(duì)于長期服用激素或有內(nèi)分泌疾病的患者可繼續(xù)應(yīng)用維持量或予以沖劑量（級(jí)別:E級(jí)）。對(duì)于APACHEⅡ≥25分、感染導(dǎo)致MODS、感染性休克或感染導(dǎo)致的ARDS等高危的嚴(yán)重感染患者，若無嚴(yán)重出血的危險(xiǎn)性，推薦使用rh-APC（級(jí)別:B級(jí)）。一旦組織灌注糾正，同時(shí)無嚴(yán)重冠心病、急性出血或乳酸中毒等，若血紅蛋白＜70g/L時(shí)，應(yīng)輸入紅細(xì)胞懸液，使血紅蛋白濃度達(dá)到70～90g/L（級(jí)別:B級(jí)）。嚴(yán)重感染引起的貧血不推薦使用促紅細(xì)胞生成素，但適用于腎功能衰竭的患者（級(jí)別:B級(jí)）。沒有明顯出血和有創(chuàng)操作時(shí)，沒有必要常規(guī)輸入冰凍新鮮血漿以糾正凝血異常（級(jí)別:E級(jí)）。不推薦使用抗凝血酶治療嚴(yán)重感染和感染性休克（級(jí)別:B級(jí)）。血小板計(jì)數(shù)＜5千時(shí)，不論有無明顯出血，均應(yīng)輸入血小板懸液；當(dāng)計(jì)數(shù)在0.5～3萬時(shí)有明顯出血傾向，應(yīng)考慮輸入血小板懸液；外科手術(shù)或有創(chuàng)操作通常要求血小板計(jì)數(shù)＞5萬（推薦級(jí)別:E級(jí)）。ALI/ARDS患者應(yīng)避免使用高潮氣量和高起道平臺(tái)壓，早期應(yīng)采用較低的潮氣量，使用吸氣平臺(tái)壓不超過30cmH2O（級(jí)別:B級(jí)）。采用小潮氣量和限制氣道平臺(tái)壓、允許高碳酸血癥（級(jí)別:C級(jí)）。采用能防止呼氣末肺泡塌陷的最低PEEP（級(jí)別:C級(jí)）。應(yīng)用高濃度氧氣或高氣道平臺(tái)壓的ARDS患者，可采取俯臥位通氣（級(jí)別:E級(jí)）。機(jī)械通氣的患者應(yīng)采取45°角半臥位，以防止呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（級(jí)別:C級(jí)）。當(dāng)患者滿足以下條件，應(yīng)進(jìn)行自主呼吸測試（SBT），以評(píng)估是否可以脫機(jī)，其條件包括:①清醒；②血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定（未使用升壓藥）；③無新的潛在嚴(yán)重病變；④需要低的通氣條件及PEEP；⑤面罩或鼻導(dǎo)管吸氧可以達(dá)到所需的吸氧濃度。如果SBT成功，考慮拔管。SBT時(shí)可采用5cmH2O的持續(xù)氣道正壓或T管（級(jí)別:A級(jí)）。ARDS呼吸機(jī)調(diào)節(jié)參數(shù)A/C模式（容量通氣）低潮氣量（6ml/kg）保持SPO2在88%~95%根據(jù)Fio2調(diào)節(jié)PEEPFio20.30.40.40.50.50.60.70.70.70.80.90.90.91.0PEEP558810101012141414161820~24首先需要制定具體的鎮(zhèn)靜方案，包括鎮(zhèn)靜的目標(biāo)和效果評(píng)估（級(jí)別:B級(jí)）。無論間斷靜脈推注或持續(xù)靜脈注射給藥，每天均需中斷或減少維持靜脈的劑量，以使患者完全清醒，并重新調(diào)整用藥劑量。肌松劑有延長機(jī)械通氣的時(shí)間危險(xiǎn)，應(yīng)避免使用（級(jí)別:E級(jí)）。嚴(yán)重感染患者早期病情穩(wěn)定后應(yīng)維持血糖水平低于8.3mmol/L(150mg/dl)?？捎渺o脈注射胰島素和葡萄糖來維持血糖的水平。早期應(yīng)該每隔30～60分鐘測定一次血糖，穩(wěn)定以后每4小時(shí)測定一次（級(jí)別:D級(jí)）。嚴(yán)重感染患者血糖控制需要制定場內(nèi)營養(yǎng)方案（級(jí)別:E級(jí)）。并發(fā)急性腎功能衰竭時(shí)，持續(xù)靜靜脈濾過與間斷血液透析治療效果相同。但對(duì)血液