中醫(yī)治療咳嗽課件

中醫(yī)治療咳嗽專家建議咳嗽定義六淫外邪侵襲肺系,或臟腑功能失調(diào),內(nèi)傷及肺→肺失宣降,肺氣上逆,沖擊氣道,發(fā)出咳聲或伴有咳痰為主要表現(xiàn)的一種病癥。釋義有聲無痰→咳,有痰無聲→嗽,有痰有聲→咳嗽咳嗽的病名首見于《內(nèi)經(jīng)》流行與發(fā)病本病發(fā)病率高,據(jù)統(tǒng)計慢性咳嗽的發(fā)病率為3%~5%,在老年人中的發(fā)病率高達10%~15%,尤為寒冷地區(qū)發(fā)病率更高。范圍中醫(yī)——咳嗽既是具有獨立性的證候,又是肺系多種疾病的一個癥狀。本病咳嗽—以咳嗽為主要癥狀的病癥西醫(yī)——上呼吸道感染、急、慢性支氣管炎、支氣管擴張、肺炎等。病因

1．外邪襲肺（1）外因——六淫（煙塵、異味氣體）→口鼻、皮毛→人體→肺氣雍遏，失于宣降→咳嗽.(與感冒有關)以風邪為先導:挾寒—風寒；挾熱—風熱；挾燥—風燥。根據(jù)四時主氣的不同，所兼邪氣不同。其中“六氣皆令人咳，風寒為主”（張景岳），《河間六書·咳嗽論》:“寒、濕、燥、暑、風、火六氣，皆令人咳”。（2）內(nèi)因——起居不慎，寒溫失宜，過度疲勞——衛(wèi)外功能減退、失調(diào)（分一過性、長期性）

2．內(nèi)邪干肺臟腑功能失調(diào)→病及于肺→咳嗽（1）他臟有病及肺:①嗜好煙酒→熏灼肺胃；過食辛辣肥甘炙博→痰熱；飲食不節(jié)，過度勞倦→損傷脾胃→脾失健運→痰濕內(nèi)生→上漬于肺→咳嗽②情志過激，郁怒傷肝→肝失條達→氣郁化火→氣火循經(jīng)上犯于肺→咳嗽（2）肺臟自病:①肺臟的多種疾病遷延不愈→損傷肺氣，灼傷肺陰→肺失宣降，肺氣上逆→咳嗽；②長期吸煙，損傷肺氣，灼傷肺陰，病機

1．病位——在肺，與肝、脾密切相關，日久及腎（1）病位在肺——外感、內(nèi)傷咳嗽，均累及肺臟受病，致肺失宣降而咳嗽。《景岳全書·咳嗽》:“咳證雖多，無非肺病”。肺主氣，司呼吸，其位最高，為五臟之華蓋，肺又開竅于鼻，外合皮毛，故肺最宜受外感、內(nèi)傷之邪，而肺又為嬌臟，不耐寒熱，邪侵則肺氣不清，失于肅降，迫氣上逆而咳。故咳嗽是內(nèi)外病邪犯肺，肺臟祛邪外達的一種病理反應。（2）“五臟六腑皆令人咳，非獨肺也”（《素問·咳論》）咳嗽的病變臟腑不限于肺，他臟有病及肺亦可導致咳嗽:肝火犯肺，或脾失健運，痰濕蘊肺，皆可致咳嗽。但其他臟腑所致咳嗽皆須通過肺臟，肺為咳嗽的主臟。診查要點一、診斷依據(jù)1．咳嗽有聲，或咳吐痰液。注意分析咳嗽及咯痰的癥狀特點。2．外感咳嗽起病急，可伴有寒熱等表證；內(nèi)傷咳嗽每因外感反復發(fā)作，病程較長咳而伴喘。二、相關檢查1．血常規(guī):血沉:3．痰培養(yǎng):確定病源微生物2．肺部X線攝片。CT,MRI.纖維支氣管鏡診查要點

三、病證鑒別1．咳嗽特點的鑒別（1）時間、節(jié)律:咳嗽白天多于夜間——外感咳嗽；早晨咳嗽，陣發(fā)加劇，痰出咳減——痰濕、痰熱咳嗽；午后、黃昏加重，或夜間咳嗽——肺燥陰虛（2）性質(zhì)、聲音:咳聲洪亮有力——實證；咳而聲低氣怯——虛證；咳聲嘶啞——燥咳；咳聲重濁痰多——風寒、痰濕咳嗽；咳聲粗濁或嗄啞——風熱、痰熱咳嗽；咳聲短促——肺燥陰虛；（3）加重與緩解因素:飲食肥甘生冷加重者——痰濕；情志郁怒加重者——氣火；勞累、受涼加重者——痰濕、虛寒2．咳痰特點的鑒別內(nèi)容:色、質(zhì)、量、味咳而少痰——燥熱、氣火、陰虛；痰多——濕痰、痰熱、虛寒痰白、稀薄——屬風、屬寒；痰黃而稠——屬熱痰白質(zhì)粘——陰虛、燥熱；痰白清稀、呈泡沫狀——屬虛、屬寒咯吐血痰——肺熱、陰虛；膿血相間——痰熱郁結(jié)成癰咳嗽，咯吐粉紅色泡沫樣痰，咳而氣喘，呼吸困難——心肺陽虛，氣不主血；咯痰有熱腥味，或腥臭氣——痰熱，味甜-痰濕，味咸-腎虛3．咳嗽與咳喘的鑒別咳嗽——咳嗽為主要癥狀，不伴喘促咳喘——咳而伴喘，常因咳嗽反復發(fā)作，因咳致喘，以咳喘為特點辨證論治

一、辨證要點1．辯外感內(nèi)傷外感內(nèi)傷病史新久多為新病久病或反復發(fā)作起病緩急急緩病程短長兼證常伴肺衛(wèi)表證:惡寒、發(fā)熱、頭痛身無表證，可伴他臟見證病性邪實虛實夾雜2．辯癥候虛實外感咳嗽——風寒、風熱、風燥—實內(nèi)傷咳嗽——痰濕、痰熱、肝火—邪實；陰津虧耗—虛或虛中挾實二、治療原則

1．分清邪正虛實外感咳嗽——祛邪利肺:風寒—疏風散寒；風熱—疏風清熱；風燥—清肺潤燥內(nèi)傷咳嗽——邪實正虛——祛邪扶正，標本兼顧:痰——祛痰:寒痰—溫肺化痰，熱痰—清熱化痰，濕痰—燥濕化痰?；稹寤穑ㄇ鍩幔甯位穑瑸a肺熱。陰津虧耗——滋陰生津潤燥。2．分清輕重緩急一般說來，外感咳嗽病位尚淺易治，但若兼夾燥、濕二邪，則較纏綿難愈易演變?yōu)閮?nèi)傷，治療應加強潤燥、化濕、祛濕之法。內(nèi)傷咳嗽宜先祛邪為主，待邪祛后以藥丸慢慢調(diào)治。二、治療原則

3．病有治上、治中、治下之分:治上——治肺:溫宣、清肅（直接針對咳嗽之主臟施治）治中——治脾:痰濕偏盛—健脾化痰；脾虛肺弱—補脾養(yǎng)肺治下——治腎:咳嗽日久，咳而氣短—補腎3．注意審證求因咳嗽是人體正氣祛邪外出的一種病理表現(xiàn)，故治療時不可一味“見咳止咳”，而須審證求因，針對病因病機而治，除以治肺（清肺、宣肺、降肺、溫肺、斂肺、補肺、潤肺）為主外，應注意調(diào)治脾胃、清肝疏肝、補審納氣等整體療法的應用。4.治療禁忌（1）注意審證求因，切勿見咳止咳:須按不同的病因分別處理。

（2）外感咳嗽用藥宜輕揚，不宜過早使用苦寒、滋膩、收澀、鎮(zhèn)咳之藥，以免留邪。內(nèi)傷咳嗽—忌宣肺散邪，以防宣散傷正，耗傷陰液，傷及肺氣，正氣愈虛。須注意調(diào)護正氣。即使虛實夾雜，也當標本兼顧。（3）忌食辛辣香燥、炙博肥膩及過于寒涼之品。三、分證論治

（一）外感咳嗽1.風寒襲肺證癥狀分析——咽癢、咳嗽聲重、氣急—風寒束肺，肺氣壅遏，不得宣通咳痰稀薄色白—寒邪襲肺，氣不布津，津液凝聚為痰鼻塞流清涕—風寒上受，肺竅不利頭痛，肢體酸楚，惡寒發(fā)熱無汗—風寒外束肌表苔薄白，脈浮緊—風寒表象治法——疏風散寒，宣肺止咳方藥——三拗湯合止嗽散兩方均能宣肺化痰止咳，但前方以宣肺散寒為主，用于風寒閉肺；后方以疏風潤肺為主，用于咳嗽遷延不愈或愈而復發(fā)者三拗湯——麻黃—宣肺止咳；杏仁—利肺降氣；甘草—協(xié)調(diào)諸藥。止嗽散——桔梗、荊芥、陳皮、甘草—疏風宣肺，化痰利咽；紫菀、百部—溫潤止咳；白前—降氣祛痰。加減——咳嗽較甚—矮地茶、金沸草祛痰止咳；表邪較甚—防風、羌活；咽癢甚—牛蒡子、蟬蛻；鼻塞聲重—辛夷花、蒼耳子；挾痰濕（痰粘、胸悶、苔膩）—半夏、厚樸、茯苓；表寒未解，里郁化熱（咳嗽音嗄。氣急似喘咳痰粘稠，口渴心煩，或有身熱）—生石膏、桑白皮、黃芩。臨證參考——（1）治風寒咳嗽，既宜宣達，則滋潤粘膩甘寒之藥，在所應忌。如生地黃、天麥冬、石斛、天花粉、桑白皮、玉竹、地骨皮、白芍等藥，若口味淡或微咸，涕清痰薄，誤投次次類，既錮閉寒邪，又助長痰涎，令病毒難以疏散，留戀下去，演成久病。感冒風寒之咳嗽，最忌葶藶子，葶藶功能瀉肺，性最猛悍。（《岳美中論醫(yī)集》）（2）風寒客肺化熱，而表未解（外寒內(nèi)熱）——解表清里。風寒化熱-清法；風熱化燥-潤法2.風熱犯肺證

癥狀分析——咳嗽頻劇氣粗，或咳聲嗄啞—風熱犯肺，肺失清宣咯痰不爽，痰粘稠或稠黃—肺熱內(nèi)郁，蒸液成痰喉燥咽痛，口渴—肺熱傷津鼻流黃涕，頭痛，肢楚，惡風身熱—風熱犯肺，衛(wèi)表不和苔薄黃，脈浮數(shù)或浮滑—風熱之癥證機概要——風熱犯肺，肺失清肅治法——疏風清熱，宣肺止咳方藥——桑菊飲本方為辛涼輕劑，功能疏風清熱，宣肺止咳。用于咳嗽痰咽干，微有身熱者方解——桑葉、菊花、薄荷、連翹—疏風清熱；桔梗（升）、杏仁（降）、甘草—宣肺止咳化痰；蘆根—清熱生津加減——咳嗽甚者—加前胡、貝母、枇把葉；咽痛—加射干、山豆根、金燈籠、土牛膝、赤芍；表熱較甚—加金銀花、荊芥、防風；痰黃稠—加黃芩、知母、栝樓、山梔，風熱傷絡，鼻衄、痰中帶血—加白茅根、生地；熱傷肺津，口燥咽干—加沙參、麥冬；夾暑—合六一散、荷葉。補充（張珍玉老師經(jīng)驗方）:桑薄清宣湯基本方藥組成:桑葉，薄荷，牛蒡子，板蘭根，桔梗，炒枳殼，紫菀，川貝，甘草。方中以桑葉、薄荷清肺疏風、宣散風熱為主藥；桔梗宣肺止咳，炒枳殼寬中下氣，兩者相配，宣中有降，共同調(diào)理肺脾，調(diào)節(jié)氣機升降，以恢復肺之宣降之職；配伍板蘭根、牛蒡子清熱利咽；紫菀、川貝潤肺化痰止咳共為輔藥；甘草調(diào)和諸藥。3.風燥傷肺證

癥狀分析——干咳，連聲作嗆—燥邪犯肺，肺失清潤，肺氣上逆咽喉干痛，唇鼻干燥，口干—燥傷肺津無痰或痰少而粘連成絲，不宜咳出—燥熱灼津為痰痰中帶血絲—燥熱傷肺，肺絡受傷初期或伴鼻塞、頭痛、微寒、身熱—風燥外襲，衛(wèi)表失和舌質(zhì)紅干而少津，苔薄白或薄黃，脈浮數(shù)或小數(shù)—燥熱之象治法——疏風清肺，潤燥止咳（宣、清）方藥——桑杏湯本方清宣涼潤，用于外感風熱燥邪傷津，干咳，痰少而粘，口渴，身熱頭痛方解——桑葉、豆豉—疏風解表，清宣燥熱；杏仁、象貝—化痰止咳；山梔、沙參、梨皮—潤肺生津加減——表證較重—加薄荷、連翹、蟬蛻、荊芥；津傷較甚—加麥冬、玉竹；咽痛明顯—加玄參、馬勃；鼻衄—加生地、白茅根。[附]涼燥傷肺癥狀——咳嗽，痰少或無痰，喉癢，咽干唇燥，頭痛，惡寒，發(fā)熱，無汗。苔薄白而干，脈浮緊治法——疏風散寒，潤肺止咳方藥——杏蘇散加減:蘇葉、杏仁、前胡—辛以宣散；紫菀、冬花、百部、甘草以溫潤止咳。臨證參考——岳美中:對于干咳痰粘不爽之證，與燥咳稍異，也屬難治。凡咳而痰不出者，肺燥勝而痰澀，燥則潤，澀則疏，潤肺利氣是制方之本。若不知燥痰潤肺，反用宣法，越宣越燥，勢必干咳不止；若不知痰澀當疏，則痰粘難愈。為此，自擬一方定名潤肺湯，藥用沙參、兜鈴、山藥、牛蒡子、桔梗、枳殼，亦可隨證加入橘紅、杏仁、貝母、栝樓等味。（二）內(nèi)傷咳嗽

1．痰濕蘊肺證癥狀分析——咳嗽反復發(fā)作，咳聲重濁—痰濕上干，壅遏肺氣痰粘膩，或稠厚成塊，痰多易咳—脾濕生痰早晨或食后咳甚痰多，進甘甜油膩物加重—脾運不健胸悶脘痞，嘔惡—痰濕中阻食少，體倦，大便時溏—脾氣不運苔白膩，脈濡滑—痰濕內(nèi)盛之象證機概要——脾濕生痰，上漬于肺，壅遏肺氣治法——健脾燥濕，化痰止咳方藥——二陳平胃散合三子養(yǎng)親湯前方燥濕化痰，理氣和胃，用于咳而痰多，痰質(zhì)稠厚，胸悶脘痞，苔膩者。后方降氣化痰，用于痰濁壅肺，咳逆痰涌，胸滿氣急，苔濁膩者。半夏、茯苓—燥濕化痰—蒼術(shù)方解——二陳平胃散——{陳皮、甘草—理氣和中—厚樸}（平胃散;蒼術(shù)厚樸橘皮甘草生姜大棗）橘皮，入藥以陳者為佳，故又名陳皮。（辛苦溫，入脾肺經(jīng)）三子養(yǎng)親湯——白芥子—溫肺祛痰；蘇子—降氣行痰，使氣降則痰不逆；萊菔子—消食化痰，使氣行則痰行加桔梗、杏仁、枳殼—調(diào)整中焦之氣機。另外，治本之法---人參，白術(shù)加減——寒痰較重（痰粘白如泡沫，怯寒背冷）—加細辛、干姜；脾虛—加黨參、白術(shù)；兼有表寒者—加紫蘇、荊芥、防風。病情穩(wěn)定后服香砂六君子湯以資調(diào)理。臨證參考——痰濕咳嗽，常易傷及肺脾之氣，應配合補脾益肺之品，以免久延導致肺氣虛寒，寒飲伏肺的咳喘。又每因新感而致痰濕化熱。若反復病久，肺脾兩傷，可出現(xiàn)三方面的轉(zhuǎn)歸:痰濕轉(zhuǎn)從寒化，氣不布津，停而為飲—寒飲伏肺—本虛標實；肺脾氣虛，陽氣漸衰，甚至及腎—肺氣虛寒—虛證咳嗽；痰濕郁而化熱—痰熱郁肺2.痰熱郁肺證

癥狀分析——咳嗽氣息粗促，或喉中有痰聲—痰熱郁肺，肺失清肅痰多，質(zhì)粘稠色黃，或有腥味，難咯—熱蒸液聚成痰咯吐血痰，胸脅脹滿，咳時引痛—熱傷肺絡苔薄黃膩，質(zhì)紅—黃為熱，膩為痰，舌紅為津傷脈滑數(shù)—滑為痰，數(shù)為熱證機概要——痰熱壅肺肺，肺失肅降治法——清熱肅肺，豁痰止咳（脾痰濕痰熱）方藥——清金化痰湯本方清熱化痰，用于咳嗽氣急，痰黃稠厚，胸悶，身熱方解——桑白皮、黃芩、山梔、知母—清泄肺熱貝母、栝樓皮（開胸中之氣）、桔梗（降中有宣）、甘草、橘紅、茯苓—止咳化痰（橘紅:橘皮去內(nèi)層橘白者。性較燥烈，功效與橘皮相似，以去痰化濕為勝）（比較:陳皮、橘紅相似，橘紅更燥烈；橘絡，橘瓤上之筋膜。性味甘苦而寒，善通絡化痰；橘核，果核，苦溫，入肝經(jīng)，理氣散結(jié)止痛；橘葉，橘樹之葉，苦平入肝經(jīng)，疏肝解郁，行氣散結(jié)）麥冬、知母—養(yǎng)陰化痰加減——①痰黃如膿，或腥臭—魚腥草、金蕎麥根、薏苡仁、栝樓仁；②胸滿、咳逆，痰壅、便秘—葶藶子、風化硝、大黃；③痰熱傷津（口干咽干舌紅少津）—加天冬、天花粉；④痰中帶血—加白茅根、藕節(jié)。臨證參考——要注意觀察痰色和量的變化，判斷痰、熱比重，給予針對性治療。3.肝火犯肺證

癥狀分析——上氣咳逆陣作—肝郁化火，上逆侮肺，肺失肅降咳時面赤，口苦咽干—肝火上炎痰少質(zhì)粘，或如絮條，咯之難出—木火刑金，煉液成痰胸脅脹痛，咳時引痛——肝肺絡氣不和（肝脈布兩脅上注于肺）癥狀可隨情緒波動而增加—肝郁火勝舌紅或舌邊紅，苔薄黃而少津—火郁陰傷脈象弦數(shù)—弦主肝旺，數(shù)為熱象證機概要——肝郁化火，上逆侮肺治法——清肝瀉肺，化痰止咳方藥——加減瀉白散合青黛散前方順氣降火，清肺化痰，后方清肝瀉火化痰。合之使氣火下降，肺氣得以清肅，咳逆自平方解——青黛、海蛤殼—清肝化痰（青黛:咸寒，散結(jié)清熱）加減瀉白散:青皮、陳皮——疏肝理氣和胃黃芩、桑白皮、地骨皮（枸杞的根皮甘寒，入肺肝腎經(jīng)降肺火，清虛熱）—清瀉肺熱知母、粳米、甘草—補中養(yǎng)胃生津桔梗---開宣肺氣加減——①肝火旺—加山梔、丹皮、赤芍；②咳甚—加海蛤殼、