2024年第一季度醫(yī)療安全（不良）事件分析報(bào)告

年第一季度醫(yī)療安全（不良）事件分析為確保病人安全，減少醫(yī)療各環(huán)節(jié)差錯(cuò)，我院制定并修訂了《醫(yī)療安全(不良）事件報(bào)告制度》及《醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理方案》，通過醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)分析，尋求風(fēng)險(xiǎn)防范措施，超前防范醫(yī)患糾紛，減少醫(yī)療差錯(cuò)。質(zhì)管辦定期對(duì)全院發(fā)生的醫(yī)療安全(不良)事件、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行匯總分析，以期全面掌握醫(yī)療安全(不良)事件、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生情況及其內(nèi)在關(guān)聯(lián)，根據(jù)數(shù)據(jù)及分析結(jié)果制定針對(duì)性整改措施，減少醫(yī)療安全(不良)事件、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生，提高醫(yī)療活動(dòng)的安全性和有效性?，F(xiàn)將2024年第一季度醫(yī)療安全(不良)事件、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析如下：一、2024年第一季度醫(yī)療安全(不良)事件報(bào)告總體情況：（一）不良事件上報(bào)數(shù)量統(tǒng)計(jì)：2024年第一季度收到醫(yī)療安全(不良)事件報(bào)告20例。其中1月份5例，2月份5例，3月份10例。分析：2024年第一季度不良事件1-3月份無顯著差異。（二）不良事件按上報(bào)科室統(tǒng)計(jì)：2024年第一季度不良事件上報(bào)產(chǎn)科3例、兒科6例、新生兒科4例、手術(shù)室3例、孕期保健科1例、檢驗(yàn)科2例、婚檢科1例。分析：有診療活動(dòng)就有風(fēng)險(xiǎn)存在，無Ⅲ、Ⅳ級(jí)不良事件上報(bào)的科室可能存在著對(duì)不良事件管理認(rèn)識(shí)不足對(duì)制度執(zhí)行不到位的情況，未能及時(shí)識(shí)別存在隱患事件，存在漏報(bào)情況。（三）按級(jí)別統(tǒng)計(jì)第一季度共上報(bào)不良事件20例，Ⅰ級(jí)事件0例，Ⅱ級(jí)事0例，Ⅲ級(jí)事件9例，Ⅳ級(jí)事件11例。（三）不良事件按發(fā)生地點(diǎn)統(tǒng)計(jì)：第一季度不良事件病區(qū)10例，門診4例、醫(yī)技區(qū)域2例，其他區(qū)域4例。分析：病區(qū)不良事件發(fā)生較高，與病區(qū)不良事件科室管理規(guī)范，上報(bào)及時(shí)，漏報(bào)少有關(guān)，但是病區(qū)是全面質(zhì)量管理的重點(diǎn)，我院重點(diǎn)部門和關(guān)鍵環(huán)節(jié)均在病區(qū)，因此加大病區(qū)管理是不良事件管控的重點(diǎn)。目的是通過鼓勵(lì)Ⅲ、Ⅳ級(jí)事件上報(bào)，通過分析根本原因制定整改措施，達(dá)到避免和減少Ⅰ、Ⅱ級(jí)不良事件的目的。二、第一季度不良事件典型案例分析：針對(duì)第一季度醫(yī)療管理、護(hù)理管理、感控管理等發(fā)生的典型不良事件分別進(jìn)行分析并采取對(duì)策。（一）醫(yī)療管理類典型不良事件分析：第一季度醫(yī)療類Ⅲ級(jí)事件共1例患者因“瘢痕子宮”于2024年03月04日06點(diǎn)18分-07點(diǎn)30分在椎管內(nèi)麻醉下行剖宮產(chǎn)術(shù)，患者自訴頭抱過敏，術(shù)中給予奧硝唑100ml靜脈滴注，術(shù)后值班醫(yī)生未仔細(xì)查看患者過敏史及術(shù)中用藥，醫(yī)囑給予09氯化鈉注射液100ml+頭孢呋辛1.5靜滴預(yù)防感染，值班護(hù)士配藥后再次核對(duì)病人情況立即報(bào)告醫(yī)師患者過敏史，停止醫(yī)囑。原因分析：1.值班醫(yī)生在開具醫(yī)囑時(shí)未仔細(xì)查看患者的過敏史和術(shù)中用藥情況，導(dǎo)致錯(cuò)誤地開具了頭孢類藥物的醫(yī)囑。2.值班護(hù)士在配藥前雖然再次核對(duì)了病人的情況，但由于醫(yī)生開具的醫(yī)囑存在錯(cuò)誤，仍然可能會(huì)導(dǎo)致患者接受過敏藥物。3.系統(tǒng)中沒有過敏史提示或提醒功能，醫(yī)生在開具醫(yī)囑時(shí)無法直接看到患者的過敏史信息。4.團(tuán)隊(duì)協(xié)作和溝通存在問題，醫(yī)生與護(hù)士之間未能充分交流患者的過敏情況和術(shù)中用藥情況。整改措施：1.加強(qiáng)醫(yī)生對(duì)過敏史和術(shù)中用藥情況的重視，在開具醫(yī)囑前必須仔細(xì)查看患者的過敏史和術(shù)中用藥記錄，確保醫(yī)囑的準(zhǔn)確性和安全性。2.系統(tǒng)中增加過敏史提示或提醒功能，醫(yī)生在開具醫(yī)囑時(shí)能夠直接看到患者的過敏史信息，避免錯(cuò)誤開具過敏藥物。3.加強(qiáng)團(tuán)隊(duì)協(xié)作和溝通，醫(yī)生與護(hù)士之間應(yīng)充分交流患者的過敏情況和術(shù)中用藥情況，確保信息的準(zhǔn)確性和一致性。4.對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行過敏藥物使用和安全管理的培訓(xùn)，提高醫(yī)護(hù)人員的藥物過敏意識(shí)和安全管理水平。5.建立完善的藥物過敏管理制度和流程，規(guī)范藥物過敏的預(yù)防、監(jiān)測(cè)和處理流程，確?；颊叩挠盟幇踩?。（二）護(hù)理管理類典型不良事件分析：1、原因分析2、整改措施①科室護(hù)理人員應(yīng)加強(qiáng)責(zé)任心，加強(qiáng)與患者的溝通，加強(qiáng)健康教育，加強(qiáng)自身學(xué)習(xí)，認(rèn)真落實(shí)核心制度，及時(shí)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，護(hù)士長加強(qiáng)監(jiān)督管理。②嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程。術(shù)前要認(rèn)真檢查手術(shù)用品是否完整齊全，如發(fā)現(xiàn)缺失現(xiàn)象立即更換。③認(rèn)真學(xué)習(xí)查對(duì)制度，要求全體人員嚴(yán)格執(zhí)行三查七對(duì)，加強(qiáng)護(hù)士慎獨(dú)精神。④護(hù)士長和質(zhì)控護(hù)士不定時(shí)檢查新生兒情況，對(duì)屢次出現(xiàn)護(hù)理不到位的班次，與績效考核掛鉤。⑤護(hù)患之間建立有效的溝通，做好各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理工作，預(yù)防和減少不良事件的發(fā)生。（三）感控管理類不良事件分析：2024年第一季度醫(yī)務(wù)人員損傷情況時(shí)間上報(bào)例數(shù)暴露級(jí)別損傷部位暴露種類處理方法1月1Ⅰ級(jí)右手食指背側(cè)針刺傷從近心端往遠(yuǎn)心端擠出傷口血液，邊擠邊用流動(dòng)水進(jìn)行沖洗0.5%碘伏或75%酒精消毒傷口，必要時(shí)進(jìn)行包扎3、查乙肝五項(xiàng)3月1Ⅰ級(jí)左手食指針刺傷一季度發(fā)生科室、人員情況科室護(hù)士新生兒科2合計(jì)2結(jié)果分析：第一季度醫(yī)務(wù)人員發(fā)生2例職業(yè)安全防護(hù)事件，基本情況為：護(hù)士2人，均為針刺傷；發(fā)生科室為：新生兒科。暴露情況及受傷后的處理情況2024年第一季度發(fā)生的2例職業(yè)安全防護(hù)事件，受傷人員均能采取正確的處理方法，立即擠出傷口的血液，在流動(dòng)水下沖洗傷口，根據(jù)損傷部位使用0.5%碘伏或75%酒精消毒傷口。致傷物品及發(fā)生職業(yè)暴露時(shí)關(guān)聯(lián)操作見下表。致傷物品致傷物品針刺傷第一季度2關(guān)聯(lián)操作拔針時(shí)穿刺時(shí)11原因分析第一季度發(fā)生職業(yè)安全防護(hù)事件2例，這與醫(yī)務(wù)人員職業(yè)防護(hù)的意識(shí)、職業(yè)暴露風(fēng)險(xiǎn)的認(rèn)知及個(gè)人職業(yè)防護(hù)意識(shí)淡薄有關(guān)。存在以下問題：1、操作過程中慎獨(dú)性不高，存在違反操作規(guī)程行為。2、未嚴(yán)格落實(shí)規(guī)章制度。改進(jìn)措施1、加強(qiáng)職業(yè)安全教育，針對(duì)醫(yī)務(wù)人員的狀況和需求，針對(duì)不同崗位、不同職業(yè)制定相應(yīng)的培訓(xùn)計(jì)劃。使其掌握正確的職業(yè)安全防護(hù)技能，自覺遵守安全操作規(guī)范，減少意外損傷的發(fā)生。2、嚴(yán)格執(zhí)行安全操作規(guī)范，規(guī)范操作行為。下一步我們要繼續(xù)加強(qiáng)不良事件及醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理，發(fā)現(xiàn)診療活動(dòng)中存在的隱患及不足，具體從以下幾各方面進(jìn)行改進(jìn)。1、嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)關(guān)鍵性醫(yī)療制度、診療規(guī)范，明確各級(jí)各類醫(yī)師職責(zé)，加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，提高醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)水平，使各科室的整體水平有質(zhì)的飛躍，全院形成好的學(xué)習(xí)氛圍。有效防范、控制醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全隱患。2、對(duì)重點(diǎn)病人多觀察，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理異常情況。3、科主任要重視患者安全，加強(qiáng)“三基”培訓(xùn)，科室要根據(jù)?？铺攸c(diǎn)，針對(duì)薄弱環(huán)節(jié)，對(duì)科室人員及時(shí)進(jìn)行培訓(xùn)，要求科室人員不斷提業(yè)務(wù)水平及團(tuán)隊(duì)配合能力。4、充分做到有效醫(yī)患溝通，對(duì)可能出現(xiàn)的后果，醫(yī)患雙方均要做到心中有數(shù)，并做好應(yīng)對(duì)準(zhǔn)備。避免因溝通不到位導(dǎo)致糾紛發(fā)生。5、科室應(yīng)倡導(dǎo)主動(dòng)上報(bào)不良事件，形成良好的醫(yī)療安全文化氛圍，對(duì)發(fā)生不良事件科室小組活動(dòng)進(jìn)行分析并整改。不良事件在醫(yī)院管理中屬于負(fù)性事件的范疇，是風(fēng)險(xiǎn)管理的重要內(nèi)容。它通過不良事件及醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)現(xiàn)、上報(bào)、分析事件發(fā)生的原因、提出整改措施，也