殘胃癌的外科治療與預(yù)后分析

殘胃癌的外科治療與預(yù)后分析殘胃癌概念殘胃癌（gastricstumpcarcinoma，GSC）GSC新概念：一般認為GSC應(yīng)包括狹義殘胃癌和廣義殘胃癌。

狹義殘胃癌:指因胃十二指腸良性疾病行胃大部切除術(shù)若干年后（一般五年）殘胃內(nèi)發(fā)生的癌，即傳統(tǒng)意義的殘胃癌。廣義殘胃癌:則不論初始疾病性質(zhì)與手術(shù)方式，凡施行過胃大部切除者若干年后（一般十年）殘胃內(nèi)發(fā)生的癌即殘胃癌，包括近側(cè)和遠側(cè)殘胃癌，而且后一種定義被大多數(shù)人接受。殘胃癌具有惡性度高、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移范圍廣泛、容易浸潤?quán)徑K器等特點，這些特點決定了殘胃癌預(yù)后較差。殘胃癌概念流行病學(xué)發(fā)病率國內(nèi)0.3%-13%

國外3%-10%70%發(fā)生在BillrothⅡ式基礎(chǔ)上5年生存率早期77%-85%左右進展期5%-20%

殘胃癌發(fā)生的相關(guān)因素年齡、性別

男：女比為4～9：1首次手術(shù)年齡越大發(fā)病間隔期越短術(shù)后間隔時間

間隔時間長危險性增高吻合方式

Billroth-Ⅱ式術(shù)后最易發(fā)生幽門螺旋桿菌

WHO列為I類致癌物胃內(nèi)長時間低酸有利于細菌的生長繁殖，特別是產(chǎn)亞硝酸鹽還原酶的細菌增多，導(dǎo)致亞硝氨增多，增加了殘胃癌發(fā)生機會。HP感染與堿性返流液具有協(xié)同致病作用，使殘胃黏膜嚴重萎縮、腸化，甚至導(dǎo)致癌變。十二指腸胃反流

反流引起粘膜炎、化生、不典型增生

胃泌素減少

對粘膜的保護作用降低早期殘胃癌的診斷早期殘胃癌

病變限于黏膜或（和）黏膜下層常用的診斷方法：胃鏡加多點活檢主要有效手段

X線殘胃雙對比造影超聲內(nèi)鏡CTMRI

影響早期診斷的因素：

癥狀缺乏特異性

醫(yī)生的警惕性和患者的依從性

內(nèi)鏡下表現(xiàn)常與吻合口炎、潰瘍等類似誤診率高

早期殘胃癌的診斷臨床癥狀①潰瘍復(fù)發(fā)癥狀②胃切除術(shù)后綜合癥③晚期胃癌癥狀。上述癥狀缺乏特征性常導(dǎo)致早期GSC的診斷率低，易漏診。因此胃切除術(shù)后定期復(fù)查十分必要早期殘胃癌的診斷定期復(fù)查

胃大部切除術(shù)后5年以上的病人每年復(fù)查胃鏡1次胃鏡常見復(fù)發(fā)部位的多點活檢吻合口胃底賁門部彌漫型X線檢查低張氣鋇雙對比造影殘胃癌的臨床病理特點病期晚常與胰腺、橫結(jié)腸、脾、肝等粘連和侵犯彌漫型或多病灶常見有不同于常見胃癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移規(guī)律殘胃癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移規(guī)律淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移特點

①經(jīng)大小網(wǎng)膜、胃膈韌帶、脾胃韌帶路徑。②食管、殘胃與十二指腸原本存在的淋巴路徑。③借助于新的吻合的臟器，如胃十二指腸吻合、胃空腸吻合、胃食管吻合部新產(chǎn)生的交通性淋巴路徑。④與殘胃粘連愈合的臟器，系膜間形成的淋巴管交通網(wǎng)絡(luò)。⑤殘胃與周圍組織、器官粘連、與肝臟、胰腺、結(jié)腸、系膜之間形成的結(jié)締組織增生性瘢痕承擔了癌細胞淋巴轉(zhuǎn)移過程中的橋梁作用。⑥淋巴管的再生，側(cè)支循環(huán)的大量開放。

殘胃癌的治療手術(shù)

獲得治愈的唯一方式

目標：完整切除聯(lián)合根治性淋巴結(jié)清掃。

腫瘤的完整切除應(yīng)包括殘胃及胃十二指腸（Billroth-I）或胃空腸（Billroth-II）吻合口的整塊切除，對于Billroth-II重建者尚須切除空腸系膜

殘胃癌的治療全胃切除⑴胃鏡檢查難以發(fā)現(xiàn)所有病灶，故不易根據(jù)胃鏡檢查結(jié)果確定切除范圍。⑵殘胃癌彌漫型患者比例較高⑶國外研究20例行次全胃切除的早期殘胃癌，隨診中6例出現(xiàn)殘胃部腫瘤復(fù)發(fā)無論殘胃癌腫瘤大小及發(fā)生部位，全胃切除是必要的。殘胃癌的治療嚴格掌握手術(shù)適應(yīng)證⑴證實為殘胃癌，⑵臨近臟器有侵犯、局部病變能行聯(lián)合臟器整塊切除⑶在排除嚴重心、肺功能不全、嚴重器官營養(yǎng)不良以及全身廣泛轉(zhuǎn)移

殘胃癌的治療充分的術(shù)前準備

年齡一般宜<75歲,身體狀況要好應(yīng)重視對并存病的處理，如高血壓、糖尿病、冠心病等糾正低蛋白血癥及嚴重貧血腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)支持。殘胃癌的治療完善的術(shù)前檢查基本的體格檢查

直腸指診鎖骨上窩及腹股溝有可疑淋巴結(jié)應(yīng)切取活檢完善的影像學(xué)檢查有助于術(shù)前明確受累臟器的范圍和深度殘胃癌的治療3.科學(xué)地制定手術(shù)方案4.尊重病人的意愿殘胃癌的治療術(shù)中探查

①早期殘胃癌灶與正常粘膜粘連混雜，粘膜受累常難憑肉眼準確估計，應(yīng)行全胃切除②癌周圍常有粘連，尤其是吻合口區(qū)殘胃癌，不要將腫塊周圍粘連誤以為腫瘤浸潤而放棄手術(shù)③無法根治性切除，但合并出血或梗阻的病例，應(yīng)行姑息性切除

殘胃癌的治療術(shù)中應(yīng)注意的問題①解剖應(yīng)由淺入深、由外圍向中間，由易到難；遵循“無瘤原則”整塊切除病灶及臟器，不要在切除臟器間腫瘤界面內(nèi)分離等。②由于腫瘤浸潤、粘連等原因常導(dǎo)致組織結(jié)構(gòu)移位，容易損傷血管、膽管、輸尿管、神經(jīng)等重要結(jié)構(gòu)，故術(shù)中應(yīng)仔細辨認，③切忌大塊結(jié)扎或想當然地盲目從事。④手術(shù)醫(yī)生良好的心理素質(zhì),殘胃癌的治療聯(lián)合脾臟切除的相關(guān)問題

手術(shù)指征：（1）癌腫直接浸潤脾臟；（2）脾動脈干旁、脾門處有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（3）術(shù)中損傷脾臟修補失敗時。殘胃癌的治療聯(lián)合肝臟切除術(shù)的適應(yīng)證:（1）一般狀態(tài)好，可耐受手術(shù)，肝臟儲備充足（2）原發(fā)病灶可根治性切除（3）肝切除在技術(shù)上可行，單發(fā)病灶或3

個以內(nèi)可切除的病灶

（4）肝外包括門靜脈旁無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移殘胃癌的治療殘胃癌的合理的淋巴結(jié)廓清

（1）脾動脈、脾門部淋巴流的增加，No.10、

11與No.13同程度的高轉(zhuǎn)移率。（2）向No.16的淋巴系統(tǒng)的引流和高的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率。（3）Billroth?Ⅱ式向腸系膜根部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。（4）胸腔內(nèi)淋巴流的增加和轉(zhuǎn)移。殘胃癌時，No.12、13、14相對于胃上部癌而言屬于更近位的淋巴結(jié)殘胃癌的治療殘胃癌的合理的淋巴結(jié)廓清

BillrothⅠ式重建術(shù)后No.1～4淋巴結(jié)為第1站，No.12、13淋巴結(jié)為第2站

BillrothⅡ式重建術(shù)后吻合口部位空腸系膜內(nèi)淋巴結(jié)為第1站，