醫(yī)學(xué)文庫網(wǎng)-腦卒中患者的營養(yǎng)支持-北京天壇醫(yī)院趙性泉

神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者的營養(yǎng)支持北京天壇醫(yī)院趙性泉神經(jīng)系統(tǒng)疾病的營養(yǎng)不良急性腦損傷患者的營養(yǎng)支持腦卒中患者的營養(yǎng)支持腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的選擇神經(jīng)系統(tǒng)疾病的營養(yǎng)不良神經(jīng)系統(tǒng)疾病住院患者

營養(yǎng)不良的發(fā)生率高

營養(yǎng)不良發(fā)生率16.3%----64%1-7營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)37.8%81Gariballa,etal.Nutritionalstatusofhospitalizedacutestrokepatients.BrJNutr,1998,79:481-4872AxelssonK,etal.Nutritionalstatusinpatientswithacutestroke3ActaMedicaScandinavica,1988,224:217-2244Davalos,etal.Effectofmalnutritionafteracutestrokeonclinicaloutcome5Stroke,1996,27:1028-10326DesportJC,etal.Neurology,1999,53:1059-637HillGL.JPEN,1992,16:1978黎介壽，蔣朱明.NutritionriskscreeninginChina’slargehospitalsofmetropolitans:amiddlepointfindingwith5303cases.ASPEN.2006營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)

存在于疾病進(jìn)展的不同時(shí)期入院時(shí)即伴有營養(yǎng)不良發(fā)生16.3-20%9入院后因疾病應(yīng)激和營養(yǎng)障礙增加了營養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)9.Dennis,Martin.Nutritionafterstroke,BritishMedicalBulletin,56(2),2000,466-475

神經(jīng)科目前營養(yǎng)治療的方式數(shù)據(jù)來源：上海、北京神經(jīng)科市場調(diào)查2005年9月入院第一天入院第二天入院第三天營養(yǎng)支持患者比例<10%80%開始營養(yǎng)支持的時(shí)機(jī)多在入院2-3天后存在多種營養(yǎng)支持的配方入院后禁食及營養(yǎng)措施不當(dāng)是營養(yǎng)不良加重的重要原因入院后加重營養(yǎng)不良的兩大機(jī)理應(yīng)激和意識/吞咽障礙

營養(yǎng)攝入不足或不均衡意識障礙吞咽障礙

加重營養(yǎng)不良

低蛋白血癥

在神經(jīng)科危重病人發(fā)生率高DennisMartin.Nutritionafterstroke.BritishMedicalBulletin.56(2):466-475.2000國外文獻(xiàn)顯示中風(fēng)后低蛋白血癥發(fā)生率8%-62%

低蛋白血癥與不良預(yù)后有顯著關(guān)系

SalahEGariballa,etal.Influenceofnutritionalstatusonclinicaloutcomeafteracutestroke.AmJClinNutr1998;68:275-81DennisMartin.Nutritionafterstroke.BritishMedicalBulletin.56(2):466-475.2000DavalosA,Effectofmalnutritionafteracutestrokeonclinicaloutcome.Stroke.1996,27:1028-32張延齡，急性疾患中的低蛋白血癥，國外醫(yī)學(xué)外科學(xué)分冊，31（1）：2-3，2004功能障礙殘疾程度三個(gè)月死亡率感染性并發(fā)癥臨床結(jié)局

糾正低蛋白血癥的途徑輸注白蛋白制劑增加血容量增加膠體滲透壓

腸內(nèi)營養(yǎng)支持直接參加組織合成提供蛋白能量底物

代謝調(diào)理腸內(nèi)營養(yǎng)支持的選擇

ReesR.G.P.etal.Influenceofenergyandnitrogencontentsofenteraldietsonnitrogenbalance:adoubleblindprospectivecontrolledclinicaltrial.Gut.30:123-129.1989高蛋白高能制劑更易糾正低蛋白血癥急性腦損傷的腸內(nèi)營養(yǎng)支持

能量缺失對轉(zhuǎn)歸的影響

感染發(fā)生例次增多

ICU滯留時(shí)間和住院時(shí)間延長

急性腦損傷高血糖、高血脂、低蛋白血癥、酸中毒、水鈉潴留營養(yǎng)不良轉(zhuǎn)歸應(yīng)激-神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)昏迷吞咽困難高能量代謝高分解代謝影響進(jìn)食急性腦損傷患者的營養(yǎng)代謝障礙營養(yǎng)不良在腦卒中患者中有較高的發(fā)生率與缺血性卒中相比，出血性卒中的營養(yǎng)不良發(fā)生率更高FoleyN,etal.Evidencebasedreviewofstrokerehabilitation.2005Median20.5%(15.3%~28.0%)腦損傷患者應(yīng)給予恰當(dāng)?shù)臓I養(yǎng)支持存在營養(yǎng)代謝改變這些改變導(dǎo)致不良轉(zhuǎn)歸恰當(dāng)?shù)臓I養(yǎng)支持改善轉(zhuǎn)歸Ifthegutfunction,useit!維持腸粘膜結(jié)構(gòu)與功能完整，減少毒素釋放與細(xì)菌移位促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)、膽囊收縮和消化液分泌，恢復(fù)胃腸道功能抑制代謝激素，降低腸源性高代謝反應(yīng)糾正腸粘膜缺血，增加內(nèi)臟血流降低炎癥與感染性并發(fā)癥的發(fā)生營養(yǎng)支持效果優(yōu)于腸外營養(yǎng)費(fèi)用較低廉重癥病人常合并代謝紊亂與營養(yǎng)不良，需要給予營養(yǎng)支持重癥病人的營養(yǎng)支持應(yīng)盡早開始只要胃腸道解剖與功能允許，并能安全使用，應(yīng)積極采用腸內(nèi)營養(yǎng)支持條件允許時(shí)應(yīng)盡早開始腸內(nèi)營養(yǎng)任何原因?qū)е挛改c道不能使用或應(yīng)用不足，應(yīng)考慮腸外營養(yǎng)，或聯(lián)合應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)患者能否經(jīng)口進(jìn)食？能經(jīng)口進(jìn)食否消化道是否有功能？無PN有消化吸收能力如何？不佳預(yù)消化配方可腹瀉便秘？是膳食纖維配方否高血糖、高血脂？是低糖配方否低脂配方需要限制液體入量？是高熱卡配方否標(biāo)準(zhǔn)配方中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會----有關(guān)腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的推薦意見熱卡供給重癥病人急性應(yīng)激期營養(yǎng)支持應(yīng)掌握“允許性低熱卡”原則20~25kcal/kg/d在應(yīng)激與代謝狀態(tài)穩(wěn)定后，能量供給量需要適當(dāng)?shù)脑黾?0~35kcal/kg/d蛋白質(zhì)供給蛋白質(zhì) 1.2

1.5g/kg/d氮 0.20

0.25g/kg/d熱氮比 100

150kcal:1gN血糖控制與強(qiáng)化胰島素治療目標(biāo)血糖≤110

150mg/dl≤6.1

8.3mmol/L強(qiáng)化胰島素治療中應(yīng)注意密切監(jiān)測血糖,及時(shí)調(diào)整胰島素用量,防治低血糖發(fā)生一般情況下,葡萄糖的輸入量應(yīng)當(dāng)控制在≤200g/d持續(xù)、勻速輸注營養(yǎng)液,避免血糖波動(dòng)腦損傷患者營養(yǎng)支持原則營養(yǎng)支持－必要、盡早腸內(nèi)營養(yǎng)－首選腦卒中患者的營養(yǎng)支持腦卒中患者的營養(yǎng)狀況30％的患者在入院當(dāng)時(shí)既有營養(yǎng)不良50％在第一周內(nèi)發(fā)生營養(yǎng)不良70％在病后3月內(nèi)發(fā)生營養(yǎng)不良蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良原因：原發(fā)性蛋白質(zhì)攝入不足、偏食、素食、限食、妊娠、授乳、生長發(fā)育期繼發(fā)性失血、滲出過多、食欲差、消化吸收障礙、應(yīng)激蛋白質(zhì)營養(yǎng)狀況的評價(jià)臨床檢查上臂肌圍上臂肌區(qū)實(shí)驗(yàn)室檢查白蛋白運(yùn)鐵蛋白前白蛋白尿3－甲基組氨酸營養(yǎng)不良的影響改變口咽部細(xì)菌的種類，降低免疫力，從而對感染的抵抗力下降，因此營養(yǎng)不良是肺炎的一個(gè)危險(xiǎn)因素。導(dǎo)致患者乏力、力弱，甚至意識清醒程度下降，從而增加誤吸。減少咳嗽力量及肺部的清除能力；降低整體功能狀態(tài)、肌肉松弛、骨質(zhì)疏松、骨量減少、缺鐵性貧血、皮膚松弛、損傷愈合能力降低。營養(yǎng)不良對腦卒中預(yù)后的影響感染增加增加死亡率及致殘率神經(jīng)功能缺損恢復(fù)緩慢延長住院日增加花費(fèi)保證能量的充足供應(yīng)適當(dāng)增加營養(yǎng)補(bǔ)充可能改善預(yù)后（FOOD）FOOD研究提示早期給予營養(yǎng)支持（滿足基本需要之外繼續(xù)給予適當(dāng)熱量的補(bǔ)充）可改善腦卒中患者的預(yù)后急性卒中應(yīng)激狀態(tài)使能量需求增加感染等要求能量供應(yīng)增加腦卒中患者營養(yǎng)的需求腦卒中后患者的營養(yǎng)需求普通患者三大代謝物質(zhì)的需求維生素、礦物質(zhì)B族、葉酸、鈣水、電解質(zhì)、膳食纖維重癥患者分解代謝增加七種營養(yǎng)成分的需求增加能量攝入的途徑胃腸營養(yǎng)經(jīng)口進(jìn)食管飼療法鼻胃管鼻腸管經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸造瘺腸外營養(yǎng)經(jīng)口飲食：吞咽功能正?；蜉p度受損者能經(jīng)口攝入足夠的營養(yǎng)物質(zhì)基本沒有誤吸可采取適當(dāng)?shù)拇鷥斝苑椒稍谕萄世щy的康復(fù)治療基礎(chǔ)上進(jìn)行經(jīng)口進(jìn)食的內(nèi)容：普食/性狀改變吞咽功能良好者：普食有吞咽功能障礙者：改變食物性狀：糊狀、泥狀、碎軟食物改變液體性狀：增稠劑經(jīng)口進(jìn)食的要求患者保持坐位/半坐位盡量自己進(jìn)食對需要幫助喂食者，需對看護(hù)者進(jìn)行喂食訓(xùn)練：食物從中線提供每口量小于一口量識別真正吞咽動(dòng)作掌握一定的吞咽策略：交互吞咽、點(diǎn)頭吞咽等提供給患者安靜的進(jìn)餐環(huán)境有急救措施管飼飲食不能經(jīng)口獲得充足的能量誤吸顯著2周以內(nèi)的管飼飲食2周以上的管飼飲食鼻胃管鼻腸管經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺術(shù)經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸造瘺術(shù)鼻胃、腸管末端放置胃內(nèi)硅膠/氨基聚甲酸乙酯長度80～110cm適應(yīng)癥胃功能良好的患者2周內(nèi)管飼飲食者末端放置空腸內(nèi)硅膠/氨基聚甲酸乙酯長度150～170cm適應(yīng)癥胃功能不良的患者放置胃食管反流者2周內(nèi)管飼飲食者經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃、空腸造瘺術(shù)2周以上的管飼飲食管徑大，不易堵塞固定于胃、腸壁，不易移位感官上更能接受手術(shù)死亡率1％需要胃鏡配合適用于胃功能好的患者管徑相對較大經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃、空腸造瘺術(shù)適用于胃功能不好的患者管徑相對較小胃切除誤吸危險(xiǎn)大胃食管反流急性胰腺炎腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的種類勻漿膳要素膳化學(xué)組成含氮量脂肪含量作用特點(diǎn)單體配方膳多聚體配方膳標(biāo)準(zhǔn)氮8％高氮配方14～17％低脂1～5％高脂30～40％營養(yǎng)支持－單純營養(yǎng)不良者特殊疾病治療－肝昏迷、腎病、先天性氨基酸代謝缺陷肽和游離氨基酸低聚糖和單糖中長鏈甘油三酯不屬要素膳整蛋白淀粉植物油勻漿膳是多種自然食物經(jīng)粉碎加工后，混合配制成流質(zhì)狀態(tài)的營養(yǎng)液包括成分：氮源來自富含蛋白質(zhì)的自然食品：乳、肉、魚、蛋等，占總能量的15～20％碳水化合物：米、面，占總能量的50～70％脂肪：植物油，少量動(dòng)物脂肪，占總能量的20～30％維生素和礦物質(zhì)：果汁、菜汁膳食纖維：果蔬類食物提供勻漿膳制備病情和營養(yǎng)狀態(tài)計(jì)算總能量及各種營養(yǎng)素比例選擇食品稱量粉碎成勻漿去渣煮沸勻漿膳消化道活動(dòng)性出血、腸道感染、嚴(yán)重腹瀉、休克時(shí)禁忌勻漿膳中的蛋白質(zhì)等營養(yǎng)素系大分子物質(zhì)，還需要在胃酸及消化酶的作用下才能被充分消化吸收，因此管飼管端應(yīng)在胃內(nèi)要素膳是一種營養(yǎng)素齊全，化學(xué)成分明確，無需消化即能被腸道吸收利用的無渣飲食以人體對營養(yǎng)物質(zhì)的需要量或每日推薦量為依據(jù)，采用已經(jīng)水解的蛋白質(zhì)、碳水化合物、脂肪和微營養(yǎng)素配制而成。要素膳分類化學(xué)組成含氮量脂肪含量作用特點(diǎn)單體配方膳多聚體配方膳標(biāo)準(zhǔn)氮8％高氮配方14～17％低脂1～5％高脂30～40％營養(yǎng)支持－單純營養(yǎng)不良者特殊疾病治療－肝昏迷、腎病、先天性氨基酸代謝缺陷肽和游離氨基酸低聚糖和單糖中長鏈甘油三酯不屬要素膳整蛋白淀粉植物油要素膳(不含整蛋白)以低聚肽為氮源：百普力（如果患者同時(shí)使用抗酸制劑，推建使用要素膳）以氨基酸為氮源：vivonex非要素膳（整蛋白膳）瑞先、瑞代以牛奶為基礎(chǔ)的配方（混合奶）勻漿特殊膳谷胺酰氨、魚油組件膳低脂飲食、低糖飲食苯丙酮尿癥飲食腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的種類營養(yǎng)液的輸注方式分次給予法適用于導(dǎo)管尖端位于胃內(nèi)及胃攻能良好者接近一日數(shù)餐的飲食習(xí)慣和生理狀態(tài)不易發(fā)生傾倒綜合征及腹瀉分次推注法每次注入100～300ml，10～20分鐘注完總量可分5～6次。分次滴注法胃承受能力略差者。每次滴注200～300ml，2～3小時(shí)內(nèi)滴完，每次間隔2～3小時(shí)連續(xù)滴注法適用于導(dǎo)管尖端位于十二指腸或空腸內(nèi)的患者最好用輸液泵控制滴速，初速度20～50ml/H，適應(yīng)后維持滴速在100ml/H，最大可達(dá)150ml/H.腦損傷病人選擇胃內(nèi)或腸內(nèi)喂養(yǎng)流程圖病人是否可耐受胃內(nèi)喂養(yǎng)(GF)?

胃殘留(GR)<150ml?是否通過鼻胃管喂養(yǎng)

起始速度30ml/hr每4-8小時(shí)提速直至目標(biāo)速度

每4小時(shí)檢測胃殘留和腹脹胃殘留>150ml或出現(xiàn)腹脹

?

停止喂養(yǎng)4小時(shí)后再檢測胃殘留<150ml

?

以30ml/h的速度重新開始喂養(yǎng)GR>150ml在4小時(shí)內(nèi)放置小腸喂養(yǎng)管起始速度10-20ml/h每12小時(shí)提速直至目標(biāo)速度監(jiān)測腹脹,反流情況如存在,降至起始速度或停用考慮使用腸外營養(yǎng)ModifiedfromP.R.Roberts1995營養(yǎng)液的濃度、輸注量、溫度從低濃度到高濃度0.5kcal/ml～1kcal/ml～1.5~2kcal/ml增加濃度時(shí)不要同時(shí)增加容量輸注量從部分量開始，逐漸在5～7天內(nèi)過度到全量營養(yǎng)液過熱：灼傷胃腸道營養(yǎng)液過冷：刺激腸道，引起腸痙攣或腹瀉心臟受影響營養(yǎng)液的輸注方式管飼飲食并發(fā)癥鼻胃、腸管鼻咽部和食道粘膜損傷導(dǎo)管阻塞營養(yǎng)液未調(diào)勻藥丸未經(jīng)研碎藥物于營養(yǎng)液形成凝結(jié)塊營養(yǎng)液粘稠管徑太細(xì)誤吸管飼飲食并發(fā)癥預(yù)防誤吸：1、抬高床頭30～40度2、連續(xù)輸注者，每4小時(shí)回抽，估計(jì)殘余量若每隔1小時(shí)殘余量>100～150ml，則停止輸注，給予胃腸動(dòng)力藥物3、改鼻胃管為鼻腸管4、每4小時(shí)檢查一次導(dǎo)管位置，及時(shí)發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管移位5、可添加有色溶液，一旦誤吸，可觀察到管飼飲食并發(fā)癥胃腸道并發(fā)癥腹瀉伴用藥物：抗生素抑制腸道正常菌群H2受體阻滯劑抑制胃酸藥物、電解質(zhì)、含鎂的抗酸劑未經(jīng)完全稀釋即經(jīng)喂養(yǎng)管注入，導(dǎo)致腸痙攣和滲透性腹瀉腸內(nèi)營養(yǎng)劑乳糖、脂肪、膳食纖維影響腸道對營養(yǎng)液的耐受性：乳糖不耐受，脂肪>20％時(shí)，腹瀉發(fā)生率明顯升高營養(yǎng)液高滲低蛋白血癥：腸粘膜細(xì)胞水腫，吸收不良，腸內(nèi)液體滲透壓升高，腹瀉營養(yǎng)液污染或輸注速度及溫度血漿高滲高滲性營養(yǎng)液快速滴注，導(dǎo)致液體大量進(jìn)入腸道，除腹瀉外，導(dǎo)致血漿高滲管飼飲食并發(fā)癥防治措施抗生素同時(shí)給予乳酸桿菌制劑抗酸藥換為含鈣、鋁制劑適合于個(gè)體的營養(yǎng)制劑如去乳糖、低脂消化吸收功能不全時(shí)選用以短肽或氨基酸為氮源的制劑，不用整蛋白營養(yǎng)泵控制營養(yǎng)液滴速管飼飲食并發(fā)癥代謝并發(fā)癥高血糖多見于高代謝、糖尿病、長期接受類固醇治療、高濃度、高熱量營養(yǎng)治療的患者原因：管飼速度過快，伴內(nèi)源性胰島素不足、外源性胰島素不足臨床表現(xiàn)：對葡萄糖耐受良好的患者突然出現(xiàn)高血糖，可能時(shí)嚴(yán)重感染或膿毒血癥的征兆持續(xù)高血糖伴口渴、多尿、意識不清者，警惕高血糖高滲性非酮癥性昏迷管飼飲食并發(fā)癥管飼綜合征特征：脫水、高鈉高氯血癥、氮質(zhì)血癥原因：蛋白質(zhì)攝入過多而水分?jǐn)z入不足腎小管功能差腎上腺皮質(zhì)激素所致鈉貯留高齡腎動(dòng)脈硬化

管飼飲食并發(fā)癥高碳酸血癥腸內(nèi)營養(yǎng)制劑中碳水化合物含量較高時(shí)，氧化代謝過程中產(chǎn)生大量二氧化碳，對于肺功能不足者導(dǎo)致高碳酸血癥，加速其肺功能衰竭對于已有肺功能受損的患者提供低碳水化合物配方脂肪占總熱量的55％碳水化合物28％蛋白質(zhì)占17％必須監(jiān)測肺功能，包括呼吸商<0.8管飼飲食并發(fā)癥水、電解質(zhì)及微量元素失衡一般情況下，1500～2000ml的標(biāo)準(zhǔn)腸內(nèi)營養(yǎng)液即可攜帶每日推薦量的礦物質(zhì)及維生素，滿足代謝需要水分缺乏或過多、胃腸或腎臟液體丟失過多、營養(yǎng)液補(bǔ)充不足或超量均可導(dǎo)致失衡脫水失應(yīng)用高滲腸內(nèi)營養(yǎng)液時(shí)的潛在危險(xiǎn)因素應(yīng)用300～700mOsm/(kgH2O)的營養(yǎng)液一般較少發(fā)生此類并發(fā)癥腸外營養(yǎng)指通過靜脈途徑提供完全和充足的營養(yǎng)素，以達(dá)到維持肌體代謝所需要的目的?；颊呓?，所有營養(yǎng)物質(zhì)均經(jīng)靜脈提供時(shí)，稱之為全胃腸外營養(yǎng)（TPN）支持。腸外營養(yǎng)適應(yīng)癥：蛋白質(zhì)熱能營養(yǎng)不良胃腸道功能障礙急性胰腺炎腸梗阻、腸瘺、斷腸綜合征炎性腸道疾病高分解代謝狀態(tài)：感染、灼傷、創(chuàng)傷圍手術(shù)期抗腫瘤治療期間低出生體重兒七天以上不能進(jìn)食者禁忌癥：嚴(yán)重水電解質(zhì)、酸堿失衡休克腸外營養(yǎng)制劑糖類最易獲得、最經(jīng)濟(jì)、適合于靜脈輸注并能被人體組織代謝利用的是葡萄糖占總熱量的50～60％成人每天提供100g葡萄糖即可達(dá)到節(jié)省蛋白質(zhì)的作用機(jī)體代謝葡萄糖的能力有限，供給過多過快時(shí)導(dǎo)致脂肪肝每天不宜>300～400g腸外營養(yǎng)制劑脂肪脂肪不能直接輸入靜脈，必須制成細(xì)微顆粒的乳劑才能靜脈輸注成人每天提供1～2g/kg，占總能量的20～30％脂肪乳劑包括長鏈甘油三酯占100％中、長鏈甘油三酯各占50％，物理混合結(jié)構(gòu)脂肪乳：中長鏈甘油三酯經(jīng)加熱處理，使一個(gè)甘油三酯分子中都可能包含中長鏈脂肪酸（推薦）結(jié)構(gòu)脂肪乳劑

機(jī)體基本以1：1比例對中長鏈脂肪酸進(jìn)行燃燒

長鏈脂肪酸短鏈脂肪酸脂肪乳劑脂肪乳（我院）脂肪乳（長鏈脂肪乳）中長鏈脂肪乳溶液（8～24）250ml（20％）：25g大豆油、25g中鏈TG、3g卵磷脂、6.25g甘油一天250ml基本滿足需要，遇到急性應(yīng)激需要機(jī)體增加做功時(shí)可使用250ml濃度為30％的脂肪乳，腸外營養(yǎng)支持氨基酸現(xiàn)有的復(fù)方氨基酸溶液種類多，都按照一定模式配比而成：人乳模式、全蛋模式、必須氨基酸模式分類：平衡型、非平衡型每天提供的氨基酸量約1～1.6g/kg，占總能量的15～20％氨基酸溶液平衡型必須：非必須氨基酸＝1：1～3用于營養(yǎng)支持單純營養(yǎng)不良（復(fù)方氨基酸溶液15HBC）不平衡型以某種治療性氨基酸為主用于特殊疾病的支持與治療高支鏈低芳香族氨基酸溶液－肝昏迷必須氨基酸溶液－腎衰竭復(fù)方氨基酸3AA（復(fù)合支鏈氨基酸：亮、異亮、纈aa）個(gè)別氨基酸個(gè)別氨基酸具有特殊意義谷胺酰氨為非必須氨基酸體內(nèi)含量最豐富的氨基酸，占游離總氨基酸的50％以上對器官和組織細(xì)胞有重要而獨(dú)特的代謝意義快速分裂細(xì)胞的代謝燃料許多生物活性分子的前體嚴(yán)重感染、手術(shù)、創(chuàng)傷等應(yīng)激條件下，機(jī)體對其需求遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過內(nèi)源性合成的能力谷胺酰氨是腸粘膜上皮細(xì)胞代謝的主要燃料提高中性粒細(xì)胞的殺傷能力參與調(diào)節(jié)肌肉蛋白質(zhì)的平衡是谷胱甘肽生物合成的前體谷胱甘肽是細(xì)胞內(nèi)抗氧化防御系統(tǒng)的組成部分，有助于防御腸、肝及其他臟器的再灌注損傷維生素現(xiàn)有商品化的復(fù)合維生素制劑，包括水溶性及脂溶性維生素，均按照每日推薦量配比，每日加一支于靜脈輸液內(nèi)，應(yīng)用方便。在感染、手術(shù)等應(yīng)激條件下，機(jī)體對部分維生素的需要量增加如VitC、B6等，適當(dāng)補(bǔ)充。警惕脂溶性維生素長期提供導(dǎo)致蓄積中毒腸外營養(yǎng)的方式為了保證機(jī)體組織有效利用輸入的營養(yǎng)物質(zhì)及促進(jìn)合成代謝，最好將各種營養(yǎng)物質(zhì)混合后同步輸注，即將葡萄糖、氨基酸、脂肪、電解質(zhì)、維生素和微量元素等成分按照一定比例、步驟在無菌條件下混合于高分子材料制成的靜脈輸液袋中輸注，稱為全營養(yǎng)混合液（TNA,totalnutrientsadmixture）或者全合一（allinone）。ALLINONE減少營養(yǎng)液污染環(huán)節(jié)降低氣栓發(fā)生率增加節(jié)氮效果降低葡萄糖和氨基酸的濃度和滲透壓，減少代謝性并發(fā)癥簡化輸液過程，減少護(hù)士工作量單瓶輸注氨基酸與非蛋白質(zhì)能量液體應(yīng)合理間隔輸注輸注高滲葡萄糖溶液后應(yīng)以含糖的等滲溶液過渡，防止發(fā)生低血糖水溶性維生素在日光照射下容易降解，在用時(shí)加入葡萄糖或氨基酸溶液，應(yīng)用避光罩脂肪乳劑內(nèi)除脂溶性維生素何以些必須以脂肪作為溶劑的藥物外，不宜加入其他藥物，以免破壞脂肪乳劑的穩(wěn)定性腸外營養(yǎng)的輸注途徑周圍靜脈1～2周營養(yǎng)支持或部分營養(yǎng)補(bǔ)充中心靜脈置管或護(hù)理有困難時(shí)中心靜脈長期、全量補(bǔ)充營養(yǎng)時(shí)腸外營養(yǎng)的代謝性并發(fā)癥高血糖高滲性非酮癥昏迷原因單位時(shí)間內(nèi)輸入過量的葡萄糖內(nèi)源性胰島素不足/外源性胰島素不足胰島素抵抗臨床表現(xiàn)初期：倦怠血糖升高至22.2~33.6mmol/l以上時(shí)，引起高滲性利尿（>1000ml/h），導(dǎo)致脫水、電解質(zhì)紊亂、意識障礙甚至昏迷低血糖休克原因多見于突然停止輸注高滲性葡萄糖液后TPN液中外源性胰島素用量過多臨床表現(xiàn)：心率加快、面色蒼白、四肢濕冷、震顫、乏力、休克腸外營養(yǎng)的代謝性并發(fā)癥高脂血癥及脂肪超載綜合征原因:脂肪乳劑輸入速度過快或輸入總量過多時(shí)，可發(fā)生高脂血癥臨床表現(xiàn)：發(fā)熱、急性消化道潰瘍、血小板減少、溶血、肝脾腫大定期監(jiān)測血清濁度試驗(yàn)，了解機(jī)體對脂肪的利用和廓清能力腸外營養(yǎng)的代謝性并發(fā)癥氨基酸代謝異常氨基酸配比不合理造成不良情況少見氨基酸輸注量過大時(shí)，個(gè)別患者血氨輕度升高，肝功能障礙者，高氨血癥可致氨中毒腸外營養(yǎng)的代謝性并發(fā)癥電解質(zhì)紊亂低鉀低鈣低磷低鎂腸外營養(yǎng)的代謝性并發(fā)癥

神經(jīng)疾病營養(yǎng)支持總結(jié)神經(jīng)疾病營養(yǎng)不良發(fā)生率高腦血管意外是最常見導(dǎo)致營養(yǎng)不良的疾病腦血管意外較高的低蛋白血癥發(fā)生率低蛋白血癥患者更高的死亡率、感染風(fēng)險(xiǎn)、后遺癥發(fā)生率營養(yǎng)支持是糾正低蛋白血癥的有效途徑高蛋白高能量制劑較標(biāo)準(zhǔn)配方更易糾正低蛋白血癥有效營養(yǎng)支持加速神經(jīng)功能恢復(fù)、改善臨床預(yù)后

神經(jīng)疾病營養(yǎng)支持總結(jié)在損傷剛開始的幾天內(nèi),輕度喂養(yǎng)不足可能有利；在損傷后最初4天內(nèi),沒有必要完全滿足病人的靜息能量消耗,但要在第5天達(dá)到；我們認(rèn)為有50%的能量供應(yīng)來自于腸內(nèi)營養(yǎng),就能獲得使用腸內(nèi)營養(yǎng)帶來的利益；如果在第5天,還不能成功滿足病人75%的熱卡需要量,考慮用腸外營養(yǎng)補(bǔ)充(<3%的病人)腦損傷病人

營養(yǎng)支持實(shí)施要點(diǎn)-1臨床腸內(nèi)及腸外營養(yǎng)操作指南2004.3.腦損傷早期，中樞神經(jīng)系統(tǒng)受抑制，組織灌注不足，兒茶酚胺大量釋放，血糖和游離脂肪酸增高，此時(shí)給予營養(yǎng)支持不能為病人所利用。這一階段約持續(xù)1

2天。生命體征穩(wěn)定后，病人進(jìn)入高潮期，表現(xiàn)為高分解代謝，應(yīng)盡早開始營養(yǎng)支持。一般可在48小時(shí)之后開始。早期實(shí)施營養(yǎng)支持能夠減少住院天數(shù)，降低感染率和后遺癥發(fā)病率，提高存活率。

臨床腸內(nèi)及腸外營養(yǎng)操作指南2004.3.腦損傷病人

營養(yǎng)支持實(shí)施要點(diǎn)-2腦損傷病人常合并胃排空障礙，容易導(dǎo)致誤吸和吸入性肺炎。為避免上述并發(fā)癥，可通過X線輔助或用內(nèi)鏡將喂養(yǎng)管置至空腸。在胃減壓的同時(shí)經(jīng)鼻腸管(或空腸造口)給予腸內(nèi)營養(yǎng)并輔以胃腸動(dòng)力藥，能明顯提高腸內(nèi)營養(yǎng)的耐受性，減少誤吸和吸入性肺炎的發(fā)生率。如果病人能夠耐受腸內(nèi)營養(yǎng)，應(yīng)予首選。如果腸內(nèi)營養(yǎng)的劑量不能滿足病人總熱卡的需求，應(yīng)加用腸外營養(yǎng)補(bǔ)充其不足。胃腸道消化功能完整的病人可給予整蛋白飲食，咀嚼和吞咽功能完整的病人可給予口服飲食。

臨床腸內(nèi)及腸外營養(yǎng)操作指南2004.3.腦損傷病人

營養(yǎng)支持實(shí)施要點(diǎn)-3對合并吞咽困難、有呼吸道疾患或需要較長時(shí)間營養(yǎng)支持的病人應(yīng)在內(nèi)鏡輔助下行胃造口術(shù)（PEG）或空腸造口術(shù)（PEJ），實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng)支持液體過量可能引起腦水腫，應(yīng)適當(dāng)限制液體的攝入。使用腸內(nèi)營養(yǎng)的病人可選用高能量密度的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，如瑞先,由于應(yīng)激病人常合并有高糖血癥，使用低血糖指數(shù)的含緩釋淀粉的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑,如瑞代,已證明可減輕高糖血癥的發(fā)生。愿每一位病人遠(yuǎn)離營養(yǎng)不良，擁有健康！愛是什么？

一個(gè)精靈坐在碧綠的枝葉間沉思。

風(fēng)兒若有若無。

一只鳥兒飛過來，停在枝上，望著遠(yuǎn)處將要成熟的稻田。

精靈取出一束黃澄澄的稻谷問道：“你愛這稻谷嗎？”

“愛?！?/p>

“為什么？”

“它驅(qū)趕我的饑餓?！?/p>

鳥兒啄完稻谷，輕輕梳理著光潤的羽毛。

“現(xiàn)在你愛這稻谷嗎？”精靈又取出一束黃澄澄的稻谷。

鳥兒抬頭望著遠(yuǎn)處的一灣泉水回答：“現(xiàn)在我愛那一灣泉水，我有點(diǎn)渴了?！?/p>

精靈摘下一片樹葉，里面盛了一汪泉水。

鳥兒喝完泉水，準(zhǔn)備振翅飛去。

“請?jiān)倩卮鹞乙粋€(gè)問題，”精靈伸出指尖，鳥兒停在上面。

“你要去做什么更重要的事嗎？我這里又稻谷也有泉水?！?/p>

“我要去那片開著風(fēng)信子的山谷，去看那朵風(fēng)信子。”

“為什么？它能驅(qū)趕你的饑餓？”

“不能?！?/p>

“它能滋潤你的干渴？”

“不能。”愛是什么？

一個(gè)精靈坐在碧綠的枝葉間沉思。

風(fēng)兒若有若無。

一只鳥兒飛過來，停在枝上，望著遠(yuǎn)處將要成熟的稻田。

精靈取出一束黃澄澄的稻谷問道：“你愛這稻谷嗎？”

“愛?！?/p>

“為什么？”

“它驅(qū)趕我的饑餓?！?/p>

鳥兒啄完稻谷，輕輕梳理著光潤的羽毛。

“現(xiàn)在你愛這稻谷嗎？”精靈又取出一束黃澄澄的稻谷。

鳥兒抬頭望著遠(yuǎn)處的一灣泉水回答：“現(xiàn)在我愛那一灣泉水，我有點(diǎn)渴了?！?/p>

精靈摘下一片樹葉，里面盛了一汪泉水。

鳥兒喝完泉水，準(zhǔn)備振翅飛去。

“請?jiān)倩卮鹞乙粋€(gè)問題，”精靈伸出指尖，鳥兒停在上面。

“你要去做什么更重要的事嗎？我這里又稻谷也有泉水?！?/p>

“我要去那片開著風(fēng)信子的山谷，去看那朵風(fēng)信子?！?/p>

“為什么？它能驅(qū)趕你的饑餓？”

“不能?！?/p>

“它能滋潤你的干渴？”

“不能?！睈凼鞘裁?？

一個(gè)精靈坐在碧綠的枝葉間沉思。

風(fēng)兒若有若無。

一只鳥兒飛過來，停在枝上，望著遠(yuǎn)處將要成熟的稻田。

精靈取出一束黃澄澄的稻谷問道：“你愛這稻谷嗎？”

“愛?！?/p>

“為什么？”

“它驅(qū)趕我的饑餓?！?/p>

鳥兒啄完稻谷，輕輕梳理著光潤的羽毛。

“現(xiàn)在你愛這稻谷嗎？”精靈又取出一束黃澄澄的稻谷。

鳥兒抬頭望著遠(yuǎn)處的一灣泉水回答：“現(xiàn)在我愛那一灣泉水，我有點(diǎn)渴了?！?/p>

精靈摘下一片樹葉，里面盛了一汪泉水。

鳥兒喝完泉水，準(zhǔn)備振翅飛去。

“請?jiān)倩卮鹞乙粋€(gè)問題，”精靈伸出指尖，鳥兒停在上面。

“你要去做什么更重要的事嗎？我這里又稻谷也有泉水。”

“我要去那片開著風(fēng)信子的山谷，去看那朵風(fēng)信子?！?/p>

“為什么？它能驅(qū)趕你的饑餓？”

“不能。”

“它能滋潤你的干渴？”

“不能?！睈凼鞘裁矗?/p>

一個(gè)精靈坐在碧綠的枝葉間沉思。

風(fēng)兒若有若無。