腫瘤醫(yī)院疾病護理常規(guī)全集

疾病護理常規(guī)

市腫瘤醫(yī)院

第一篇總論

目錄

第一章患者住院護理常規(guī)

第一節(jié)一般患者入院護理常規(guī)

第二節(jié)急癥患者入院護理常規(guī)

第三節(jié)患者出院護理常規(guī)

第二章常見癥狀護理常規(guī)

第一節(jié)發(fā)熱護理常規(guī)

第二節(jié)嘔吐護理常規(guī)

第三節(jié)嘔血護理常規(guī)

第四節(jié)腹脹護理常規(guī)

第五節(jié)腹瀉護理常規(guī)

第六節(jié)咳嗽咳痰護理常規(guī)

第七節(jié)呼吸困難護理常規(guī)

第八節(jié)咯血護理常規(guī)

第九節(jié)抽搐護理常規(guī)

第十節(jié)顱內(nèi)壓增高護理常規(guī)

第十一節(jié)昏迷護理常規(guī)

第十二節(jié)休克護理常規(guī)

第十三節(jié)出血護理常規(guī)

第十四節(jié)水腫護理常規(guī)

第十五節(jié)壓瘡護理常規(guī)

第十六節(jié)心律失常護理常規(guī)

第三章?？瓢Y狀護理常規(guī)

第一節(jié)口腔黏膜炎護理常規(guī)

第二節(jié)癌性疼痛護理常規(guī)

第三節(jié)粒細(xì)胞缺乏護理常規(guī)

第四節(jié)預(yù)防靜脈炎護理常規(guī)

第五節(jié)腦轉(zhuǎn)移護理常規(guī)

第六節(jié)上腔靜脈綜合征護理常規(guī)

第七節(jié)食道氣管（縱隔）疹護理常規(guī)

第八節(jié)骨轉(zhuǎn)移護理常規(guī)

第九節(jié)急性腫瘤溶解綜合征護理常規(guī)

第十節(jié)腸梗阻護理常規(guī)

第十一節(jié)深靜脈血栓護理常規(guī)

第四章急救護理常規(guī)

第一節(jié)危重患者護理常規(guī)

第二節(jié)心臟驟停護理常規(guī)

第三節(jié)過敏性休克護理常規(guī)

第四節(jié)急性呼吸衰竭護理常規(guī)

第五節(jié)重度哮喘護理常規(guī)

第六節(jié)急性心肌梗塞護理常規(guī)

第七節(jié)急性心力衰竭護理常規(guī)

第八節(jié)脊髓壓迫護理常規(guī)

第九節(jié)惡性心包積液和心包填塞護理常規(guī)

第十節(jié)彌散性血管內(nèi)凝血護理常規(guī)

第十一節(jié)高鈣血癥護理常規(guī)

第十二節(jié)感染性休克護理常規(guī)

第五章?？圃\療、檢查操作護理常規(guī)

第一節(jié)中心靜脈置管維護護理常規(guī)

第二節(jié)化療藥物外滲護理常規(guī)

第三節(jié)骨髓穿刺術(shù)護理常規(guī)

第四節(jié)腰椎穿刺術(shù)護理常規(guī)

第五節(jié)胸腔穿刺閉式引流護理常規(guī)

第六節(jié)腹腔閉式引流護理常規(guī)

第七節(jié)胃鏡、腸鏡檢查護理常規(guī)

第八節(jié)纖維支氣管鏡檢查護理常規(guī)

第九節(jié)食道支架置入術(shù)護理常規(guī)

第十節(jié)氣管支架置入術(shù)護理常規(guī)

第十一節(jié)氣囊壓迫護理常規(guī)

第十二節(jié)應(yīng)用口咽通氣道護理常規(guī)

第十三節(jié)氣管插管護理常規(guī)

第十四節(jié)氣管切開護理常規(guī)

第十五節(jié)經(jīng)氣管插管/氣管切開套管內(nèi)吸引護理常規(guī)

第十六節(jié)持續(xù)末梢動脈血氧含量監(jiān)測護理常規(guī)

第十七節(jié)有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測護理常規(guī)

第十八節(jié)中心靜脈壓監(jiān)測護理常規(guī)

第十九節(jié)應(yīng)用連續(xù)性腎臟替代(CRRT)治療護理常規(guī)

第二十節(jié)應(yīng)用簡易呼吸器護理常規(guī)

第二十一節(jié)應(yīng)用除顫儀護理常規(guī)

第二十二節(jié)應(yīng)用呼吸機護理常規(guī)

第二十三節(jié)應(yīng)用心電監(jiān)護護理常規(guī)

第二十四節(jié)應(yīng)用輸液泵護理常規(guī)

第二十五節(jié)應(yīng)用注射泵護理常規(guī)

第二十六節(jié)應(yīng)用降溫毯護理常規(guī)

第二十七節(jié)體外振動排痰護理常規(guī)

第二十八節(jié)成分輸血護理常規(guī)

第二十九節(jié)細(xì)胞治療護理常規(guī)

第三十節(jié)胸腹灌注化療護理常規(guī)

第三十一節(jié)分子鞘內(nèi)治療護理常規(guī)

第三十二節(jié)分子靶向治療護理常規(guī)

第二篇各論

目錄

第一章內(nèi)科護理常規(guī)

第一節(jié)普通內(nèi)科一般護理常規(guī)

第二節(jié)普通內(nèi)科疾病護理常規(guī)

一、肺炎護理常規(guī)

二、支氣管哮喘護理常規(guī)

三、慢性阻塞性肺病護理常規(guī)

四、慢性肺源性心臟病護理常規(guī)

五、冠狀動脈粥樣硬化護理常規(guī)

六、病毒性心肌炎護理常規(guī)

七、高血壓護理常規(guī)

八、消化性潰瘍護理常規(guī)

九、上消化道出血護理常規(guī)

十、肝硬化護理常規(guī)

十一、肝性腦病護理常規(guī)

十二、膽囊炎、膽結(jié)石護理常規(guī)

十三、急性胰腺炎護理常規(guī)

十四、尿路感染護理常規(guī)

十五、腎小球腎炎護理常規(guī)

十六、糖尿病護理常規(guī)

十七、胰島素治療護理常規(guī)

十八、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎護理常規(guī)

十九、腦梗塞護理常規(guī)

二十、腦出血護理常規(guī)

二十一、甲狀腺功能亢進護理常規(guī)

二十二、痛風(fēng)護理常規(guī)

第三節(jié)腫瘤內(nèi)科疾病護理常規(guī)

一、腫瘤內(nèi)科一般護理常規(guī)

二、化療護理常規(guī)

三、肺癌化療護理常規(guī)

四、食道癌化療護理常規(guī)

五、胃癌化療護理常規(guī)

六、腸癌化療護理常規(guī)

七、肝癌化療護理常規(guī)

八、乳腺癌化療護理常規(guī)

九、白血病護理常規(guī)

十、惡性淋巴瘤護理常規(guī)

十一、鼻咽癌化療護理常規(guī)

十二、膽道癌化療護理常規(guī)

十三、膀胱癌化療護理常規(guī)

十四、腎癌化療護理常規(guī)

十五、胰腺、壺腹部腫瘤化療護理常規(guī)

十六、原發(fā)性縱膈癌化療護理常規(guī)

十七、前列腺癌化療護理常規(guī)

十八、惡性黑色素瘤化療護理常規(guī)

十九、多發(fā)性骨髓瘤化療護理常規(guī)

二十、臨終護理常規(guī)

第二章外科護理常規(guī)

第一節(jié)總論

一、一般護理常規(guī)

二、麻醉后護理常規(guī)

三、腸內(nèi)營養(yǎng)護理常規(guī)

四、腸外營養(yǎng)護理常規(guī)

第二節(jié)普通外科護理常規(guī)

一、一般護理常規(guī)

二、檢查或治療護理常規(guī)

三、常見疾病護理常規(guī)

第三節(jié)泌尿外科護理常規(guī)

一、一般護理常規(guī)

二、檢查或治療護理常規(guī)

三、常見疾病護理常規(guī)

第四節(jié)胸外科護理常規(guī)

一、一般護理常規(guī)

二、檢查或治療護理常規(guī)

三、常見疾病護理常規(guī)

第五節(jié)神經(jīng)外科護理常規(guī)

一、一般護理常規(guī)

二、檢查或治療護理常規(guī)

三、常見疾病護理常規(guī)

第六節(jié)骨科護理常規(guī)

一、一般護理常規(guī)

二、檢查或治療護理常規(guī)

三、常見疾病護理常規(guī)

第七節(jié)頭頸外科護理常規(guī)

一、一般護理常規(guī)

二、檢查或治療護理常規(guī)

三、常見疾病護理常規(guī)

第八節(jié)肝膽科護理常規(guī)

一、一般護理常規(guī)

二、檢查或治療護理常規(guī)

三、常見疾病護理常規(guī)

第九節(jié)腫瘤介入護理常規(guī)

一、一般護理常規(guī)

二、檢查或治療護理常規(guī)

三、常見疾病護理常規(guī)

第十節(jié)乳腺科護理常規(guī)

一、一般護理常規(guī)

二、檢查或治療護理常規(guī)

三、常見疾病護理常規(guī)

第三章腫瘤放射治療護理常規(guī)

第一節(jié)放射治療一般護理常規(guī)

第二節(jié)?？萍膊》暖熥o理常規(guī)

一、鼻咽癌放療護理常規(guī)

二、食道癌放療護理常規(guī)

三、肺癌放療護理常規(guī)

四、顱內(nèi)腫瘤放療護理常規(guī)

五、乳腺癌放療護理常規(guī)

六、喉癌放療護理常規(guī)

七、縱膈腫瘤放療護理常規(guī)

八、腸癌放療護理常規(guī)

九、晚期腫瘤骨轉(zhuǎn)移放療護理常規(guī)

十、皮膚癌放療護理常規(guī)

十一、前列腺癌放療護理常規(guī)

十二、胰腺癌放療護理常規(guī)

十三、舌癌放療護理常規(guī)

第四章婦科護理常規(guī)

第一節(jié)、婦科一般護理常規(guī)

第二節(jié)、婦科手術(shù)護理常規(guī)

一、婦科手術(shù)前一般護理常規(guī)

二、麻醉后護理常規(guī)

三、婦科腹部手術(shù)護理常規(guī)

四、經(jīng)陰道手術(shù)護理常規(guī)

五、清宮手術(shù)護理常規(guī)

六、婦科腹腔鏡手術(shù)護理常規(guī)

七、宮腔鏡手術(shù)護理常規(guī)

八、婦科介入手術(shù)護理常規(guī)

第三節(jié)、婦科放療護理常規(guī)

第四節(jié)、婦科化療護理常規(guī)

一、婦科一般化療護理常規(guī)

二、婦科腹腔化療護理常規(guī)

第五節(jié)、婦科常見病護理常規(guī)

一、子宮肌瘤及子宮腺肌癥護理常規(guī)

二、子宮脫垂護理常規(guī)

三、宮頸上皮內(nèi)瘤變護理常規(guī)

四、宮頸癌護理常規(guī)

五、卵巢腫瘤護理常規(guī)

六、子宮內(nèi)膜異位癥護理常規(guī)

七、子宮內(nèi)膜癌護理常規(guī)

八、外陰癌護理常規(guī)

九、滋養(yǎng)細(xì)胞疾病護理常規(guī)

十、婦科急腹癥護理常規(guī)

第五章急診搶救護理常規(guī)

第一節(jié)、多發(fā)傷搶救護理常規(guī)

第二節(jié)、中暑搶救護理常規(guī)

第三節(jié)、溺水護理常規(guī)

第四節(jié)、電擊傷搶救護理常規(guī)

第五節(jié)、有機磷中毒搶救護理常規(guī)

第六節(jié)、一氧化碳中毒搶救護理常規(guī)

第七節(jié)、急性中毒搶救護理常規(guī)

第六章門診一般護理常規(guī)

第一節(jié)一般患者入院護理常規(guī)

1、接到新病人入院通知，責(zé)任護士準(zhǔn)備好床單元及配套物品。

2、確認(rèn)患者的病歷與身份信息無誤后進行入院護理。

3、指引患者到病房并進行入院宣教：介紹工作人員和病友、病區(qū)環(huán)

境、設(shè)施、設(shè)備的使用、安全知識、探陪制度等。請患者或家屬

閱讀“入院宣教單”書面材料并簽字。

4、做好入院登記、新病歷并標(biāo)記病人信息，通知主管醫(yī)生接診患者。

5、按“入院護理評估單”及護理評估工具對患者進行生理、心理及

社會狀況的評估，并做好相應(yīng)的記錄和警示標(biāo)識。協(xié)助患者更換

病員衣、剪指甲等衛(wèi)生處置。

6、處理入院醫(yī)囑：指導(dǎo)常規(guī)檢查、飲食宣教、執(zhí)行治療、用藥醫(yī)囑

并進行相關(guān)知識宣教。

第二節(jié)急癥患者入院護理常規(guī)

1、接到急診病人入院通知，責(zé)任護士立即準(zhǔn)備好床單元及急救物品。

主班護士辦理入院登記、做好新病歷、標(biāo)記病人信息并馬上通知

主管醫(yī)生。

2、安置患者到病床，責(zé)任護士簡要評估患者的現(xiàn)病史、神志、生命

體征、過敏史等重要信息并記錄，安慰、鼓勵患者，穩(wěn)定患者和

家屬的情緒。

3、按醫(yī)囑給予吸氧、輸液、采集標(biāo)本等緊急處理。如是危重患者,

立即配合醫(yī)生搶救，做好記錄。

4、病情穩(wěn)定后進行入院宣教：介紹工作人員和病友、病區(qū)環(huán)境、設(shè)

施、設(shè)備的使用、安全知識、探陪制度等。請患者或家屬閱讀“入

院宣教單”書面材料并簽字。

5、按“入院護理評估單”及護理評估工具對患者進行生理、心理及

社會狀況的全面評估，并做好相應(yīng)的記錄和警示標(biāo)識。協(xié)助患者

更換病員衣、剪指甲等衛(wèi)生處置。

6、正確執(zhí)行醫(yī)囑，護送外出檢查，做好飲食宣教，觀察用藥后反應(yīng)

并進行相關(guān)知識宣教。

7、可疑傳染病患者采取相應(yīng)隔離措施。

第三節(jié)患者出院護理常規(guī)

1、主班護士接到出院醫(yī)囑后，停止患者所有的治療和護理，通知責(zé)

任班并領(lǐng)取出院帶藥。

2、責(zé)任護士根據(jù)患者病情進行相應(yīng)的出院指導(dǎo)：飲食、休息活動、

用藥、復(fù)查等。誠懇征求患者對醫(yī)院工作的意見和建議，記錄患

者的回訪信息。

3、核對費用，指導(dǎo)病人家屬辦理出院手續(xù)。

4、責(zé)任班協(xié)助患者整理物品，收回醫(yī)院用物，護送患者至電梯口。

5、撤銷患者相關(guān)信息標(biāo)記和標(biāo)識，做好出院記錄，整理病歷。

6、床單元進行終末處理，準(zhǔn)備迎接新病人。

7、一周內(nèi)對患者進行出院回訪。

第二章常見癥狀護理常規(guī)

第一節(jié)發(fā)熱護理常規(guī)

1.評估和觀察要點

(1)評估患者發(fā)熱的時間、程度、誘因，以及伴隨癥狀等。

(2)評估患者意識狀態(tài)、生命體征的變化。

(3)了解患者相關(guān)檢查結(jié)果。

2.監(jiān)測體溫變化，觀察熱型。

3.臥床休息，減少機體消耗。

4.高熱患者給予物理降溫或遵醫(yī)囑藥物降溫。

5.根據(jù)病情選用合適的物理降溫方法。物理降溫法包括擦浴法、

冰袋或水囊降溫法、灌腸法、靜脈降溫法和醫(yī)用冰毯降溫法。

6.降溫過程中出汗時及時擦干，隨時更換衣物，保持皮膚和床單

清潔、干燥；注意降溫后的反應(yīng)，避免虛脫。降溫處理30分鐘后

測量體溫。

7.補充水分防止脫水，鼓勵患者進食高熱量、高維生素、營養(yǎng)豐

富的半流質(zhì)或軟食，多飲水。

8.做好口腔護理。

9.注意事項

(1)冰袋降溫時注意避免凍傷。

(2)發(fā)熱伴大量出汗者應(yīng)記錄24小時液體出入量。

(3)對原因不明的發(fā)熱慎用藥物降溫法，以免影響對熱型及臨床

癥狀的觀察。

(4)高熱伴隨抽搐、澹妄或驚厥者應(yīng)注意安全；有驚厥史的患兒,

要及早遵醫(yī)囑給予藥物降溫。

(5)對冷敏感的患者不宜使用物理降溫法，擦浴禁止擦前胸、腹

部及足底等處。

(6)對有出血傾向、皮下出血點或皮膚破損者禁用酒精擦浴。

(7)必要時留取血培養(yǎng)標(biāo)本。

第二節(jié)嘔吐護理常規(guī)

1.嘔吐時協(xié)助患者坐起或側(cè)臥位，膝部彎曲，頭偏向一側(cè)，取容

器接嘔吐物；對昏迷患者應(yīng)盡可能吸盡口腔嘔吐物。

2.嘔吐停止后給患者漱口，溫毛巾擦洗臉部。清理被污染的床

單、衣服等，予以平臥位休息，注意保暖。

3.觀察嘔吐物的顏色、性質(zhì)、量，并做好記錄。

4.病情觀察①評估生命體征、神志、尿量、四肢循環(huán)、皮膚黏膜

彈性。②注意有無口渴、皮膚蒼白、冷汗、脈搏細(xì)速、尿少、血

壓下降等。③記錄24小時出入量。④監(jiān)測電解質(zhì)和血氣變化，觀

察是否出現(xiàn)低血鈣及低血鉀等癥狀，如腹脹、手足抽搐等。

5.出現(xiàn)惡心嘔吐時，鼓勵患者做深呼吸動作；對頻繁嘔吐的患者

可針刺內(nèi)關(guān)、足三里等穴位。

6.用藥護理醫(yī)囑給甲氧氯普胺(胃復(fù)安)、多潘立酮(嗎丁琳)

等鎮(zhèn)吐藥物時，注意鎮(zhèn)吐藥物大多會引起嗜睡，應(yīng)囑門診患者避

免開車和從事危險工作，同時加強病情觀察，以防掩蓋其他病情。

7.飲食護理增加口服攝入量，如溫水、溫飲料等。惡心嘔吐明顯

者，暫時禁食。

第三節(jié)嘔血護理常規(guī)

1.嘔血時使患者平臥位，頭偏向一側(cè)，防止窒息。

2.通知醫(yī)生，備好搶救藥品與器械，如氧氣、吸引器等。

3.立即開放兩路靜脈通道，配血型，備新鮮血，保證輸液通暢。

遵醫(yī)囑給予止血劑，補充血容量。

4.及時處理嘔吐物，清潔口腔及臉部，更換清潔衣物、被服，減

少惡性刺激。

5.告訴患者盡量將嘔吐物吐出，不要咽下；安慰患者，讓患者放

松心情，緊張時可以大口喘氣，睜開眼睛。

6.備好三腔二囊管，用于肝硬化食管、胃底靜脈曲張破裂大出血

的患者。

7.囑患者禁飲食，絕對臥床休息，協(xié)助生活護理。

8.病情觀察①評估并記錄嘔血的量及次數(shù)，準(zhǔn)確記錄出入量；②

予以心電監(jiān)護，密切監(jiān)測生命體征，注意血壓和脈搏的變化；③

觀察有無頭暈、心慌、面色蒼白、皮膚濕冷、脈搏細(xì)速、血壓下

降、尿量減少等癥狀。

9.出血量超過1000ml按消化道大出血搶救。

10.如需做急診內(nèi)鏡下檢查與治療，應(yīng)立即進行相關(guān)準(zhǔn)備工作。

第四節(jié)腹脹護理常規(guī)

1.評估腹脹的原因。

2.患者病情若允許給予半坐臥位，減輕因腹脹抬高膈肌引起的呼

吸困難。

3.在患者腹部順時針方向輕輕按摩，以促進腸蠕動。

4.病情允許時，可以扶患者下床活動，以促進腸蠕動，增加肛

門排氣。

5.排除腸梗阻等外科疾病后，可給予局部熱敷。

6.腹脹明顯給予胃腸減壓時，密切觀察胃腸減壓管是否通暢，

引流出液體的量、顏色，并做好記錄。

7.病情觀察觀察并記錄有無腹痛、惡心、嘔吐等伴隨癥狀。

腹水患者每天觀察腹水消長情況，定時間、定部位測量腹圍、體重,

每天記錄24小時尿量。

8.飲食護理病情允許，可進食清淡、易消化、富含纖維的食物,

避免甜食等易產(chǎn)氣的食物。

9.臥床休息，腹部保暖。

第五節(jié)腹瀉護理常規(guī)

1、確診為傳染病者，按傳染病疫情上報辦法進行報告及隔離。

2、病情觀察觀察排便的次數(shù)、量及性狀，生命體征，有無脫水、

營養(yǎng)不良等情況。

3、標(biāo)本采集及時、準(zhǔn)確采集大便標(biāo)本。

4、基礎(chǔ)護理便后及時用溫水清洗或毛巾擦凈肛門周圍。腹瀉次

數(shù)過多者，可涂石蠟油保護肛門周圍皮膚。

保待床單元清潔、干燥。

5、飲食護理鼓勵口服補充營養(yǎng)和水分。飲食宜清淡、易消化、

無刺激性。嚴(yán)重腹瀉者應(yīng)暫時禁食。

第六節(jié)咳嗽、咳痰護理常規(guī)

1.評估病人咳嗽情況，咳痰的難易程度，痰液的顏色、量、性質(zhì)

和氣味等。

2.促進有效排痰，常用胸部物理療法：

(1)深呼吸和有效咳嗽，指導(dǎo)病人掌握有效咳嗽的正確方法

①病人盡可能采取坐位，先進行深而慢的呼吸5?6次；然后深

吸氣至膈肌完全下降，屏氣3?5秒；然后縮唇(撅嘴)緩慢地通

過口腔將肺內(nèi)氣體呼出。

②再深吸一口氣后屏氣3?5秒，身體前傾，從胸腔進行2?3次

短促而有力的咳嗽，咳嗽時收縮腹肌或用自己的手按壓上腹部，

幫助痰液咳出。

③對胸痛不敢咳嗽的病人，應(yīng)避免因咳嗽加重疼痛。如胸部有傷

口可用雙手或枕頭輕壓傷口兩側(cè)或用胸帶固定傷口，必要時遵醫(yī)

囑使用止痛劑。

(2)霧化吸入和濕化。

(3)有效拍背：病人坐位或側(cè)臥位；操作者手指指腹并攏，使掌

側(cè)呈杯狀，以手腕力量；從肺底自下向上，由外向內(nèi)，叩擊胸壁,

震動氣道；叩擊力量適中，以病人不感到疼痛為宜；每次叩擊時

間以5?15分鐘為宜，應(yīng)安排在餐后2小時至餐前30分鐘完成；

操作中觀察病人的反應(yīng)，操作后漱口。

(4)體位引流

①引流前的準(zhǔn)備：向病人解釋體位引流的目的、過程和注意事項;

明確病變部位；備好排痰用紙巾或可棄的一次性容器。

②引流原則：原則上抬高病灶位置，引流支氣管開口向下。

③引流時間：每天1—3次，每次15?20分鐘。一般于飯前1小

時，飯后或鼻飼后1?3小時進行。

④引流中觀察：引流時觀察病人有無出汗、脈搏細(xì)弱、頭暈、疲

勞、面色蒼白等癥狀，如病人出現(xiàn)心率超過120次/分、心律失

常、高血壓、低血壓、眩暈或發(fā)維，應(yīng)立即停止引流并通知醫(yī)生。

⑤輔助引流措施：深呼吸、有效咳嗽，輔以胸部叩擊或震蕩等措

施。

⑥引流后護理：采取舒適體位，棄掉污物。漱口。觀察病人咳痰

的情況并記錄。評價效果。

(5)機械吸痰

①無力咳出黏稠痰液、神志不清或排痰困難者。

②每次吸引的時間〈15秒。兩次抽吸間隔時間＞3分鐘。

③并在吸痰前中后適當(dāng)提高吸氧濃度。

④吸痰時應(yīng)注意無菌操作。

3.用藥護理觀察止咳、祛痰藥物的反應(yīng)和副作用。對痰多、年

老體弱、肺功能不全者要慎用強鎮(zhèn)咳藥；服用鎮(zhèn)咳糖漿制劑后30

分鐘內(nèi)不要喝水。胃潰瘍患者慎用祛痰藥。

4.防止病菌傳播囑患者咳嗽時輕捂嘴，將痰咳在痰杯或紙上

棄去。

5.飲食護理慢性咳嗽者，應(yīng)給予高蛋白、高維生素、足夠熱量

的飲食，避免油膩、辛辣刺激，補充足夠的水分，如無心、肺、

腎功能受限，至少每天1500mlo

第七節(jié)呼吸困難護理常規(guī)

1.評估呼吸困難的程度、癥狀和體征，評估誘因、伴隨癥狀及用

藥情況。

2.休息和活動指導(dǎo)靜息狀態(tài)下的呼吸困難可采取半臥位或端坐位

或上半身前傾姿勢；活動時出現(xiàn)的呼吸困難，活動量以病人不感

到疲勞、不加重癥狀為宜。

3.根據(jù)動脈血氣分析、呼吸困難的嚴(yán)重程度，進行合理給氧。

(1)有二氧化碳潴留或有二氧化碳潴留傾向的缺氧者(II型呼吸

衰竭)：給氧濃度：低濃度(<35%)持續(xù)氧療(一般低流量1?2

L/min)o給氧方法：鼻導(dǎo)管、鼻塞和文丘里面罩。

(2)無二氧化碳潴留的缺氧［I型呼吸衰竭或急性呼吸窘迫綜合征

(ARDS)］：①給氧濃度：較高濃度(>35%)氧療。②給氧方法：簡單

面罩、高濃度吸氧面罩。

(3)機械通氣給氧：使用無創(chuàng)呼吸機，根據(jù)動脈血氣分析和血氧

飽和度結(jié)果給氧，維持末梢血氧飽和度290猊建立人工氣道，行

有創(chuàng)機械通氣給氧。

4.促進有效排痰，保持呼吸道通暢。

5.指導(dǎo)呼吸功能鍛煉，如緩慢深呼吸、縮唇呼吸、腹式呼吸及有

氧鍛煉。

第八節(jié)咯血護理常規(guī)

1.評估病人咯血的量、顏色、性質(zhì)及出血的速度，生命體征，觀

察病人意識狀態(tài)及咯血窒息先兆(胸悶、氣憋、唇甲發(fā)細(xì)、面色

蒼白、冷汗淋漓、煩躁不安等)。

2.休息與體位少量咯血者應(yīng)以臥床休息為主；大量咯血者需絕對

臥床休息，取患側(cè)臥位；如不清楚病變的部位，采取平臥位，頭

偏向一側(cè)；咯血伴窒息者采取頭低腳高450俯臥位，面部側(cè)向一

邊。

3.保持呼吸道的通暢輕輕拍擊健側(cè)背部，囑病人輕輕將氣管內(nèi)存

留的積血咯出。無力咳出者，可經(jīng)鼻腔、口腔吸痰。有窒息先兆

者，輕拍背部或刺激咽部，亦可給予電動吸引，做好氣管插管或

切開的準(zhǔn)備。

4.配合治療

(1)用藥護理：①垂體后葉素：靜脈滴注時速度勿過快，以免引

起惡心、便意、腹痛、心悸、面色蒼白等不良反應(yīng)，同時監(jiān)測血

壓。②鎮(zhèn)靜、止咳藥物：對年老體弱、肺功能不全者要慎用強鎮(zhèn)

咳藥。禁用嗎啡、哌替咤，以免抑制呼吸。

(2)做好電子氣管鏡止血和支氣管動脈栓塞介人手術(shù)的準(zhǔn)備工

作，觀察止血效果。

(3)若咯血量過多，應(yīng)配血備用，酌情適量輸血。

(4)應(yīng)備齊急救藥品及器械：如吸引器、氧氣、鼻導(dǎo)管、氣管切

開包、止血藥、呼吸興奮劑、升壓藥等，防止窒息的發(fā)生。

(5)高流量吸氧。

5.心理護理安慰病人，消除情緒緊張；告訴病人咯血時不能

屏氣或劇烈咳嗽。

6.飲食護理大咯血時禁食；少量咯血者宜進少量溫、涼流質(zhì)

飲食。多飲水，多食富含纖維素食物，無糖尿病者可飲蜂蜜水。

第九節(jié)抽搐護理常規(guī)

1.發(fā)作時護理

(1)立即平臥，頭偏向一側(cè)，迅速解開領(lǐng)口及腰帶，取下假牙，

保持呼吸道通暢。

(2)牙關(guān)緊閉者，使用壓舌板或牙墊，防止舌咬傷。

(3)禁止用力按壓肢體，防止骨折。

(4)移除可能損傷病人的障礙物。

(5)使用護欄，必要時使用鎮(zhèn)靜劑。

2.觀察神志、瞳孔、生命體征，觀察抽搐部位、持續(xù)時間及間

隔時間等。

3.抽搐發(fā)作頻繁者暫禁食，給予靜脈營養(yǎng)；緩解期進食清淡、

易消化、富含營養(yǎng)的食物，避免過饑或過飽、辛辣刺激，戒煙酒。

4.保持環(huán)境安靜，集中治療和護理，避免聲光等刺激。

5.安全護理，使用護欄，床邊備壓舌板、吸引器。

6.觀察藥物療效及不良反應(yīng)，注意有無皮疹、皮膚瘙癢等過敏

反應(yīng)；使用鎮(zhèn)靜藥物者，觀察有無呼吸抑制、血壓下降。

7.出院后繼續(xù)服藥者，指導(dǎo)按時服藥，避免擅自增、減藥量或

自行停藥。

第十節(jié)顱內(nèi)壓增高護理常規(guī)

1、病情觀察觀察神志、瞳孔、生命體征；顱內(nèi)高壓的癥狀：頭痛、

頭暈、嘔吐、視乳頭水腫。

2、休息與臥位絕對臥床休息、，宜抬高頭部15。~30。，頭偏向一側(cè)。

3、吸氧，保持呼吸道通暢，避免頭部屈曲，必要時吸痰。

4、用藥護理遵醫(yī)囑應(yīng)用脫水、利尿劑，控制液體總攝入量。應(yīng)用

脫水劑時，靜脈輸注速度應(yīng)按要求執(zhí)行，

并防止液體外滲或外漏。

5、安全護理躁動不安者，給予約束帶約束，使用護欄，必要時給

予鎮(zhèn)靜劑。

6、健康教育保持大便通暢。

第十一節(jié)昏迷護理常規(guī)

1.取平臥位頭偏向一側(cè)或側(cè)臥位，取下假牙，每2小時翻身拍

背1次，及時吸痰，保持呼吸道通暢。

2.觀察神志、瞳孔、生命體征變化，觀察有無感染、深靜脈血

栓形成、應(yīng)激性潰瘍、肺栓塞、腦疝等并發(fā)癥。

3.鼻飼流質(zhì)選擇高熱量、易消化食物，如牛奶、豆?jié){、營養(yǎng)液

等，每日4?6次，每次200ml,控制鼻飼的溫度(38?40℃)、

濃度、速度等，觀察有無惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉等不適。

4.安全護理躁動不安者，給予約束帶約束，使用護欄，必要時

給予鎮(zhèn)靜劑；注意保暖，避免受涼；禁用熱水袋，防止?fàn)C傷；妥

善固定各種管路，防止折疊或滑脫。

5.觀察藥物療效及不良反應(yīng)，準(zhǔn)確使用脫水藥、血管活性藥物

等。

6.眼瞼不能閉合者，使用凡士林紗布覆蓋；張口呼吸者，使用

濕紗布覆蓋嘴唇。

7.保持肢體功能位，進行肢體被動活動，預(yù)防關(guān)節(jié)畸形、肌肉

萎縮。

第十二節(jié)休克護理常規(guī)

1.密切觀察病情變化，心電監(jiān)護，增加蓋被保暖。

2.患者取中凹位，頭胸部抬高20230°,抬高下肢約15八20°。

3.加強基礎(chǔ)護理，預(yù)防皮膚受損。

4.保持呼吸道通暢，高流量吸氧。

5.保持靜脈輸液通路通暢，必要時建立兩條通路，根據(jù)醫(yī)囑準(zhǔn)

確記錄出入量。

6.遵醫(yī)囑正確用藥，升血壓藥使用期間，密切觀察血壓變化，

防止液體外滲。

7.對躁動患者使用床欄或約束帶，防止墜床。

第十三節(jié)出血護理常規(guī)

1.了解患者血小板計數(shù)、出凝血功能等指標(biāo)。

2.觀察患者出血的癥狀、體征，注意患者皮膚、黏膜有無損傷,

有無內(nèi)臟或顱內(nèi)出血的癥狀和體征。

3.禁食過硬、過于粗糙的食物，避免劇烈咳嗽，保持排便通暢。

4.預(yù)防皮膚損傷注意避免皮膚抓傷、肢體碰撞及外傷；高熱

患者禁用酒精擦浴降溫；靜脈穿刺時一，應(yīng)避免用力拍打及揉擦，

扎止血帶不宜過緊和時間過長；注射或穿刺部位拔針后需要適當(dāng)

延長按壓時間，直至不出血為止。

5.鼻腔出血可用棉球或明膠海綿填塞，無效者用0.1%腎上腺素

棉球或凝血酶原棉球填塞，并局部冷敷。出血嚴(yán)重行油紗條后鼻

腔填塞者，注意加強口腔護理。

6.指導(dǎo)病人用軟毛牙刷刷牙，口腔及牙齦出血者，及時使用1%

過氧化氫清除口腔內(nèi)陳舊的血塊，減輕口臭。

7.關(guān)節(jié)腔出血者臥床休息，抬高患肢，局部加壓包扎。

8.消化道出血者參照消化科護理常規(guī)處理。

9.做好輸血和成分輸血的護理。

第十四節(jié)水腫護理常規(guī)

1.休息與活動輕度水腫者限制活動，嚴(yán)重水腫時臥床休息；下

肢明顯水腫者抬高患肢并進行踝泵運動，每日3?4次，每次20

分鐘；陰囊水腫者用陰囊吊帶托起。水腫減輕后可起床活動，但

避免勞累。

2.飲食護理給予低鹽、充足熱量、豐富維生素飲食。

3.病情觀察觀察水腫消長情況及有無胸腔、腹腔、心包積液。

記錄尿量、體重、腰圍、腹圍變化，監(jiān)測生命體征，尤其是血壓

情況。觀察有無急性左心衰竭和高血壓腦病的表現(xiàn)。監(jiān)測實驗室

檢查結(jié)果：尿常規(guī)、腎功能、血漿蛋白及血清電解質(zhì)等。

4.用藥護理使用利尿劑期間監(jiān)測尿量、血電解質(zhì)和酸堿平衡情

況，觀察有無低鉀血癥、低鈉血癥、低氯性堿中毒。大劑量使用

利尿劑時觀察有無惡心、直立性眩暈、口干、心悸等血容量不足

癥狀。使用激素和免疫抑制劑時，注意按時、按量服用，觀察療

效及有無感染等并發(fā)癥。

5.并發(fā)癥的觀察和護理觀察有無高血壓及心力衰竭等。保持患

者皮膚清潔，定時翻身，防止皮膚受損。

第十五節(jié)壓瘡護理常規(guī)

1、評估患者壓瘡的高危因素，部位及程度。

2、改善營養(yǎng)狀況，糾正低蛋白血癥，給予高熱量、高蛋白、高維生

素飲食。對進食困難者，采取胃腸外營

養(yǎng)、深靜脈營養(yǎng)等措施。

3、避免局部長時間受壓。

對于長期臥床、大手術(shù)后、年老等不便翻身的患者應(yīng)臥氣墊床，

以緩解局部壓力。

定時變換體位，每2小時翻身1次，避免骨隆突處長時間受壓。

促進局部血液循環(huán)，給予溫水擦浴和局部按摩。

4、避免皮膚受潮濕、摩擦等不良刺激。

保持床單元平整、干燥、無屑。

翻身時動作應(yīng)輕巧，避免推、拉、拖等動作產(chǎn)生摩擦力和剪切力。

及時擦干汗液、尿液，更換潮濕衣服。

5、根據(jù)壓瘡的分期給予護理

I期，加強翻身與監(jiān)測皮膚變化，保持皮膚清潔、干燥，切勿按摩。

II期，用生理鹽水清創(chuàng)后，保持創(chuàng)面無菌、濕潤，避免受壓。

山期，清除壞死組織，促進組織生長為主。

IV期，護理的關(guān)鍵是清除壞死組織，保持瘦管內(nèi)滲出物引流通暢。

第十六節(jié)心律失常護理常規(guī)

1.病情觀察心電監(jiān)護，如出現(xiàn)心率＜50次/分，頻發(fā)（＞5次/分）、

多元性、成對的或RonT現(xiàn)象的室性早搏，短暫性陣發(fā)性室性心動

過速時，立即匯報醫(yī)生。

2.休息嚴(yán)重心律失常者臥床休息，吸氧2?4L/min。

3.用藥護理使用抗心律失常藥物者，注意給藥途、方法、時間及劑

量，靜脈用藥時應(yīng)在心電監(jiān)護下進行，觀察藥物療效。

4.飲食護理進食低鹽、低脂、高纖維素食物，避免刺激性食物，

5.心理護理心律失常發(fā)作或電復(fù)律時，安撫病人，消除緊張、恐懼

心理。

6.健康教育避免勞累、感染、情緒激動、便秘、電解質(zhì)紊亂、失眠

等誘因。戒煙酒，保持大便通暢。

第三章專科癥狀護理常規(guī)

第一節(jié)口腔黏膜炎護理常規(guī)

1、每日評估口腔黏膜情況。

2、保持口腔衛(wèi)生：使用軟毛牙刷和非刺激性的牙膏刷牙。經(jīng)常漱口,

尤其是進食后30分鐘。

3、鼓勵進食營養(yǎng)豐富的食物，攝入足量的液體，避免進食過冷過熱、

辛辣、酸性，粗糙等刺激性食物，禁忌煙酒。

4、根據(jù)醫(yī)囑口腔局部用藥。

5、心理護理：向患者講述放化療不良反應(yīng)對口腔黏膜炎的影響機制

和預(yù)后，鼓勵患者堅持治療。

第二節(jié)癌性疼痛護理常規(guī)

1、掌握WHO三階梯藥物止痛的實施原則

2、掌握并運用疼痛評估工具對癌痛患者進行全面評估，持續(xù)、動態(tài)

評估癌痛情況

3、鼓勵患者表達(dá)疼痛，以患者的主訴為依據(jù)

4、觀察癌痛治療的效果，如有爆發(fā)痛及時匯報值班醫(yī)生，給予相應(yīng)

治療

5、觀察和預(yù)防癌痛患者藥物治療的不良反應(yīng)

6、實施非藥物止痛護理措施

7、對癌痛患者及家屬開展多形式的與癌痛相關(guān)的健康教育。

8、做好癌痛患者的心理護理。

第三節(jié)粒細(xì)胞缺乏護理常規(guī)

1、白細(xì)胞低于1.0X109/L,中性粒細(xì)胞低于0.5X109/L時-，采取

保護性隔離措施：入住單間或?qū)恿魇?做好清潔、消毒、滅菌工作。

空氣消毒每天2次，消毒靈拖地、擦拭家具每天2次，帶入房間

內(nèi)的物品必須進行消毒、滅菌處理，限制探視人員，進入房間內(nèi)

必須更換消毒衣褲、拖鞋及專用帽子、口罩。執(zhí)行各項操作時一，

必須嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作原則。

2、臥床休息，適當(dāng)室內(nèi)活動。

3、飲食指導(dǎo)：給予高蛋白、高熱量、高維生素、營養(yǎng)豐富易消化的

飲食，避免進食刺激性、粗糙硬質(zhì)的、酸性等物質(zhì)，強調(diào)攝入無

菌飲食，餐具應(yīng)煮沸消毒或高壓滅菌。

4、基礎(chǔ)護理：(1)口腔護理，用1：5000吠喃西林溶液或蘇打水漱

口，如發(fā)生口腔粘膜改變及咽喉不適等，

根據(jù)醫(yī)囑進行處理，處理時注意動作輕柔，并注意無菌操作。

(2)注意耳鼻衛(wèi)生，勿用手指挖外耳道、鼻孔，避免損傷皮膚、粘

膜，不用肛表測溫和其他有損傷性的操作。

(3)囑病人注意個人衛(wèi)生，大小便后及時清洗會陰部，做好肛周護

理，每天用潔爾陰坐浴。

(4)保持大便通暢，防止因便秘?fù)p傷腸粘膜，必要時給予緩瀉劑。

5、?？谱o理：(1)密切觀察容易發(fā)生感染的部位，如口腔、咽喉、

會陰部、肛周等處是否有紅、腫、熱、痛。

(2)監(jiān)測白細(xì)胞計數(shù)，特別是中性粒細(xì)胞數(shù)。

(3)隨時監(jiān)測體溫。

6、用藥指導(dǎo)：按醫(yī)囑使用升白藥及抗生素預(yù)防感染。

7、心理護理：經(jīng)常巡視病人，用溫和的語言，體貼病人，幫助病人

樹立信心。

第四節(jié)預(yù)防靜脈炎護理常規(guī)

1、使用中心靜脈給藥可有效避免靜脈炎的發(fā)生。

2、了解能引起靜脈炎的化療藥物藥物，根據(jù)藥物的性質(zhì)選擇合適的

給藥通路。

3、使用外周靜脈時，評估患者的靜脈條件，選擇外周靜脈條件較好

者，經(jīng)常更換給藥的靜脈，以利損傷靜脈的修復(fù)。

4、因下肢靜脈易于栓塞，除上腔靜脈壓迫外，不采用下肢靜脈給藥。

5、避免在循環(huán)功能不良的肢體上注射化療藥，如乳腺癌切除術(shù)后的

患肢、淋巴水腫等.

6、化療前向患者做好宣教，輸液的手臂如有疼痛和不適及時通知醫(yī)

務(wù)人員。

7、若有靜脈炎發(fā)生，化療后喜遼妥藥膏外涂，腫脹者給予硫酸鎂濕敷,

抬高患肢等。

第五節(jié)腦轉(zhuǎn)移護理常規(guī)

1、病情觀察：(1)密切觀察意識、瞳孔、生命體征，出現(xiàn)意識障礙

加深、瞳孔不等或散大、生命體征異常，

根據(jù)醫(yī)囑及時處理。

(2)觀察有無頭痛、嘔吐、肢體活動變化。

2、臥床休息：床頭抬高15—30度，保持呼吸道通暢，必要時吸痰，

定時翻身，防止壓瘡。

3、使用脫水劑時注意滴速，觀察用藥效果及尿量和電解質(zhì)的變化。

4、伴有癲癇發(fā)作、肢體活動障礙者注意安全，避免損傷。

5、指導(dǎo)患者避免劇烈咳嗽、用力排便、情緒激動等誘發(fā)顱內(nèi)高壓因

素。

6、意識障礙者暫禁食，必要時給予鼻飼，意識清楚者飲食應(yīng)清淡，

營養(yǎng)豐富易消化的食物。

7、做好心理疏導(dǎo)，減輕緊張焦慮情緒。

第六節(jié)上腔靜脈綜合征護理常規(guī)

1、病情觀察：（1）監(jiān)測生命體征變化，了解心肺功能的狀況；（2）

觀察精神狀態(tài)，胸痛、呼吸困難的程度及顏面、頸部和上肢腫脹

情況；（3）觀察皮膚顏色、溫度及末梢循環(huán)。

2、病人臥床，抬高床頭30°-40°,以減少心輸出量，降低靜脈壓

力，必要時氧氣吸入。

3、加強皮膚和粘膜護理，保持床鋪整潔。

4、選用下肢靜脈輸液，嚴(yán)格限制輸液量，控制輸液速度，若靜脈化

療時，選擇股靜脈置管術(shù)靜脈給藥。

5、保證病人安全，尤其對意識障礙的病人，應(yīng)防止損傷。

6、限制液體和食物中鈉鹽的攝入，以減少液體潴留，減輕水腫。

7、關(guān)心安撫病人，給予心理支持及疏導(dǎo)。

第七節(jié)食道氣管（縱隔）瘦護理常規(guī)

1、按放療科一般護理常規(guī)。

2、嚴(yán)格禁食，遵醫(yī)囑靜脈補充營養(yǎng)。

3、注意口腔衛(wèi)生，每天早晚刷牙或口腔護理兩次。

4、胃造瘦患者，做好局部皮膚護理和管飼的護理。

5、病情觀察:

①定期檢查電解質(zhì)、白蛋白等生化指標(biāo)，了解患者的營養(yǎng)狀況。

②觀察患者有無發(fā)熱、咳嗽、咳痰、胸痛等感染癥狀。

③觀察潰瘍愈合的患者，進食有無嗆咳、胸痛等癥狀。

6、健康教育：

①告知患者禁食的重要性。

②囑患者潰瘍愈合后，進食要循序漸進，從流質(zhì)逐步過渡到半流

質(zhì)，有不適癥狀及時匯報醫(yī)護人員。

③胃造瘦患者注意保護造疹管，防止?fàn)坷撀洹?/p>

第八節(jié)骨轉(zhuǎn)移護理常規(guī)

1、評估骨轉(zhuǎn)移的部位，采取合適的臥位，定時翻身，防止壓瘡。。

2、用藥護理：（1）遵醫(yī)囑使用止痛藥物治療，并觀察藥物的療效。

（2）遵醫(yī)囑正確使用雙磷酸鹽，防止骨溶解。

3、活動指導(dǎo)：指導(dǎo)患者活動動作輕柔，幅度小，避免病理性骨折。

如為椎體轉(zhuǎn)移，臥床休息，睡硬板床，翻身時軸線翻身。

4、做好心理護理

5、外放療按照放療護理常規(guī)。

第九節(jié)急性腫瘤溶解綜合征護理常規(guī)

1、熟悉乃至掌握腫瘤溶解綜合癥的癥狀、體征。如：

⑴高尿酸血癥腎功能損害、痛風(fēng)。

⑵高磷低鈣血癥心肌應(yīng)激性增加，嚴(yán)重時可引起意識障礙和抽搐。

⑶高鉀血癥可發(fā)生心律失常、心電圖改變及心臟驟停。

2、密切觀察病人病情，尤其是存在危險因素的病人。

3、監(jiān)測、了解尿PH值、電解質(zhì)、腎功能等.

4、遵醫(yī)囑給藥：如化療前使用別喋吟醇口服，化療時充分水化等。

5、指導(dǎo)病人臥床休息，保持心情平靜，并保證病人大便通暢，必要

時監(jiān)測心電圖，避免誘發(fā)心跳驟停。

6、指導(dǎo)病人及家屬食用含堿性的食物，如牛奶、蘇打餅干及各種蔬

菜水果等，以增加尿堿性。

第十節(jié)腸梗阻護理常規(guī)

1、觀察腹部體征和肛門排便排氣情況。

2、臥床休息，宜取半臥位，休克者取休克臥位。

3、遵醫(yī)囑給予藥物治療，觀察尿量、電解質(zhì)情況。

4、胃腸減壓期間做好胃腸減壓護理。

5、指導(dǎo)禁食禁飲，做好口腔護理。

6、保守治療不緩解需手術(shù)者，做好心理護理和術(shù)前準(zhǔn)備。

第十一節(jié)深靜脈血栓形成護理常規(guī)

1.急性期患者應(yīng)臥床10-14天，頭低腳高位，禁止按摩患肢，避免動

作過大，防止血栓脫落導(dǎo)致肺栓塞。應(yīng)床上大、小便。

2.觀察患肢皮溫及周徑變化、患肢動脈搏動。疼痛劇烈者可給予止疼

劑。

3.戒煙；飲食上清淡少鹽，多食纖維素、黑木耳等降低血液粘滯度的

食物，每日飲水1500ml左右。

4.抗凝治療期間，觀察有無出血傾向。隨時注意神志及瞳孔變化，發(fā)

現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生及時處理。

5.做好肺栓塞并發(fā)癥的預(yù)防，叮囑患者不能劇烈活動，不能按摩患肢,

保持排便通暢。

6.濾器置入術(shù)后監(jiān)測生命體征4小時-，觀察敷料滲出情況；頭低腳高

位，進行踝泵運動每小時10次；24小時可下地，避免過久站立，下

床活動時穿彈力襪。

7.出院指導(dǎo)患肢保溫；繼續(xù)抗凝治療時自查有無出血，每日適量運

動，避免暢時間保持同一姿勢；穿彈力襪；戒煙；保持排便通暢。

第四章急救護理常規(guī)

第一節(jié)危重癥患者護理常規(guī)

1、安置患者于合適體位，保證舒適安全。

2、持續(xù)心電監(jiān)護，密切觀察神志，瞳孔，面色及生命體征并記錄,

并根據(jù)病情設(shè)定監(jiān)護儀報警的上下限。

3、給予氣道濕化和適當(dāng)吸氧，持續(xù)監(jiān)測氧飽和度。對人工氣道患者,

按氣管插管和氣管切開護理常規(guī)執(zhí)行。

4、留置導(dǎo)尿管，必要時記錄每小時尿量，保持各引流管通暢。準(zhǔn)確

紀(jì)錄24小時尿量。

5、根據(jù)醫(yī)囑確定飲食種類，方式。

6、做好基礎(chǔ)、生活、及心理護理。

7、建立并保留靜脈通道，備齊急救物品、藥品。

8、及時留送檢驗標(biāo)本。

9、加強病情觀察，認(rèn)真做好記錄。病情如有變化，立即報告醫(yī)師,

及時做好必要處理。

10、對使用呼吸機患者，嚴(yán)密觀察記錄各種參數(shù)，出現(xiàn)報警，及時

處理。

11、按醫(yī)囑設(shè)定輸液泵參數(shù)，根據(jù)病情需要及時調(diào)整。

12、對于動脈插管、深靜脈置管者，須做好相應(yīng)的護理，預(yù)防感染。

第二節(jié)心臟驟停護理常規(guī)

1、判斷患者無意識、無呼吸，立即向周圍醫(yī)護人員呼救。

2、判斷確定無頸動脈搏動后，立即開始胸外心臟按壓，頻率至少100

次/分，按壓深度成人至少5cm、兒童5cm、嬰兒4cm。

3、開放氣道采用仰頭舉須法。使用簡易呼吸器人工呼吸，以“EC”

手法固定面罩，每次送氣400?600ml,頻率10?12次/分。

4、心臟按壓與人工呼吸比例成人單雙人均為30:2,兒童單人30:2,

雙人15:2。有條件可使用機械式心肺復(fù)蘇裝置。

5、心電監(jiān)護如出現(xiàn)室顫或無脈性室速，立即行直流電除顫術(shù)，能

量選擇雙向波120?200J,單向波360J,每次除顫后應(yīng)繼續(xù)施行CPR,

同時觀察心電監(jiān)護。

6、建立靜脈通路，給予各種搶救藥物，并觀察用藥效果，糾正

水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)。

7、行氣管插管術(shù)，機械通氣，監(jiān)測呼吸頻度、深度、血氧飽和

度、血氣分析情況。

8、保護腦組織，使用冰帽，人工降溫至32?34℃,應(yīng)用脫水劑、

激素及促進腦細(xì)胞代謝的藥物。

9、觀察生命體征的變化，維持呼吸循環(huán)等重要臟器功能的穩(wěn)定,

做好各項搶救記錄，同時加強基礎(chǔ)護理，防止繼發(fā)感染。

第三節(jié)過敏性休克護理常規(guī)

1、立即停用或消除引起過敏反應(yīng)的物質(zhì)。

2、給予平臥位或中凹臥位，吸氧，注意保暖。

3、建立靜脈通路，補充血容量，使用急救藥品，并觀察藥物反應(yīng)。

(1)立即皮下注射0.1%腎上腺素1mlo

(2)立即給予地塞米松5~10mg靜脈注射，或氫化可的松100?

200mg加入葡萄糖液體中靜脈滴注。

(3)使用血管活性藥，如多巴胺、阿拉明。

(4)給予抗組胺藥物，如肌內(nèi)注射異丙嗪25?50mg。

(5)靜脈注射10%葡萄糖酸鈣10?20ml。

4、監(jiān)測患者生命體征、意識、尿量、皮膚溫度及顏色等的變化。

5、保持呼吸道通暢，必要時氣管插管，機械通氣。

第四節(jié)急性呼吸衰竭搶救護理常規(guī)

1、臥床休息，并將床頭抬高30°?45°,減少環(huán)境刺激。

2、正確氧療：急性I型呼吸衰竭者，給予高流量吸氧8?10L/min；

II型呼吸衰竭急性發(fā)作伴C02潴留者，予持續(xù)低流量1?2L/min鼻導(dǎo)

管給氧。

3、觀察呼吸頻率、節(jié)律、幅度的變化，監(jiān)測生命體征、意識、尿量,

準(zhǔn)確記錄。

4、協(xié)助患者翻身、咳嗽和深呼吸，及時吸除呼吸道分泌物，保持呼

吸道通暢。

5、監(jiān)測動脈血氣的變化，必要時建立人工氣道，行機械通氣。

6、觀察使用抗生素、支氣管解痙劑、激素等藥物后的反應(yīng)。

第五節(jié)重度哮喘護理常規(guī)

1、協(xié)助患者取半臥位或坐位。

2、吸入速效B2—受體激動藥的氣霧噴劑，持續(xù)吸氧，保持血氧飽

和度＞90%。

3、觀察痰液的量、顏色及性狀，痰液黏稠不易咳出時:可給予霧化

吸入。

4、觀察患者神志、呼吸形態(tài)、速率、血氧飽和度、血氣的變化，必

要時協(xié)助使用機械通氣。

5、觀察使用解痙平喘、激素、抗生素、化痰等藥物的反應(yīng)。

6、每日及時補充液體2000?3000ml,準(zhǔn)確記錄出入量。

7、心理護理，解除患者的緊張情緒和瀕死感。

第六節(jié)急性心肌梗死護理常規(guī)

1、絕對臥床休息，發(fā)作時應(yīng)禁食。

2、吸氧，根據(jù)病情調(diào)節(jié)氧流量，保持血氧飽和度194%。

3、心電監(jiān)護，監(jiān)測生命體征、神志、心電圖的變化，胸痛發(fā)作

時行十二導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查。

4、建立靜脈通路，以最低速率維持通路通暢。

5、準(zhǔn)確使用鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、硝酸酯類及抗凝藥物，觀察并記錄用

藥后的反應(yīng)。

6、監(jiān)測心肌酶譜、肌鈣蛋白等指標(biāo)的變化。

7、對于需行溶栓、介入及手術(shù)療法的病人，應(yīng)做好相應(yīng)的術(shù)前

準(zhǔn)備。

8、心理護理，消除患者的不安和恐懼情緒。

第七節(jié)急性心力衰竭護理常規(guī)

1、采取端坐位，兩腿下垂。

2、高流量吸氧6?8L/min,濕化瓶內(nèi)可加30%?50%的乙醇，必

要時建立人工氣道，行機械通氣。

3、觀察生命體征、意識、咳嗽咳痰情況及尿量的變化，并做詳

細(xì)記錄。

4、建立靜脈通路，控制輸液速度，觀察使用鎮(zhèn)靜、利尿、強心、

血管擴張劑等藥物后反應(yīng)。

⑴嚴(yán)重氣急、煩躁不安者，給予嗎啡。

(2)應(yīng)用利尿劑：如速尿靜脈注射，觀察利尿效果，記錄24小時出入

量。

(3)強心類藥：如西地蘭，靜脈注射時應(yīng)慢推，并注意觀察心率、心

律變化及不良反應(yīng)。

(4)血管擴張劑：可靜脈滴注硝酸甘油，注意液體速度不可過快，同

時做好血壓監(jiān)護。

⑸必要時選用非洋地黃藥物，如多巴酚丁胺；合并低血壓時可選用

CAMP依賴性正性肌力藥物，如多巴胺或多巴酚丁胺。

5、心理護理減輕患者緊張與恐懼。

第八節(jié)脊髓壓迫護理常規(guī)

1、病情觀察：早期發(fā)現(xiàn)脊髓壓迫的前驅(qū)癥狀，如背痛、下肢無力等。

2、休息與臥位：囑病人臥床休息，軀體盡可能伸直，可防止椎體攣

縮。對有椎體壓縮的患者應(yīng)睡木板床，保持脊柱的正常體位，可減

輕脊椎的壓迫，并采用頸托、腰托和胸托等。移動或搬運病人時也應(yīng)

盡可能保持病人軀體伸直成一直線，然后平行移動，以免脊椎屈曲。

3、基礎(chǔ)護理：病人長期臥床，應(yīng)經(jīng)常協(xié)助翻身，拍背、咳嗽、深呼

吸等，防止肺不張。對存在大小便失禁或尿潴留的病人除采用對癥治

療外，還應(yīng)加強基礎(chǔ)護理，防止壓瘡的形成。

4、活動指導(dǎo)：向病人及家屬解釋治療的方法，并共同參與制定及實

施護理計劃。鼓勵病人盡早進行康復(fù)鍛煉，以促進其恢復(fù)最佳的功能

狀態(tài)。對于活動受限，應(yīng)協(xié)助其每日進行適當(dāng)活動，同時保證病人安

全，防損傷。

第九節(jié)、惡性心包積液和心包填塞護理常規(guī)

1、病情觀察：（1）監(jiān)測血壓、ECG、血氣分析、電解質(zhì)等的變

化，及時發(fā)現(xiàn)異常情況；

（2）觀察呼吸困難程度，及有無胸痛。

2.休息與臥位：臥床休息，抬高床頭30-40°,利于呼吸，并給

予吸氧。

3.遵醫(yī)囑用藥：給予鎮(zhèn)靜和止痛藥，減輕病人的疼痛與焦慮；

補充適量液體，維持血容量與體液平衡，準(zhǔn)確記錄出入量；遵醫(yī)囑應(yīng)

用升壓藥、利尿劑及治療心臟的藥物，維持血壓平衡。

4.心理護理：向病人和家屬解釋治療的方法及目的，鼓勵病人

表達(dá)內(nèi)心的恐懼與焦慮。

第十節(jié)、彌散性血管內(nèi)凝血護理常規(guī)

1.病情觀察：（1）監(jiān)測生命體征，密切觀察皮膚、黏膜、內(nèi)臟、

顱內(nèi)出血的征象；（2）觀察穿刺點、注射部位手術(shù)切口有無持續(xù)性滲

血，采集血標(biāo)本有無迅速凝固等DIC的早期表現(xiàn)；（3）觀察多發(fā)性微

血管栓塞的臨床表現(xiàn)，如皮膚栓塞、腦栓塞、腎栓塞等。

2.正確、及時采集和送檢各類標(biāo)本，關(guān)注檢查結(jié)果，及時匯報

醫(yī)生。

3.盡量避免有創(chuàng)操作，各種穿刺后局部加壓包扎壓迫止血。

4.基礎(chǔ)護理：（1）臥床休息，協(xié)助患者采取舒適的體位。避免

活動過度，防止身體受擠壓和外傷，可減少皮下出血或水腫。（2）氧

氣吸入，保證重要臟器的氧供，減輕組織缺氧；（3）黏膜的護理，保

持口、鼻腔清潔，不要用手挖鼻孔或用牙簽剔牙。（4）協(xié)助生活護理,

保持大便通暢。

5.用藥護理：按醫(yī)囑正確給予抗凝劑，補充凝血因子，成分輸

血等。指導(dǎo)病人避免服用影響血小板功能、延長出血時間的藥物，如

阿司匹林。

6.大量出血時，準(zhǔn)備搶救物品，配合搶救。

7.心理護理：消除悲觀緊張情緒，提高自信心。

第十一節(jié)、高鈣血癥護理常規(guī)

1.病情觀察：（1）監(jiān)測生命體征、意識狀態(tài)、心電圖及腱反射、

肌張力等變化；（2）通過血化驗了解病人血清鈣和磷酸鹽的狀況。如

有異常及時通知醫(yī)生予以處理。

2.遵醫(yī)囑用藥：給予止吐藥、抗心律失常藥、利尿劑及降血鈣的

藥物。給予止痛藥，以增進舒適。準(zhǔn)確記錄出入量，維持體液平衡。

3.活動指導(dǎo)：鼓勵病人適當(dāng)活動，有利于防止過多的鈣丟失，但

因這類病人易出現(xiàn)骨折，所以活動時一定要保證病人的安全，防止損

傷。對體質(zhì)弱及意識障礙的病人，護士應(yīng)給予被動性功能鍛煉。

4.心理護理：對存在危險因素或有早期表現(xiàn)的病人，護士應(yīng)向病

人及家屬解釋高鈣血癥可能出現(xiàn)的癥狀和體征及治療方法，使其有心

理準(zhǔn)備，以減輕焦慮。

第十二節(jié)、感染性休克護理常規(guī)

1.病情觀察：（1）監(jiān)測生命體征的變化，尤其體溫脈搏，常能早

期提示感染的發(fā)生；（2）檢查皮膚破潰處及切口有無感染；（3）聽診

呼吸音，有無痰鳴音；（4）監(jiān)測病人意識狀態(tài)的變化；（5）觀察有關(guān)

的化驗檢查結(jié)果，如血培養(yǎng)、白細(xì)胞計數(shù)。

2.保持呼吸道通暢，鼓勵病人有效咳痰及深呼吸。

3.遵醫(yī)囑用藥：應(yīng)用升壓藥、靜脈補充液體，防止循環(huán)衰竭。遵

醫(yī)囑應(yīng)用抗生素。

4.嚴(yán)格無菌操作，認(rèn)真洗手，防止有害微生物的傳播。

5.心理護理：向病人及家屬解釋治療的方法及目的，減輕焦慮。

第五章?？圃\療、檢查操作護理常規(guī)

第一節(jié)中心靜脈置管維護護理常規(guī)

1、導(dǎo)管置入后黏貼標(biāo)識，床尾掛放“防導(dǎo)管脫落標(biāo)識二

2、向病人說明注意事項，做好宣教工作。

3、每天觀察穿刺點情況及全身情況，輸液過程中觀察是否出現(xiàn)局部

疼痛、滲漏或其他不適，PICC者住院

期間每天測量上臂圍，預(yù)防并早期干預(yù)并發(fā)癥的發(fā)生。

4、按照中心靜脈置管換藥操作規(guī)程更換輔料:導(dǎo)管置入后第一個24h

更換敷料，紗布敷料48h更換，透明

貼膜每周更換1-2次（PICC者每周更換一次，CVC者每周更換2

次）。敷料污染、潮濕、脫落隨時更換。

5、每周更換一次肝素帽，肝素帽損傷或任何情況下取下肝素帽要更

換，輸血、輸注TPN每24h更換。

6、藥物間有配伍禁忌、輸注粘稠藥液中和（或）后進行脈沖沖管，

輸液停止或?qū)Ч芫S護時進行脈沖沖管和正壓封管。

7、沖管溶液及用量：PICC者使用20ml生理鹽水沖管，CVC者使用

50u/ml稀釋肝素液2-5ml沖管（12500u肝素加入250ml生理鹽水中）。

做好心理護理。

第二節(jié)【化療藥物外滲的預(yù)防】

1、使用中心靜脈給藥可有效避免化療藥物外滲的發(fā)生

2、由經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)的護士執(zhí)行靜脈化療。選擇給藥途徑時，必須

了解藥物的刺激性，強刺激性藥物建議選用PICC或深靜脈置管給

藥。

3、外周靜脈給藥時，選擇最佳的穿刺部位：選擇前臂的大靜脈，

避免關(guān)節(jié)、韌帶等處靜脈給藥；避免在循環(huán)功能不良的肢體上注

射化療藥；避免在24小時內(nèi)已接受穿刺的靜脈給藥。

4、在穿刺過程中避免用針頭在組織中探找靜脈。穿刺成功后保證

針頭固定穩(wěn)妥，避免脫出。

5、輸注化療藥前，應(yīng)檢查是否有回血，證實針頭在血管內(nèi)方可給

藥，如果無回血或不能確定針頭完全在血管內(nèi)，則重新穿刺，避

免使用同一靜脈遠(yuǎn)端。

6、根據(jù)化療藥物濃度、特性和患者的血管條件來決定給藥的速

度。

7、在注射過程中不斷詢問病人有無疼痛或燒灼感，并注意觀察給

藥部位有無紅腫等現(xiàn)象。

8、強刺激性藥物輸注過程中，護士必須在床旁監(jiān)護直至藥物全部

輸注體內(nèi)；輸注完畢后，繼續(xù)以生理鹽水或葡萄糖液沖洗管道后

再拔針。

【化療藥物外滲的處理】

1、須由經(jīng)過腫瘤專業(yè)知識培訓(xùn)的注冊護士在醫(yī)生的指導(dǎo)下處理。

2、一旦發(fā)現(xiàn)或懷疑化療藥物外滲，立即停止注藥或輸液，保留針頭

接注射器回抽，盡量回抽殘留藥物，并及時報告醫(yī)生。

3、使用適宜的解毒劑。

3、無特殊解毒劑時，根據(jù)外滲的范圍局部注射生理鹽水+2%利多

卡因+地塞米松適量。

4、患肢抬高，以利回流，減輕水腫，避免受壓。

5、局部冰敷6-12小時，冰袋及時更換，防止凍傷（草酸伯發(fā)生

外滲禁忌冷敷）。

6、次日外滲部位可涂如意金黃散或喜療妥，紅腫疼痛時可用硫酸

鎂濕敷，同時配合理療。

7、有水泡時，避免摩擦、受壓，保持皮膚完整性。一旦破潰不可

涂抹任何膏劑，應(yīng)清創(chuàng)，無菌換藥。

8、如局部已形成潰瘍，則應(yīng)外科換藥處理。

9、持續(xù)觀察和評估患肢的運動、感覺和肢端血運情況等并記錄。

第三節(jié)骨髓穿刺術(shù)護理常規(guī)

術(shù)前護理

(1)了解患者出、凝血時間、檢查的結(jié)果及過敏史。

(2)穿刺前向患者說明穿刺的目的、穿刺過程、配合要點。

(3)備齊用物。

術(shù)中護理

(1)協(xié)助醫(yī)生進行穿刺。

(2)穿刺過程中觀察病情變化并配合給予對癥處理。

術(shù)后護理

(1)穿刺局部加壓，至少5分鐘，并觀察穿刺部位有無出血。

(2)指導(dǎo)患者穿刺后72小時內(nèi)保持穿刺部位的清潔干燥，敷

料一旦污染或脫落，及時消毒傷口更換敷料，防止局部感

染。

第四節(jié)腰椎穿刺術(shù)護理常規(guī)

一、術(shù)前護理

(1)向患者及家屬說明其穿刺目的、方法和注意事項，指導(dǎo)排空

大小便。

(2)備齊用物。

二、術(shù)中護理

(1)幫助患者取合適的體位。去枕側(cè)臥、屈頸、屈懿、屈膝，雙

手抱膝貼近腹部，保持腰椎呈弓形向后，便于穿刺進針。

(2)協(xié)助醫(yī)生進行穿刺，采集腦脊液標(biāo)本送檢。

(3)穿刺過程中觀察病情變化并配合給予對癥處理。。

三、術(shù)后護理

(1)術(shù)后協(xié)助患者去枕平臥4?6小時一，防止顱內(nèi)壓降低所致頭痛、

惡心、嘔吐、眩暈等。

(2)觀察穿刺點有無血腫、滲液，保持穿刺處清潔和干燥，告知24

小時內(nèi)不要沐浴。

(3)避免劇烈咳嗽，禁止用力排便等增加顱內(nèi)壓的動作。

第五節(jié)胸腔穿刺閉式引流護理常規(guī)

一、術(shù)前護理

1、向患者解釋胸腔穿刺閉式引流的目的、穿刺程序及注意事項，重

點交待在穿刺過程中患者不得變換體位，同時應(yīng)避免深呼吸及咳

嗽，防止針頭移位而刺破肺泡，取得患者的配合。

2、備齊用物。

二、術(shù)中護理

1、協(xié)助醫(yī)師行胸腔穿刺術(shù)。

2、穿刺過程中觀察病情變化并配合給予對癥處理。

三、術(shù)后護理

1、妥善固定導(dǎo)管，協(xié)助患者靜臥休息。

2、胸腔放液第一次不超過500-800ml,以后每次不超過1000mlo

3、正確注明和掛放導(dǎo)管標(biāo)識。

4、觀察引流液的顏色、性狀及量并記錄；每日更換引流袋并注明更

換日期。

5、觀察穿刺部位有無紅腫、滲液，疼痛，如有異常及時匯報醫(yī)生。

四、健康指導(dǎo)

L指導(dǎo)患者進行肺功能訓(xùn)練。

2.告知患者如有不適及時報告醫(yī)護人員。

3.指導(dǎo)患者保持導(dǎo)管通暢，有效引流，防止導(dǎo)管脫出。

第六節(jié)腹腔閉式引流護理常規(guī)

一、術(shù)前護理

1、向患者解釋腹腔穿刺引流的目的、穿刺程序及注意事項，重點交

待在穿刺過程中患者不得隨意變換體位，

同時應(yīng)避免深呼吸及咳嗽，防止針頭刺破腸管，取得患者的配合。

2、備齊用物

二、術(shù)中護理

1、協(xié)助醫(yī)師行穿刺術(shù)。

2、穿刺過程中觀察病情變化并配合給予對癥處理。

三、術(shù)后護理

1、腹腔放液第一次不超過1000ml,以后每次不超過3000mL放液速

度不宜過快，每次持續(xù)放液20-30min。

2、術(shù)后囑患者側(cè)臥于穿刺側(cè)或半坐臥位。

3、正確注明和掛放導(dǎo)管標(biāo)識。

4、觀察穿刺部位，如有異常及時通知醫(yī)生。

5、觀察引流液的量，顏色，性狀并記錄。每日更換引流袋并注明更

換日期。

四、健康指導(dǎo)

1.指導(dǎo)患者保持導(dǎo)管通暢，有效引流，防止導(dǎo)管脫出。

2.囑患者注意休息，限制鈉鹽攝入，配合醫(yī)生的各項治療。

第七節(jié)胃鏡、腸鏡檢查護理常規(guī)

一、胃鏡檢查護理常規(guī)

1、術(shù)前護理

(1)告知患者胃鏡檢查的目的、注意事項及配合要點。

(2)術(shù)前禁食、禁飲6小時以上，上午做胃鏡檢查者，當(dāng)日禁早

餐；下午做胃鏡者，禁中午餐。

(3)術(shù)前一日進清淡、易消化、少渣的飲食。

2、術(shù)后護理

(1)飲食：做活檢者，術(shù)后2小時給予溫涼的流質(zhì)或半流質(zhì)；

未做活檢者，術(shù)后1小時進食，以易消化軟食為主。

(2)做活檢者，觀察有無腹痛、黑便等情況。

(3)術(shù)后有咽喉疼痛者安慰勿緊張，予以生理鹽水漱口，進

食清淡少刺激性食物。

(4)做無痛胃鏡患者，囑24小時內(nèi)勿開車、騎車、高空作

業(yè)等。

二、腸鏡檢查前后護理常規(guī)

1、術(shù)前護理

(1)與患者溝通，告知患者做腸鏡檢查的目的、注意事項及檢查過

程中的配合要點。

(2)術(shù)前禁食一餐，下午做腸鏡檢查的，當(dāng)天上午8:00?10:00進

行腸道清潔；腸道準(zhǔn)備用藥嚴(yán)格按說明書使用。指導(dǎo)患者正確服

用直至清水大便。喝水過程中要求走動，有利于排便。

(3)術(shù)前一天進清淡、易消化、少渣的飲食。

(4)觀察藥物的副作用，有無惡心、飽脹、劇烈嘔吐，甚至嘔吐導(dǎo)

致出血及賁門撕裂；亦有過敏反應(yīng)及尊麻疹。

2、術(shù)后護理

(1)一般檢查術(shù)后即可給予無刺激性少纖維易消化的半流質(zhì)飲食(稀

飯、面條)，做治療及消化道出血病人需根據(jù)患者的病情評估執(zhí)行

相應(yīng)的常規(guī)護理。

(2)觀察有無腹痛、腹脹、黑便等不適情況，以防止穿孔、出血。

(3)術(shù)后腹脹較為明顯，且無腹肌緊張、壓痛、反跳痛癥狀者，輕

輕的按摩腹部，一般不予特殊處理。

第八節(jié)纖維支氣管鏡檢查護理常規(guī)

一、術(shù)前護理

1、詳細(xì)詢問患者過敏史、既往史，評估近期胸片或肺部CT片、

心電圖、出凝血時間。

2、向患者解釋檢查的目的、方法及注意事項。

3、患者術(shù)前禁食、禁飲4小時，術(shù)前30分鐘按醫(yī)囑用藥，如阿

托品0.5mgIM,精神緊張患者予以地西泮lOmglMo

4、指導(dǎo)患者檢查前取下活動義齒，有可能脫落的牙齒應(yīng)及時告

知醫(yī)生。

5、檢查時備好氧氣、吸痰器、心電監(jiān)護儀等搶救器材和藥品。

二、術(shù)后護理

1、術(shù)畢拭凈患者口鼻分泌物，臥床或靜坐休息30分鐘，觀察呼

吸、咳嗽及吞咽情況，30分鐘后方可離開檢查室。

2、術(shù)后2小時可飲水，無嗆咳后可進食，開始以半流質(zhì)為宜。

3、告知患者少講話、多休息，不可用力咳嗽、咳痰；術(shù)后可能

出現(xiàn)鼻腔咽喉部不適、疼痛、聲嘶、吞咽不暢、痰中帶血

等，告知患者勿緊張，休息后可逐漸緩解。

4、若術(shù)后出現(xiàn)劇烈咳嗽或咯血量明顯增加，匯報醫(yī)生，遵醫(yī)囑

用藥。

第九節(jié)食道支架置入術(shù)護理常規(guī)

一、術(shù)前護理

1、評估患者的心理狀態(tài)、生命體征、特殊檢查的陽性結(jié)果、患者

對食管支架置入術(shù)的了解程度。

2、向患者解釋食管支架置入的目的，方法及配合。

3、術(shù)前準(zhǔn)備：完善術(shù)前檢查，如查血常規(guī)、出凝血時間、心電圖、

胸片；告知患者術(shù)前6小時禁飲、禁食，取下活動義齒。

二、術(shù)后護理

1、體位術(shù)后取半臥位，抬高床頭30°；進食后取半坐位，避免食

物反流，避免身體大幅度旋轉(zhuǎn)身體、彎腰等。

2、飲食護理指導(dǎo)禁食2小時后可進溫?zé)崃髻|(zhì)，避免進食粗、硬、黏

及刺激性食物；食物溫度避免過冷過熱；進食時細(xì)嚼慢咽，少食多餐;

進食后飲溫水以沖洗食管，減少食物滯留管腔。

3、術(shù)后并發(fā)癥的護理

(1)食管出血密切觀察生命體征，觀察出血量、顏色變化，遵醫(yī)

囑用藥。

(1)胸痛及異物感：可采取頭高腳低位或半臥位，必要時抑酸藥

或消炎鎮(zhèn)痛藥。

(2)穿孔：立即通知醫(yī)生，給予禁食、補液、心電監(jiān)護。

(3)支架移位或脫落：立即通知醫(yī)生，由內(nèi)鏡護士協(xié)助醫(yī)生在根

餐檢查后調(diào)整支架位置或取出支架。

(4)支架阻塞：指導(dǎo)禁食，通知醫(yī)生處理。

第十節(jié)氣管支架置入術(shù)護理常規(guī)

1、評估病情，了解適應(yīng)癥、禁忌癥。

2、適應(yīng)癥

(1)良性的不能手術(shù)的氣管支氣管狹窄。

(2)作為應(yīng)急手段解除因氣道的急性炎癥致氣道梗阻。

(3)大氣道內(nèi)腫瘤導(dǎo)致呼吸道梗阻。

(4)大氣道因腫瘤外壓導(dǎo)致外壓性氣道梗阻。

(5)氣管支氣管吻合口狹窄。

(6)氣管支氣管軟化。

3、禁忌癥

(1)癌腫造成的氣道狹窄段較長或有多處氣道狹窄。

(2)患者年邁、全身健康情況不佳而不能耐受氣管支架置入的。

4、術(shù)前準(zhǔn)備

(1)按約定時間，帶近期狹窄部位X線片。

(2)術(shù)前禁食4小時以上，防止反射性嘔吐。

(3)必要時給以鎮(zhèn)靜劑和抗膽堿藥。

(4)向患者及家屬解釋可能發(fā)生的意外情況，并簽好手術(shù)同意書。

4、術(shù)后