醫(yī)院協(xié)議書及免責聲明范本

甲方：XXX乙方：XXX20XXCOUNTRACTCOVER專業(yè)合同封面RESUME甲方：XXX乙方：XXX20XXCOUNTRACTCOVER專業(yè)合同封面RESUMEPERSONAL

醫(yī)院協(xié)議書及免責聲明范本最新本合同目錄一覽第一條：協(xié)議主體及定義1.1甲方（醫(yī)院）名稱、地址及聯(lián)系方式1.2乙方（患者/家屬）名稱、地址及聯(lián)系方式1.3甲方與乙方之間的合作內(nèi)容與范圍第二條：醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容2.1甲方應(yīng)提供的醫(yī)療服務(wù)項目2.2乙方應(yīng)遵守的就醫(yī)規(guī)定與要求第三條：協(xié)議期限3.1協(xié)議的有效期限3.2協(xié)議的續(xù)約條件與程序第四條：醫(yī)療費用及支付方式4.1醫(yī)療費用的計算方式與標準4.2乙方的支付責任與期限4.3甲方對醫(yī)療費用的優(yōu)惠政策與減免條件第五條：醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量保障5.1甲方應(yīng)遵守的醫(yī)療質(zhì)量標準與規(guī)定5.2乙方對醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的反饋與投訴渠道第六條：免責聲明6.1甲方不承擔乙方在醫(yī)院外發(fā)生的意外事故責任6.2甲方不承擔乙方因個人原因?qū)е虏∏榧又氐呢熑?.3甲方在提供醫(yī)療服務(wù)過程中，因不可抗力導(dǎo)致無法履行協(xié)議的，不承擔違約責任第七條：保密條款7.1雙方對在合作過程中獲得的對方信息予以保密7.2違反保密條款的責任與賠償?shù)诎藯l：爭議解決方式8.1雙方在履行協(xié)議過程中發(fā)生的爭議，應(yīng)通過友好協(xié)商解決8.2如協(xié)商不成，任何一方均可向甲方所在地的人民法院提起訴訟第九條：合同的變更與解除9.1協(xié)議變更的條件與程序9.2協(xié)議解除的條件與程序第十條：違約責任10.1甲方未按約定提供醫(yī)療服務(wù)的責任10.2乙方未按約定支付醫(yī)療費用的責任第十一條：附則11.1協(xié)議的生效條件與時間11.2協(xié)議的終止條件與時間11.3協(xié)議的份數(shù)與保管責任第十二條：其他約定12.1雙方認為需要約定的其他事項第十三條：簽字蓋章13.1甲方簽字蓋章13.2乙方簽字蓋章第十四條：附件14.1協(xié)議附件一：醫(yī)療服務(wù)項目清單14.2協(xié)議附件二：醫(yī)療費用明細表14.3協(xié)議附件三：保密協(xié)議第一部分：合同如下：第一條：協(xié)議主體及定義1.1甲方（醫(yī)院）名稱：X醫(yī)院，地址：市區(qū)街道號，聯(lián)系方式：。1.2乙方（患者/家屬）名稱：X，地址：市區(qū)街道號，聯(lián)系方式：。1.3甲方與乙方之間的合作內(nèi)容與范圍：甲方為乙方提供醫(yī)療服務(wù)，乙方接受甲方的醫(yī)療服務(wù)，并按照約定支付醫(yī)療費用。第二條：醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容2.1甲方應(yīng)提供的醫(yī)療服務(wù)項目：包括但不限于掛號、診斷、治療、檢查、住院、手術(shù)等醫(yī)療服務(wù)。2.2乙方應(yīng)遵守的就醫(yī)規(guī)定與要求：乙方在就醫(yī)過程中應(yīng)遵守甲方的就醫(yī)規(guī)定，如按時就診、配合醫(yī)生治療、支付醫(yī)療費用等。第三條：協(xié)議期限3.1協(xié)議的有效期限：本協(xié)議自雙方簽字蓋章之日起生效，有效期為____年，自協(xié)議生效之日起計算。3.2協(xié)議的續(xù)約條件與程序：協(xié)議到期前____個月，雙方均可提出續(xù)約意向，并重新簽訂協(xié)議。第四條：醫(yī)療費用及支付方式4.1醫(yī)療費用的計算方式與標準：醫(yī)療費用根據(jù)乙方接受的醫(yī)療服務(wù)項目及費用標準進行計算。4.2乙方的支付責任與期限：乙方應(yīng)在醫(yī)療服務(wù)結(jié)束后____個工作日內(nèi)支付醫(yī)療費用。4.3甲方對醫(yī)療費用的優(yōu)惠政策與減免條件：甲方根據(jù)國家相關(guān)政策，對特定人群提供醫(yī)療費用減免或優(yōu)惠政策。第五條：醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量保障5.1甲方應(yīng)遵守的醫(yī)療質(zhì)量標準與規(guī)定：甲方應(yīng)按照國家醫(yī)療衛(wèi)生標準和規(guī)定，提供高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)。5.2乙方對醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的反饋與投訴渠道：乙方對醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量有異議的，可通過甲方提供的投訴渠道進行反饋和投訴。第六條：免責聲明6.1甲方不承擔乙方在醫(yī)院外發(fā)生的意外事故責任：乙方在醫(yī)院外的意外事故，甲方不承擔任何法律責任。6.2甲方不承擔乙方因個人原因?qū)е虏∏榧又氐呢熑危阂曳揭騻€人原因?qū)е虏∏榧又?，甲方不承擔任何法律責任?.3甲方在提供醫(yī)療服務(wù)過程中，因不可抗力導(dǎo)致無法履行協(xié)議的，不承擔違約責任：不可抗力包括但不限于自然災(zāi)害、社會事件等，導(dǎo)致甲方無法履行協(xié)議的，甲方不承擔任何違約責任。第七條：保密條款7.1雙方對在合作過程中獲得的對方信息予以保密：雙方在合作過程中獲得的對方信息，包括但不限于患者病情、醫(yī)療記錄等，應(yīng)予以保密，不得泄露給第三方。7.2違反保密條款的責任與賠償：一方違反保密條款，導(dǎo)致對方遭受損失的，應(yīng)承擔相應(yīng)的賠償責任。第八條：爭議解決方式8.1雙方在履行協(xié)議過程中發(fā)生的爭議，應(yīng)通過友好協(xié)商解決。如果協(xié)商不成，任何一方均可向甲方所在地的人民法院提起訴訟。8.2訴訟過程中，雙方應(yīng)繼續(xù)履行本協(xié)議，除非有法院的明確判決或者仲裁機構(gòu)的生效裁決，否則不影響本協(xié)議的效力。第九條：合同的變更與解除9.1協(xié)議變更的條件與程序：協(xié)議的變更應(yīng)由雙方協(xié)商一致，并簽訂書面變更協(xié)議。變更協(xié)議自雙方簽字蓋章之日起生效。9.2協(xié)議解除的條件與程序：協(xié)議解除應(yīng)由雙方協(xié)商一致，并簽訂書面解除協(xié)議。解除協(xié)議自雙方簽字蓋章之日起生效。第十條：違約責任10.1甲方未按約定提供醫(yī)療服務(wù)的責任：甲方未按約定提供醫(yī)療服務(wù)，應(yīng)承擔違約責任，包括但不限于賠償乙方因此遭受的損失。10.2乙方未按約定支付醫(yī)療費用的責任：乙方未按約定支付醫(yī)療費用，應(yīng)承擔違約責任，包括但不限于支付逾期支付的利息、賠償甲方因此遭受的損失。第十一條：附則11.1協(xié)議的生效條件與時間：本協(xié)議自雙方簽字蓋章之日起生效。11.2協(xié)議的終止條件與時間：本協(xié)議在下列情況下終止：（1）協(xié)議有效期屆滿，雙方未續(xù)簽；（2）雙方協(xié)商一致解除本協(xié)議；（3）法律規(guī)定或者雙方約定的其他終止條件。11.3協(xié)議的份數(shù)與保管責任：本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份。雙方均有義務(wù)妥善保管協(xié)議副本，并確保協(xié)議內(nèi)容的完整和準確。第十二條：其他約定12.1雙方認為需要約定的其他事項：雙方可以就其他事項進行約定，包括但不限于醫(yī)療事故的處理、醫(yī)療費用的結(jié)算等。第十三條：簽字蓋章13.1甲方簽字蓋章：甲方（醫(yī)院）名稱：____________________代表人/授權(quán)代表：____________________日期：____________________13.2乙方簽字蓋章：乙方（患者/家屬）名稱：____________________代表人/授權(quán)代表：____________________日期：____________________第十四條：附件14.1協(xié)議附件一：醫(yī)療服務(wù)項目清單14.2協(xié)議附件二：醫(yī)療費用明細表14.3協(xié)議附件三：保密協(xié)議第二部分：第三方介入后的修正第一條：第三方介入定義及范圍1.1第三方是指本合同之外的自然人、法人或其他組織，不包括甲乙雙方及其授權(quán)代表。1.2第三方介入包括但不限于中介方、評估方、審計方、監(jiān)管方、保險公司等，以及其他根據(jù)法律規(guī)定或本合同約定參與本合同項下事務(wù)的各方。第二條：第三方介入的條件與程序2.1第三方介入的條件：第三方介入需經(jīng)甲乙雙方協(xié)商一致，并簽訂書面介入?yún)f(xié)議。2.2第三方介入的程序：甲乙雙方應(yīng)將與第三方簽訂的介入?yún)f(xié)議提交給對方，并在必要時征得對方的同意。第三條：第三方的主要職責3.1第三方應(yīng)按照甲乙雙方的要求和本合同的約定，履行其職責，確保合同的順利履行。3.2第三方應(yīng)保持獨立性，公正客觀地提供服務(wù)，不應(yīng)受任何一方的不當影響。第四條：第三方的權(quán)利與義務(wù)4.1第三方有權(quán)按照甲乙雙方的要求和本合同的約定，獲取與合同履行相關(guān)的信息和資料。4.2第三方應(yīng)履行保密義務(wù)，對在合同履行過程中獲取的甲乙雙方的商業(yè)秘密和個人信息予以保密，不得泄露給任何第三方。第五條：第三方的責任限額5.1第三方應(yīng)對其提供的服務(wù)承擔責任，但對其無法控制的事項導(dǎo)致的損失不負責任。5.2第三方應(yīng)按照甲乙雙方的要求和本合同的約定，購買相應(yīng)的責任保險，確保其提供的服務(wù)在保險范圍內(nèi)。5.3第三方在履行其職責過程中造成甲乙雙方損失的，第三方應(yīng)承擔相應(yīng)的賠償責任，但賠償金額不得超過第三方責任保險的賠償限額。第六條：第三方與甲乙雙方的關(guān)系6.1第三方與甲乙雙方之間的合同關(guān)系，不影響甲乙雙方之間的合同關(guān)系。6.2第三方對甲乙雙方的權(quán)利義務(wù)，不代替也不免除甲乙雙方相互之間的權(quán)利義務(wù)。第七條：第三方介入的終止7.1第三方介入的終止條件：本合同約定的第三方介入期限屆滿，或者甲乙雙方協(xié)商一致終止第三方介入。7.2第三方介入的終止程序：甲乙雙方應(yīng)與第三方協(xié)商一致，并簽訂書面終止協(xié)議。第八條：第三方介入后的爭議解決8.1第三方介入過程中發(fā)生的爭議，應(yīng)由甲乙雙方協(xié)商解決。8.2如協(xié)商不成，任何一方均可向甲方所在地的人民法院提起訴訟。第九條：其他約定9.1甲乙雙方與第三方之間因履行本合同產(chǎn)生的任何費用，由甲乙雙方按照約定承擔。9.2甲乙雙方與第三方之間的合同變更、解除或終止，應(yīng)遵守相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，并通知對方。第十條：簽字蓋章10.1甲方簽字蓋章：甲方（醫(yī)院）名稱：____________________代表人/授權(quán)代表：____________________日期：____________________10.2乙方簽字蓋章：乙方（患者/家屬）名稱：____________________代表人/授權(quán)代表：____________________日期：____________________10.3第三方簽字蓋章：第三方名稱：____________________代表人/授權(quán)代表：____________________日期：____________________第三部分：其他補充性說明和解釋說明一：附件列表：附件一：醫(yī)療服務(wù)項目清單詳細列出甲方應(yīng)提供的所有醫(yī)療服務(wù)項目，包括項目名稱、項目描述、項目價格等。附件二：醫(yī)療費用明細表詳細列出乙方應(yīng)支付的所有醫(yī)療費用項目，包括費用名稱、費用描述、費用金額等。附件三：保密協(xié)議明確雙方對在合作過程中獲得的對方信息予以保密的義務(wù)和違約責任。附件四：第三方介入?yún)f(xié)議明確第三方介入的條件、程序、職責、權(quán)利義務(wù)、責任限額等。附件五：保險單據(jù)第三方應(yīng)提供的責任保險單據(jù)，以證明第三方已購買相應(yīng)的責任保險。附件六：第三方資格證明第三方應(yīng)提供的資格證明文件，以證明第三方具有提供服務(wù)的資格和能力。附件七：合同變更、解除或終止協(xié)議明確合同變更、解除或終止的條件、程序和通知方式。說明二：違約行為及責任認定：違約行為：1.甲方未按約定提供醫(yī)療服務(wù)。2.乙方未按約定支付醫(yī)療費用。3.第三方未按約定提供服務(wù)或違反保密義務(wù)。責任認定標準：1.甲方未按約定提供醫(yī)療服務(wù)的，應(yīng)承擔違約責任，包括但不限于賠償乙方因此遭受的損失。示例：甲方未按約定時間