01-心衰臨床基礎(chǔ)課件

01-心衰臨床基礎(chǔ)心衰臨床基礎(chǔ)01-心衰臨床基礎(chǔ)“心衰是一個(gè)因結(jié)構(gòu)性或功能性心肌失調(diào)而影響心室充盈和射血的復(fù)雜臨床疾病”**“Heartfailureisacomplexclinicalsyndromethatcanresultfromanystructuralorfunctionalcardiacdisorderthatimpairstheabilityoftheventricletofillwithorejectblood.”心衰是什么？

WhatisHeartFailure?**ACC/AHA2005GuidelineUpdatefortheDiagnosisand

ManagementofChronicHeartFailureintheAdult結(jié)構(gòu)性和功能性心肌失調(diào)-缺血性心肌病(冠心病,心肌梗塞)-心肌炎(病毒性,美洲錐蟲病)-毒素(酒精,細(xì)胞毒性藥)-瓣膜病變-肺病-高血壓-延續(xù)性心律失常結(jié)構(gòu)性和功能性心肌失調(diào)-缺血性心肌病(冠心病,心肌梗塞)-心肌炎(病毒性,美洲錐蟲病)-毒素(酒精,細(xì)胞毒性藥)-瓣膜病變-肺病-高血壓-延續(xù)性心律失常心室充盈VentricularFilling心室射血Ejection因影響“心衰是一個(gè)因結(jié)構(gòu)性或功能性心肌失調(diào)而影響心室充盈和射血的復(fù)雜臨床疾病”**“Heartfailureisacomplexclinicalsyndromethatcanresultfromanystructuralorfunctionalcardiacdisorderthatimpairstheabilityoftheventricletofillwithorejectblood.”心衰是什么？

WhatisHeartFailure?結(jié)構(gòu)性和功能性心肌失調(diào)-缺血性心肌病(冠心病,心肌梗塞)-心肌炎(病毒性,美洲錐蟲病)-毒素(酒精,細(xì)胞毒性藥)-瓣膜病變-肺病-高血壓-延續(xù)性心律失常結(jié)構(gòu)性和功能性心肌失調(diào)-缺血性心肌病(冠心病,心肌梗塞)-心肌炎(病毒性,美洲錐蟲病)-毒素(酒精,細(xì)胞毒性藥)-瓣膜病變-肺病-高血壓-延續(xù)性心律失常心室充盈VentricularFilling心室射血Ejection影響01-心衰臨床基礎(chǔ)心衰是什么？

WhatisHeartFailure?結(jié)構(gòu)性和功能性心肌失調(diào)-缺血性心肌病(冠心病,心肌梗塞)-心肌炎(病毒性,美洲錐蟲病)-毒素(酒精,細(xì)胞毒性藥)-瓣膜病變-肺病-高血壓-延續(xù)性心律失常心室功能損失-缺血性心肌病(冠心病,心肌梗塞)-心肌炎(病毒性,美洲錐蟲病)-毒素(酒精,細(xì)胞毒性藥)-瓣膜病變-肺病-高血壓-延續(xù)性心律失常心室充盈VentricularFilling心室射血Ejection因影響給心肌帶來：-負(fù)荷-創(chuàng)傷01-心衰臨床基礎(chǔ)心衰的種類

TypesofHeartFailure舒張功能不全DiastolicDysfunction收縮功能不全SystolicDysfunction↑后負(fù)荷收縮功能受損影響心室射血心室壁僵硬舒張功能受損影響心室充盈心衰是一個(gè)結(jié)構(gòu)性或功能性心肌失調(diào)而影響心室充盈和射血的復(fù)雜臨床疾病。心肌收縮不同步對(duì)充盈和射血的影響？Note:01-心衰臨床基礎(chǔ)心衰的種類

TypesofHeartFailure-導(dǎo)致不能把血液有效的泵到身體-↑肺動(dòng)脈的血液儲(chǔ)留-而導(dǎo)致肺水腫左心室衰竭-導(dǎo)致不能把血液有效的泵到肺靜脈-↑體內(nèi)的血液儲(chǔ)留-而導(dǎo)致水腫(edema)右心室衰竭導(dǎo)致右心室衰竭的主因是左心室衰竭

(左心室衰竭讓血液儲(chǔ)留增加肺部血壓,最終引起右心室衰竭)Note:01-心衰臨床基礎(chǔ)心衰的癥狀

HeartFailureSymptoms血液輸出量不夠滿足身體的需要01-心衰臨床基礎(chǔ)無一般活動(dòng)不會(huì)導(dǎo)致心衰癥狀運(yùn)動(dòng)不會(huì)引起心衰癥狀輕微 靜止時(shí)感到舒暢中度運(yùn)動(dòng)會(huì)引起心衰癥狀FunctionalClassTheCriteriaCommitteeoftheNYHA.DiseasesoftheHeartandBloodVessels:NomenclatureandCriteriaforDiagnosis.6thed.1964.一級(jí) 二級(jí) 明顯靜止時(shí)感到舒暢輕度運(yùn)動(dòng)會(huì)引起心衰癥狀三級(jí) 嚴(yán)重靜止時(shí)會(huì)有癥狀所有活動(dòng)也會(huì)增加心衰癥狀四級(jí) 紐約心功能分級(jí)

NYHAFunctionalClassification01-心衰臨床基礎(chǔ)HuntSA,etal.JAmCollCardiol.2001;38:2101-2113.心衰高危者有心衰者階段A心衰高危但沒有結(jié)構(gòu)性心肌病或心衰癥狀A(yù)thighriskofHFbutwithoutstructuralheartdiseaseorHFsymptoms階段C有器質(zhì)性心肌病和曾經(jīng)或現(xiàn)在有心衰癥狀StructuralheartdiseasewithpriororcurrentHFsymptoms階段B有結(jié)構(gòu)性心肌病但沒有心衰跡象或癥狀StructuralheartdiseasebutwithoutsignsorsymptomsofHF階段D難以管理的心力衰竭，需要特殊治療介入(在靜止下有明顯心衰癥狀)RefractoryHFrequiringspecializedinterventions(markedsymptomsofHFatrest)ACC/AHA心衰階段

ACC/AHAStagesofHeartFailure01-心衰臨床基礎(chǔ)ACC/AHA心衰階段vs紐約心功能分級(jí)01-心衰臨床基礎(chǔ)左心室功能受損↓血液輸出量↓血壓自身調(diào)節(jié)/補(bǔ)償機(jī)制Frank-Starling機(jī)制神經(jīng)激素反應(yīng)

血液輸出量

(收縮能力增加，心率增加)血壓

(血管收縮，血液量增加)

心臟負(fù)荷

(前負(fù)荷,

后負(fù)荷)心衰的惡性循環(huán)

ViciousCycleofHeartFailure慢性病

一般來說01-心衰臨床基礎(chǔ)神經(jīng)激素反應(yīng)自身調(diào)節(jié)/代償機(jī)制

CompensatoryMechanismsFrank-Starling機(jī)制肺淤血低血壓01-心衰臨床基礎(chǔ)Frank-Starling機(jī)制自身調(diào)節(jié)/代償機(jī)制

CompensatoryMechanisms神經(jīng)激素反應(yīng)

反應(yīng)

短期影響

長(zhǎng)期影響鹽和水的保留SaltandWaterRetention前負(fù)荷增加AugmentsPreload肺水腫，水腫(身體）PulmonaryCongestion,Anasarca(bodyoedema)血管縮窄Vasoconstriction保持血壓以為持主要器官所需的灌注MaintainsBPforperfusionofvitalorgans導(dǎo)致泵衰竭惡化(后負(fù)荷的增加),增加心肌能量支出Exacerbatespumpdysfunction(excessiveafterload),increasescardiacenergyexpenditure交感神經(jīng)刺激SympatheticStimulation增加心率和射血IncreasesHRandejection增加能量支出Increasesenergyexpenditure調(diào)節(jié)最初是適應(yīng)性的，但繼續(xù)性的代償是有害的InitiallyAdaptive,DeleteriousifSustainedJaski,B,MD:BasicsofHeartFailure:AProblemSolvingApproach01-心衰臨床基礎(chǔ)Frank-Starling機(jī)制自身調(diào)節(jié)/補(bǔ)償機(jī)制

CompensatoryMechanisms神經(jīng)激素反應(yīng)

MAP=(

SVx

HR)x

TPR交感神經(jīng)系統(tǒng)SympatheticNervousSystem

收縮力血管縮窄↓MAP01-心衰臨床基礎(chǔ)Frank-Starling機(jī)制自身調(diào)節(jié)/補(bǔ)償機(jī)制

CompensatoryMechanisms神經(jīng)激素反應(yīng)

MAP=(

SVx

HR)x

TPR腎素-血管緊張素系統(tǒng)Renin-Angiotensin-Aldosterone(renalperfusion)鹽和水的保留增強(qiáng)交感神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)心輸出量血管縮窄01-心衰臨床基礎(chǔ)心衰時(shí)心臟的變化/重構(gòu)

Howwouldtheheartchange/remodel

undertheinfluenceofHeartFailure?形狀LVEDDLVEFLVEDD50mmLVEF55%LVEDD65mmLVEF40%LVEDD75mmLVEF25%01-心衰臨床基礎(chǔ)在心衰下心臟的變化/重構(gòu)

Howwouldtheheartchange/remodel

undertheinfluenceofHeartFailure?壓力-容量環(huán)PressureVolumeLoopMVOFillingEjectionAVCAVOMVCOneCardiacCycle↑每搏輸出量(widthofpressurevolumeloop)↑每搏輸作工(areaofpressurevolumeloop)

01-心衰臨床基礎(chǔ)心衰的診斷

DiagnosticofnewonsetofHeartFailure心電圖X-光胸片血液測(cè)試–Renalandhepaticfunction心臟超聲–LVEDDandLVEF01-心衰臨床基礎(chǔ)心衰管理的惡性循環(huán)

TheViciousCycleofHFManagement心衰門診急診住院SOB

WeightPOLasixIVLasixorAdmitDiurese&Home970,000admissions/yr.inUSwiththeprimarydiagnosisofHF1,23,000,000admissions/yr.inUSwithprimaryorsecondarydiagnosisofHF1

1HaldemanGAetal.AmHeartJ.1999;137:3522AmericanHeartAssociation.HeartandStrokeStatistics.2004Update.2003:1901-心衰臨床基礎(chǔ)NYHACLASSAnnualsurvival(%)Hospitalizations/year1007550250IIIIIIIV110SurvivalHospitalization.1心衰的住院率和生存率

HospitalizationandSurvivalinHF01-心衰臨床基礎(chǔ)

Goal:Preventventricularremodelingorreverseventricularremodeling治療心衰的目標(biāo)：

1.預(yù)防心肌重構(gòu)

2.逆轉(zhuǎn)心肌重構(gòu)治療心衰的目標(biāo)

TheGoalintreatingHeartFailure左心室功能受損↓血液輸出量↓血壓自身調(diào)節(jié)/補(bǔ)償機(jī)制Frank-Starling機(jī)制神經(jīng)激素反應(yīng)

血液輸出量(收縮能力增加，心率增加)血壓(血管收縮，血液量增加)

心臟負(fù)荷

(前負(fù)荷,后負(fù)荷)慢性病

一般來說

//Annualsurvival(%)Hospitalizations/year1007550250IIIIIIIV110SurvivalHospitalization.101-心衰臨床基礎(chǔ)利尿劑

Diuretics除去體內(nèi)多余液體減低對(duì)心臟的負(fù)荷對(duì)心衰病人的管理和治療：一般用藥

HeartFailurePatientManagement–commondrugs心率減慢，每搏量和充盈不變，心肌耗氧量減小，舒張功能的而改善，減低死亡率E.g.Carvedilol,metoprolol,bisoprolol

-受體阻滯劑

BetaBlocker01-心衰臨床基礎(chǔ)對(duì)心衰病人的管理和治療：一般用藥

HeartFailurePatientManagement–commondrugs血管緊張素原肝臟血管緊張素I血管緊張素IIAT1AT2腎上腺醛酮拮抗劑Aldosteroneantagonist血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑ACE-Inhibitor血管緊張素受體拮抗劑AngiotensinReceptorBlocker可擴(kuò)張動(dòng)靜脈，降低靜息及運(yùn)動(dòng)時(shí)的充盈壓和降低系統(tǒng)循環(huán)血管阻力對(duì)衰退的心臟有負(fù)性肌力的作用改善癥狀，運(yùn)動(dòng)能力，減慢心臟衰退，減低死亡風(fēng)險(xiǎn)副作用：血壓下降，咳嗽，中度賢功能不全，etcE.g.EnalaprilandCaptopril血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑

ACEInhibitor01-心衰臨床基礎(chǔ)對(duì)心衰病人的管理和治療：一般用藥

HeartFailurePatientManagement–commondrugs效果與ACEI相似一般用于治療對(duì)ACEI有不良反應(yīng)的心衰病人（e.g.血管性水腫，難治療的咳嗽）E.g.valsartan,candesartan,losartan血管緊張素受體拮抗劑

AngiotensinReceptorBlockers血管緊張素原肝臟血管緊張素I血管緊張素IIAT1AT2腎上腺醛酮拮抗劑Aldosteroneantagonist血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑ACE-Inhibitor血管緊張素受體拮抗劑AngiotensinReceptorBlocker01-心衰臨床基礎(chǔ)對(duì)心衰病人的管理和治療：一般用藥

HeartFailurePatientManagement–commondrugs增加腎上腺醛酮(aldosterone)會(huì)導(dǎo)致冠狀血管發(fā)炎,心肌肥厚,心肌纖維化,心室心律失常,缺血性和壞死性的創(chuàng)傷可減低因心衰而導(dǎo)致的發(fā)病率和死亡率負(fù)作用：高鉀血癥(hyperklaemia)男性女乳癥(gynecomastia)需要緊密地監(jiān)測(cè)鉀(potassium)和肌酸酐(creatinine)E.g.spi