感染性疾病的診斷與抗菌藥物的使用原則課件

02省廳講抗生素診治原則感染性疾病的診斷

與抗菌藥物的使用原則

02省廳講抗生素診治原則從什么是感染性疾病談起由病原微生物和寄生蟲引起的疾病認(rèn)識傳染病是認(rèn)識感染性疾病的第一戰(zhàn)役對傳染病的認(rèn)識在發(fā)現(xiàn)微生物后，在診斷上發(fā)生了質(zhì)的變化對傳染病的治療在發(fā)明抗微生物藥物后，在治療上再一次發(fā)生了質(zhì)的變化02省廳講抗生素診治原則從什么是感染性疾病談起病原微生物既推動了對傳染病的認(rèn)識，又拓展了對傳染性不那么明顯的感染性疾病的認(rèn)識，強(qiáng)化了從病原診斷上區(qū)別非感染性疾病和包括傳染病在內(nèi)的感染性疾病的條件，為合理應(yīng)用抗微生物藥物奠定了扎實(shí)的基礎(chǔ)。這是循證醫(yī)學(xué)在感染病領(lǐng)域的充分體現(xiàn)。02省廳講抗生素診治原則從什么是感染性疾病談起抗微生物藥物的應(yīng)用，提高了對感染性疾病的治療效果，降低了病死率。例如流行性腦脊髓炎膜及其他化膿性腦膜炎就是典型。可是，抗微生物藥物的廣泛應(yīng)用，又產(chǎn)生了突破適應(yīng)證用問題，病原菌的耐藥問題日趨嚴(yán)重，從單一耐藥到多重耐藥、廣泛耐藥，……不良反應(yīng)亦隨之增多。02省廳講抗生素診治原則抗菌藥物的二重性既抑殺引起感染的病原菌，亦抑殺和感染無關(guān)的病原微生物，導(dǎo)致二重感染，即抗菌藥物應(yīng)用過程中出現(xiàn)的新感染。既抑殺敏感病原菌，又可在抗菌藥物的壓力下篩選、培育出耐藥菌，即在抗菌藥物應(yīng)用過程中出現(xiàn)抗感染治療失敗。02省廳講抗生素診治原則多重耐藥葡萄球菌定義以下列16類藥為判定標(biāo)準(zhǔn)1.氨基苷類：慶大霉素2.安莎霉素類；利福平3.抗葡萄球菌β內(nèi)酰胺類：

苯唑西林或頭孢西丁4.氟喹諾酮類：環(huán)丙、左氧氟沙星5.葉酸代謝抑制劑：復(fù)方磺胺甲噁唑

6.夫西地酸7.糖肽類：萬古霉素、替考拉寧02省廳講抗生素診治原則多重耐藥葡萄球菌定義8.甘氨酰環(huán)素類；替加環(huán)素9.林可酰胺類：克林霉素10.脂肽類：達(dá)托霉素11.大環(huán)內(nèi)酯類：紅霉素12.噁唑烷酮類：利奈唑胺13.氯霉素14.磷霉素15.鏈陽菌素類：奎奴普丁/達(dá)福普汀16.四環(huán)素類；四環(huán)素、多西環(huán)素、米諾環(huán)素02省廳講抗生素診治原則多重耐藥葡萄球菌定義MDR：⑴MRSA即定義為MDR⑵上列16種中三類(每類1種或1種以上)或三類以上藥物不敏感XDR：上列16種中14類(每類1種或1種以上)或14類以上藥物不敏感PDR：上列16種中所有代表性藥物均不敏感說明：對苯唑西林或頭孢西丁耐藥，可代表對所有β內(nèi)酰胺類耐藥引自中國感染控制雜志2011年5月第3期236頁刊載的國際標(biāo)準(zhǔn)化定義專家建議(草案)02省廳講抗生素診治原則當(dāng)前的歷史責(zé)任首先是努力做好病原學(xué)診斷，尤其是細(xì)菌性感染的病原學(xué)診斷，為確立用藥的適應(yīng)證提供依據(jù)。其次是規(guī)范細(xì)菌藥物敏感試驗(yàn)，為選擇最合適的藥物提供依據(jù)。在此基礎(chǔ)上，才能討論與安排治療方案，追求最佳療效。02省廳講抗生素診治原則當(dāng)前的歷史責(zé)任為完成感染性疾病的診斷，不再只是醫(yī)務(wù)人員的工作，一定要有微生物檢驗(yàn)室技術(shù)人員參與，否則難以提高診斷質(zhì)量。為完成感染性疾病的治療，不再只是醫(yī)務(wù)人員的工作，一定要有臨床藥學(xué)的業(yè)務(wù)人員參與，否則難以提高療效。02省廳講抗生素診治原則標(biāo)本種類來自感染部位的人體標(biāo)本：痰液、尿液、糞便、膿液、分泌物、引流液、組織來自血液或其他體液的人體標(biāo)本：胸水、腹水、腦脊液、關(guān)節(jié)液來自感染部位的醫(yī)療器械標(biāo)本：導(dǎo)管、植入物其他被人污染的環(huán)境標(biāo)本：水、食物、醫(yī)療用品、生活用品02省廳講抗生素診治原則完成感染性疾病的診斷

采集標(biāo)本是第一步要改變醫(yī)生只管開化驗(yàn)單，不關(guān)注采集標(biāo)本程序與步驟，不關(guān)注標(biāo)本質(zhì)量的現(xiàn)狀，要強(qiáng)調(diào)診斷責(zé)任始終要以醫(yī)生為主導(dǎo)。鼓勵臨床護(hù)理人員關(guān)注標(biāo)本留取質(zhì)量和數(shù)量，并主動留取對診斷有價(jià)值的各種標(biāo)本(如糞便、引流物、痰、嘔吐物等)的積極性。做到不合格標(biāo)本不出科。02省廳講抗生素診治原則收集標(biāo)本的基本原則給患者采集標(biāo)本是最基本的，應(yīng)做到：啟用抗菌藥物前采集，以減少假陰性應(yīng)用無菌技術(shù)采集，并注意防止被皮膚、粘膜正常菌群的污染，相關(guān)容器必須是無菌的，以減少假陽性要保證標(biāo)本的質(zhì)和量(標(biāo)本量足夠)，滿足涂片、培養(yǎng)等需要，視需要與可能增加送檢頻率，以提升檢出率02省廳講抗生素診治原則收集標(biāo)本的基本原則選擇對疾病有代表意義的標(biāo)本，例如竇道標(biāo)本應(yīng)取底部的活檢組織，而不可用竇口易被污染的標(biāo)本。(防假陽性)采樣后盡快送實(shí)驗(yàn)室，避免營養(yǎng)要求高的微生物生存期縮短，反之或某些菌過度生長02省廳講抗生素診治原則微生物檢驗(yàn)室的責(zé)任微生物檢驗(yàn)室要對標(biāo)本質(zhì)量進(jìn)行評估，不為不合格標(biāo)本做病原學(xué)檢查。微生物檢驗(yàn)室要高質(zhì)量地、及時(shí)地(快速地)完成相關(guān)工作(涂片、培養(yǎng)、分離、鑒定和藥敏)，加強(qiáng)和臨床科室的信息溝通，做到分次報(bào)告和最終報(bào)告并重。并有義務(wù)幫助臨床醫(yī)生讀懂全部信息。02省廳講抗生素診治原則感染性疾病的分類依病原分類——細(xì)菌性感染——真菌性感染——病毒性感染——寄生蟲感染依發(fā)生場所分類——社區(qū)獲得性感染——醫(yī)院獲得性感染02省廳講抗生素診治原則感染性疾病的分類感染性疾病(infectiousdiseases)還可依其傳染性大小分為——傳染病(communicablediseases)、——非傳染病(noncommunicablediseases)兩大類。上述兩大分類均涉及此概念。02省廳講抗生素診治原則抗感染藥物的分類抗細(xì)菌藥物抗真菌藥物抗病毒藥物02省廳講抗生素診治原則我國當(dāng)前面臨的現(xiàn)實(shí)從住院時(shí)患者的疾病構(gòu)成看，大約20%左右為感染性疾病，而抗感染藥物的使用率約在60%以上。在剔除預(yù)防性用藥外，至少存在20%至30%的用藥是可以避免的。治療用藥患者的標(biāo)本送檢率過低，導(dǎo)致無約束的“經(jīng)驗(yàn)性”用藥的比重較高。并編造了許多“理由”

，什么陽性率低、正式報(bào)告太慢、什么要多花醫(yī)療費(fèi)用等。02省廳講抗生素診治原則我國當(dāng)前面臨的現(xiàn)實(shí)預(yù)防用藥，首先是一類手術(shù)的預(yù)防用藥失當(dāng)，造成使用率高，且使用時(shí)間偏長。選藥的依據(jù)并不完全合理。追求廣譜藥的趨勢，至今未得到遏制。無適應(yīng)證的聯(lián)合用藥，各科室均不同程度地存在。頻繁改變抗感染方案，一直在沖擊藥代學(xué)與藥效學(xué)的基本理論。02省廳講抗生素診治原則不合理用藥舉例，2011年6月資料我省某區(qū)婦幼保健院兒科門診2371張?zhí)幏秸{(diào)查顯示，抗菌藥物處方占85.6%，靜滴及肌注處方占63.2%，同時(shí)用抗菌藥物和抗病毒藥物處方占35.4%，少數(shù)同時(shí)用三種單用一種抗菌藥物者占49.7%，使用兩種抗菌藥物者占35.8%02省廳講抗生素診治原則我國當(dāng)前面臨的現(xiàn)實(shí)治療方案在劑量、給藥頻次、給藥途徑、療程及結(jié)合個人生理病理特點(diǎn)等方面的隨意性未得到應(yīng)有的約束及規(guī)范。對藥物不良反應(yīng)的關(guān)注、了解等不全面，甚至在出現(xiàn)后仍不能判別。對當(dāng)前嚴(yán)峻的耐藥現(xiàn)實(shí)，與個人用藥行為間的關(guān)系知之甚淺。對分級管理并未有全心全意執(zhí)行的決心和行動。02省廳講抗生素診治原則我國當(dāng)前面臨的現(xiàn)實(shí)面對眾多的感染性疾病，涉及100種以上的病原體，如何應(yīng)用170種以上的抗感染藥物不說，甚至自己分管的病人，涉及的病原體和應(yīng)用的抗感染藥物，也未認(rèn)真學(xué)習(xí)?？床欢?yàn)單上的信息，未仔細(xì)閱讀藥品說明書的人不是個別的。02省廳講抗生素診治原則

困難1.病原學(xué)診斷率偏低,經(jīng)驗(yàn)性用藥比例高2.廣譜藥、復(fù)方藥用藥多,集中用少數(shù)藥的現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生3.用藥方案不規(guī)范,聯(lián)合多而不盡合理4.個體化用藥的氛圍待倡導(dǎo)及強(qiáng)化02省廳講抗生素診治原則

困難5.對預(yù)防用藥原則的依從性差、常沖擊適應(yīng)證6.對不良反應(yīng)關(guān)注度及管理體系待提升7.評價(jià)療效與預(yù)防效果的指標(biāo)待完善8.全程管理理念和措施滯后02省廳講抗生素診治原則我國當(dāng)前面臨的現(xiàn)實(shí)請記住2010年4月7日世界衛(wèi)生日的主題今天不采取行動，明天就無藥可用(Combatingdrugresistance；noactiontodaynocuretomorrow)！02省廳講抗生素診治原則

主要依據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》上述文件尚未包括抗病毒藥物,但涉及的

“臨床應(yīng)用基本原則”與

“臨床應(yīng)用中的管理原則”

是彼此一致的,

完全可以通用02省廳講抗生素診治原則制定《指導(dǎo)》的目的提高細(xì)菌性感染的抗菌治療水平保障患者用藥安全，避免與減少不良反應(yīng)減少、減緩和遏制細(xì)菌耐藥性降低醫(yī)藥費(fèi)用02省廳講抗生素診治原則抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則

共分四大部分一、抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則：包括①治療性應(yīng)用②預(yù)防性應(yīng)用以及③特殊病理、生理狀況患者中應(yīng)用的基本原則。二、抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理三、各類抗菌藥物的適應(yīng)證和注意事項(xiàng)四、各類細(xì)菌性感染的治療原則及病原治療02省廳講抗生素診治原則治療性應(yīng)用的基本原則，1診斷為細(xì)菌性感染者，方有指征應(yīng)用抗菌藥物。要點(diǎn)之一為細(xì)菌和真菌，還包括結(jié)核分枝桿菌、非結(jié)核分枝桿菌、支原體、衣原體、螺旋體、立克次體及部分原蟲。不治療病毒性感染。要點(diǎn)之二為感染，即有臨床癥狀、體征和實(shí)驗(yàn)室資料證實(shí)為感染者，不治療帶菌或污染。要點(diǎn)之三為不把抗菌藥物當(dāng)退熱藥、消炎藥使用。02省廳講抗生素診治原則治療性應(yīng)用的基本原則，2盡早查明感染病原，并完成細(xì)菌(包括真菌)的藥物敏感試驗(yàn)，依相關(guān)結(jié)果選用最合適的抗菌藥物。對住院患者來說，這應(yīng)該成為基本的醫(yī)療工作，對門診患者來說，則視具體情況進(jìn)行。在未獲知相關(guān)信息前，依病情及其程度、基礎(chǔ)疾病、發(fā)病背景等推測最可能的病原菌，參照當(dāng)?shù)啬退帬顩r，先給予經(jīng)驗(yàn)性治療，待獲知相關(guān)信息后再調(diào)整治療方案。02省廳講抗生素診治原則治療性應(yīng)用的基本原則，3按照藥物的抗菌作用特點(diǎn)，及其在體內(nèi)過程特點(diǎn)選擇藥物。其一是涉及藥效學(xué)，包括抗菌譜、抗菌活性、敏感狀況的變化及相關(guān)因素等；其二是涉及藥代學(xué)，包括吸收、分布、代謝和排泄過程，以及不良反應(yīng)等。不同的藥，有不同的適應(yīng)證、注意事項(xiàng)等。02省廳講抗生素診治原則治療性應(yīng)用的基本原則，4抗菌藥物的治療方案，應(yīng)綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點(diǎn)制訂之。A.品種選擇：選敏感、感染部位能達(dá)到有效濃度、窄譜、殺/抑菌劑、容易執(zhí)行、不良反應(yīng)較少、價(jià)格合適及供應(yīng)充足者。B.給藥劑量：大小視病情輕重和感染部位而定。例如尿路感染時(shí)的濃度可較小，原因是多數(shù)藥物的尿濃度大于血濃度。02省廳講抗生素診治原則治療性應(yīng)用的基本原則，4C.給藥途徑：輕癥多口服給藥，中重度感染初期應(yīng)靜脈給藥以確保療效，后期則可改為口服。局部用藥宜盡量避免，青霉素類、頭孢菌素類不可局部應(yīng)用。D.給藥次數(shù)：宜依藥代學(xué)與藥效學(xué)相結(jié)合的原則安排給藥頻率。青霉素類、頭孢菌素類和其他β內(nèi)酰胺類、紅霉素、克林霉素等應(yīng)一日多次，而氟喹諾酮類、氨基苷類可一日一次(重癥除外)。02省廳講抗生素診治原則治療性應(yīng)用的基本原則，4E.療程：因感染不同而異。一般在體溫正常、癥狀消退后72-96h考慮停藥。有些病(如感染性心內(nèi)膜炎、化膿性腦膜炎、骨髓炎、溶血性鏈球菌咽炎和扁桃體炎、結(jié)核病及深部真菌病)則需較長療程。02省廳講抗生素診治原則治療性應(yīng)用的基本原則，4F.聯(lián)合用藥務(wù)必要有明確指征。⑴病原未查明的嚴(yán)重感染⑵單藥不能控制的混合感染，如需氧菌與厭氧菌的混合感染⑶單藥不能有效控制的混合感染，如敗血癥等⑷長程用藥的感染，如結(jié)核病及深部真菌病。⑸為減少毒副作用,并發(fā)揮藥物協(xié)同作用時(shí)，如結(jié)核病及深部真菌病的治療。02省廳講抗生素診治原則內(nèi)科(包括兒科)預(yù)防用藥的基本原則1.用于預(yù)防一兩種特定病原菌感染，可能有效；如用于預(yù)防任何病原菌感染，往往無效。2.預(yù)防一段時(shí)間的感染，可能有效；長期預(yù)防常達(dá)不到目的。3.原發(fā)疾病可治愈或緩解者預(yù)防用藥，可能有效；反之原發(fā)疾病可治愈或緩解者(如免疫缺陷)，盡量不要預(yù)防用藥。02省廳講抗生素診治原則內(nèi)科(包括兒科)預(yù)防用藥的基本原則4.不宜常規(guī)預(yù)防的疾病有病毒性疾病、昏迷、中毒、休克、心力衰竭、惡性腫瘤及腎上腺皮質(zhì)激素或免疫抑制劑的應(yīng)用者。02省廳講抗生素診治原則圍術(shù)期預(yù)防用藥目的：——預(yù)防清潔手術(shù)切口感染——預(yù)防清潔-污染手術(shù)或污染手術(shù)后的手術(shù)部位感染，包括相關(guān)的組織及腔隙感染——術(shù)后可能發(fā)生的全身感染02省廳講抗生素診治原則圍術(shù)期預(yù)防用藥：基本原則根據(jù)手術(shù)野有否污染或污染可能，決定是否需要預(yù)防用抗菌藥物。重點(diǎn)講“清潔手術(shù)”的圍術(shù)期預(yù)防用藥。什么是清潔手術(shù)？當(dāng)手術(shù)野為人體無菌部位，局部無炎癥、無損傷，也不涉及與外界相通的人體器官(呼吸道、消化道、泌尿生殖道)。換言之，手術(shù)野無污染，通常不需要預(yù)防用抗菌藥物。02省廳講抗生素診治原則圍術(shù)期預(yù)防用藥：基本原則下列任一情況可考慮預(yù)防用藥。A.手術(shù)范圍大，時(shí)間長(>3h)，污染機(jī)會增加時(shí)。B.手術(shù)涉及重要臟器(頭顱、心臟、眼球、關(guān)節(jié))，一旦發(fā)生感染后果嚴(yán)重者。C.異物植入手術(shù)，人工關(guān)節(jié)、人工心臟瓣膜、永久性心臟起博器放置等。D.高齡、糖尿病或免疫缺陷等高危人群。02省廳講抗生素診治原則有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章及規(guī)范性文件藥品管理法執(zhí)業(yè)醫(yī)師法抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法處方管理辦法醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則國家處方集02省廳講抗生素診治原則措施1.在組織與制度上落實(shí)2.在培訓(xùn)與教育上落實(shí)3.規(guī)范抗感染藥物的臨床應(yīng)用4.在病原學(xué)診斷上下功夫,

在耐藥監(jiān)測上下功夫5.建立不良反應(yīng)報(bào)告制度6.建立使用與管理評價(jià)與獎罰制度7.學(xué)術(shù)活動、信息交流與科學(xué)研究02省廳講抗生素診治原則

在組織與制度上落實(shí)1.藥事管理與藥物治療學(xué)委員會，下設(shè)抗菌藥物管理工作組2.主要職責(zé)：①負(fù)責(zé)采購與淘汰或新增；②負(fù)責(zé)分級目錄的制定與執(zhí)行中的監(jiān)管；③負(fù)責(zé)培訓(xùn)與教育；④負(fù)責(zé)實(shí)施細(xì)則的制定,合理用藥的評價(jià)（處方點(diǎn)評、醫(yī)囑點(diǎn)評）、監(jiān)督與檢查；⑤對不合理用藥提出糾正與改進(jìn)意見。02省廳講抗生素診治原則執(zhí)行新《處方管理辦法》處方應(yīng)使用經(jīng)藥品監(jiān)督部門批準(zhǔn)并公布的的藥品通用名稱、新活性化合物的專利藥品名稱和復(fù)方制劑藥品名稱。醫(yī)師可以使用由衛(wèi)生部公布的藥品習(xí)慣名稱開具處方。

引自《處方管理辦法》第十七，200702省廳講抗生素診治原則

在培訓(xùn)與教育上落實(shí)抗感染藥物的使用與管理是涉及多學(xué)科相互滲透的一個新領(lǐng)域抓好三件事：首先是制定有針對性的培訓(xùn)計(jì)劃其次是一定要保證培訓(xùn)質(zhì)量第三是培訓(xùn)的結(jié)果要達(dá)到自覺遵循《指導(dǎo)原則》的目的02省廳講抗生素診治原則規(guī)范抗感染藥物的臨床應(yīng)用1.從“分級管理”入手2.抗感染藥物的分級原則3.分級管理的具體辦法（1）依病情選用（2）依職務(wù)職責(zé)執(zhí)行（3）制定“實(shí)施細(xì)則”（4）完善及強(qiáng)化應(yīng)用過程的管理02省廳講抗生素診治原則強(qiáng)化臨床應(yīng)用過程的管理與考核1.各科室各級醫(yī)師執(zhí)行的依從性2.各科室各級醫(yī)師執(zhí)行中積累的好經(jīng)驗(yàn)3.發(fā)現(xiàn)未能合理應(yīng)用的表現(xiàn)與原因分析4.把正反經(jīng)驗(yàn)中暴露出來的新矛盾融入到管理制度的建設(shè)中去5.藥劑科對用藥監(jiān)管與指導(dǎo),要成為推動合理用藥的骨干技術(shù)力量02省廳講抗生素診治原則在病原學(xué)診斷上下功夫

在病原菌耐藥性監(jiān)測上下功夫1.各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)均應(yīng)建立臨床微生物實(shí)驗(yàn)室2.實(shí)驗(yàn)室的基本工作任務(wù)

——準(zhǔn)確完成各類標(biāo)本病原微生物培養(yǎng)、分離與鑒定程序

——能規(guī)范開展細(xì)菌藥敏試驗(yàn)

——能常見病原微生物耐藥監(jiān)測工作02省廳講抗生素診治原則在病原學(xué)診斷上下功夫