醫(yī)學(xué)教材 艾滋梅毒丙肝檢測

梅毒、丙肝及艾滋病臨床實驗檢測策略

梅毒、丙型病毒性肝炎、艾滋病菌為法定傳染性疾病一、丙肝實驗檢測存在的問題Alberti,JHepatol1999;31:17-24Seef,Hepatology2002;36:S35-46Fanetal,WorldJGastroenterol2004;10:2867-2869感染后20年HCV感染患者比例100%慢性丙肝患者比例85%肝硬化患者比例10-50%肝癌患者比例1-23%丙肝相關(guān)死亡率患者比例4-15%在全球，丙肝是死亡率第十的傳染性疾病在中國，丙肝是死亡率第五的傳染性疾病丙肝：高危害丙肝：無預(yù)防性疫苗，但可治愈丙肝疾病將是中國的沉重經(jīng)濟負(fù)擔(dān):1170-2160億元/年乙型肝炎疫苗的推廣，新感染病例顯著下降；由于丙型肝炎缺乏有效的預(yù)防性疫苗，有可能成為影響人民健康的主要肝臟疾病我國首部《丙肝防治指南》所指出的，通過聚乙二醇干擾素+利巴韋林，使用足夠劑量治療一年，丙肝的治愈率可以達到七、八成左右，這也是目前國際上丙肝治療的最佳方案。GhanyM,etal.Hepatology2009;49:1335–74衛(wèi)生部2009年度全國法定傳染病疫情丙肝報告病例逐年上升2009年報告的發(fā)病人數(shù)是2003年的6倍多!中國丙肝臨床早期篩查亟待加強中國疾病預(yù)防控制中心公共衛(wèi)生監(jiān)測與信息服務(wù)中心，施小明,等.疾病監(jiān)測2006;21:493.185/358465/1826100/432數(shù)據(jù)源自國內(nèi)30個省(自治區(qū)、直轄市)共250家醫(yī)療機構(gòu)，采樣15501例，有效樣本13714例丙肝是中國漏報率最高的法定傳染病HCV抗體的檢測是評估HCV感染的初篩手段。絕大多數(shù)實驗室只通過簡單的篩查實驗就報告陽性結(jié)果主要原因包括：不了解篩查和確認(rèn)實驗的性能及結(jié)果的意義；確認(rèn)實驗的高成本。二、HIV實驗檢測存在的問題1985年以來，HIV檢測技術(shù)取得了長足的進展針對多種檢測目標(biāo)（HIV抗體、HIV-1P24抗原、HIV-RNA、HIV前病毒DNA）針對多種檢測標(biāo)本（血清/血漿，唾液、尿液、干血斑）使用多種檢測模式（ELISA、WB、快速法、各種核酸擴增方法）多種檢測用途（病原學(xué)診斷、檢測病程和療效、監(jiān)測病毒變異）HIV檢測面臨的主要挑戰(zhàn)病毒自身的特點：高度變異、窗口期防治工作需要：發(fā)病率監(jiān)測、降低成本/簡化樣本采集和檢測方法，提高方法的適用性針對新問題，建立新方法（自然感染與疫苗應(yīng)答、新藥物的應(yīng)用）三、梅毒實驗檢測存在的問題（一期和二期梅毒更加真實反映梅毒疫情趨勢）全國梅毒流行狀況梅毒的診斷梅毒的診斷必須依靠病史、癥狀及實驗檢查進行綜合分析。梅毒的實驗室檢查結(jié)果對診斷有決定性意義。四、HIV的臨床檢測策略起草單位：中國疾病預(yù)防控制中心性病艾滋病預(yù)防控制中心使用范圍：全國所有的HIV檢測實驗室解釋權(quán)：中國疾病預(yù)防控制中心實施：衛(wèi)生部授權(quán)，中國疾病預(yù)防控制中心發(fā)布實施《全國艾滋病檢測技術(shù)規(guī)范》共分九章樣品的采集和處理HIV抗體檢測HIV-1抗原檢測HIV核酸檢測HIV-1耐藥檢測CD4+和CD8+T淋巴細(xì)胞檢測HIV-1的分離培養(yǎng)實驗室生物安全艾滋病檢測實驗室的質(zhì)量管理HIV抗體檢測的目的HIV抗體檢測可用于診斷、血液篩查、監(jiān)測等。以診斷為目的：為了確定個體HIV感染狀況，包括臨床檢測、自愿咨詢檢測、根據(jù)特殊需要進行的體檢等。以血液篩查為目的：為了防止輸血傳播HIV，包括獻血員篩查和原料血漿篩查。以監(jiān)測為目的：為了解不同人群HIV感染率及其變化趨勢，包括各類高危人群、重點人群和一般人群。HIV抗體檢測的要點根據(jù)目的選擇檢測方法及檢測策略。嚴(yán)格遵守實驗室SOP。篩查試驗陽性，須作確證試驗。篩查試驗陰性，不應(yīng)做確證試驗。篩查及確證試驗陽性均應(yīng)做好咨詢工作。以診斷為目的的檢測策略常規(guī)HIV抗體檢測的方法和程序分為篩查試驗（包括初篩和復(fù)檢）和確證試驗。ELISA、化學(xué)發(fā)光或免疫熒光試驗、快速檢測（RT）及其它檢測試驗。樣品初篩試驗篩查試劑陽性反應(yīng)陰性反應(yīng)復(fù)檢試驗原有試劑+另一不同原理（或廠家）試劑或另外兩種不同原理（或廠家）試劑均陽性反應(yīng)一陰一陽均陰性反應(yīng)確證試驗報告陰性HIV抗體篩查檢測流程篩查試驗結(jié)果的報告HIV抗體篩查試驗陰性反應(yīng)報告為“HIV抗體陰性（-）”；陽性反應(yīng)報告為“HIV抗體待復(fù)檢”。需要核對身份，補充個人信息（如姓名和身份證號碼），必要時采集第2份血樣，持HIV抗體篩查報告，送當(dāng)?shù)匕滩『Y查中心實驗室，或直接送確證實驗室復(fù)檢。五、梅毒的臨床檢測策略梅毒的診斷梅毒的診斷必須依靠病史、癥狀及實驗檢查進行綜合分析。梅毒的實驗室檢查結(jié)果對診斷有決定性意義。梅毒的實驗室檢測方法病原學(xué)檢測：

（1）暗視野顯微鏡檢查（2）鍍銀染色檢查血清學(xué)檢測：

非梅毒螺旋體抗原血清試驗

（1）VDRL(性病研究實驗室試驗)：需滅活（2）USR（不加熱血清反應(yīng)素試驗）（3）RPR(加速血漿反應(yīng)素環(huán)狀卡片試驗)（4）TRUST(甲苯胺紅不加熱血清試驗)

梅毒螺旋體抗原血清試驗（1）FTA-ABS（2）TPPA/TPHA（3）TP-ELISA（4）發(fā)光法（5）膠體金法

病原學(xué)檢測主要方法有暗視顯微鏡檢查、鍍銀染色法和直接熒光法，對皮損部位組織液或淋巴結(jié)穿刺液，直接鏡檢到梅毒螺旋體，在臨床可確診梅毒，快速、方便、易操作。是診斷早期現(xiàn)癥梅毒的最佳方法。如未見到梅毒螺旋體，并不能排除患梅毒的可能性，梅毒血清學(xué)檢測分類兩類方法(1)非梅毒螺旋體抗原血清學(xué)試驗（非特異性梅毒試驗）(2)梅毒螺旋體抗原血清學(xué)試驗（特異性梅毒試驗）非梅毒螺旋體抗原血清學(xué)試驗宿主對螺旋體表面的脂質(zhì)作出免疫應(yīng)答，在3周-4周產(chǎn)生抗類脂抗原的抗體（反應(yīng)素）。未經(jīng)治療反應(yīng)素可長期存在。正規(guī)治療后，反應(yīng)素可以逐漸減少至轉(zhuǎn)為陰性方法包括：

VDRL→USR→RPR/TRUST

（1）快速血漿反應(yīng)素環(huán)狀卡片試驗(RPR)（2）甲苯胺紅不加熱血清試驗（TRUST）（3）性病研究實驗室試驗(VDRL)等?？乖境煞忠粯?，敏感性和特異性相似RPR/TRUST非梅毒螺旋體抗原血清學(xué)試驗臨床意義抗類脂抗原的抗體，可長期存在于未經(jīng)治療的梅毒患者體內(nèi)，可作為區(qū)分既往感染和現(xiàn)癥感染的診斷參考依據(jù)經(jīng)治療后血清滴度可下降并陰性，故可作為療效觀察、判愈、復(fù)發(fā)或再感染的指征。可以在非梅毒患者（如自身免疫性疾病患者等）體內(nèi)檢測到，所以非梅毒螺旋體血清試驗陽性者需經(jīng)梅毒螺旋體血清試驗進一步復(fù)檢，排除其假陽性。

RPR、TRUST和VDRL的原理及敏感性、特異性基本相同，臨床上可以選用其中任何一種方法，但對患者進行療效觀察時應(yīng)采用同一種檢測方法做定量檢測。非梅毒患者的梅毒血清反應(yīng)呈陽性，此現(xiàn)象稱為梅毒血清反應(yīng)假陽性。①技術(shù)性假陽性反應(yīng)由于標(biāo)本的保存不當(dāng)（如細(xì)胞污染或溶血）、試劑質(zhì)量差或過期、或?qū)嶒炇也僮麇e誤所造成。經(jīng)過重復(fù)試驗即可除外。②生物學(xué)假陽性反應(yīng)是由于患者有其他疾病或生理狀態(tài)發(fā)生變化，使梅毒血清試驗出現(xiàn)陽性，但一般滴度不大于1:8。應(yīng)做TPHA（TPPA）等試驗進行排除。風(fēng)疹、水痘、傳染性單核細(xì)胞增多癥、傳染性肝炎、上呼吸道感染、肺炎球菌性肺炎、病毒性肺炎、牛痘疹、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、自家免疫性溶血性貧血、盤狀紅斑狼瘡、結(jié)節(jié)性多動脈炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、橋本氏甲狀腺炎、風(fēng)濕性心臟病、干燥綜合征、毒品癮者、慢性腎炎、肝硬化、老年、妊娠

梅毒螺旋體抗原血清學(xué)試驗方法檢測梅毒患者血中特異性抗梅毒螺旋體抗原的抗體。一旦梅毒螺旋體抗體試驗呈陽性，則患者終身陽性。梅毒螺旋體顆粒凝集試驗(TPPA)梅毒螺旋體血球凝集試驗(TPHA)梅毒酶聯(lián)免疫吸附試驗（ELISA）梅毒免疫層析法-梅毒快速檢測(RT)熒光螺旋體抗體吸收試驗（FTA-ABS）化學(xué)發(fā)光免疫分析法（CLIA）梅毒螺旋體蛋白印跡試驗（WB）………梅毒螺旋體抗原血清學(xué)試驗臨床意義梅毒螺旋體試驗的作用是作為證實試驗，它們可以幫助確定非梅毒螺旋體試驗陽性反應(yīng)是真陽性還是假陽性。試驗特異性強。據(jù)統(tǒng)計，在普通人群中，有1%的生物學(xué)假陽性發(fā)生。如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、傳染性單核細(xì)胞增多癥、麻風(fēng)。陽性反應(yīng)不能區(qū)分既往感染和現(xiàn)癥感染，應(yīng)結(jié)合非梅毒螺旋體抗原血清試驗結(jié)果和臨床表現(xiàn)進行診斷。TPPA試驗可作為梅毒螺旋體血清試驗的的參照“金標(biāo)準(zhǔn)”。梅毒血清學(xué)試驗結(jié)果的臨床意義總匯

RPRTPPATRUSTTP-ELISA臨床意義VDRLTP-RT

_

_排除梅毒

（一期梅毒的早期）

+

+現(xiàn)癥梅毒

(梅毒孕婦所生的嬰兒除外)

+ -生物學(xué)假陽性-+早期梅毒經(jīng)治療后

（早早期梅毒）

梅毒實驗室檢測策略思考方法選擇依據(jù)敏感性、特異性（試劑評估）操作流程（可及性）試劑的價格、結(jié)果時間（可接收性）37？初篩目的和方法選擇近年來我國嚴(yán)峻的梅毒流行形勢衛(wèi)生部出臺梅毒10年控制規(guī)劃梅毒實驗室檢測技術(shù)規(guī)范梅毒實驗室檢測不規(guī)范現(xiàn)狀梅毒血清學(xué)檢測新方法、新技術(shù)的應(yīng)用性評估《梅毒實驗室檢測技術(shù)規(guī)范》起草單位：中國疾病預(yù)防控制中心性病艾滋病預(yù)防控制中心使用范圍：全國所有的梅毒檢測實驗室解釋權(quán)：中國疾病預(yù)防控制中心實施：衛(wèi)生部授權(quán)，中國疾病預(yù)防控制中心發(fā)布實施全國梅毒檢測技術(shù)規(guī)范40第一章樣品的采集和處理第二章梅毒血清學(xué)檢測 第三章梅毒病原體顯微鏡檢測 第四章梅毒病原體核酸檢測 第五章梅毒檢測實驗室生物安全 第六章梅毒實驗室檢測質(zhì)量管理梅毒抗體檢測目的:以臨床診斷為目的：為梅毒診斷和療效判斷提供依據(jù)。以血液篩查為目的：防止輸血傳播梅毒,保證血液安全。以流行病學(xué)監(jiān)測為目的：了解人群的梅毒血清流行率重點人群篩查：發(fā)現(xiàn)梅毒感染者，并通過進一步有效的轉(zhuǎn)診與治療，控制傳染源、減少和阻止梅毒傳播

42非梅毒螺旋體抗原血清試驗

快速血漿反應(yīng)素環(huán)狀卡片試驗(RPR)

甲苯胺紅不加熱血清試驗（TRUST）

性病研究實驗室試驗(VDRL)梅毒螺旋體抗原血清試驗

梅毒螺旋體顆粒凝集試驗(TPPA)

梅毒螺旋體血球凝集試驗(TPHA)

梅毒酶聯(lián)免疫吸附試驗（ELISA）

梅毒免疫層析法-梅毒快速檢測(RT)

熒光螺旋體抗體吸收試驗（FTA-ABS）

化學(xué)發(fā)光免疫分析法（CLIA）梅毒螺旋體蛋白印跡試驗（WB）梅毒實驗室檢測策略選擇策略一采用任何一種非梅毒螺旋體抗原血清試驗對樣品進行初篩策略二采用任何一種梅毒螺旋體抗原血清試驗對樣品進行初篩1.根據(jù)目的選擇檢測方法及檢測策略。2.可采用任何一類梅毒血清學(xué)檢測方法作為篩查試驗3.需具備非梅毒螺旋體血清試驗和梅毒螺旋體血清試驗兩類血清學(xué)檢測方法才能為臨床梅毒診斷提供有參考意義的實驗室依據(jù)臨床診斷檢測策略一非梅毒螺旋體抗原血清學(xué)試驗（以RPR為例）陰性報告RPR陰性陽性梅毒螺旋體抗原血清學(xué)試驗（以TPPA為例）陰性報告RPR陽性TPPA陰性陽性報告RPR陽性及滴度TPPA陽性RPR定量試驗臨床診斷檢測策略二梅毒螺旋體血清試驗（以ELISA為例）陰性報告：ELISA陰性陽性RPR定性/定量試驗陰性推薦TPPA復(fù)檢陽性報告：ELISA陽性RPR陽性及滴度陰性報告：ELISA陽性TPPA陽性RPR陰性報告：ELISA陽性TPPA陰性RPR陰性報告：ELISA陽性RPR陰性陽性

策略一和策略二比較45策略一：非梅毒螺旋體抗原血清試驗策略二：梅毒螺旋體抗原血清試驗簡便、經(jīng)濟簡便、快速、大樣本、經(jīng)濟早期發(fā)現(xiàn)六、丙肝的檢測策略《丙型肝炎病毒實驗室檢測技術(shù)規(guī)范》起草單位：中國疾病預(yù)防控制中心性病艾滋病預(yù)防控制中心使用范圍：全國所有的丙型肝炎病毒檢測實驗室解釋權(quán)：中國疾病預(yù)防控制中心實施：衛(wèi)生部授權(quán)，中國疾病預(yù)防控制中心發(fā)布實施共分九章：丙型肝炎病毒丙型肝炎病毒抗體檢測丙型肝炎病毒抗原檢測丙型肝炎病毒核酸檢測丙型肝炎病毒基因型檢測實驗樣品的采集、保存、運輸丙型肝炎病毒檢測實驗室的室內(nèi)質(zhì)量控制及能力驗證實驗室生物安全HCV抗體檢測的目的：臨床診斷：確定個體HCV感染狀況血液篩查：放置輸血傳播HCV，版塊獻血員篩查和原料血漿篩查流行病監(jiān)測：了解不同人群HCV感染率及變化趨勢在臨床診斷中規(guī)定了HCV抗體篩查陽性反應(yīng)后必須進行補充實驗（免疫印跡或NAT）在臨床診斷中引入S/CO比值的使用明確了丙肝檢測實驗室質(zhì)量控制HCV抗體的檢測方法篩查試驗：

酶聯(lián)免疫吸附試驗，膠體金快速試驗、化學(xué)發(fā)光試驗、免疫熒光試驗補充實驗：

免疫印跡試驗臨床診斷相關(guān)的監(jiān)測策略和結(jié)果報告1.篩查試驗呈陽性反應(yīng)，不能出具陽性報告，必須進入復(fù)檢程序，用原有試劑雙孔或原有試劑加另一種不同原理（或廠家）試劑進行復(fù)檢

篩查試劑樣品陰性反應(yīng)初篩試驗陽性反應(yīng)復(fù)檢試驗均陰性反應(yīng)一陰一陽均陽性反應(yīng)補充試驗原有試劑雙孔或原有試劑加另一種不同原理（或廠家）試劑報告陰性丙肝病毒臨床診斷篩查檢測流程復(fù)檢陽性樣品陽性反應(yīng)