精神障礙診療技術(shù)（內(nèi)科學(xué)課件）

精神分裂癥

2概念

精神分裂癥是一組病因未明的精神病，多起病于青壯年。常緩慢起病，具有感知、思維、情感、行為等多方面的障礙和精神活動(dòng)的不協(xié)調(diào)。一般無意識障礙，智能尚好，有的病人在疾病過程中可出現(xiàn)認(rèn)知功能損害。自然病程多遷延，呈反復(fù)加重或惡化，但部分病人可保持痊愈或基本痊愈狀態(tài)3病因和發(fā)病機(jī)制（一）遺傳因素本病有家族聚集傾向，病人家族中患本病者為一般居民的數(shù)倍病因4（二）器質(zhì)性因素中毒、感染、圍生期合并癥以及中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害或發(fā)育異常，可能是某些精神分裂癥病人的病因病因病因和發(fā)病機(jī)制5（三）心理社會因素大多數(shù)精神分裂癥病人，病前性格多表現(xiàn)內(nèi)向、孤僻。某些精神分裂癥起病于精神刺激。病因病因和發(fā)病機(jī)制6目前發(fā)病機(jī)制尚不清楚，普遍接受的是多巴胺活動(dòng)過度假說。發(fā)病機(jī)制病因和發(fā)病機(jī)制7臨床表現(xiàn)主要精神癥狀（一）思維障礙思維內(nèi)容障礙：包括病人的觀念、信念、對外部事物的認(rèn)知等方面。最主要的表現(xiàn)是妄想。思維形式障礙：包括思維散漫、思維破裂、思維不連貫、詞的雜拌、語詞新作、模仿語言、重復(fù)語言、刻板言語、內(nèi)向性思維和緘默癥等。8主要精神癥狀（二）感知覺障礙幻覺：幻聽、幻視、幻嗅、幻味、幻觸均可出現(xiàn)，幻聽最常見幻視較常見，幻嗅、幻味和幻觸不常見，一旦出現(xiàn)，首先要考慮是否有器質(zhì)性因素有的病人可出現(xiàn)內(nèi)臟幻覺如大腦燒灼感，血管的沖動(dòng)感或骨髓切割感等臨床表現(xiàn)9主要精神癥狀（三）情感障礙情感遲鈍淡漠、情感反應(yīng)協(xié)調(diào)是精神分裂癥的重要特征病人對情緒刺激的反應(yīng)過度或不適當(dāng)，或表現(xiàn)情感倒錯(cuò)此外病人尚可出現(xiàn)迷惑、驚恐、孤獨(dú)感，矛盾情緒有的病人表現(xiàn)出一種幻想性的狂喜，宗教性的極樂狀態(tài)，或?qū)`魂出竅和宇宙將要?dú)绲慕箲]臨床表現(xiàn)10主要精神癥狀（四）意志行為障礙意志減退甚至缺乏，意志活動(dòng)增強(qiáng)（偏執(zhí)型）意向倒錯(cuò)：吃一些不能吃的東西或傷害自己的身體違拗、被動(dòng)服從木僵、臘樣屈曲，緊張性興奮激越和沖動(dòng)控制能力減退，社交敏感性降低自殺：約50%有自殺企圖，約10%～15%最終死于自殺臨床表現(xiàn)11主要精神癥狀（五）自知力多數(shù)病人有不同程度的自知力損害臨床表現(xiàn)12臨床分型單純型青春型偏執(zhí)型緊張型臨床表現(xiàn)13臨床分型單純型：少見，約占精神分裂癥病人的2%多為青少年起病，病情進(jìn)展緩慢，持續(xù)以陰性癥狀為主，極少有幻覺妄想自動(dòng)緩解者少，治療和預(yù)后差臨床表現(xiàn)14臨床分型青春型：青年期起病，起病常為急性或亞急性以思維破裂、零亂，情感幼稚愚蠢和行為的不協(xié)調(diào)或解體為主要臨床表現(xiàn)常有本能活動(dòng)亢進(jìn)，意向倒錯(cuò)（吃臟東西、大小便、痰）可出現(xiàn)生動(dòng)幻覺，而妄想?yún)s片斷且內(nèi)容荒謬多變臨床表現(xiàn)15臨床分型偏執(zhí)型：多在青壯年起病，緩慢發(fā)展初起多疑敏感逐漸發(fā)展成妄想。妄想的范圍常逐步擴(kuò)大，泛化幻覺可出現(xiàn)，但一般不占主導(dǎo)地位，以幻聽最常見臨床表現(xiàn)16緊張型：本型患者目前少見。大多起病于青、中年，起病較急，常為發(fā)作性病程以緊張綜合征為主要臨床表現(xiàn)。緊張性興奮和緊張性木僵常交替出現(xiàn)，亦可單獨(dú)發(fā)生，以木僵為多見。此型預(yù)后較好臨床表現(xiàn)臨床分型17診斷和鑒別診斷診斷診斷標(biāo)準(zhǔn)：癥狀標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)重程度標(biāo)準(zhǔn)病程標(biāo)準(zhǔn)排除標(biāo)準(zhǔn)18鑒別診斷1.神經(jīng)癥自知力完整情感反應(yīng)強(qiáng)烈，積極要求治療不會出現(xiàn)精神分裂癥的特征性癥狀診斷和鑒別診斷19鑒別診斷2.情感性精神障礙躁狂癥或抑郁癥病人的情感同思維和行為保持協(xié)調(diào)3.應(yīng)激相關(guān)障礙精神分裂癥逐漸發(fā)展，會出現(xiàn)情感反應(yīng)逐漸消失，心因性內(nèi)容越來越少診斷和鑒別診斷20鑒別診斷4.器質(zhì)性精神障礙具有臨床及實(shí)驗(yàn)室證據(jù)診斷和鑒別診斷21治療（一）抗精神病藥分類一、藥物治療按結(jié)構(gòu)分酚噻嗪類；丁酰苯類；硫雜蒽類；苯甲酰胺類；二苯二氮槕類按作用機(jī)制分經(jīng)典藥物非經(jīng)典藥物按臨床特點(diǎn)分高效價(jià)低效價(jià)22（二）藥物的選擇和應(yīng)用一、藥物治療早期、足量、足療程分四期：增藥期：將選定的藥物從小劑量開始，經(jīng)1～2W增至治療劑量治療期：用治療劑量治療2～6個(gè)月減藥期：維持期：一般以1/2～1/3治療劑量作為維持劑量治療23（三）常見不良反應(yīng)和處理一、藥物治療1.錐體外系不良反應(yīng)（1）急性肌張力障礙：肌肉注射東莨菪堿（2）藥源性帕金森綜合征：可減藥或換藥，或用安坦（3）靜坐不能：安坦或地西泮（4）遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙：及時(shí)停藥治療24（三）常見不良反應(yīng)和處理一、藥物治療2.自主神經(jīng)不良反應(yīng)減藥或換藥3.心血管不良反應(yīng)多為良性，停藥后可恢復(fù)4.肝臟停藥并采取保肝治療5.代謝和內(nèi)分泌停藥可緩解治療25二、環(huán)境治療、心理治療和心理社會康復(fù)三、電抽搐治療治療心境障礙

概念

是指顯著而持久的情感或心境改變?yōu)橹饕卣鞯囊唤M疾病?？捎芯癫⌒园Y狀，如幻覺、妄想。有反復(fù)發(fā)作的傾向。每次發(fā)作多可緩解，部分病人可有殘留癥狀或轉(zhuǎn)為慢性。包括：雙相障礙躁狂癥抑郁癥病因和發(fā)病機(jī)制（一）遺傳因素本病有家族聚集性（二）心理社會因素在本病發(fā)病中起重要作用：對雙相障礙可能為誘因?qū)σ钟舭l(fā)作可能有致病作用

病因病因和發(fā)病機(jī)制（一）神經(jīng)遞質(zhì)傳遞功能異常躁狂癥可能與單胺神經(jīng)遞質(zhì)活動(dòng)增強(qiáng)有關(guān)抑郁癥可能和單胺神經(jīng)遞質(zhì)活動(dòng)低下有關(guān)（二）神經(jīng)內(nèi)分泌功能紊亂下丘腦-垂體-腎上腺（HPA）軸活動(dòng)亢進(jìn)發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)

（一）情緒高漲（二）思維奔逸（三）言語活動(dòng)增多（四）其他精神癥狀自我評價(jià)過高等（五）軀體癥狀：精力旺盛；心率加快、瞳孔輕度擴(kuò)大等交感神經(jīng)興奮癥狀一、躁狂發(fā)作

（一）情緒低落（二）思維遲緩（三）活動(dòng)減少（四）其他精神癥狀焦慮、強(qiáng)迫思維和驚恐發(fā)作（五）軀體癥狀睡眠障礙，食欲亢進(jìn)（六）自殺二.抑郁發(fā)作臨床表現(xiàn)診斷和鑒別診斷

（一）癥狀標(biāo)準(zhǔn)（二）嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)（三）病程標(biāo)準(zhǔn)（四）排除標(biāo)準(zhǔn)（五）說明診斷標(biāo)準(zhǔn)

（一）精神分裂癥躁狂或抑郁發(fā)作以情緒高漲或低落為基本癥狀，思維的加速或遲緩、言語和活動(dòng)的增多與減少同情感相一致。鑒別診斷診斷和鑒別診斷

（二）繼發(fā)性心境障礙器質(zhì)性情感綜合征病人，具有認(rèn)知或智能損害，可找到病因或器質(zhì)性疾病鑒別診斷診斷和鑒別診斷治療

（一）藥物治療

1.抗躁狂藥鋰鹽，常用碳酸鋰，為首選藥

2.抗癲癇藥卡馬西平和丙戊酸鹽

3.抗精神病藥氯丙嗪等躁狂發(fā)作的治療

（二）電抽搐治療：隔日一次，4～10次為一療程（一）藥物治療抗抑郁藥物分類：三環(huán)類：多塞平單胺氧化酶抑制劑：馬氯貝胺選擇性5-羥色胺重?cái)z取抑制劑：氟西汀

抑郁發(fā)作的治療（二）電抽搐治療（三）心理治療治療神經(jīng)癥性障礙與分離（轉(zhuǎn)換）性障礙

概述神經(jīng)癥:是一組精神障礙的總稱，包括焦慮癥、強(qiáng)迫癥、恐怖癥、癔病癥、神經(jīng)衰弱共同特點(diǎn)：發(fā)病和社會心理因素、個(gè)體的人格特征有關(guān)主要臨床癥狀表現(xiàn)為焦慮、強(qiáng)迫、疑病、恐怖或煩惱，無持久的精神病性癥狀無任何可證實(shí)的器質(zhì)性疾病基礎(chǔ)保持較好的社會適應(yīng)能力自知力大多良好診斷標(biāo)準(zhǔn)1.癥狀標(biāo)準(zhǔn)至少有下列1項(xiàng)：驚恐強(qiáng)迫癥狀驚恐發(fā)作焦慮軀體形式癥狀軀體化癥狀疑病癥狀神經(jīng)衰弱癥狀2.嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)社會功能受損或無法擺脫的精神痛苦3.病程標(biāo)準(zhǔn)符合癥狀標(biāo)準(zhǔn)至少3個(gè)月4.排除標(biāo)準(zhǔn)排除器質(zhì)性精神障礙等第一節(jié)焦慮癥

AnxietyDisorder

概念焦慮癥是一種以焦慮情緒為主的神經(jīng)癥以持續(xù)廣泛性焦慮或反復(fù)驚恐發(fā)作并伴有自主神經(jīng)癥狀和運(yùn)動(dòng)性不安為主要臨床表現(xiàn)病因和發(fā)病機(jī)制遺傳因素特殊的性格特點(diǎn)苯二氮卓受體功能障礙去甲腎上腺素能神經(jīng)活動(dòng)增強(qiáng)5-羥色胺功能異常臨床表現(xiàn)（一）焦慮是既無確定對象又無具體內(nèi)容的面向未來的恐懼（二）運(yùn)動(dòng)性不安表現(xiàn)為坐臥不寧、來回走動(dòng)或搓手頓足（三）交感神經(jīng)亢進(jìn)（四）過分警覺一、廣泛性焦慮癥病人突然體驗(yàn)到強(qiáng)烈的恐懼，如瀕死感或即將失去理智感二、驚恐障礙臨床表現(xiàn)鑒別診斷軀體疾病：通過相應(yīng)檢查進(jìn)行鑒別藥源性焦慮：服藥史其他精神障礙治療一、心理治療二、藥物治療第二節(jié)強(qiáng)迫癥

Obsessive-CompulsiveDisorder

概念強(qiáng)迫癥是一種以強(qiáng)迫癥狀為主的神經(jīng)癥，是指不能被主觀意志所克服，反復(fù)出現(xiàn)的觀念、意向和行為等特征的精神障礙以有意識的自我強(qiáng)迫和反強(qiáng)迫并存為特點(diǎn)病因和發(fā)病機(jī)制遺傳因素及特殊的性格特征臨床表現(xiàn)一、強(qiáng)迫觀念為反復(fù)出現(xiàn)在腦中的思維或意向，分為：（一）強(qiáng)迫思維（二）強(qiáng)迫意向二、強(qiáng)迫動(dòng)作和行為為反復(fù)出現(xiàn)的刻板行為或儀式動(dòng)作，分為：（一）強(qiáng)迫檢查（二）強(qiáng)迫詢問（三）強(qiáng)迫清洗（四）強(qiáng)迫性儀式動(dòng)作鑒別診斷1.精神分裂癥病人不為早期出現(xiàn)的強(qiáng)迫癥感到苦惱，也不迫切要求治療2.抑郁癥鑒別困難，需分析病情3.其他疾病風(fēng)濕性舞蹈癥等，有特殊病史體征治療一、心理治療二、藥物治療第三節(jié)其他神經(jīng)癥

恐怖癥恐怖癥是一種以過分和不合理地懼怕外界客體或處境為主的神經(jīng)癥臨床表現(xiàn)分三類：

1.單純恐怖癥

2.場境恐怖癥

3.社交恐怖癥疑病癥疑病癥又稱疑病障礙，主要表現(xiàn)是擔(dān)心或相信自己患有某種嚴(yán)重的軀體疾病，屬于軀體形式障礙主要特征：反復(fù)敘述軀體癥狀，不斷要求進(jìn)行醫(yī)學(xué)檢查，不相信反復(fù)檢查的陰性結(jié)果，不相信醫(yī)生的無軀體疾病的結(jié)論神經(jīng)衰弱是一種以腦和軀體功能衰弱為主的神經(jīng)癥，以精神容易興奮和又容易疲勞為特征。主要癥狀：

1.腦功能衰弱癥狀

2.情緒癥狀

3.心理生理障礙分離（轉(zhuǎn)換）性障礙

又稱癔癥，原名歇斯底里癥主要表現(xiàn)癔癥性精神癥狀癔病性軀體癥狀精神因素是引發(fā)癔癥的重要因素委屈、氣憤等癔癥性格特征：1.情感豐富2.暗示性高3.自我中心4.富有幻想精神因素性格特征分離（轉(zhuǎn)換）性障礙一、分離性障礙（一）意識障礙

1.對周圍環(huán)境的意識障礙意識范圍狹窄朦朧狀態(tài)或昏睡多見嚴(yán)重者出現(xiàn)癔癥性木僵一些病人表現(xiàn)為癔癥性漫游分離（轉(zhuǎn)換）性障礙一、分離性障礙（一）意識障礙

2.自我意識障礙交替人格雙重人格多重人格分離（轉(zhuǎn)換）性障礙一、分離性障礙（二）情感爆發(fā)（三）假性癡呆（四）癔癥性遺忘（五）癔癥性精神病分離（轉(zhuǎn)換）性障礙二、轉(zhuǎn)化障礙（一）感覺障礙

1.感覺缺失

2.感覺過敏

3.感覺異常