常見疾病病因與治療方法-新型隱球菌腦膜炎

第六節(jié)新型隱球菌腦膜炎一、概念新型隱球菌腦膜炎〔cryptococcosis〕是由新型隱球菌感染引起的腦膜炎,是最常見的中樞神經(jīng)系統(tǒng)真菌感染,病情重,病死率高.發(fā)病率低,臨床表現(xiàn)與結(jié)核性腦膜炎頗相似,臨床常被誤診為后者.二、發(fā)病機(jī)制新型隱球菌廣泛存在于水果、奶類、土壤、黃蜂窩、鳥類的糞便中.鴿子飼養(yǎng)者患新型隱球菌感染要比一般人群高出幾倍.隱球菌為條件致病菌,當(dāng)宿主的免疫力低下時(shí)才會(huì)致病,該病原體的CNS感染可單獨(dú)發(fā)生,但常見于全身性免疫缺陷性疾病,慢性衰竭性疾病時(shí),如獲得性免疫缺陷綜合征〔AIDS〕、淋巴肉瘤、網(wǎng)狀細(xì)胞肉瘤、白血病、霍奇金病、多發(fā)性骨髓瘤、類肉瘤病〔sarciodosis〕、結(jié)核病、糖尿病、腎病和紅斑狼瘡等.感染的最初部位是皮膚和粘膜,常經(jīng)上呼吸道侵入體內(nèi).三、病理肉眼腦膜呈廣泛性增厚,腦膜血管充血,腦組織水腫,腦回變平,腦溝和腦池肉芽腫、結(jié)節(jié)和膿腫,蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)有膠樣滲出物,腦室擴(kuò)大.鏡下腦膜有淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞浸潤(rùn),在腦膜、腦池、腦室和腦實(shí)質(zhì)中可見的隱球菌菌體,腦實(shí)質(zhì)局部很少有炎癥反應(yīng).四、臨床表現(xiàn)〔一〕病程起病隱襲,進(jìn)展緩慢.〔二〕臨床表現(xiàn)早期不規(guī)則低熱或間歇性頭痛,免疫功能低下的病人呈急性發(fā)病,發(fā)熱、頭痛、惡心、嘔吐為首發(fā)癥狀,明顯的腦膜刺激征,頸強(qiáng)及Kernig征陽(yáng)性；少數(shù)煩躁不安、人格改變、記憶衰退、意識(shí)模糊和癇性發(fā)作等.偶因較大肉芽腫引起肢體癱瘓和共濟(jì)失調(diào)等,顱內(nèi)壓增高癥狀和體征,如視乳頭水腫及后期視神經(jīng)萎縮；蛛網(wǎng)膜粘連常累及聽神經(jīng)、面神經(jīng)和動(dòng)眼神經(jīng)等；腦室系統(tǒng)梗阻出現(xiàn)腦積水.〔三〕本病常呈進(jìn)行性加重.〔四〕預(yù)后未經(jīng)治療者數(shù)月內(nèi)死亡,平均病程為6個(gè)月,偶見幾年內(nèi)病情反復(fù)緩解和加重者,病人預(yù)后不良,極個(gè)別可自愈.五、輔助檢查〔一〕腦脊液檢查腦脊液壓力常增高,腦脊液有輕度或中度淋巴細(xì)胞增多,多為〔10～500〕×l06/L,常達(dá)1000×106/L,蛋白含量增高,糖含量減少〔其含量通常在15～35mg/dl〕.離心沉淀CSF后涂片做墨汁染色,檢出隱球菌可確診；腦脊液細(xì)胞常規(guī)MGG染色可發(fā)現(xiàn)隱球菌.病人的尿液、血、糞便、唾液和骨髓也可進(jìn)行隱球菌培養(yǎng),通常2～4天,最遲10天可有隱菌的菌落出現(xiàn).〔二〕頭顱CT和MRI幫助診斷較大的肉芽腫病灶或軟化壞死灶,發(fā)現(xiàn)梗阻性腦積水等.〔三〕肺部X線檢查多數(shù)可有肺門淋巴結(jié)病、斑片樣或粟粒樣浸潤(rùn)、空洞或胸膜滲出等異常,類似結(jié)核病灶、肺炎樣改變或肺部占位樣病灶.六、診斷及鑒別診斷〔一〕診斷1、慢性消耗性疾病或全身性免疫缺陷性疾病的病史；2、慢性隱襲病程；3、腦膜炎的癥狀和體征；4、腦脊液中發(fā)現(xiàn)隱球菌.〔二〕鑒別診斷本病與結(jié)核性腦膜炎的臨床表現(xiàn)及腦脊液常規(guī)檢查的結(jié)果非常相似,臨床容易誤診,通過腦脊液病原體檢查鑒別.七、治療〔一〕抗真菌治療1、兩性霉素B：目前藥效最強(qiáng)的抗真菌藥物.2、氟康唑〔Fluconazole〕：口服吸收良好,血及腦脊液中藥濃度高,對(duì)隱球菌腦膜炎有特效,每日200～400mg,每日1次口服,5～10天可達(dá)穩(wěn)態(tài)血濃度,療效一般6～12個(gè)月；副作用為惡心、腹痛、腹瀉、胃腸脹氣及皮疹等；或用依曲康唑〔itraconazole〕200mg,2次/d,餐時(shí)口服.3、5-氟胞嘧啶〔flucytosine,5-FC〕：與兩性霉素B合用可增強(qiáng)療效,單用療效差,易產(chǎn)生耐受性.〔二〕對(duì)癥及全身支持