常見消化系統(tǒng)腫瘤的臨床路徑及合理用藥

常見消化系統(tǒng)腫瘤的臨床路徑及合理用藥現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第1頁，共33頁概述1食管癌的臨床路徑2消化系統(tǒng)腫瘤常用化療藥物3消化系統(tǒng)腫瘤化療方案4現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第2頁，共33頁概況消化系統(tǒng)腫瘤占全部腫瘤的發(fā)病率和死亡率的60%以上胃癌、食管癌的發(fā)病呈下降趨勢，結(jié)直腸癌及胰腺癌仍呈上升趨勢。除手術(shù)以外,化療仍是消化道腫瘤治療的重要手段之一但化療僅起中等作用(結(jié)直腸癌，胃癌)或起很小作用(肝癌,胰腺癌)治療的突破很可能依賴于新藥的開發(fā)和基因治療的成熟?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第3頁，共33頁消化系統(tǒng)常見腫瘤食管癌胃癌大腸癌、結(jié)腸癌原發(fā)性肝癌胰腺癌現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第4頁，共33頁食管癌的臨床路徑一、食管癌臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象。第一診斷為食管癌（ICD-10：C15/D00.1）行食管癌根治術(shù)（食管癌切除＋食管-胃吻合術(shù)）（ICD-9-CM-3:42.41/42.42/42.5-42.6）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)《臨床診療指南-胸外科分冊》(中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社)1.臨床癥狀：進(jìn)行性吞咽困難。2.輔助檢查：上消化道鋇餐、內(nèi)鏡檢查及活檢提示?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第5頁，共33頁（三）治療方案的選擇。

根據(jù)《臨床診療指南-胸外科分冊》(中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社)

1.經(jīng)左胸食管癌切除，胸腔內(nèi)食管胃吻合術(shù)或頸部食管胃吻合術(shù)。

2.經(jīng)右胸食管癌切除，胸腔內(nèi)食管胃吻合術(shù)（胸腹二切口）或頸部吻合術(shù)（頸胸腹三切口）。

（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為13-21天?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第6頁，共33頁（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合ICD-10：C15/D00.1食管癌疾病編碼。2.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可進(jìn)入此路徑?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第7頁，共33頁（六）術(shù)前準(zhǔn)備（術(shù)前評估）3-5天。1.必需的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；（2）凝血功能、血型、肝腎功能、電解質(zhì)、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（3）肺功能、血?dú)夥治觥⑿碾妶D；（4）內(nèi)鏡檢查＋活檢；（5）影像學(xué)檢查：胸片正側(cè)位、上消化道造影、胸部CT（平掃＋增強(qiáng)掃描）、腹部超聲或CT?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第8頁，共33頁2.根據(jù)患者情況可選擇：（1）超聲心動圖；（2）食管內(nèi)鏡超聲等。（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)。1.抗菌藥物：應(yīng)按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號）執(zhí)行，根據(jù)患者病情合理使用抗菌藥物。2.術(shù)前30分預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物。現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第9頁，共33頁（八）手術(shù)日為入院第3-7天。1.麻醉方式：雙腔氣管插管全麻。2.手術(shù)耗材：根據(jù)患者病情使用（圓形吻合器、閉合器、切割縫合器等）。3.術(shù)中用藥：預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物。4.輸血：視術(shù)中情況而定?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第10頁，共33頁（九）術(shù)后住院恢復(fù)10-14天。1.必須復(fù)查的檢查項(xiàng)目：胸片，血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)。2.術(shù)后用藥：抗菌藥物使用，應(yīng)按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號）執(zhí)行，可選用二代頭孢類或聯(lián)合應(yīng)用甲硝唑類。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.進(jìn)半流食順利。2.切口愈合良好，或門診可處理的愈合不良切口。3.體溫正常，胸片提示無明顯感染征象。現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第11頁，共33頁（十一）變異及原因分析。1.有影響手術(shù)的合并癥，需要進(jìn)行相關(guān)的診斷和治療。2.術(shù)后出現(xiàn)肺部感染、呼吸功能衰竭、心臟功能衰竭、吻合口瘺等并發(fā)癥，需要延長治療時(shí)間?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第12頁，共33頁消化系統(tǒng)腫瘤中的化療方式輔助化療（術(shù)后化療）：用于消滅殘存的微小腫瘤，減少亞臨床病灶，防治復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移。通常在術(shù)后4周開始。新輔助化療（術(shù)前化療）：以降低腫瘤分期，使癌灶局限，提高手術(shù)根治切除率。姑息性化療：晚期癌癥以改善生活質(zhì)量及延長壽命為目標(biāo)。術(shù)中化療（局部）現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第13頁，共33頁單劑化療給藥方案小劑量持續(xù)給藥周期性及間隙性大劑量給藥適用藥物周期特異性：抗代謝藥（S期）和植物藥（M期）周期非特異性：烷化劑、抗生素和激素類特點(diǎn)給藥時(shí)機(jī)依賴性，達(dá)到一定劑量后療效無增加劑量依賴性；藥物強(qiáng)有力地殺傷腫瘤細(xì)胞的同時(shí)，使宿主在兩個(gè)治療間隙中得到恢復(fù)，減少毒性。注意事項(xiàng)療效低，易耐藥，被聯(lián)合化療取代有效劑量與毒性劑量接近

聯(lián)合化療不同種類的抗癌藥物的聯(lián)合應(yīng)用，協(xié)同殺傷細(xì)胞，延緩耐藥，減低毒性?；煹膶?shí)施現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第14頁，共33頁抗腫瘤藥物與細(xì)胞周期SG2MG1G0DNA合成期有絲分裂期DNA合成前期休止期門冬酰胺酶腎上腺皮質(zhì)激素長春、喜樹、紫衫細(xì)胞周期非特異性藥物：抗腫瘤抗生素烷化劑鉑類化合物絲裂霉素達(dá)卡巴嗪……阿糖胞苷吉西他濱5-FU巰嘌呤甲氨蝶呤羥基脲博來霉素平陽霉素DNA合成后期/有絲分裂前期現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第15頁，共33頁聯(lián)合化療的原則：選用的藥物，一般須在單一用藥時(shí)有效。只在已知有增效作用的情況下，方可選用單用時(shí)無效或低效的藥物各種藥物之間的作用機(jī)制及作用于細(xì)胞周期的時(shí)期各異各種藥物之間有可能互相增效毒性的靶器官不同，或雖作用于同一靶器官，但作用的時(shí)間不同各種藥物之間無交叉抗藥性序貫給藥二種或多種不同藥物間隔一定的時(shí)間給藥，先以細(xì)胞周期非特異性藥物大量殺滅特異時(shí)期的瘤細(xì)胞，顯著減少瘤細(xì)胞的總數(shù)，使增殖比率增大，此時(shí)再投給細(xì)胞周期特異性藥物，可明顯提高療效現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第16頁，共33頁化療分為誘導(dǎo)化療和補(bǔ)救化療誘導(dǎo)化療：inductionchemotherapy，首選方案，一線方案。初次化療至關(guān)重要，對整個(gè)病例療效、毒副反應(yīng)、患者耐受性影響較大。補(bǔ)救化療：salvagetreament，挽救治療。誘導(dǎo)化療失敗后一般不能再用原方案藥物化療，應(yīng)該選用二線藥物聯(lián)合化療?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第17頁，共33頁化療的禁忌癥全身營養(yǎng)狀態(tài)差，有惡病質(zhì)或生存時(shí)間估計(jì)少于2個(gè)月的患者外周血白細(xì)胞低于4000/mm3，血小板低于10萬/mm3，或既往多療程化療或放療使白細(xì)胞或血小板數(shù)低下者有骨髓轉(zhuǎn)移或既往曾廣泛對骨髓照射而進(jìn)行的放射治療者嚴(yán)重肝腎功能障礙者現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第18頁，共33頁消化系統(tǒng)常見抗腫瘤藥物（一）氟嘧啶類：LV/5-Fu、卡培他濱、替吉奧（S-1）（二）鉑類：順鉑、卡鉑、奧沙利鉑（三）蒽環(huán)類抗生素：ADM(多柔比星)，EPI(表柔比星)及THP(吡柔比星)（四）植物類：紫杉醇、喜樹堿、伊立替康（五）單克隆抗體藥：貝伐單抗、西妥昔單抗（六）抗葉酸制劑：培美曲塞現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第19頁，共33頁胸腺核苷合成酶抑制劑，屬細(xì)胞周期特異性藥物，特異性作用于S期，是消化道癌及乳腺癌常用方案組成之一。（一）氟嘧啶類靜脈：5-FU口服：卡培他濱、替吉奧ADR：粘膜炎、手足綜合征、高膽紅素血癥，偶發(fā)骨髓抑制現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第20頁，共33頁

卡培他濱(CAPE，希羅達(dá))推薦間隙給藥，其療效高于5-Fu約5~18倍，對5-Fu已耐藥者卡培他濱仍可有效替吉奧（S-1）S-1是一種口服氟尿嘧啶衍生物抗癌劑，它包括替加氟（FT-207）和以下兩類調(diào)節(jié)劑：吉美嘧啶（CDHP）及奧替拉西（OXO）?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第21頁，共33頁常用鉑類藥物的比較鉑類適應(yīng)癥溶媒特點(diǎn)順鉑非小細(xì)胞肺癌、頭頸部及食管癌、胃癌、卵巢癌、膀胱癌、惡性淋巴瘤、骨肉瘤等實(shí)體瘤首選藥之一鹽，避光胃腸反應(yīng)、腎毒性、耳毒性重卡鉑與順鉑類似糖骨髓抑制嚴(yán)重奧沙利鉑胃腸道常用，結(jié)直腸癌首選藥之一糖神經(jīng)毒性（包括周圍感覺神經(jīng)病變），呈劑量依賴性；不完全交叉耐藥可伴口周、上呼吸道和上消化道痙攣及感覺障礙，喉痙攣。寒冷刺激易誘發(fā)。（二）鉑類（Pts）現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第22頁，共33頁聯(lián)合化療

HDDDP（順鉑）+5-Fu

互補(bǔ)性抑制，作用靶點(diǎn)均為DNA；5-Fu阻礙DNA合成，DDP破壞DNA結(jié)構(gòu)與功能。

LDDDP（順鉑）

+5-Fu

生化調(diào)節(jié)增效，LDDDP改變細(xì)胞膜通透性阻礙蛋氨酸進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，使細(xì)胞內(nèi)蛋氨酸合成亢進(jìn)，促進(jìn)葉酸代謝，使細(xì)胞內(nèi)還原型葉酸合成增加，加強(qiáng)5-Fu抑制胸苷酸合成酶的作用。兩種給藥劑量，療效差異不大，但LDDDP+5-Fu不必水化，且不良反應(yīng)少，更有利于第三種化療藥的加入?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第23頁，共33頁(三)蒽環(huán)類抗生素ADM(多柔比星)，EPI(表柔比星)及THP(吡柔比星)原來主要用于胃腸道癌及癌性胸腹水，現(xiàn)已較少用于消化道腫瘤。單藥有效率:表柔比星>多柔比星>吡柔比星。表柔比星不良反應(yīng)輕，特別是心臟毒性小于多柔比星，近年聯(lián)合用藥多用表柔比星，也用吡柔比星。蒽環(huán)類藥在聯(lián)合化療中的地位僅次于5-FU及Pts（鉑類），居第三位，在聯(lián)合方案中占32%以上ADR：劑量限制性骨髓抑制；劑量累積性心肌病現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第24頁，共33頁紫杉醇類（Taxanes

）屬于細(xì)胞周期特異性藥，作用于M期，抗瘤譜廣。是治療乳腺癌、卵巢癌與非小細(xì)胞肺癌最有效的藥物之一，近年來用于治療胃癌取得顯著效果Taxan環(huán)有抗癌作用，其靶點(diǎn)是微管的微管蛋白，促使微管蛋白構(gòu)成的微管聚合形成無活性的微管聚合物影響其解聚，阻止細(xì)胞分裂，致使細(xì)胞死亡多西他賽：在接受多西他賽治療期前均必須口服糖皮質(zhì)激素類，如地塞米松，在多西他賽滴注一天前服用，每天16mg，持續(xù)至少3天，以預(yù)防過敏反應(yīng)和體液潴留。（四）植物類現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第25頁，共33頁兩聯(lián)：+5-FU或DDP(順鉑)三聯(lián)：+5-FU及DDP（順鉑）少見：+DDP

+

VP-16（足葉乙甙）紫杉醇類聯(lián)合方案現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第26頁，共33頁喜樹堿（CPTs）CPTs屬細(xì)胞周期特異性藥，作用于S期，其抗瘤譜廣機(jī)制

喜樹堿類(CPTs)是唯一抑制TOPOI的藥物，CPTs與TOPOI-DNA形成穩(wěn)定的復(fù)合物，使DNA單鏈切口不能再結(jié)合而不能復(fù)制，引起細(xì)胞死亡伊立替康(CPT-11)：晚期大腸癌一線用藥，對肺癌、乳腺癌、胰腺癌也有一定療效。

ADR：乏力、惡心嘔吐、遲發(fā)性腹瀉、急性膽堿能綜合征、中性粒細(xì)胞（ANC）減少、影響肝功等現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第27頁，共33頁靶向藥物/單抗藥品名稱商品名靶點(diǎn)適應(yīng)癥利妥昔單抗美多華CD20B細(xì)胞淋巴瘤曲妥珠單抗赫賽汀HER-2乳腺癌西妥昔單抗愛必妥EGFR轉(zhuǎn)移性直結(jié)腸癌、頭頸部鱗癌尼妥珠單抗泰欣生EGFR鼻咽癌美妥昔單抗利卡汀HAb18G

肝癌吉非替尼易瑞沙EGFRNSCLC厄洛替尼特羅凱EGFRNSCLC艾克替尼凱美鈉EGFRNSCLC伊馬替尼格列衛(wèi)ABL、PDGF慢性粒細(xì)胞白血病、胃腸間質(zhì)瘤拉帕替尼泰克泊HER-1、HER-2

乳腺癌索拉非尼多吉美EGFR、VEGFR等腎細(xì)胞癌、肝細(xì)胞癌舒尼替尼索坦EGFR、VEGFR等轉(zhuǎn)移性腎細(xì)胞癌、胃腸間質(zhì)瘤現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第28頁，共33頁消化系統(tǒng)腫瘤化療方案現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第29頁，共33頁轉(zhuǎn)移癌或局部晚期癌術(shù)后放化療根治性化療新輔助化療DCF（多西他賽+DDP+5-Fu）ECF（表柔吡星+DDP+5-Fu）氟尿嘧啶類DDP+5-Fu順鉑+氟尿嘧啶類腺癌的發(fā)病率升高,鱗癌發(fā)病率無明顯改變。腺癌對化療藥更敏感。食管癌現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第30頁，共33頁1.鱗癌和腺癌有什么區(qū)別？首先，它們的生長部位不一樣，鱗癌發(fā)生于鱗狀上皮細(xì)胞，常發(fā)生在身體原有鱗狀上皮覆蓋的部位，如皮膚、口腔、唇、子宮頸、陰道、食管、喉、陰莖等處。腺癌是發(fā)生于腺上皮細(xì)胞，多見于胃、腸、乳腺、肝、甲狀腺、唾液腺、支氣管及子宮體等處。

2.如何區(qū)分鱗癌和腺癌？

它們的臨床表現(xiàn)也有所區(qū)別，鱗癌的分化程度高低不一，病程較長，但一般生長較為緩慢。鱗癌晚期易發(fā)生轉(zhuǎn)移，且通常首先經(jīng)淋巴道轉(zhuǎn)移，到晚期才發(fā)生血道轉(zhuǎn)移。而腺癌生長較快，病程較短。腫瘤呈浸潤性生長，常與正常組織界限不清，活動度差，甚至固定。晚期可侵及皮膚、肌肉、神經(jīng)、骨組織