缺血伴非阻塞性冠狀動脈疾病診斷及管理中國專家共識2023

缺血伴非阻塞性冠狀動脈疾病診斷及管理中國專家共識

（2023）演講人：醫(yī)學(xué)生文獻(xiàn)學(xué)習(xí)概述01一、心絞痛相關(guān)背景情況患病率情況：心絞痛是冠心病最常見癥狀，我國慢性穩(wěn)定性冠心病患者中82.9%為勞力性心絞痛，但有高達(dá)70%的心絞痛患者在冠狀動脈造影（CAG）后未檢出阻塞性冠狀動脈病變（心外膜血管狹窄≥50%）。引發(fā)心肌缺血的重要機(jī)制：近20年研究表明，冠狀動脈微血管功能障礙（CMD）和冠狀動脈痙攣（CAS）是導(dǎo)致心肌缺血的重要機(jī)制，不過因目前無法直觀評估冠狀動脈微血管，其功能異常引發(fā)的癥狀常被誤認(rèn)成非心原性因素所致，進(jìn)而導(dǎo)致誤診及治療不足。二、缺血伴非阻塞性冠狀動脈疾?。↖NOCA）的定義及我國相關(guān)情況定義：臨床上將具有缺血性胸痛癥狀和心肌缺血客觀證據(jù)，但CAG或冠狀動脈計算機(jī)斷層掃描血管成像（CCTA）未發(fā)現(xiàn)阻塞性冠狀動脈狹窄的疾病，定義為INOCA。我國疾病負(fù)擔(dān)情況：我國數(shù)據(jù)顯示，因心絞痛接受CAG的患者中，約20%為非阻塞性冠狀動脈疾?。∟on-obCAD），鑒于我國現(xiàn)有冠心病患者達(dá)1100萬，推測我國INOCA疾病負(fù)擔(dān)較重。三、相關(guān)共識及本共識制定目的已有共識：我國在2015年和2017年分別推出了《冠狀動脈痙攣綜合征診斷與治療中國專家共識》及《冠狀動脈微血管疾病診斷和治療的中國專家共識》，不過目前對于INOCA的認(rèn)識仍不充分。本共識制定目的：中華醫(yī)學(xué)會相關(guān)專業(yè)學(xué)組及雜志編輯委員會的專家制定本共識，旨在結(jié)合我國國情與臨床實(shí)踐，進(jìn)一步明確INOCA診療規(guī)范，為臨床提供指導(dǎo)。同時明確各種心肌病、心肌炎、主動脈瓣狹窄、心臟浸潤性疾病、冠狀動脈先天發(fā)育異常和其他可能機(jī)制（如炎癥或自身免疫性疾病）引起的心絞痛不在本共識討論范圍之內(nèi)。流行病學(xué)02一、INOCA患病率及性別、年齡差異總體患病率情況：INOCA患病率較高，在因疑似心絞痛和/或負(fù)荷試驗(yàn)陽性而接受冠狀動脈造影（CAG）的患者中，有39%為非阻塞性冠狀動脈疾?。∟on-obCAD）。性別差異表現(xiàn)：女性在Non-obCAD患者中所占比例更高，不同研究均有所體現(xiàn)。例如婦女缺血綜合征評估研究（WISE）顯示，883例因心絞痛接受CAG的女性患者中，Non-obCAD約占62%我國多中心研究中，1600例因心絞痛入院接受CAG的患者里，女性患者占Non-obCAD的約51.3%。同時，在INOCA患者中冠狀動脈微血管功能障礙（CMD）的發(fā)生率方面，女性也更為多見，相關(guān)小樣本臨床研究及歷時19年的研究結(jié)果均能佐證，其發(fā)生率在30%-50%及2/3左右，女性占比可達(dá)56%-82%。二、血管痙攣性心絞痛（VSA）相關(guān)特征地域及人群分布差異：VSA在東亞人群的患病率高于西方，多見于40-70歲的中老年男性患者，且70歲以后發(fā)病率逐漸下降。診斷相關(guān)情況：國內(nèi)研究發(fā)現(xiàn)，存在靜息性胸痛且CAG提示心外膜血管狹窄<50%的人群中，75%患者的CAS激發(fā)試驗(yàn)呈陽性，另外一項(xiàng)研究表明INOCA患者中有17%患有單純性VSA。危險因素情況：吸煙、糖尿病和高血壓是VSA的明確危險因素，不過目前其與血脂異常的關(guān)系還不清楚。分型及發(fā)病機(jī)制03一、INOCA總體發(fā)病機(jī)制概述INOCA主要因冠狀動脈微血管功能障礙（CMD）和/或冠狀動脈痙攣（CAS），致使心肌需氧與供氧之間出現(xiàn)不匹配，進(jìn)而引發(fā)缺血相關(guān)表現(xiàn)。二、微血管性心絞痛（MVA）相關(guān)機(jī)制冠狀動脈微血管結(jié)構(gòu)與功能基礎(chǔ)：冠狀動脈微血管由前小動脈（直徑<500μm）及微小動脈（直徑<200μm）構(gòu)成，是冠狀動脈的主要阻力血管。其中微小動脈依據(jù)直徑和調(diào)節(jié)機(jī)制不同，又可細(xì)分為大型微小動脈（100-200μm，血流介導(dǎo)擴(kuò)張）、中型微小動脈（40-100μm，壓力依賴性調(diào)節(jié)）和小型微小動脈（直徑<40μm，由代謝調(diào)節(jié)）。在正常生理狀態(tài)下，當(dāng)心肌耗氧量增加，代謝產(chǎn)物增多時，會促使小型微小動脈擴(kuò)張，進(jìn)而使中型微小動脈管腔壓力降低并隨之?dāng)U張，帶動血流增加，進(jìn)一步增加近端大型微小動脈及前小動脈血流量，促使它們及心外膜動脈擴(kuò)張，最終增加心肌總體灌注量。二、微血管性心絞痛（MVA）相關(guān)機(jī)制微血管結(jié)構(gòu)重塑表現(xiàn)及影響：存在肥胖、吸煙、糖尿病等危險因素以及患有動脈粥樣硬化等疾病的患者，冠狀動脈微血管會出現(xiàn)向心性重塑，具體體現(xiàn)為管壁增厚、管腔縮小和/或心肌毛細(xì)血管密度降低。這種微血管重塑使得微循環(huán)阻力升高、灌注量下降，對非內(nèi)皮依賴性血管擴(kuò)張藥物（如腺苷、瑞加諾生等）的反應(yīng)表現(xiàn)為冠狀動脈血流儲備（CFR）下降及冠狀動脈微循環(huán)阻力指數(shù)（IMR）升高。二、微血管性心絞痛（MVA）相關(guān)機(jī)制微血管功能障礙表現(xiàn)及檢測原理：INOCA患者除微血管結(jié)構(gòu)重塑外，往往還存在微血管功能障礙，一方面表現(xiàn)為一氧化氮（NO）合成減少，致使血管擴(kuò)張能力降低，微循環(huán)阻力升高；另一方面，血管平滑肌細(xì)胞反應(yīng)性升高，出現(xiàn)反常血管收縮。乙酰膽堿常用于檢測血管功能，內(nèi)皮功能正常時，它通過刺激內(nèi)皮細(xì)胞合成NO來舒張血管；內(nèi)皮功能障礙時，則結(jié)合毒蕈堿樣受體刺激血管平滑肌細(xì)胞，導(dǎo)致血管收縮痙攣。當(dāng)存在微血管功能障礙時，CAS激發(fā)試驗(yàn)會呈現(xiàn)出對藥物誘導(dǎo)血管舒張反應(yīng)降低以及出現(xiàn)微血管痙攣（即無心外膜血管痙攣時，血流量顯著減少）的情況。同時，INOCA患者可能同時合并多種病理生理過程，影響心肌血流灌注量。二、微血管性心絞痛（MVA）相關(guān)機(jī)制三、血管痙攣性心絞痛（VSA）相關(guān)機(jī)制臨床表現(xiàn)及危害：VSA由CAS引起，與勞力性心絞痛不同，通常在夜間及靜息時發(fā)作，伴有心電圖相應(yīng)導(dǎo)聯(lián)ST段缺血性改變。短暫的血管痙攣可能無癥狀或僅出現(xiàn)心絞痛和心電圖變化，但痙攣若持續(xù)不緩解，可誘發(fā)急性心肌梗死（AMI）、心律失常以及猝死。主要發(fā)病機(jī)制：血管痙攣的機(jī)制主要與血管內(nèi)皮細(xì)胞功能紊亂及平滑肌細(xì)胞收縮反應(yīng)性增高有關(guān)自主神經(jīng)功能障礙、氧化應(yīng)激、動脈粥樣硬化、慢性炎癥等也可能與痙攣發(fā)生存在關(guān)聯(lián)。三、血管痙攣性心絞痛（VSA）相關(guān)機(jī)制痙攣易發(fā)部位及相關(guān)因素：心外膜血管痙攣通常起源于高反應(yīng)性心外膜冠狀動脈節(jié)段，當(dāng)該節(jié)段暴露于血管收縮刺激物時會發(fā)生收縮反應(yīng)，尤其在與置入支架相鄰的冠狀動脈節(jié)段、不穩(wěn)定冠狀動脈斑塊及心肌橋處也容易出現(xiàn)CAS。東亞人群中CAS的發(fā)生率明顯高于歐美人群，提示可能與遺傳相關(guān)，東亞人群中30%-50%存在乙醛脫氫酶（ALDH）22變異，可導(dǎo)致ALDH2活性缺失，研究表明ALDH22變異是CAS的重要危險因素，在酗酒及吸煙情況下，可協(xié)同增加CAS的發(fā)生風(fēng)險。臨床表現(xiàn)04一、微血管性心絞痛（MVA）臨床表現(xiàn)MVA可呈現(xiàn)勞力性心絞痛癥狀，同時還會出現(xiàn)諸多不典型表現(xiàn)比如氣促、肩胛區(qū)疼痛、消化不良、惡心、乏力、虛弱、嘔吐以及睡眠障礙等。這類不典型癥狀在中青年女性群體中更為常見。二、血管痙攣性心絞痛（VSA）臨床表現(xiàn)VSA更多見于男性其主要表現(xiàn)為靜息性胸痛通常在受到寒冷刺激、大量吸煙、過量飲酒、情緒波動等條件誘發(fā)時發(fā)作。三、誤診相關(guān)情況及注意事項(xiàng)由于缺血伴非阻塞性冠狀動脈疾?。↖NOCA）患者臨床表現(xiàn)存在較大差異，在臨床對其認(rèn)識不足時，容易出現(xiàn)誤診情況。對于存在非典型癥狀的患者，尤其是女性、長期吸煙或合并糖尿病的患者，應(yīng)當(dāng)仔細(xì)進(jìn)行鑒別在評估之后再決定是否需要進(jìn)一步開展相關(guān)檢查。預(yù)后05一、未獲明確診斷及及時治療的影響INOCA患者若未能得到明確診斷與及時治療，會產(chǎn)生諸多不良后果包括生活質(zhì)量下降、殘疾風(fēng)險增加、醫(yī)療費(fèi)用支出增多以及不良事件發(fā)生風(fēng)險升高等情況。其中，有確切心肌缺血證據(jù)的冠狀動脈微血管功能障礙（CMD）患者，預(yù)后往往更差。二、不同情況患者的具體預(yù)后數(shù)據(jù)CMD相關(guān)情況：婦女缺血綜合征評估研究（WISE）發(fā)現(xiàn)，冠狀動脈血流儲備（CFR）<2.32的女性患者，5年主要不良心血管事件（MACE）發(fā)生率為26.6%CFR≥2.32的女性患者，該發(fā)生率僅為9.3%。VSA相關(guān)情況：部分血管痙攣性心絞痛（VSA）患者在確診前就可能出現(xiàn)急性心肌梗死（AMI）或猝死，確診后的VSA患者經(jīng)過生活方式管理及藥物治療，長期隨訪死亡率僅在1%左右。三、合并其他病癥的影響INOCA患者大多同時合并心外膜冠狀動脈粥樣硬化，主要不良心血管事件（MACE）發(fā)生率會隨著動脈粥樣硬化性心血管病危險評分升高而升高。診斷06一、無創(chuàng)檢測方法心電圖運(yùn)動負(fù)荷試驗(yàn)：對冠狀動脈微血管功能障礙（CMD）診斷效能不佳，靈敏度僅34.7%，特異度64.9%，多作為初步評估手段。冠狀動脈微循環(huán)功能評估：在排除阻塞性冠狀動脈狹窄后，可通過對比靜息和最大充血狀態(tài)下冠狀動脈血流量（CBF）比值獲取冠狀動脈血流儲備（CFR）來評估冠狀動脈微循環(huán)功能。CFR能綜合反映心外膜冠狀動脈和冠狀動脈微循環(huán)對心肌的供血能力，無外膜阻塞性病變時，CFR下降可間接提示CMD。一、無創(chuàng)檢測方法無創(chuàng)功能性成像方法：目前可采用經(jīng)胸超聲冠狀動脈血流顯像、心肌造影超聲心動圖、單光子發(fā)射計算機(jī)斷層成像術(shù)（SPECT）、正電子發(fā)射計算機(jī)斷層掃描（PET）、心臟磁共振成像（CMR）等方法對INOCA患者冠狀動脈微循環(huán)進(jìn)行評估評估時需用藥物誘發(fā)冠狀動脈循環(huán)最大限度擴(kuò)張，且要求成像技術(shù)能準(zhǔn)確捕捉基礎(chǔ)和最大充血狀態(tài)下心肌血流量（即心肌充盈時的達(dá)峰時間和達(dá)峰效率）其中PET及CMR獲得的CFR較為準(zhǔn)確，當(dāng)CFR<2.0且排除心外膜冠狀動脈阻塞性疾病導(dǎo)致的心肌血流儲備能力降低時，提示INOCA可能。另外，基于CT灌注定量檢測技術(shù)進(jìn)行微循環(huán)評估的證據(jù)目前還較有限。無創(chuàng)CAS激發(fā)試驗(yàn)可采用過度換氣、冷加壓、清晨運(yùn)動等方法，特異性高但敏感性不足，常多聯(lián)用以提高診斷效能。部分患者核素灌注心肌顯像負(fù)荷試驗(yàn)出現(xiàn)反向再分布（靜息時灌注缺損，負(fù)荷顯像時恢復(fù)正?；蛟泄嘧⑷睋p改善），若同時具備靜息性胸悶或胸痛、運(yùn)動心電圖陰性或恢復(fù)期ST段缺血性改變等情況，高度提示為冠狀動脈痙攣（CAS），診斷敏感性及特異性均大于90%。一、無創(chuàng)檢測方法二、有創(chuàng)檢測方法選擇性冠狀動脈造影（CAG）：可從心外膜冠狀動脈顯影速度和心肌顯影速度兩方面間接評價冠狀動脈微血管功能，相關(guān)評價方法有心肌梗死溶栓治療臨床試驗(yàn)（TIMI）血流分級及TIMI血流計幀法、TIMI心肌顯影分級、心肌顯影密度分級、TIMI心肌灌注幀數(shù)等這些方法受冠狀動脈灌注壓和心率影響，無法準(zhǔn)確反映CFR及微循環(huán)功能。近年隨著計算流體力學(xué)發(fā)展，可基于造影結(jié)果進(jìn)行血管生理學(xué)評價，如定量血流分?jǐn)?shù)測定（QFR）有良好診斷效能，CAG衍生的冠狀動脈微循環(huán)阻力指數(shù)（IMR）與導(dǎo)絲獲得的IMR相關(guān)性良好，但它們在INOCA診斷中的價值還需進(jìn)一步研究評估。二、有創(chuàng)檢測方法有創(chuàng)功能檢查：因冠狀動脈解剖學(xué)狹窄程度不能準(zhǔn)確評估心肌缺血程度，對于存在冠狀動脈臨界病變患者，應(yīng)先進(jìn)行血流儲備分?jǐn)?shù)（FFR）評估，F(xiàn)FR≤0.8提示存在阻塞性冠狀動脈疾病。排除阻塞性疾病后，可用壓力導(dǎo)絲評估心肌血流儲備能力及微循環(huán)狀態(tài)，通過測量冠狀動脈內(nèi)溫度變化獲得熱稀釋曲線來計算CFR，不過基于壓力導(dǎo)絲的CFR值與多普勒法測得的有差異，使用壓力導(dǎo)絲評估時以CFR<2.5作為界值可提高陽性率，其測量受多種因素影響，成功率和重復(fù)性有待提高，應(yīng)用受限。目前臨床上也可通過導(dǎo)絲獲得IMR進(jìn)行微循環(huán)評估，IMR≥25提示微循環(huán)阻力升高、存在CMD，IMR不受心率、血壓等血流動力學(xué)指標(biāo)及基線血流量影響，可重復(fù)率高，是反映冠狀動脈微循環(huán)功能的主要指標(biāo)，各指標(biāo)聯(lián)合應(yīng)用有助于制定治療方案，其標(biāo)準(zhǔn)操作流程可參考相關(guān)專家共識。二、有創(chuàng)檢測方法血管反應(yīng)性評估：對于INOCA患者，需通過CAS激發(fā)試驗(yàn)評估微血管功能障礙機(jī)制及血管反應(yīng)性，常用檢測藥物有乙酰膽堿及麥角新堿，因麥角新堿可致嚴(yán)重并發(fā)癥，臨床應(yīng)用漸少。進(jìn)行試驗(yàn)前，患者需停用相關(guān)藥物一定時間，我國學(xué)者發(fā)現(xiàn)中國人群采用特定的乙酰膽堿階梯劑量方案敏感性及特異性較高且安全。CAS激發(fā)試驗(yàn)陽性標(biāo)準(zhǔn)冠狀動脈出現(xiàn)痙攣、出現(xiàn)胸痛或胸悶發(fā)作、伴或不伴心電圖缺血性改變以及血管痙攣能自行恢復(fù)或注射硝酸甘油后解除等情況當(dāng)患者有胸痛及心電圖改變但心外膜血管狹窄程度<90%時，考慮存在微血管痙攣基于功能性冠狀動脈造影結(jié)果可明確INOCA患者亞型及缺血機(jī)制。三、診斷流程三、診斷流程血管反應(yīng)性評估：對于疑似INOCA的患者，目前缺乏通用檢查方法。本共識建議，對有胸痛表現(xiàn)的患者，先進(jìn)行癥狀、危險因素詢問及心電圖檢查，存在心肌缺血慢性癥狀時，評估缺血證據(jù)及冠狀動脈情況。依據(jù)國內(nèi)情況，推薦用運(yùn)動或藥物負(fù)荷試驗(yàn)初步評估，有靜息或負(fù)荷狀態(tài)心肌缺血客觀證據(jù)時，進(jìn)一步做CAG及有創(chuàng)功能學(xué)評估以明確有無阻塞性冠狀動脈病變?nèi)糌?fù)荷試驗(yàn)無缺血證據(jù)或存在禁忌，可通過無創(chuàng)功能性成像評估（首選PET/CMR），再根據(jù)無創(chuàng)評估結(jié)果決定是否進(jìn)一步行有創(chuàng)檢查，實(shí)際臨床中應(yīng)結(jié)合醫(yī)院及患者具體情況選擇合適的診斷流程。三、診斷流程治療及管理07一、總體管理模式目前INOCA患者管理的循證證據(jù)相對缺乏，本共識基于現(xiàn)有研究結(jié)果并結(jié)合專家意見，推薦采用聯(lián)合生活方式、危險因素控制及藥物治療的綜合模式，對INOCA患者進(jìn)行個體化治療。二、生活方式管理戒煙與控制體重：有助于改善冠狀動脈微血管功能障礙（CMD）患者的血管內(nèi)皮功能和心絞痛癥狀。地中海飲食：可降低心血管疾病風(fēng)險，雖可能與不飽和脂肪酸改善內(nèi)皮功能有關(guān)，但對CMD患者癥狀改善的具體機(jī)制尚不明確。心理及鍛煉干預(yù)：焦慮、抑郁等精神異常狀態(tài)與女性INOCA患者心絞痛癥狀及冠心?。–AD）風(fēng)險升高相關(guān)，定期心理咨詢、體育鍛煉可能有助于改善患者癥狀。三、危險因素管理傳統(tǒng)心血管危險因素控制：高血壓、高脂血癥及糖尿病等傳統(tǒng)心血管疾病危險因素可致冠狀動脈粥樣硬化及CMD，有效控制這些危險因素能改善患者微血管功能及血流儲備能力。降壓藥物選擇：MVA患者：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）可改善血管重構(gòu)、冠狀動脈血流儲備（CFR）并減少心絞痛癥狀，應(yīng)作為首選降壓藥；血管緊張素受體阻滯劑（ARB）在ACEI不耐受時可選用，也有改善CFR和保護(hù)內(nèi)皮的作用。VSA患者：鈣通道阻滯劑（CCB）應(yīng)作為首選降壓藥。三、危險因素管理降脂及抗血小板藥物應(yīng)用：他汀類藥物能降脂、抗氧化應(yīng)激、抗炎并改善內(nèi)皮功能，可改善非阻塞性冠狀動脈疾病（Non-obCAD）患者內(nèi)皮功能和CFR。小劑量阿司匹林抑制血小板聚集，可能改善INOCA患者不良結(jié)局；雙嘧達(dá)莫可擴(kuò)張冠狀動脈血管、減少循環(huán)阻力、增加冠狀動脈血流量（CBF），替格瑞洛可能有潛在微循環(huán)改善作用，但對INOCA患者癥狀或預(yù)后改善作用有待證實(shí)。其他藥物相關(guān)情況：鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)體2（SGLT2）抑制劑可降低糖尿病患者主要不良心血管事件（MACE）發(fā)生風(fēng)險，不過其對合并MVA的糖尿病患者微血管功能及心絞痛癥狀的改善效果有待研究；二甲雙胍能減輕體重、改善胰島素抵抗，還可改善可疑MVA的非糖尿病女性患者血管內(nèi)皮功能。四、抗心絞痛治療基于機(jī)制的個體化方案：依據(jù)CorMicA研究結(jié)果，應(yīng)按INOCA不同發(fā)病機(jī)制選擇個體化治療方案。MVA患者治療藥物選擇：β受體阻滯劑：對于存在自主神經(jīng)功能紊亂、心率增快的圍絕經(jīng)期MVA患者，可有效降低心肌耗氧量、改善心肌缺血癥狀；第3代β受體阻滯劑奈比洛爾除控制心率外，還可擴(kuò)張血管、抗氧化應(yīng)激及改善血管內(nèi)皮功能，能改善女性CMD患者心絞痛癥狀及運(yùn)動耐力。伊伐布雷定：選擇性抑制竇房結(jié)相關(guān)電流，降低竇性心率、減少心肌耗氧量，可改善MVA患者癥狀及CFR，適用于β受體阻滯劑禁忌或不耐受患者。四、抗心絞痛治療VSA患者治療藥物選擇：CCB：應(yīng)避免使用β受體阻滯劑，非二氫吡啶類CCB（如地爾硫卓）可降低心外膜血管痙攣發(fā)生率，是一線治療藥物，部分嚴(yán)重患者可能需大劑量方案或與二氫吡啶類CCB（如氨氯地平）聯(lián)用；不同CCB對心絞痛癥狀改善無明顯差異，但貝尼地平能更有效降低MACE發(fā)生。硝酸酯類藥物：可有效擴(kuò)張心外膜血管，緩解VSA患者急性癥狀，但對微小動脈擴(kuò)張效果不確切，對MVA患者癥狀改善不佳甚至可能加重癥狀，其對VSA患者長期預(yù)后改善存在爭議，尤其是長期聯(lián)合使用多種硝酸酯類藥物時，應(yīng)避免持續(xù)服用，尤其是ALDH2缺失型患者。尼可地爾：是三磷酸腺苷敏感性鉀通道開放劑，可擴(kuò)張冠狀動脈及微血管，緩解VSA患者心絞痛癥狀，還能通過多種機(jī)制改善冠狀動脈血流量、內(nèi)皮功能等，臨床上常用于INOCA患者治療，但不建議VSA患者常規(guī)聯(lián)用硝酸酯類及尼可地爾。雷諾嗪及曲美他嗪：可改善心肌代謝方式、減少心臟耗氧量以發(fā)揮抗心絞痛作用，雷諾嗪還可改善INOCA女性患者心絞痛癥狀及CFR。合并動脈粥樣硬化患者：應(yīng)考慮采用低劑量阿司匹林（100mg/d）、他汀及ACEI/ARB聯(lián)合作為基礎(chǔ)治療方案。四、抗心絞痛治療五、其他治療藥物內(nèi)皮素受體拮抗劑：當(dāng)MVA患者血清內(nèi)皮素-1濃度增加時，內(nèi)皮素受體拮抗劑達(dá)盧生坦可改善CMD患者內(nèi)皮功能。抗抑郁藥物：低劑量三環(huán)類抗抑郁藥物（如丙咪嗪）有助于改善INOCA患者心絞痛癥狀。左旋精氨酸：通過促進(jìn)一氧化氮（NO）釋放并降低內(nèi)皮素-1水平，可能改善INOCA患者內(nèi)皮功能障礙，但缺乏大規(guī)模臨床研究證據(jù)。五、其他治療藥物新型藥物：Rho激酶抑制劑（法舒地爾）可抑制乙酰膽堿誘發(fā)的微血管痙攣，改善VSA患者心絞痛癥狀并降低CMD患者的冠狀動脈微循環(huán)阻力指數(shù)（IMR）。磷酸二酯酶（PDE）抑制劑具有擴(kuò)張血管作用，PDE3抑制劑西洛他唑可緩解CCB治療無效的頑固性VSA，PDE5抑制劑西地那非在