胸外科講課全套

胸部損傷

CHESTINJURY1精選課件胸腹聯(lián)合傷概論肋骨骨折氣

胸血

胸創(chuàng)傷性窒息肺爆震傷心臟損傷2精選課件第一節(jié)

概論1、概述

2、分類

3、緊急處理

4、急診室開胸手術(shù)3精選課件胸部解剖：軟組織胸廓：皮膚、皮下組織、肌肉組織骨性胸廓：胸椎、肋骨及胸骨胸膜腔：密閉而且負壓--呼氣時-3～-5cmH2O，吸氣時-8～-10cmH2O，之間差約為5cm。

胸內(nèi)組織器官：肺臟、氣管、

食管、心臟、胸內(nèi)大血管、上腔靜脈、下腔靜脈和胸導(dǎo)管等。胸部損傷——概論—概述4精選課件胸部損傷——概論—概述胸部生理：骨性胸廓：支撐保護胸內(nèi)臟器參與呼吸胸膜腔：維持縱隔居中保持肺臟膨脹膈?。悍指舨煌瑝毫Φ男厍缓透骨粎⑴c呼吸5精選課件胸部損傷——概論—概述病理生理：肋骨骨折：骨性胸廓完整性破壞胸內(nèi)臟器受擠壓、碰撞、扭曲胸膜腔：負壓消失胸腔積液或積氣膈肌破裂：膈疝6精選課件根據(jù)損傷暴力性質(zhì)不同分為：

鈍性傷

穿透傷根據(jù)損傷是否造成胸膜腔與外界相通分為：

閉合性胸部損傷：胸膜腔與外界不相通

開放性胸部損傷：胸膜腔與外界相通胸部損傷——概論---分類7精選課件1、院前急救處理：

內(nèi)容：基本生命支持嚴重胸部損傷處理原則：維持呼吸通暢、給氧控制外出血、補充血容量鎮(zhèn)痛固定長骨骨折、保護脊柱迅速轉(zhuǎn)運

現(xiàn)場施行特殊急救處理胸部損傷——概論---緊急處理8精選課件2、院內(nèi)急救處理：胸部損傷的急診室處理流程示意圖：

9精選課件急診開胸探查的指征：

1、胸膜腔內(nèi)進行性出血2、心臟大血管損傷3、嚴重肺裂傷或氣管、支氣管損傷。4、食管破裂5、胸腹聯(lián)合傷6、胸壁大塊缺損7、胸內(nèi)存留較大的異物10精選課件胸部損傷——概論---急診室開胸手術(shù)急診室開胸探查指征：

1、穿透性胸傷重度休克者

2、穿透性胸傷瀕死者，且高度懷疑存在急性心臟壓塞。11精選課件第二節(jié)

肋骨骨折

概述臨床表現(xiàn)治療12精選課件

肋骨骨折（RIBFRACTURE）

分類：單根肋骨骨折多根肋骨骨折多根多處肋骨骨折反常呼吸運動

常見部位:4～7肋。

病因：直接暴力:骨折向內(nèi)彎曲間接暴力:骨折向外彎曲病理性骨折胸部損傷-肋骨骨折13精選課件肋骨骨折14精選課件15精選課件16精選課件病理生理：

肋骨骨折刺破胸膜、肺——氣胸、血胸、皮下氣腫及血痰。多根多處肋骨折——連枷胸（反常呼吸運動現(xiàn)象）：吸氣時--胸廓內(nèi)陷；呼氣時--外膨。肺內(nèi)氣體重復(fù)交換——CO2

潴留縱隔撲動：大血管扭曲——影響血液回流胸部損傷-肋骨骨折17精選課件臨床表現(xiàn)：胸痛:隨呼吸運動加重呼吸困難：體格檢查：壓痛（直接、間接）骨摩擦感反常呼吸運動皮下氣腫(握雪感)胸部X線片：胸部損傷-肋骨骨折18精選課件

治療：原則：1、鎮(zhèn)痛

2、清理呼吸道分泌物

3、固定胸廓

4、防治并發(fā)癥

胸部損傷——肋骨骨折---治療19精選課件胸部損傷——肋骨骨折---治療閉合性單根肋骨骨折：鎮(zhèn)痛：清理呼吸道分泌物：固定：防治并發(fā)癥：20精選課件胸部損傷——肋骨骨折---治療閉合性多根多處肋骨骨折：鎮(zhèn)痛：固定：1、局部加壓包扎固定

2、胸廓牽引固定

3、切開內(nèi)固定清理呼吸道分泌物：防治并發(fā)癥：21精選課件胸部損傷——肋骨骨折---治療開放性肋骨骨折：22精選課件23精選課件第三節(jié)

氣胸

概述閉合性氣胸開放性氣胸張力性氣胸胸部損傷--氣胸24精選課件胸部損傷--氣胸—概述定義：胸膜腔積氣。病因：1、肺組織、氣管、支氣管、食管破裂，空氣逸入胸膜腔。

2、胸壁傷口穿破胸膜，胸膜腔與外界溝通，外界空氣進入所致。分類：閉合性氣胸開放性氣胸張力性氣胸局限性氣胸自發(fā)性氣胸25精選課件26精選課件胸部損傷--氣胸---閉合性氣胸定義：胸膜腔積氣，不再有氣體進入胸膜腔，氣胸趨于穩(wěn)定，胸腔內(nèi)壓力低于大氣壓。病生：1、傷側(cè)胸膜腔積氣--傷側(cè)肺受壓萎陷—

肺呼吸面積小—肺通氣減少；換氣功能減少—通氣血流比率失衡。

2、傷側(cè)胸膜腔積氣—縱隔被壓向健側(cè)—

健側(cè)肺也受壓—健側(cè)肺通氣也產(chǎn)生障礙。表現(xiàn)：根據(jù)胸膜腔內(nèi)積氣的量和速度而定。輕者—無癥狀重者—呼吸困難27精選課件胸部損傷--氣胸---閉合性氣胸體檢：望：傷側(cè)胸廓飽滿、呼吸活動度低觸：氣管向健側(cè)移位叩：傷側(cè)叩鼓音聽：呼吸音降低X線：肺萎陷、胸膜腔積氣、可有少量積液治療：少量、時間長—不需處理。1-2周可自行吸收。大量—胸穿、閉式引流。應(yīng)用抗生素28精選課件胸部損傷--氣胸---開放性氣胸定義：外界空氣經(jīng)胸壁傷口或軟組織缺損處，隨呼吸自由進出胸腔。胸膜腔內(nèi)壓力與外界相等。

病生：傷側(cè)肺完全萎陷—喪失呼吸功能傷側(cè)胸內(nèi)壓高于健側(cè)—縱隔向健側(cè)移位—健側(cè)肺擴張受限縱隔撲動29精選課件胸部損傷--氣胸---開放性氣胸表現(xiàn)：明顯呼吸困難、

鼻翼煽動、

口唇發(fā)紫

胸部吸允傷口

體檢：

望：傷側(cè)胸部飽滿

觸：氣管向健側(cè)移位

扣：傷側(cè)胸部叩診鼓音

聽：呼吸音消失

X線：

大量積氣肺萎陷縱隔向健側(cè)移位

30精選課件31精選課件急救處理要點：立即變開放為閉合院內(nèi)進一步處理：給氧、補充血容量、抗休克清創(chuàng)、縫合創(chuàng)口、閉式引流抗生素、疑有胸內(nèi)臟器損傷或進行性出血—開胸探查方法：第二肋間鎖中線或第六～八肋腋中線至腋后線之間胸部損傷--氣胸--開放性氣胸32精選課件胸部損傷--氣胸--開放性氣胸

胸腔閉式引流術(shù)的適應(yīng)癥：

1、中大量氣胸、開放性氣胸、張力性氣胸

2、胸腔穿刺術(shù)治療下氣胸加重者

3、須使用機械通氣或人工通氣的氣胸或血胸

4、拔除胸腔引流管后氣胸或血胸復(fù)發(fā)者33精選課件胸部損傷--氣胸--開放性氣胸

方法：第二肋間鎖中線

第六或七肋間腋中線至腋后線之間34精選課件病因：較大肺氣泡的破裂、較深肺裂傷、氣管破裂導(dǎo)致裂口與胸膜腔相通并形成單向活瓣：呼氣時活瓣關(guān)閉，氣體單向進入胸膜腔使壓力不斷升高。病理生理：傷側(cè)肺嚴重萎陷

縱隔顯著向健側(cè)移位—健肺受壓腔靜脈回流障礙皮下氣腫

胸部損傷--氣胸—張力性氣胸35精選課件36精選課件表現(xiàn)：

極度呼吸困難、端坐呼吸煩躁、意識尚失紫紺、大汗淋漓查體：望：傷側(cè)胸部飽滿觸：氣管向健側(cè)移位皮下氣腫扣：傷側(cè)胸部叩診鼓音聽：呼吸音消失X線：胸腔嚴重積氣表現(xiàn)肺完全萎陷縱隔移位胸部損傷--氣胸—張力性氣胸37精選課件胸部損傷--氣胸—張力性氣胸急救處理：

原則：立即排氣

方法：針頭排氣、帶指套排氣及胸腔閉式引流。進一步處理：閉式引流抗生素預(yù)防感染氣胸胸腔閉式引流拔管指征：漏氣停止24小時肺已復(fù)張38精選課件39精選課件第四節(jié)

血胸

概述臨床表現(xiàn)治療40精選課件血胸（Hemothorax）

定義：胸膜腔積血。積血來源：胸壁血管、肺、心臟及大血管病理生理：胸腔血液積聚

壓力增高肺萎陷和縱隔移位血胸演變過程：肺、膈活動—去纖維蛋白—液化性血胸—凝固性血胸—機化性血胸或膿胸胸部損傷--血胸41精選課件42精選課件臨床表現(xiàn)小量血胸——0.5L

中量血胸——0.5～1.0L

大量血胸——≧1.0L

胸部損傷--血胸43精選課件44精選課件胸部損傷--血胸進行性血胸的判定：

①持續(xù)脈搏加快、血壓降低，或雖經(jīng)血容量血壓仍不穩(wěn)定②閉式胸腔引流量每小時超過200ml.持續(xù)3小時③血紅蛋白量、紅細胞計數(shù)和紅細胞壓積進性行降低，引流胸腔血的血紅蛋白量、紅細胞計數(shù)與周圍血相相接近，且迅速凝固45精選課件血胸并發(fā)感染①有畏寒、高熱等感染的全身表現(xiàn)②抽出胸腔積血1ml，加入5ml蒸餾水，出現(xiàn)混濁或絮狀物③紅細胞白細胞比例達到100：1④積血涂片和細菌培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)致病菌。胸部損傷--血胸46精選課件胸部損傷--血胸治療：非進行性血胸：胸穿、閉式引流進行性血胸：輸血、防治休克；剖胸凝固性血胸：清除積血及血塊47精選課件第五節(jié)

創(chuàng)傷性窒息定義：鈍性暴力作用于胸部所至的上半身廣泛皮膚、黏膜、末梢毛細血管淤血及出血性損害。機理：胸和上腹部受到瞬間強暴力擠壓時—聲門緊閉—胸內(nèi)壓劇增—上腔靜脈系統(tǒng)血逆流—

末梢毛細血管過度充盈擴張并破裂出血。

表現(xiàn)：皮膚紫癍黏膜淤斑或出血視力障礙聽力障礙腦內(nèi)出血和水腫48精選課件治療：觀察經(jīng)過對癥治療預(yù)后：皮下瘀癍—2至3周自行吸收取決于承受壓力大小、持續(xù)時間長短和有無并發(fā)癥。49精選課件第六節(jié)

肺爆震傷定義：爆炸產(chǎn)生巨大能量，借助于氣體或體等周圍介質(zhì)，形成高壓高速的氣浪或水波浪，沖擊胸壁并使肺撞擊胸壁。病生：肺組織和血管挫傷—炎性反應(yīng)—肺間質(zhì)水腫—通氣血流比值失衡和低氧血癥。血胸或氣胸氣體進入肺循環(huán)—腦動脈或冠狀動脈氣栓栓塞—可立即死亡。50精選課件表現(xiàn)：胸悶、胸痛、咳、咳血、氣促

呼吸衰竭

神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、抽、昏迷。

體檢：呼吸音弱、管狀呼吸音和濕羅音。線：肺紋理粗、散在斑點狀或片狀陰影、大片密度增高影。

治療：排除呼吸道分泌物、保持呼吸道通常。應(yīng)用抗生素給氧呼吸機治療51精選課件第七節(jié)

心臟損傷心臟挫傷心臟破裂室間隔穿破瓣膜、鍵索、乳頭肌損傷52精選課件第八節(jié)

胸腹聯(lián)合傷53精選課件第二十九章

膿胸概論急性膿胸慢性膿胸54精選課件膿胸——概論定義：膿性滲出液積聚于胸膜腔內(nèi)的化膿性感染。分類：按病理發(fā)展過程分：急性膿胸慢性膿胸按致病菌分：化膿性膿胸結(jié)核性膿胸特異病原性膿胸按波及范圍分：全膿胸局限性膿胸55精選課件膿胸——病因

致病菌來源：1、肺內(nèi)感染灶

2、胸內(nèi)和縱隔內(nèi)其他臟器感染灶

3、身體其他部位感染病灶進入胸膜腔途徑：1、直接侵入或破入胸膜腔

2、淋巴途徑

3、血源性播散56精選課件膿胸概論——病理病理：感染—胸膜滲出—大量胸水—早期稀薄呈漿液性（含有白細胞和纖維蛋白）—膿性（膿細胞和纖維蛋白增多）

纖維蛋白沉積于臟、壁胸膜表面—機化肺膨脹受限。

——毛細血管和炎性細胞形成肉芽組織，纖維蛋白沉著機化—纖維板形成57精選課件急性膿胸——臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)：

1、高熱、脈快、呼吸急促、食欲不振、胸痛、全身乏力

2、白細胞增高

3、積膿多可有胸悶、咳漱、咳痰

4、體檢：望：胸廓飽滿觸：語音弱扣：濁音聽：呼吸音弱或消失

5、重者可有發(fā)紺或休克

6、放射線檢查：胸腔內(nèi)變化有積液征象或肺內(nèi)變化

7、胸膜腔穿刺可有膿性液體58精選課件急性膿胸——治療

原則：1、根據(jù)致病菌，選敏感有效藥物。

2、徹底排膿，促使肺早日復(fù)張。

3、控制原發(fā)感染，全身支持治療。排膿方法：

1、及早反復(fù)胸腔穿刺排膿和注藥

2、胸腔閉式引流

3、胸腔擴清和纖維膜剝脫術(shù)閉式引流方法：1、肋間插管法

2、肋床插管法59精選課件慢性膿胸——病因1、急性膿胸就診過遲、未及時治療。2、急性膿胸處理不當，排膿不暢。3、胸腔內(nèi)有異物存在。4、有支氣管或食管瘺處理不及時；原發(fā)病灶的致病菌反復(fù)不斷傳入感染。5、有特殊病原菌存在。60精選課件慢性膿胸——病理臟壁層胸膜纖維板增厚。膿腔壁堅厚，肺不能復(fù)張，膿腔不能縮小。纖維板收縮使肋骨聚攏，肋間變窄，胸廓塌陷。膿腔壁收縮使縱隔向患側(cè)移位。呼吸功能受限。可有杵狀指。61精選課件慢性膿胸——臨床表現(xiàn)長期低熱、食欲減退、消瘦、貧血、低蛋白血癥。氣促、咳漱、咳膿痰。體檢：放射線：62精選課件慢性膿胸——治療原則：1、改善全身情況，消除中毒癥狀和營養(yǎng)不良。

2、消滅致病原因和膿腔。

3、盡力使受壓的肺復(fù)張，恢復(fù)肺功能。術(shù)式：1、改進引流術(shù)。

2、胸膜纖維板剝脫術(shù)。

3、胸廓成型術(shù)。

4、胸膜肺切除術(shù)。63精選課件第三十章第五節(jié)

肺癌

PulmonaryCarcinoma概述病因解剖病理臨床表現(xiàn)診斷鑒別診斷治療預(yù)防64精選課件肺癌—概述肺癌大多數(shù)源于支氣管粘膜上皮，亦稱支氣管肺癌。肺癌發(fā)病率男性腫瘤中已為首位。男多于女，3-5：1。女性發(fā)病率也明顯增加。發(fā)病年齡40歲以上。65精選課件肺癌—病因病因至今不完全明確吸煙：多年、每日40支以上，肺鱗癌、小細胞癌發(fā)病率高4-10倍。污染：礦區(qū)，長期接觸石棉、金屬、放射性物質(zhì)、大氣污染城市居民比農(nóng)村高人體內(nèi)在因素：免疫狀態(tài)、代謝活動、遺傳因素、肺部慢性感染基因?qū)W說：P53基因nm23-H1基因等基因的表達的變化和基因突變與肺癌發(fā)病有關(guān)。66精選課件肺癌—病因67精選課件肺癌—病因68精選課件肺臟解剖肺臟解剖69精選課件肺臟解剖70精選課件胸部X光片（正位片）71精選課件胸部X光片（側(cè)位片）72精選課件

分布：右肺多于左肺、上葉多于下葉

分型：中央型肺癌：起源于主支氣管、肺葉支氣管的肺癌，位置靠近肺門。周圍型肺癌：起源于肺段支氣管以下，位置在肺的周圍部分.

肺癌—病理73精選課件74精選課件肺癌—分類發(fā)病年齡性別起源分型生長轉(zhuǎn)移化療放療鱗癌50%＞50男多大支氣管中心型慢長淋巴早

較敏感

較敏感小細胞癌較低輕男多大支氣管中心型高快淋巴血行敏感敏感腺癌常見較小女多小支氣管周圍型慢血行大細胞癌少見大支氣管低血行75精選課件肺泡細胞癌76精選課件

中心型肺癌

77精選課件右上葉中心型肺癌

右肺下葉邊緣型肺癌左肺下葉邊緣型肺癌78精選課件轉(zhuǎn)移：

直接擴散：癌腫沿支氣管壁并向支氣管腔內(nèi)生長。

淋巴轉(zhuǎn)移：

血行轉(zhuǎn)移：肝、骨、腦、腎上腺臨床表現(xiàn)：與部位、大小、外侵、壓迫及轉(zhuǎn)移有關(guān)。早期肺癌：特別是周圍型往往無任何癥狀

大多在胸部X線檢查時發(fā)現(xiàn)典形癥狀：刺激性咳嗽

血痰（痰中帶血）無原因的反復(fù)肺感染或肺不張胸悶、哮喘、氣促、發(fā)熱、胸痛。肺癌—病理79精選課件晚期肺癌：壓迫侵犯鄰近器官、組織或轉(zhuǎn)移時征象：

壓迫或侵犯膈神經(jīng)-膈肌麻痹

壓迫或侵犯喉返神經(jīng)-聲帶麻痹

壓迫上腔靜脈-面部、頸部、上肢靜脈怒張

侵犯胸膜-胸腔積液

癌腫侵入縱隔壓迫食管-吞咽困難上葉頂部肺癌（pancost腫瘤）：侵入壓迫胸廓上口的器官或組織。第一肋骨、鎖骨下血管、臂叢神經(jīng)、頸交感神經(jīng)等。肺癌—表現(xiàn)80精選課件非轉(zhuǎn)移性的全身癥狀（腫瘤產(chǎn)生內(nèi)分泌物質(zhì)）：骨關(guān)節(jié)病綜合征

cushing綜合征重癥肌無力男性乳腺增大多發(fā)性肌肉神經(jīng)痛以上癥狀在肺癌切除后可能消失。PulmonaryCarcinoma81精選課件診斷：強調(diào)三早（早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療）原則。40歲以上，定期胸部X線普查。肺部腫塊陰影，首先考慮肺癌。病史：吸煙史、刺激性咳嗽、久咳不愈、血痰

X線及CT檢查痰脫落細胞檢查支氣管鏡檢查縱隔鏡檢查

PET-CT掃描放射性核素肺掃描經(jīng)胸壁穿刺活組織檢查轉(zhuǎn)移病灶活組織檢查胸水檢查剖胸探查肺癌—診斷82精選課件83精選課件84精選課件85精選課件86精選課件87精選課件88精選課件89精選課件90精選課件91精選課件92精選課件93精選課件94精選課件95精選課件96精選課件97精選課件98精選課件鑒別診斷：肺結(jié)核：結(jié)核球栗粒結(jié)核肺門淋巴結(jié)核肺部炎癥：支氣管肺炎肺膿腫肺部其他腫瘤：肺部良性腫瘤：錯構(gòu)瘤、纖維瘤、軟骨瘤支氣管腺瘤縱隔淋巴肉瘤：肺癌—診斷99精選課件100精選課件治療：以手術(shù)為主的放射療法、藥物療法等綜合治療手術(shù)療法目的：徹底切除肺部原發(fā)癌腫病灶和局部及縱隔淋巴節(jié)并盡可能保留健康的肺組織范圍：周圍型肺癌-肺葉切除術(shù)中央型肺癌-肺葉或一側(cè)全肺切除術(shù)，支氣管袖狀切除術(shù)肺癌—治療101精選課件右上葉邊緣型肺癌102精選課件

手術(shù)禁忌癥：

1、遠處轉(zhuǎn)移：腦、骨、肝

2、心肺肝腎功能不全

3、廣泛肺門、縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

4、嚴重侵犯周圍器官、組織，切除困難者

5、胸外淋巴結(jié)（鎖骨上、腋部淋巴結(jié)）轉(zhuǎn)移放射療法：小細胞肺癌敏感、鱗癌次之、腺癌和細支氣管肺泡癌最低,不宜實行放射療法。肺癌—治療103精選課件

不宜放射療法：

1、健康情況不佳呈現(xiàn)惡病質(zhì)者

2、高度肺氣腫放射后引起呼吸功能代償不全者

3、全身或胸腔、肺廣泛轉(zhuǎn)移者

4、癌變范圍廣泛，放療后引起廣泛肺纖維化和呼吸功能代償不全

5、癌性空洞或巨大腫瘤藥物療：中醫(yī)中藥治療：免疫療法：肺癌—治療104精選課件肺癌—治療積極宣傳，普及肺癌知識，提高肺癌診斷的警惕性。研究探索早期診斷方法，提高早期發(fā)現(xiàn)率和診斷率。研究開發(fā)新藥，改進綜合治療。改進手術(shù)技術(shù)，提高根治性切除開發(fā)分子生物學(xué)技術(shù)，探索基因治療術(shù)。

105精選課件肺癌—預(yù)防初級預(yù)防：消除或減少對已知同致癌物的環(huán)境暴露。早期診斷和治療癌前或侵襲前病變。藥物預(yù)防：應(yīng)用藥物或其他自然物質(zhì)抑制癌變進程。106精選課件食管癌

EsophagealCarcinoma概述流行病學(xué)及病因?qū)W解剖及病理診斷鑒別診斷預(yù)防治療107精選課件食管癌—概述是一種常見的惡性消化道腫瘤全世界每年有30萬人死于食管癌中國每年死亡15人左右中國是高發(fā)區(qū)男多于女發(fā)病大多40歲以上108精選課件食管癌—流行病學(xué)及病因?qū)W流行病學(xué):在因消化道腫瘤而死亡中食管癌僅次于胃癌居第二位世界上以亞、非、拉地區(qū)的一些黑種和黃種人居多國內(nèi)以河南、江蘇、山西、河北、福建、陜西、安徽流調(diào)顯示人群分布與以下幾個因素有關(guān)：年齡、性別、職業(yè)、種族、地理、生活環(huán)境、飲食生活習(xí)慣、遺傳易感性等有關(guān)。109精選課件食管癌—流行病學(xué)及病因?qū)W病因?qū)W：不清，有待繼續(xù)研究。化學(xué)因素：亞硝胺生物學(xué)因素：真菌微量元素缺乏：鉬、鐵、鋅、氟、硒維生素缺乏：A、B2、C不良飲食生活習(xí)慣：食過熱、過硬食物、口腔不潔不良嗜好：吸煙、飲酒、遺傳易感性：110精選課件食管癌—解剖解剖位置：分段：111精選課件食管癌—解剖112精選課件食管癌—解剖113精選課件

發(fā)病部位：

中段較多，下段次之，上段較少。形態(tài)學(xué)分類：

髓質(zhì)型:

縮窄型:

蕈傘型:

潰瘍型:食管癌—病理114精選課件

擴散及轉(zhuǎn)移:

粘膜下向食管全周及上、下擴散，亦可跳躍轉(zhuǎn)移主要經(jīng)淋巴途徑：上段-鎖骨上窩及頸部