醫(yī)院感染控制自查制度

醫(yī)院感染控制自查制度第一章總則為切實(shí)加強(qiáng)醫(yī)院感染控制管理，降低醫(yī)院內(nèi)感染的發(fā)生率，保障患者和醫(yī)務(wù)人員的生命安全和身體健康，根據(jù)國(guó)家相關(guān)法規(guī)、政策及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，制定本制度。醫(yī)院感染控制是醫(yī)院管理工作的重要組成部分，有助于提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和安全性，提升醫(yī)院的社會(huì)信譽(yù)。第二章目標(biāo)與適用范圍本制度的主要目標(biāo)是通過(guò)自查機(jī)制，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正醫(yī)院感染控制中的問(wèn)題，確保各項(xiàng)防控措施落實(shí)到位。適用范圍包括醫(yī)院內(nèi)所有科室、各類醫(yī)療活動(dòng)及相關(guān)人員，包括但不限于醫(yī)務(wù)人員、護(hù)理人員、后勤人員和其他支持人員。第三章法規(guī)依據(jù)本制度依據(jù)以下法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)制定：1.《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》2.《醫(yī)療機(jī)構(gòu)感染管理辦法》3.《醫(yī)院感染管理規(guī)范（GB15982-2012）》4.《國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院感染管理的通知》5.其他相關(guān)法律法規(guī)和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)。第四章自查內(nèi)容自查內(nèi)容主要包括以下幾個(gè)方面：1.感染控制制度的落實(shí)情況。2.醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生及消毒隔離措施的執(zhí)行情況。3.醫(yī)療器械、物品的消毒及滅菌管理。4.醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生及個(gè)人防護(hù)裝備使用情況。5.患者管理及出入院感染控制措施的落實(shí)情況。6.感染病例的監(jiān)測(cè)與報(bào)告機(jī)制的有效性。7.醫(yī)院感染控制知識(shí)的培訓(xùn)和宣傳情況。8.感染控制相關(guān)物資的儲(chǔ)備和使用情況。第五章自查流程自查流程如下：1.制定自查計(jì)劃。每季度由醫(yī)院感染管理委員會(huì)制定自查計(jì)劃，明確自查的時(shí)間、范圍及負(fù)責(zé)人。2.組織培訓(xùn)。對(duì)參與自查的人員進(jìn)行培訓(xùn)，確保其了解自查的目的、內(nèi)容和標(biāo)準(zhǔn)。3.開(kāi)展自查。各科室按照自查內(nèi)容進(jìn)行全面檢查，確保所有環(huán)節(jié)、所有人員均參與自查。4.整理記錄。自查過(guò)程中應(yīng)詳細(xì)記錄發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及整改建議，并保存相關(guān)資料。5.提交報(bào)告。各科室需在自查結(jié)束后，向醫(yī)院感染管理委員會(huì)提交自查報(bào)告，內(nèi)容包括自查結(jié)果、存在問(wèn)題及整改措施。6.反饋與整改。醫(yī)院感染管理委員會(huì)對(duì)自查報(bào)告進(jìn)行匯總和分析，及時(shí)反饋至各科室，并督促其落實(shí)整改措施。第六章責(zé)任分工醫(yī)院感染管理委員會(huì)負(fù)責(zé)自查工作的整體組織與協(xié)調(diào)，確保自查活動(dòng)的順利進(jìn)行。各科室主任為本部門(mén)自查的直接責(zé)任人，需對(duì)本部門(mén)的自查工作負(fù)全責(zé)，確保自查的真實(shí)性和有效性。醫(yī)務(wù)人員、護(hù)理人員應(yīng)積極配合自查工作，確保各項(xiàng)感染控制措施的落實(shí)。第七章監(jiān)督機(jī)制為確保自查制度的有效實(shí)施，建立以下監(jiān)督機(jī)制：1.定期評(píng)估。醫(yī)院感染管理委員會(huì)每半年對(duì)自查工作的落實(shí)情況進(jìn)行評(píng)估，確保各科室按時(shí)完成自查任務(wù)。2.隨機(jī)抽查。委員會(huì)將不定期對(duì)各科室的感染控制情況進(jìn)行隨機(jī)抽查，確保自查結(jié)果的真實(shí)性。3.績(jī)效考核。將自查結(jié)果納入各科室的績(jī)效考核指標(biāo)，作為評(píng)估其工作的重要依據(jù)。4.信息反饋。建立信息反饋機(jī)制，各科室可隨時(shí)向醫(yī)院感染管理委員會(huì)反映自查中遇到的問(wèn)題及建議，以便及時(shí)調(diào)整和完善制度。第八章記錄與檔案管理自查過(guò)程中產(chǎn)生的所有記錄、報(bào)告及相關(guān)資料應(yīng)由醫(yī)院感染管理委員會(huì)統(tǒng)一管理，確保資料的完整性與保密性。定期對(duì)自查記錄進(jìn)行整理歸檔，以備后續(xù)查閱和評(píng)估。第九章附則本制度由醫(yī)院感染管理委員會(huì)負(fù)責(zé)解釋，自發(fā)布之日起實(shí)施。根據(jù)醫(yī)院感染控制工作的需要，定期對(duì)本制度進(jìn)行修訂與完善，確保其符合最新的法律法規(guī)和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)。第十章培訓(xùn)與宣傳醫(yī)院應(yīng)定期開(kāi)展感染控制知識(shí)培訓(xùn)，提高全體醫(yī)務(wù)人員的感染防控意識(shí)和能力。通過(guò)宣傳活動(dòng)，增強(qiáng)患者及其家屬對(duì)醫(yī)院感染控制工作的了解和配合，形成全社會(huì)共同參與的良好氛圍。第十一章效果評(píng)估醫(yī)院感染管理委員會(huì)應(yīng)定期對(duì)制度實(shí)施效果進(jìn)行評(píng)估，主要通過(guò)分析醫(yī)院內(nèi)感染發(fā)生率、患者滿意度及醫(yī)務(wù)人員遵守感染控制措施的情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并進(jìn)行改進(jìn)，確保醫(yī)院感染控制工作的持續(xù)有效。第十二章未來(lái)修訂本制度的修訂應(yīng)依據(jù)法律法規(guī)的變化、臨床實(shí)踐的進(jìn)展及醫(yī)院感染控制工作的實(shí)際需要進(jìn)行。修訂工作由醫(yī)院感染管