2023肌少癥的定義診斷和治療(完整版)

2023肌少癥的定義診斷和治療（完整版）摘要：肌少癥（Sarcopenia）是一種進行性全身性骨骼肌疾病，主要表現(xiàn)為肌肉量過少和功能丟失，與跌倒、功能退化、虛弱和死亡率等在內(nèi)的不良后果增加有關(guān)。其通常發(fā)生在老年人中，是一個與年齡相關(guān)的發(fā)展過程。肌少癥的帶來的危機危機一：失能高危險群

美國路易斯威爾大學(xué)流行病學(xué)與人類健康系教授保嘉拿（RichardNBaumgartner）等人以新墨西哥老年健康調(diào)查（NewMexicoElderHealthSurvey）的資料，進行為期八年的世代研究發(fā)現(xiàn)，肌少型肥胖相較于肥胖、肌少或一般人，失能的風(fēng)險是兩倍到三倍。肌少癥因為肌肉質(zhì)量、肌力下降，影響身體功能。肌少癥的人容易跌倒，但是肌少型肥胖的人更加嚴(yán)重。如同小車載重物，因為重心不穩(wěn)，體重帶給下肢關(guān)節(jié)壓力更大，導(dǎo)致步行速度更慢、難爬樓梯以及步行時踝關(guān)節(jié)活動度小。另一個發(fā)表在《美國老年醫(yī)學(xué)會期刊》（JournalofAmericanGeriatricsSociety）的研究，則以美國國立健康營養(yǎng)調(diào)查（NationalHealthandNutritionExaminationSurvey,NHANES）的資料為基礎(chǔ)，同樣發(fā)現(xiàn)相較于其他年齡層，更年期后的肌少型肥胖的女性跌倒風(fēng)險最高。

危機二：心血管疾病風(fēng)險高

氧化壓力、慢性發(fā)炎以及荷爾蒙異常，使得肌少型肥胖和心血管疾病有很深的關(guān)連。發(fā)表在《營養(yǎng)、健康與老化期刊》（TheJournalofNutrition,Health&Aging）的研究發(fā)現(xiàn)，相較于只有肥胖或只有肌少的人，肌少型肥胖的人患患心血管疾病風(fēng)險高出23％。

危機三：升高糖尿病風(fēng)險

同樣以"美國國立健康營養(yǎng)調(diào)查"的資料分析一萬四千多名成人，肌少型肥胖的人有較高的風(fēng)險發(fā)生胰島素阻抗及血糖異常，導(dǎo)致葡萄糖在血液里流竄。危機四：肌少癥增加心梗和房顫風(fēng)險

復(fù)旦大學(xué)中山醫(yī)院研究：在體重正常和超重/肥胖的老年人中，有肌少癥者的頸動脈粥樣硬化、心梗和室性早搏的患病率均較高。

如果肌少癥合并超重/肥胖，則房顫的風(fēng)險增加約5倍。在瘦人中，有肌少癥者的心梗風(fēng)險增加2倍。肌少癥者的一些病理生理改變可能與心梗直接相關(guān)，如肌線粒體功能障礙、高炎癥狀態(tài)以及胰島素抵抗等。對于肥胖/超重合并肌少癥者房顫風(fēng)險增加，作者認(rèn)為，是傳導(dǎo)組織和心房纖維化、左室舒張功能異常及脂肪組織浸潤有關(guān)。研究納入2432名老年人，平均年齡62歲。采用ASM/height2骨骼肌指數(shù)評估肌萎縮程度。頸動脈超聲檢測頸動脈斑塊，根據(jù)心電圖、既往病史和臨床表現(xiàn)診斷心肌缺血、心梗和心律失常。

?定義：肌少癥的概念由IrwinRosenberg于1989年提出。2010年，歐洲肌少癥工作組（EWGSOP）首先發(fā)表了肌少癥共識，定義肌少癥是一種高齡相關(guān)的肌肉量（musclemass）減少、肌肉力量（musclestrength）下降和/或軀體功能（physicalperformance）減退的老年綜合征。2014年，亞洲肌少癥工作組（AWGS）給出了與EWGSOP相同的定義，并確定了亞洲的界限。2018年，EWGSOP更新了定義(EWGSOP2)，并使用軀體功能評估病情的嚴(yán)重程度。流行病學(xué)

目前報道的肌少癥患病率存在較大差異，可能受到研究人群和參考人群的影響。所使用評價肌肉質(zhì)量、肌肉強度和肌力狀態(tài)的方法和閾值不同，導(dǎo)致肌少癥的患病率各異，但不同人群間肌少癥患病率確實存在差異。上海地區(qū)對健康男女性別的調(diào)查結(jié)果提示:＞70歲男女性肌少癥的患病率分別為12.3%及4.8%。據(jù)推測，全球目前約有5千萬人罹患肌少癥，預(yù)計到2050年患此癥的人數(shù)將高達5億。

肌少癥致跌倒和骨折風(fēng)險增加，患者日常生活能力下降，并與心臟疾病、呼吸系統(tǒng)疾病和認(rèn)知障礙相關(guān);可以導(dǎo)致患者運動功能失調(diào)、生活質(zhì)量下降，喪失獨立生活能力，或長期需要別人照料，死亡風(fēng)險增加。肌少癥增加了住院風(fēng)險，提高了住院期間的護理成本，增加了住院費用。?隨著年齡的增長，肌肉質(zhì)量和肌肉力量的損失百分比?發(fā)病機制與危險因素

肌少癥是增齡相關(guān)疾病，是環(huán)境和遺傳因素共同作用的復(fù)雜疾病，多種風(fēng)險因素和機制參與其發(fā)生。肌少癥的發(fā)病機制涉及如下多個方面:運動減少:

增齡相關(guān)的運動能力下降是老年人肌肉量和強度丟失的主要因素。神經(jīng)-肌肉功能減弱增齡相關(guān)激素變化:

肌少癥時，身體和肌細(xì)胞內(nèi)脂肪增加，這與胰島素抵抗有關(guān)。促炎性反應(yīng)細(xì)胞因子:

老年人炎性反應(yīng)細(xì)胞因子長期增高是肌少癥的重要危險因素。肌細(xì)胞凋亡遺傳因素營養(yǎng)因素?肌少癥的多因素病因?根據(jù)引起和加重肌質(zhì)和肌量下降的因素分為:原發(fā)性(老化)、繼發(fā)性(疾病、不活動、營養(yǎng)差)，很多因素可以導(dǎo)致肌少癥，如果多個因素并存，可能更多肌肉受累。診斷參數(shù)目前可用于肌少癥診斷和評估的參數(shù)包括肌肉量、肌肉力量、肌肉質(zhì)量（musclequality）及軀體功能。肌肉量：指人體骨骼肌的總數(shù)量（g）。四肢骨骼肌量（AppendicularSkeletalMuscleMass，ASM）是評價肌肉量的重要指標(biāo)，雙能X線吸收法（Dual-energyX-rayabsorptiometry，DXA）是目前被廣泛用于測量ASM的金標(biāo)準(zhǔn)，但生物電阻抗分析（BIA）簡單便攜，更適合用于社區(qū)和醫(yī)院廣泛篩查和診斷。肌肉量與體型相關(guān)。故體型越大，肌肉量通常越多，故量化肌肉量時需要通過身高的平方校正ASM的絕對值。小腿圍度為小腿的最大周徑，是一種評估四肢骨骼肌量的簡便方法，可用于肌少癥篩查。??肌肉力量：是指一個或多個肌肉群所能產(chǎn)生的最大力量。上肢力量通常使用上肢握力進行評價。膝關(guān)節(jié)屈伸力量測定是測量下肢肌肉力量最精確的方法，但需使用等速肌力測試儀，該儀器較昂貴且操作復(fù)雜，故常用于研究。5次起坐測試可作為替代測量下肢肌肉力量的簡便方法，主要測量股四頭肌群力量。肌肉質(zhì)量：肌肉質(zhì)量目前尚無公認(rèn)的評估標(biāo)準(zhǔn)，大多數(shù)研究以肌肉中脂肪浸潤的程度、肌細(xì)胞中水分的含量等評價肌肉質(zhì)量。軀體功能：軀體功能的測量方法有多種，包括步速、簡易體能狀況量表（ShortPhysicalPerformanceBattery，SPSS）、起立-行走計時測試（Timed-UpandGotest，TUG）、400米行走測試等。篩查和診斷流程2010年，EWGSOP首次發(fā)表了肌少癥共識，提出以步速作為篩查測試，當(dāng)步速≤0.8m/s時，認(rèn)為有肌少癥的風(fēng)險。EWGSOP建議使用肌肉量減少和肌肉功能（(strengthorperformance）降低來診斷肌少癥。因此，診斷肌少癥需要在標(biāo)準(zhǔn)1的基礎(chǔ)上加上標(biāo)準(zhǔn)2或標(biāo)準(zhǔn)3，(見下圖)。使用兩個標(biāo)準(zhǔn)的基本原理是：肌肉力量不僅僅取決于肌肉量，兩者間并不是線性關(guān)系。因此，僅根據(jù)肌肉量來定義肌少癥過于狹窄，可能臨床價值有限。反映病情嚴(yán)重程度的肌少癥分期是一個有助于指導(dǎo)臨床治療的概念。EWGSOP提出了一個概念性的分期。2014年，AWGS建議測量肌肉力量(握力)和軀體功能(通常為步速)作為篩選測試。在亞洲，由于老齡化程度不同，并非所有國家都使用相同的年齡界限來定義老年人口。因此，AWGS建議根據(jù)每個國家對老年人的定義，將60歲或65歲作為肌少癥的診斷年齡。肌少癥診斷（AWGS）2018年，EWGSOP2建議使用SARC-F問卷來發(fā)現(xiàn)可能患有肌少癥的個體。SARC-F是一項被廣泛使用的自我篩查工具，共5項評估內(nèi)容，包括肌肉力量、輔助行走、起立、爬樓梯、跌倒?？偡肿罡叻譃?0分，分?jǐn)?shù)越高肌少癥的風(fēng)險越大，總分≥4分為篩查陽性。SARC—F問卷EWGSOP2將肌力降低作為肌少癥的首要參數(shù)；肌肉力量是目前衡量肌肉功能最可靠的指標(biāo)。當(dāng)檢測到肌肉力量較低時，肌少癥是可能的。肌少癥的診斷是由低肌肉量或質(zhì)量來證實的。當(dāng)?shù)图∪饬α俊⒌图∪鈹?shù)量/質(zhì)量和低軀體功能都被檢測到時，肌減少癥被認(rèn)為是嚴(yán)重的。肌少癥和肌少癥性疾病的分類1、原發(fā)性和繼發(fā)性肌少癥原發(fā)性少肌癥：除年齡外，無其它明顯的病因。增齡相關(guān)因素：

1、肌肉流失增加：熱量和蛋白質(zhì)攝入減少，體內(nèi)炎癥反應(yīng)增加，機體分解代謝增加、合成代謝減少，導(dǎo)致蛋白質(zhì)分解增加。

2、某些激素分泌改變：胰島素、生長激素、雌激素和雄激素等，有可能導(dǎo)致骨骼肌肌肉量減少。

3、炎癥及細(xì)胞因子：炎癥因子增多也是肌少癥發(fā)生發(fā)展的重要因素之一。年齡相關(guān)的腫瘤壞死因子、白細(xì)胞介素-6、C反應(yīng)蛋白表達增加，活性氧生成增加，通過系列信號通路，使得蛋白質(zhì)的分解增加，合成減少，導(dǎo)致肌少癥。

4、神經(jīng)肌肉系統(tǒng)退行性改變。繼發(fā)性少肌癥：

1、女性、出生低體重兒、遺傳因素（低瘦組織的遺傳概率50%以上）等先天性因素。

2、生存狀態(tài)和生活方式相關(guān)性：如長期臥床、久坐等生活方式導(dǎo)致骨骼肌的“用進廢退”失用性萎縮。

3、營養(yǎng)相關(guān)性少肌癥：酗酒、吸煙、能量/蛋白質(zhì)攝入不足、胃腸功能紊亂、消化吸收障礙或服用藥物造成厭食等引起。

4、疾病相關(guān)性：心、肺、肝等器官功能衰竭，炎癥性疾病，或內(nèi)分泌疾病等引起骨骼肌質(zhì)量和功能下降。

5、腸道菌群失調(diào)：根據(jù)“腸-肌肉軸”假說，年齡、飲食相關(guān)腸道微生物菌群的改變，關(guān)聯(lián)肌肉性能和結(jié)構(gòu)。

此外，其他慢性疾病如認(rèn)知功能障礙、情緒異常、肝腎功能異常、骨質(zhì)疏松、慢性疼痛、長期用藥不良反應(yīng)等也是肌肉功能障礙的重要因素。2、急性和慢性肌少癥EWGSOP2將持續(xù)時間少于6個月的肌少癥視為急性，而持續(xù)時間≥6個月的肌少癥視為慢性。急性肌少癥通常與急性疾病或損傷有關(guān)，而慢性肌少癥可能與慢性和進行性疾病有關(guān)，并增加死亡風(fēng)險。這一區(qū)別旨在強調(diào)對可能有肌少癥風(fēng)險的個體進行定期肌少癥評估的必要性，以確定病情發(fā)展或惡化的速度。3、肌少癥性肥胖肌少癥性肥胖是身體過度肥胖時瘦體重（除脂肪外的體重）減少的一種情況，最常見于老年人，其風(fēng)險和患病率都隨著年齡的增長而增加。肥胖加劇了肌少癥，增加了脂肪對肌肉的滲透，降低了身體機能，增加了死亡風(fēng)險。4、虛弱虛弱是一種多維老年綜合征，其特征是多個系統(tǒng)或功能的累積下降，其發(fā)病機制涉及身體和社會層面。虛弱和肌少癥是不同的，一種是老年綜合癥，另一種是一種疾病。雖然肌少癥是導(dǎo)致身體虛弱的一個因素，但虛弱綜合征代表了一個更廣泛的概念。5、營養(yǎng)不良相關(guān)的肌少癥肌少癥的表現(xiàn)與營養(yǎng)不良有關(guān)，低肌肉量被認(rèn)為是營養(yǎng)不良定義的一部分，營養(yǎng)不良通常也表現(xiàn)在低脂肪量，但這不一定是肌少癥的情況。診斷

肌少癥缺乏特異的臨床表現(xiàn)，患者可表現(xiàn)為虛弱、容易跌倒、行走困難、步態(tài)緩慢、四肢纖細(xì)和無力等

，其診斷有賴于肌力、肌強度和肌量的評估等方面。????腰大肌萎縮提示肌少癥。CT軸位示L4水平健康非萎縮性的腰大肌(紅色箭頭)(A)和嚴(yán)重肌肉減少性腰大肌(紅色箭頭)(B)肌少癥判定標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)綜合肌量和肌肉功能的評估，主要評估指標(biāo)有肌量(mass)減少、肌強度(strength)下降、日常活動功能(physicalperformance)失調(diào)等。亞洲、歐洲和我國肌少癥工作組都建立了各自的肌少癥診斷流程。?亞洲肌少癥診斷策略2019?歐洲肌少癥病例發(fā)現(xiàn)、診斷及嚴(yán)重度分層流程圖鑒于肌少癥的研究剛剛起步，國內(nèi)相關(guān)數(shù)據(jù)及工作經(jīng)驗有限，因此參考國外的有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)及我國現(xiàn)有的研究，建議篩查與評估步驟如下:

先行步速測試，若步速≤0.8m/s，則進一步測評肌量;步速＞0.8m/s時，則進一步測評手部握力。

若靜息情況下，優(yōu)勢手握力正常(男性握力＞25kg，女性握力＞18kg)，則排除肌少癥;若肌力低于正常，則要進一步測評肌量。若肌量正常，則排除肌少癥;若肌量減低，則診為肌少癥。????肌小癥的治療

肌少癥的防治對象包括所有的肌少癥人群，包括各種疾病、藥物和廢用等所致的肌少癥和老年性肌少癥。防治措施包括運動療法、營養(yǎng)療法和藥物治療。運動是獲得和保持肌量和肌力最為有效的手段之一。大多數(shù)老年人存在熱量和蛋白質(zhì)攝入不足，因此，建議老年人在日常生活中要保持平衡膳食和充足營養(yǎng)，必要時考慮蛋白質(zhì)或氨基酸營養(yǎng)補充治療。目前還沒有以肌少癥為適應(yīng)證的藥物，臨床上治療其他疾病的部分藥物可能使肌肉獲益，進而擴展用于肌少癥。包括同化激素、活性維生素D、β腎上腺能受體興奮劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、生長激素等。?肌肉與骨骼具有密切關(guān)聯(lián)。

臨床工作中應(yīng)擴寬思路，

提高對老年人群常常共存的兩種疾病即肌少癥與骨質(zhì)疏松癥的認(rèn)識，應(yīng)該同步考慮這兩種密切相關(guān)疾病的診斷，并對肌少癥給予積極有效的防治。治肌小癥的預(yù)防肌肉量和力量在一生中會有所改變——通常在青少年和成年早期會隨著生長而增加，在中年會保持不變，然后隨著年齡的增長而減少。為了預(yù)防或延緩肌少癥，應(yīng)在青年和成年時最大限度地增加肌肉，在中年時保持肌肉，在老年時最大限度地減少肌肉損失。中國老年人肌少癥診療專家共識推薦老年人盡早改變吸煙、喝酒、久坐不動的不良生活方式，并積極治療與肌少癥相關(guān)的基礎(chǔ)疾病，適當(dāng)?shù)倪\動以預(yù)防肌少癥的發(fā)生。附：指南與共識∣中國老年人肌少癥診療專家共識(2021)為積極響應(yīng)“健康老齡化”的國家策略，降低老年人因營養(yǎng)不良、肌少癥導(dǎo)致的功能障礙，降低和控制老年人跌倒，失能的風(fēng)險。由國家衛(wèi)生健康委員會立項，中華醫(yī)學(xué)會老年醫(yī)學(xué)分會，《中華老年醫(yī)學(xué)雜志》編輯委員會聯(lián)合發(fā)起，根據(jù)目前的國際規(guī)范，結(jié)合我國國情，制定《中國老年人肌少癥診療專家共識(2021)》，已于2021年8月發(fā)表于《中華老年醫(yī)學(xué)雜志》，旨在為我國綜合醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)等老年醫(yī)學(xué)相關(guān)的醫(yī)務(wù)工作者提供指導(dǎo)意見。101肌少癥為老年人常見病,給醫(yī)療及社會造成沉重負(fù)擔(dān)肌少癥，增齡相關(guān)的肌肉量減少、肌肉力量下降和/或軀體功能減退的老年綜合征。隨增齡患病率顯著增加,80歲及以上老人肌少癥患病率高達67.1%。肌少癥會引起機體功能障礙，增加老年人跌倒、失能和死亡風(fēng)險。1老人跌倒，將增加社會和家庭的負(fù)擔(dān)，包括醫(yī)療和康復(fù)的費用，我國每年老年人跌倒的社會代價約為160~800億人民幣。202肌少癥的診斷和評估1四肢骨骼肌肉量是測量肌肉量的關(guān)鍵指標(biāo)，DXA是測量的金標(biāo)準(zhǔn),BIA簡單便捷，更適用于社區(qū)和醫(yī)院廣泛篩查和診斷。小腿圍為評估四肢骨骼肌量的簡便方法，用于肌少癥的有效篩查評