XX市人民醫(yī)院十八項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度

XX市人民醫(yī)院

十八項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度

目錄

一、首診負(fù)責(zé)制度..............................................1

二、會(huì)診制度..................................................3

三、三級(jí)查房制度..............................................6

四、死亡病例討論制度..........................................9

五、手術(shù)分級(jí)管理制度..........................................10

六、臨床用血審核制度........................................14

七、急危重患者搶救制度........................................17

八、疑難病例討論制度..........................................19

九、病歷管理制度.............................................21

十、術(shù)前討論制度.............................................38

十一、分級(jí)護(hù)理制度...........................................39

十二、查對(duì)制度...............................................41

十三、值班和交接班制度......................................44

十四、“危急值”報(bào)告制度.....................................46

十五、手術(shù)安全核查制度.......................................52

十六、新技術(shù)和新項(xiàng)目準(zhǔn)入制度.................................54

十七、抗菌藥物分級(jí)管理制度...................................55

十八、信息安全管理制度.......................................58

首診負(fù)責(zé)制度

1、病人首先就診的科室為首診科室，接診醫(yī)師為首診醫(yī)師。首診醫(yī)師

必須及時(shí)對(duì)病人進(jìn)行必要的檢查、作出初步診斷與處理，并認(rèn)真書寫病歷。

2、診斷為非本科疾病，需請(qǐng)其他科室會(huì)診。若是危重?fù)尵炔∪?，首診

醫(yī)師必須及時(shí)搶救病人，同時(shí)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)。堅(jiān)決杜絕科室間、醫(yī)師間

推諉病人。

3、被邀請(qǐng)會(huì)診的科室醫(yī)師須按時(shí)會(huì)診，執(zhí)行醫(yī)院會(huì)診制度。會(huì)診意見(jiàn)

必須向邀請(qǐng)科室書面交待。

4、首診醫(yī)師邀請(qǐng)其他科室醫(yī)師會(huì)診，必須先經(jīng)本科上級(jí)醫(yī)師查看病人

并同意。被邀科室須有二線醫(yī)師以上人員參加會(huì)診。

5、兩個(gè)科室的醫(yī)師會(huì)診意見(jiàn)不一致時(shí)，必須分別請(qǐng)示本科上級(jí)醫(yī)師，

直至本科主任。若雙方仍不能達(dá)成一致意見(jiàn)，由首診醫(yī)師負(fù)責(zé)處理并上報(bào)

醫(yī)療管理部門或總值班協(xié)調(diào)解決，不得推諉。

6、對(duì)復(fù)合傷或涉及多科室的危重患者搶救，在未明確由哪一個(gè)科室主

管之前，除首診科室負(fù)責(zé)診治外，所有的有關(guān)科室必須執(zhí)行危重病人搶救

制度，協(xié)同搶救，不得推諉，不得擅自離去。各科室分別進(jìn)行相應(yīng)處理并

及時(shí)做病歷記錄。

7、首診醫(yī)師對(duì)需要緊急搶救的病人，須先搶救，同時(shí)由病人的陪同人

員辦理掛號(hào)的繳費(fèi)等手續(xù)，不得因強(qiáng)調(diào)掛號(hào)、交費(fèi)等手續(xù)延誤搶救時(shí)機(jī)。

8、首診醫(yī)師搶救急、危、重癥病人，在病人病情穩(wěn)定之前不得轉(zhuǎn)院。

因醫(yī)院病床、設(shè)備和技術(shù)條件所限，須由二線醫(yī)師親自察看病情，確定是

否可以轉(zhuǎn)院。對(duì)需要轉(zhuǎn)院而病情允許轉(zhuǎn)院的病人，須由責(zé)任醫(yī)師（必要時(shí)

由醫(yī)院管理部門或總值班）先與接收醫(yī)院聯(lián)系，對(duì)病情記錄、途中注意事

項(xiàng)、護(hù)送等均須作好交待和妥善安排。

9、首診醫(yī)師應(yīng)對(duì)病人的去向或轉(zhuǎn)歸進(jìn)行登記備查。

10、各科室必須加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)德教育，嚴(yán)格執(zhí)行首診科室、首

診醫(yī)生負(fù)責(zé)制。凡在接診、診治、搶救病人或轉(zhuǎn)院過(guò)程中未執(zhí)行上述規(guī)定、

推諉病人者，要追究首診醫(yī)師、當(dāng)事人和科室的責(zé)任。

2

會(huì)診制度

1、凡遇疑難危重病例，應(yīng)及時(shí)申請(qǐng)會(huì)診。

2、受邀科室應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)會(huì)診。急診會(huì)診隨請(qǐng)隨到，最遲不超過(guò)

15分鐘到達(dá)；平診會(huì)診應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)完成。

3、經(jīng)治醫(yī)師提出會(huì)診要求，經(jīng)上級(jí)醫(yī)師同意后請(qǐng)有關(guān)科室會(huì)診，并認(rèn)

真填寫會(huì)診申請(qǐng)單（簡(jiǎn)要病歷、檢查資料、初步診斷意見(jiàn)、會(huì)診目的、邀請(qǐng)

會(huì)診時(shí)間、會(huì)診地點(diǎn)等），會(huì)診申請(qǐng)單原則由本院具有合法資質(zhì)及相應(yīng)職稱

的醫(yī)師簽名。將會(huì)診單及時(shí)送交應(yīng)邀科室，由該科值班護(hù)士或值班醫(yī)師簽

收登記并負(fù)責(zé)及時(shí)處理。會(huì)診醫(yī)師到邀請(qǐng)會(huì)診的科室后，邀請(qǐng)科室的醫(yī)師

應(yīng)陪同，主動(dòng)介紹病員的有關(guān)情況并提供相關(guān)檢查材料。

4、為保證會(huì)診質(zhì)量及加強(qiáng)責(zé)任感，受邀科室在規(guī)定時(shí)間內(nèi)應(yīng)安排本科

醫(yī)師會(huì)診，不得安排輪轉(zhuǎn)醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師或?qū)嵙?xí)醫(yī)師承擔(dān)會(huì)診任務(wù)。如會(huì)

診中會(huì)診醫(yī)師遇有自己解決不了的問(wèn)題，應(yīng)及時(shí)向本科上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)，并

邀請(qǐng)前往會(huì)診，否則會(huì)診醫(yī)師應(yīng)承擔(dān)延誤診治的責(zé)任。

5、點(diǎn)名邀請(qǐng)會(huì)診時(shí)，若受邀醫(yī)師不在，應(yīng)邀科室接申請(qǐng)的醫(yī)師或護(hù)士

應(yīng)向申請(qǐng)科室說(shuō)明，并報(bào)請(qǐng)本科室上級(jí)醫(yī)師前往會(huì)診，否則會(huì)診醫(yī)師應(yīng)承

擔(dān)延誤診治的責(zé)任。

6、節(jié)假日、夜班期間或病情危急時(shí)，住院醫(yī)師經(jīng)向本科室上級(jí)醫(yī)師報(bào)

告后，亦可申請(qǐng)會(huì)診，但申請(qǐng)單上應(yīng)有合法資質(zhì)醫(yī)師簽名。

7、平診會(huì)診，受邀醫(yī)師應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)前往會(huì)診，填寫會(huì)診意見(jiàn)。會(huì)

診醫(yī)師遇到自己解決不了的問(wèn)題，應(yīng)及時(shí)報(bào)請(qǐng)本科上級(jí)醫(yī)師并邀請(qǐng)前往會(huì)

3

診，決不允許借故拖延時(shí)間延誤病情，應(yīng)邀科室逾期不予會(huì)診者，申請(qǐng)會(huì)

診的科室應(yīng)向醫(yī)務(wù)科報(bào)告，責(zé)任在應(yīng)邀科室。

8、急診會(huì)診：病情危重者，經(jīng)治醫(yī)師可申請(qǐng)緊急會(huì)診，需要在會(huì)診單

上注明“急”字，特別緊急者可直接通過(guò)電話邀請(qǐng)，接電話者應(yīng)記錄時(shí)間

并立即報(bào)上級(jí)醫(yī)師或科主任安排相應(yīng)醫(yī)師前往會(huì)診，不得延誤。緊急會(huì)診

在接到會(huì)診單或電話后必須及時(shí)到達(dá)會(huì)診地點(diǎn)，因延誤會(huì)診造成的后果，

由延誤者承擔(dān)。危重急救的病人，應(yīng)先進(jìn)行急救處理，同時(shí)請(qǐng)示相關(guān)科室

會(huì)診，以免延誤病情。

9、門診會(huì)診：可將請(qǐng)求會(huì)診意見(jiàn)寫在門診病歷本上，按門診的有關(guān)規(guī)

定執(zhí)行。

10、科內(nèi)會(huì)診：由經(jīng)治醫(yī)師或主治醫(yī)師提出，科主任召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人

員參加。

11、院內(nèi)會(huì)診：由科主任提出，報(bào)醫(yī)務(wù)科后，申請(qǐng)科室按規(guī)定會(huì)診時(shí)

間邀請(qǐng)有關(guān)醫(yī)師會(huì)診，并應(yīng)提前將會(huì)診申請(qǐng)單（或病情介紹）發(fā)給參加會(huì)診

的醫(yī)師，受邀者應(yīng)按會(huì)診的目的要求，做好會(huì)診準(zhǔn)備，按時(shí)前往。申請(qǐng)科

室做好會(huì)診準(zhǔn)備工作，會(huì)診工作由申請(qǐng)科室主任主持（特殊情況請(qǐng)醫(yī)務(wù)科或

有關(guān)院領(lǐng)導(dǎo)參加），主治醫(yī)師報(bào)告病歷，經(jīng)治醫(yī)師做好會(huì)診記錄，并認(rèn)真執(zhí)

行會(huì)診所確認(rèn)的診治方案。

12、院外會(huì)診：經(jīng)院內(nèi)會(huì)診，本院一時(shí)無(wú)法診治的疑難病例，需請(qǐng)?jiān)?/p>

外會(huì)診（含協(xié)助手術(shù)）者，由科室主任提出申請(qǐng)，填寫“會(huì)診邀請(qǐng)函”，

經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意，并報(bào)請(qǐng)業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)批準(zhǔn)。申請(qǐng)科室與有關(guān)單位醫(yī)務(wù)科（部）

具體聯(lián)系，確定會(huì)診時(shí)間，并做好會(huì)診前的有關(guān)準(zhǔn)備工作。會(huì)診由申請(qǐng)科

4

室主任主持（必要時(shí)請(qǐng)醫(yī)務(wù)科及有關(guān)院領(lǐng)導(dǎo)參加），主治醫(yī)師報(bào)告病歷，經(jīng)

治醫(yī)師做好會(huì)診記錄。外出會(huì)診醫(yī)師必須具有相應(yīng)資格（執(zhí)業(yè)醫(yī)師及相應(yīng)技

術(shù)職稱），并具有外院請(qǐng)求會(huì)診的邀請(qǐng)書，且報(bào)請(qǐng)醫(yī)務(wù)科同意，在辦理相應(yīng)

手續(xù)后方可前往。病情緊急者可先報(bào)請(qǐng)同意，會(huì)診結(jié)束后再補(bǔ)辦手續(xù)，私

自前往會(huì)診者醫(yī)院將不承擔(dān)任何責(zé)任。

13、進(jìn)修醫(yī)師不得單獨(dú)會(huì)診病人。協(xié)作醫(yī)院綠色通道會(huì)診按相關(guān)規(guī)定

執(zhí)行。

5

三級(jí)查房制度

1、醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立三級(jí)醫(yī)師治療體系，實(shí)行主任醫(yī)師（或副主任醫(yī)師）、

主治醫(yī)師和住院醫(yī)師三級(jí)醫(yī)師查房制度，逐級(jí)負(fù)責(zé)，逐級(jí)請(qǐng)示。

2、住院醫(yī)師（包括從事住院醫(yī)師工作的其他一線醫(yī)師）對(duì)所管患者實(shí)行

24小時(shí)負(fù)責(zé)制，每日上、下午至少各查房一次。查房?jī)?nèi)容包括：系統(tǒng)巡視、

檢查所管病人的全面情況；對(duì)危重病人隨時(shí)視察處理，對(duì)新入院、手術(shù)后、

疑難、待診斷的病人要重點(diǎn)巡視；及時(shí)、主動(dòng)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)經(jīng)治病人的

病情、診斷、治療等；檢查化驗(yàn)報(bào)告單，分析檢查結(jié)果，提出進(jìn)一步的檢

查和治療意見(jiàn)；檢查當(dāng)日醫(yī)囑執(zhí)行情況；給予必要的臨時(shí)醫(yī)囑，并開寫次

晨特殊檢查的醫(yī)囑；了解病人飲食情況，妥善安排病人的膳食，主動(dòng)征求

病人對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、生活安排等方面的意見(jiàn)。

3、主治醫(yī)師（二線醫(yī)師）每日查房一次，應(yīng)有住院醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師參加。

查房?jī)?nèi)容包括：對(duì)所管病人分組進(jìn)行系統(tǒng)查房，尤其對(duì)新入院、手術(shù)前后、

重危、診斷未明、治療效果不佳的病人進(jìn)行重點(diǎn)檢查與討論；聽(tīng)取、指導(dǎo)

住院醫(yī)師對(duì)診斷、治療的分析及計(jì)戈IJ;傾聽(tīng)病人的陳述，了解病人的病情

變化，并征求對(duì)飲食、生活的意見(jiàn)；檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果；決定

一般手術(shù)和必要的檢查及治療；決定院內(nèi)會(huì)診：有計(jì)劃地檢查住院醫(yī)師病

歷書寫質(zhì)量及醫(yī)囑，糾正其中的錯(cuò)誤和不準(zhǔn)確的記錄；決定病人出院和轉(zhuǎn)

科。

4、科主任、主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師（三線醫(yī)師），每周查房1?2次，

應(yīng)有主治醫(yī)師（二線）、住院醫(yī)師（一線）、護(hù)士長(zhǎng)和有關(guān)人員參加。查房?jī)?nèi)

6

容主要包括：審查新入院、重危病人的診斷及治療計(jì)劃，重點(diǎn)解決疑難病

例；親自詢問(wèn)所查病人的診療情況和病情變化；聽(tīng)取各級(jí)醫(yī)師、護(hù)士對(duì)診

療、護(hù)理工作的意見(jiàn)；決定重大手術(shù)、特殊檢查及治療；決定邀請(qǐng)?jiān)和鈺?huì)

診；抽查醫(yī)囑、病案、護(hù)理質(zhì)量；結(jié)合臨床病例進(jìn)行教學(xué)工作，講解有關(guān)

重點(diǎn)疾病的新進(jìn)展，考核住院醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師對(duì)“二基”的掌握情況。

5、科主任（主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師）、主治醫(yī)師查房一般在上午進(jìn)行。

上級(jí)醫(yī)師查房前，下級(jí)醫(yī)師要做好各項(xiàng)準(zhǔn)備工作，如病歷、影像學(xué)檢查片、

各項(xiàng)檢查報(bào)告及所需用的檢查器材等。上級(jí)醫(yī)師查房時(shí)，經(jīng)治的住院醫(yī)師

要報(bào)告簡(jiǎn)要病歷、當(dāng)前病情并提出需要解決的問(wèn)題。主任或主治醫(yī)師可根

據(jù)情況做必要的檢查和病情分析，并做出肯定性的指示。上級(jí)醫(yī)師的分析

和處理意見(jiàn)，一線醫(yī)師應(yīng)及時(shí)記錄在病程記錄中，并請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師簽名。

6、對(duì)于急危重病人，住院醫(yī)師應(yīng)隨時(shí)視察病情變化并及時(shí)處理，必要

時(shí)可請(qǐng)主治醫(yī)師、主任醫(yī)師（或副主任醫(yī)師）臨時(shí)檢查病人。

7、對(duì)新入院或新轉(zhuǎn)入院病人，住院醫(yī)師（一線）應(yīng)在入院8小時(shí)內(nèi)查

看患者，主治醫(yī)師（二線）應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)查看患者并提出處理意見(jiàn)，主任

醫(yī)師（副主任醫(yī)師）（三線）應(yīng)在72小時(shí)內(nèi)查看患者并對(duì)患者的診斷、治

療、處理提出指導(dǎo)意見(jiàn)。危重病人住院期間24小時(shí)內(nèi)應(yīng)有副主任醫(yī)師以上

人員查房，手術(shù)前、后應(yīng)有手術(shù)主刀醫(yī)師查房。

8、對(duì)新入院、手術(shù)后、疑難、待診斷的患者，上級(jí)醫(yī)師查房時(shí)應(yīng)有分

析意見(jiàn)，更改、調(diào)整診治方案應(yīng)有分析記錄。

7

9、院領(lǐng)導(dǎo)以及機(jī)關(guān)各科負(fù)責(zé)人，應(yīng)有計(jì)劃、有目的地定期參加各科的

查房，檢查了解對(duì)病人治療情況和各方面存在的問(wèn)題，及時(shí)研究解決，做

好查房及改進(jìn)反饋記錄。

8

死亡病例討論制度

1、凡死亡病例討論，一般應(yīng)在死后一周內(nèi)召開。

2、特殊及意外死亡病例，不論是否屬于醫(yī)療事故，都要及時(shí)單獨(dú)討論

（當(dāng)日完成），并報(bào)醫(yī)療管埋處和院領(lǐng)導(dǎo)。

3、用于做尸檢的病例，須在病理報(bào)告做出后一周內(nèi)進(jìn)行。

4、死亡病例討論由科主任主持，醫(yī)護(hù)和有關(guān)人員參加，必要時(shí)，請(qǐng)醫(yī)

療管理部門派人參加。

5、死亡病例討論主要目的是：分析死亡原因，吸取診療過(guò)程中的經(jīng)驗(yàn)

與教訓(xùn)。

6、死亡病例討論的重點(diǎn)為：病例診斷的經(jīng)過(guò)及依據(jù)，治療搶救措施及

過(guò)程的分析和意見(jiàn)，死亡原因的分析，診療過(guò)程中的經(jīng)驗(yàn)與教訓(xùn)總結(jié)等。

7、死亡病例討論要有完整的討論記錄，整理后由科主任、主治醫(yī)師簽

字確認(rèn)，入病案存檔。

8、不得以死亡小結(jié)代替死亡病例討論記錄。

9

手術(shù)分級(jí)管理制度

為加強(qiáng)手術(shù)技術(shù)應(yīng)用管理，保障醫(yī)療安全，提高醫(yī)療質(zhì)量，加強(qiáng)各手

術(shù)科室和醫(yī)師的手術(shù)管理，制定本制度。

一、手術(shù)及有創(chuàng)操作分級(jí)

手術(shù)及有創(chuàng)操作指各種開放性手術(shù)、腔鏡手術(shù)及介入治療（以下統(tǒng)稱

手術(shù)）。依據(jù)其技術(shù)難度、復(fù)雜性和風(fēng)險(xiǎn)度，將手術(shù)分為四級(jí)：

（一）四級(jí)手術(shù)：技術(shù)難度大、手術(shù)過(guò)程復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)度大的各種手術(shù)。

（二）三級(jí)手術(shù)：技術(shù)難度較大、手術(shù)過(guò)程較復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)度較大的各種手

術(shù)。

（三）二級(jí)手術(shù)：技術(shù)難度一般、手術(shù)過(guò)程不復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)度中等的各種手

術(shù)。

（四）一級(jí)手術(shù)：技術(shù)難度較低、手術(shù)過(guò)程簡(jiǎn)單、風(fēng)險(xiǎn)度較小的各種手術(shù)。

二、手術(shù)醫(yī)師分級(jí)

依據(jù)其衛(wèi)生技術(shù)獎(jiǎng)格、受聘技術(shù)職務(wù)及從事相應(yīng)技術(shù)崗位工作的年限

等，規(guī)定手術(shù)醫(yī)師的分級(jí)。所有手術(shù)醫(yī)師均應(yīng)依法取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格。

（一）住院醫(yī)師

1、低年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)，或獲得碩士學(xué)

位、曾從事住院醫(yī)師崗位工作2年以內(nèi)者。

2、高年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師崗位工作3年以上，或獲得碩士學(xué)

位、取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格、并曾從事住院醫(yī)師崗位工作2年以上者。

（二）主治醫(yī)師

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1、低年資主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)，或獲得臨床博

士學(xué)位、從事主治醫(yī)師崗位工作2年以內(nèi)者。

2、高年資主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗位工作3年以上，或獲得臨床博

士學(xué)位、從事主治醫(yī)師崗位工作2年以上者。

（二）副主任醫(yī)師：

1、低年資副主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)，或有博士

后學(xué)歷、從事副主任醫(yī)師崗位工作2年以上者。

2、高年資副主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師崗位工作3年以上者。

（四）主任醫(yī)師:受聘主任醫(yī)師崗位工作者。

三、各級(jí)醫(yī)師手術(shù)權(quán)限

（一）低年資住院醫(yī)師：在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下，可主持一級(jí)手術(shù)。

（二）高年資住院醫(yī)師：在熟練掌握一級(jí)手術(shù)的基礎(chǔ)上，在上級(jí)醫(yī)師臨場(chǎng)

指導(dǎo)下可逐步開展二級(jí)手術(shù)。

（三）低年資主治醫(yī)師：可主持二級(jí)手術(shù)，在上級(jí)醫(yī)師臨場(chǎng)指導(dǎo)下，逐步

開展三級(jí)手術(shù)。

（四）高年資主治醫(yī)師：可主持三級(jí)手術(shù)。

（五）低年資副主任醫(yī)師：可主持三級(jí)手術(shù)，在上級(jí)醫(yī)師臨場(chǎng)指導(dǎo)下，逐

步開展四級(jí)手術(shù)。

（六）高年資副主任醫(yī)師：可主持四級(jí)手術(shù)，在上級(jí)醫(yī)師臨場(chǎng)指導(dǎo)下或根

據(jù)實(shí)際情況可主持新技術(shù)、新項(xiàng)目手術(shù)及科研項(xiàng)目手術(shù)。

（七）主任醫(yī)師：可主持四級(jí)手術(shù)以及一般新技術(shù)、新項(xiàng)目手術(shù)或經(jīng)主管

部門批準(zhǔn)的高風(fēng)險(xiǎn)科研項(xiàng)目手術(shù)。

II

四、手術(shù)審批權(quán)限

手術(shù)審批權(quán)限是指對(duì)擬施行的不同級(jí)別手術(shù)以及不同情況、不同類別

手術(shù)的審批權(quán)限。

（一）常規(guī)手術(shù)

1、四級(jí)手術(shù)：科主任審批，由高年資副主任醫(yī)師以上醫(yī)師報(bào)批手術(shù)通

知單。

2、三級(jí)手術(shù)：科主任審批，由副主任醫(yī)師以上醫(yī)師報(bào)批手術(shù)通知單。

3、二級(jí)手術(shù)：科主任審批，高年資主治醫(yī)師以上人員報(bào)批手術(shù)通知單。

4、一級(jí)手術(shù)：主治醫(yī)師以上醫(yī)師審批，并可簽發(fā)手術(shù)通知單。

（二）高度風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)

高度風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)是指手術(shù)科室質(zhì)控小組科主任認(rèn)定的存在高度風(fēng)險(xiǎn)的任

何級(jí)別的手術(shù)。須經(jīng)科內(nèi)討論，科主任簽字同意后報(bào)醫(yī)務(wù)科，由醫(yī)務(wù)科科

長(zhǎng)決定自行審批或提交業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)或必要時(shí)報(bào)院長(zhǎng)審批，獲準(zhǔn)后，手術(shù)科

室科主任負(fù)責(zé)簽發(fā)手術(shù)通知單。

（三）急診手術(shù)

預(yù)期手術(shù)的級(jí)別在值班醫(yī)生手術(shù)權(quán)限級(jí)別內(nèi)時(shí)，可通知并施行手術(shù)。

若屬高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)或預(yù)期手術(shù)超出自己手術(shù)權(quán)限級(jí)別時(shí)，應(yīng)緊急報(bào)責(zé)任規(guī)定

的上級(jí)醫(yī)師審批，需要時(shí)再逐級(jí)上報(bào)。原則上應(yīng)由具備實(shí)施手術(shù)的相應(yīng)級(jí)

別的醫(yī)師主持手術(shù)。但在需緊急搶救生命的情況下，在上級(jí)醫(yī)生暫時(shí)不能

到場(chǎng)主持手術(shù)期間，任何級(jí)別的值班醫(yī)生在不違背上級(jí)醫(yī)生口頭指示的前

提下，有權(quán)、也必須按具體情況主持其認(rèn)為合理的搶救手術(shù)，不得延誤搶

12

救時(shí)機(jī)。急診手術(shù)中如發(fā)現(xiàn)需施行的手術(shù)超出自己的手術(shù)權(quán)限時(shí)，應(yīng)立即

口頭上報(bào)請(qǐng)示。

（四）新技術(shù)、新項(xiàng)目、科研手術(shù)

1、一般新技術(shù)、新項(xiàng)目手術(shù)及重大手術(shù)、致殘手術(shù)須經(jīng)科內(nèi)討論，由

科主任填寫《手術(shù)審批單》，簽署同意意見(jiàn)后報(bào)醫(yī)務(wù)科，由醫(yī)務(wù)科備案并

提交業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)或院長(zhǎng)審批。

2、高風(fēng)險(xiǎn)的新技術(shù)、新項(xiàng)目、科研手術(shù)應(yīng)提交院技術(shù)委員會(huì)審議通過(guò)

后實(shí)施。對(duì)重大的涉及生命安全和社會(huì)環(huán)境的手術(shù)項(xiàng)目還需按規(guī)定二報(bào)衛(wèi)

生行政主管部門。

（五）外出會(huì)診手術(shù)

本院醫(yī)師受邀請(qǐng)到下級(jí)醫(yī)院指導(dǎo)手術(shù)，必須按有關(guān)規(guī)定辦理相關(guān)審批

手續(xù)。外出手術(shù)醫(yī)生所主持的手術(shù)不得超出其按本制度規(guī)定的相應(yīng)手術(shù)級(jí)

別。

五、具體實(shí)施手術(shù)的相關(guān)規(guī)定

（-）二級(jí)及二級(jí)以上手術(shù)必須有本院兩名以上醫(yī)師參加。

（二）一、二級(jí)手術(shù)應(yīng)有術(shù)前小結(jié)，三級(jí)及以上手術(shù)應(yīng)有術(shù)前討論。

六、醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)監(jiān)督檢查，發(fā)現(xiàn)違反以上規(guī)定者，有權(quán)停止手術(shù)并按

有關(guān)規(guī)定處理。

13

臨床用血審核制度

根據(jù)《中華人民共和國(guó)獻(xiàn)血法》和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》，

結(jié)合我院實(shí)際情況，特制定臨床用血審核制度。

一、血液資源必須加以保護(hù)、合埋應(yīng)用，避免浪費(fèi)，杜絕不必要的輸

血。

二、臨床醫(yī)師和輸血醫(yī)技人員應(yīng)嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)證，正確應(yīng)用成熟

的臨床輸血技術(shù)和血液保護(hù)技術(shù)，包括成分輸血和自體輸血等。

三、輸血申請(qǐng)應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師逐項(xiàng)填寫《臨床輸血申請(qǐng)單》，由主治醫(yī)

師核準(zhǔn)簽字，連同受It者血樣于預(yù)定輸血日期前送交輸血科（血庫(kù)）備血。

四、如果因病情需要，輸血量一次超過(guò)2000毫升時(shí)要履行報(bào)批手續(xù)，

經(jīng)治醫(yī)師必須填寫《臨床輸血申請(qǐng)單（超過(guò)2000毫升以上）》，并又科主

任簽名同意后，報(bào)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)，申請(qǐng)單必須由輸血（檢驗(yàn)）科留存?zhèn)浒浮?/p>

五、決定輸血治療前，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)向患者或其家屬說(shuō)明輸同種異體血

的不良反應(yīng)和經(jīng)血傳播疾病的可能性，征得患者或家屬的同意，并在《輸

血治療同意書》上簽字?！遁斞委熗鈺啡氩v。無(wú)家屬簽字的無(wú)自

主意識(shí)患者的緊急輸血，應(yīng)報(bào)醫(yī)務(wù)科或分管院長(zhǎng)同意備案并記入病歷。危

重?fù)尵然颊呔o急情況下需要用血時(shí)，時(shí)間內(nèi)報(bào)醫(yī)務(wù)科審批，時(shí)間外報(bào)總值

班，必須由當(dāng)班醫(yī)生及醫(yī)務(wù)科或總值班簽名，醫(yī)務(wù)科及總值班備案。

六、配血合格后，由醫(yī)護(hù)人員到檢驗(yàn)科取血。取血與發(fā)血的雙方必須

共同查對(duì)患者姓名、性別、病案號(hào)、門急診/'病室、床號(hào)、血型、血液有

14

效期及配血試驗(yàn)結(jié)果，以及保存血的外觀等，準(zhǔn)確無(wú)誤時(shí)，雙方共同簽字

后方可發(fā)出。

七、輸血前由兩名醫(yī)護(hù)人員核對(duì)交叉配血報(bào)告單及血袋標(biāo)簽各項(xiàng)內(nèi)容，

檢查血袋有無(wú)破損滲漏，血液顏色是否正常。準(zhǔn)確無(wú)誤方可輸血。輸血時(shí),

由兩名醫(yī)護(hù)人員帶病歷共同到患者床旁核對(duì)患者姓名、性別、年齡、病案

號(hào)、門急診/病室、床號(hào)、血型等，確認(rèn)與配血報(bào)告相符，再次核對(duì)血液

后，用符合標(biāo)準(zhǔn)的輸Ifc器進(jìn)行輸血。取回的血應(yīng)盡快輸用，不得自行貯血。

輸用前將血袋內(nèi)的成分輕輕混勻，避免劇烈震蕩。血液內(nèi)不得加入其他藥

物，如需稀釋只能用靜脈注射生理鹽水。輸血前后用靜脈注射生理鹽水沖

洗輸血管道。連續(xù)輸用不同供血者的血液時(shí)，前一袋血輸盡后，用靜脈注

射生理鹽水沖洗輸血器，再接下一袋血繼續(xù)輸注。

八、疑為溶血性或細(xì)菌污染性輸血反應(yīng)，應(yīng)立即停止輸血，用靜脈注

射生理鹽水維護(hù)靜脈通路，及時(shí)報(bào)告上級(jí)醫(yī)師，在積極治療搶救的同時(shí).，

做以下核對(duì)檢查：

1.核對(duì)用血申請(qǐng)單、血袋標(biāo)簽、交叉配血試驗(yàn)記入。

2.核對(duì)受血者及供血者ABO血型、Rh(D)血型。用保存于冰箱中

的受血者與供血者血樣、新采集的受血者血樣、血袋中血樣，重測(cè)ABO血

型、RH(D)血型、不規(guī)則抗體篩選及交叉配血試驗(yàn)(包括鹽水相和非鹽

水相試驗(yàn))。

3.立即抽取受血者血液加肝素抗凝劑，分離血漿，觀察血漿顏色，測(cè)

定血漿游離血紅蛋白含量。

15

4.立即抽取受血者血液，檢測(cè)血清膽紅素含量、血漿游離血紅蛋白含

量、血漿結(jié)合珠蛋白測(cè)定、直接抗人球蛋白試驗(yàn)并檢測(cè)相關(guān)抗體效價(jià)，如

發(fā)現(xiàn)特殊抗體，應(yīng)作進(jìn)一步鑒定。

5.如懷疑細(xì)菌污染性輸血反應(yīng)，抽取血袋中血液做細(xì)菌學(xué)檢驗(yàn)。

6.盡早檢測(cè)血常規(guī)、尿常規(guī)及尿血紅蛋白。

7.必要時(shí)，溶血反應(yīng)發(fā)生后5-7小時(shí)測(cè)血清膽紅素含量。

九、輸血完畢，醫(yī)護(hù)人員對(duì)有輸血反應(yīng)的應(yīng)立即通知檢驗(yàn)科，并逐項(xiàng)

填寫患者輸血不良反應(yīng)回報(bào)單，并返還上報(bào)醫(yī)務(wù)科備案。

16

急危重患者搶救制度

1、危重患者的搶救工作，一般由科主任、正（副）主任醫(yī)師負(fù)責(zé)組織

并主持?？浦魅位蛘ǜ保┲魅吾t(yī)師不在時(shí)，由職稱最高的醫(yī)師主持搶救

工作，但必須及時(shí)通知科主任或正（副）主任醫(yī)師。特殊病人或需跨科協(xié)

同搶救的病人應(yīng)及時(shí)報(bào)請(qǐng)醫(yī)療管理處、護(hù)理部和業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)，以便組織有

關(guān)科室共同進(jìn)行搶救工作。

2、對(duì)危重病人不得以任何借口推遲搶救，必須全力以赴，分秒必爭(zhēng)，

并做到嚴(yán)肅、認(rèn)真、細(xì)致、準(zhǔn)確，各種記錄及時(shí)全面，有搶救醫(yī)囑就要有

搶救記錄，記錄應(yīng)按照要求書寫。涉及到法律糾紛的，要報(bào)告有關(guān)部門。

3、參加危重病人搶救的醫(yī)護(hù)人員必須明確分工，緊密合作，各司其職,

要無(wú)條件服從主持搶救工作者的醫(yī)囑，但對(duì)搶救病人有益的建議，可提請(qǐng)

主持搶救人員認(rèn)定后用于搶救病人，不得以口頭醫(yī)囑形式直接執(zhí)行。

4、參加搶救工作的護(hù)理人員應(yīng)在護(hù)士長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下，執(zhí)行主持搶救工作者

的醫(yī)囑，并嚴(yán)密觀察病情變化，隨時(shí)將醫(yī)囑執(zhí)行情況和病情變化報(bào)告主持

搶救者。執(zhí)行口頭醫(yī)囑時(shí)應(yīng)復(fù)誦一遍，并與醫(yī)師核對(duì)藥品后執(zhí)行，防止發(fā)

生差錯(cuò)事故。

5、嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度和查對(duì)制度，H夜應(yīng)有專人負(fù)責(zé)，對(duì)病情搶救

經(jīng)過(guò)及各種用藥要詳細(xì)交待。各種搶救物品、器械用后應(yīng)及時(shí)清理、消毒、

補(bǔ)充、物歸原處，以冬再用。

6、安排權(quán)威的專門人員及時(shí)向病員家屬或單位講明病情及預(yù)后，以期

取得家屬或單位的配合。

17

7、需跨科搶救的重危病人，原則上由醫(yī)療管理處或業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)搶

救工作，并指定主持搶救工作者。參加跨科搶救病人的各科醫(yī)師應(yīng)運(yùn)用本

科特長(zhǎng)致力于病人的搶救工作。

8、不參加搶救工作的醫(yī)護(hù)人員不得進(jìn)入搶救現(xiàn)場(chǎng)，但須做好搶救的后

勤工作。

9、搶救工作期間，藥房、檢驗(yàn)、放射或其他特檢科室，應(yīng)滿足臨床搶

救工作的需要，不得以任何借口加以拒絕或推遲，總務(wù)后勤科室應(yīng)保證水、

電、氣等供應(yīng)。

10、各科每日須留有1?2張床位，以備急、重癥病人入院治療、搶救

時(shí)使用。

18

疑難病例討論制度

1、疑難病例是指入院一周科內(nèi)討論、科間討論。

2、入院一周未確診的病例，應(yīng)組織科內(nèi)討論。科內(nèi)討論由經(jīng)治醫(yī)師提

出，科主任或主任（副主任）醫(yī)師主持，組織科內(nèi)有關(guān)人員參加。組織討

論前，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)事先做好準(zhǔn)備，將有關(guān)材料整理完善，以上卻未確診、

治療效果不佳的病例。

3、凡遇疑難病例，均應(yīng)組織集體討論。討論分為寫出病歷摘要，并報(bào)

告病情。

4、入院二周未確診的病例，應(yīng)組織科間討論?？崎g討論由經(jīng)治科主任

提出，報(bào)請(qǐng)醫(yī)療管理處組織全院相關(guān)科室的專家參加討論。科間討論由經(jīng)

治科主任主持，必要時(shí)也可邀請(qǐng)醫(yī)療管理部門派人主持，以便于各項(xiàng)工作

的協(xié)調(diào)，盡早制定診療方案?？崎g聯(lián)合討論時(shí)，由經(jīng)治科主任負(fù)責(zé)提出分

析意見(jiàn)。

5、參加討論人員，應(yīng)認(rèn)真討論，以便盡早明確診斷，提出治療方案。

討論結(jié)果，由主持人負(fù)責(zé)總結(jié)。

6、討論過(guò)程中，主管醫(yī)師應(yīng)做好書面記錄?！兑呻y病例討論記錄本》

應(yīng)記錄的內(nèi)容包括：

①討論日期；

②主持人及參加人員的專業(yè)技術(shù)職務(wù)；

③病情報(bào)告；

④討論目的；

19

⑤參加討論人員的發(fā)言、討論意見(jiàn)等；

⑥討論結(jié)果。

7、討論最后形成的確定性或結(jié)論性意見(jiàn)，主管醫(yī)師應(yīng)及時(shí)納入病案。

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病歷管理制度

1、醫(yī)院應(yīng)不斷加強(qiáng)病歷管理，嚴(yán)格遵循《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》和《醫(yī)

療事故處理?xiàng)l例》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》等法規(guī)，保證病歷資料客

觀、真實(shí)、完整，嚴(yán)禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。

2、醫(yī)院病案室及其工作人員，負(fù)責(zé)全院病案的收集、整理和保管工作。

3、對(duì)病歷應(yīng)有適宜的編號(hào)系統(tǒng)，病歷編號(hào)是患者在本院就診病歷檔案

唯一及永久性的編號(hào)。

4、醫(yī)院要求醫(yī)師按照《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》的規(guī)定書寫病歷，不

斷加強(qiáng)病歷的內(nèi)涵質(zhì)量管理，重點(diǎn)是住院病歷的環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)控，以持續(xù)改

進(jìn)和提高醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全。

5、病員出院（或死亡）時(shí)，由醫(yī)師按規(guī)定的格式填寫首頁(yè)及其它資料

后，由病區(qū)人員按規(guī)定在出院（或死亡）后24小時(shí)內(nèi)將病歷歸檔。病歷傳

遞各環(huán)節(jié)工作人員應(yīng)注意檢查首頁(yè)各欄及病歷的完整性；病案室工作人員

不得對(duì)回收的病歷再進(jìn)行任何形式修改，同時(shí)要做好疾病與手術(shù)名稱的分

類錄入，依序整理裝訂病歷，并按號(hào)排列后上架存檔。

6、除涉及對(duì)患者實(shí)施醫(yī)療活動(dòng)的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員

外，其他任何機(jī)構(gòu)和個(gè)人不得擅自查閱該患者的病歷；借閱病案要辦理借

閱手續(xù)并在病案室閱覽；因職稱晉升借閱的病案要按期歸還，要對(duì)借用病

歷妥善保管和愛(ài)護(hù)，不得涂改、轉(zhuǎn)借、拆散和丟失。除公、檢、法、醫(yī)保、

衛(wèi)生行政單位外，其它院外單位一般不予外借，持介紹信，經(jīng)醫(yī)療管理部

門核準(zhǔn)，可以摘錄病史。

21

7、醫(yī)院制訂有病歷的安全管理制度，有病案保管的設(shè)施與具體措施。

病案室對(duì)于病歷的封存，或提供病歷復(fù)印等服務(wù)要符合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l

例》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》等法規(guī)的規(guī)定。

8、本院醫(yī)師經(jīng)醫(yī)療管理部門批準(zhǔn)后，可在病案室內(nèi)借閱死亡及有醫(yī)療

爭(zhēng)議等特定范圍內(nèi)的病歷，但不得借閱本人親屬及與本人存在利益關(guān)系的

患者病歷。

9、住院病歷原則上應(yīng)永久保存，有條件時(shí)門診病歷至少保存15年，

要求住院病歷至少保存30年，涉及患者個(gè)人隱私的內(nèi)容應(yīng)予以保密。

備注：附《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》

22

附：中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范（2010年版）

第一章基本要求

第一條病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中形成的文字、符號(hào)、圖

表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。

第二條中醫(yī)病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過(guò)望、聞、問(wèn)、切及查體、輔

助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、

整理形成醫(yī)療活動(dòng)記錄的行為。

第三條病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。

第四條茄歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料

可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。計(jì)算機(jī)打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的

要求。

第五條病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫和無(wú)正式中文譯名

的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。

第六條病歷書寫應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，中醫(yī)術(shù)語(yǔ)的使用依照相關(guān)標(biāo)

準(zhǔn)、規(guī)范執(zhí)行。要求文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正

確。

第七條病歷書寫過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，保留

原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂

等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡。

上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。

第八條病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。

23

實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過(guò)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注

冊(cè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。

進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員由醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實(shí)際情況認(rèn)定后書寫

病歷。

第九條病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間，采用24小時(shí)

制記錄。

第十條病歷書寫中涉及的診斷，包括中醫(yī)診斷和西醫(yī)診斷，其中中醫(yī)

診斷包括疾病診斷與證候診斷。

中醫(yī)治療應(yīng)當(dāng)遵循辨證論治的原則。

第十一條對(duì)需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)，應(yīng)當(dāng)由患者

本人簽署知情同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代

理人簽字；患者因病無(wú)法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其授權(quán)的人員簽字；為搶救患者,

在法定代理人或被授權(quán)人無(wú)法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或

者授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。

因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說(shuō)明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況告知

患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時(shí)記錄。患者無(wú)近親屬

的或者患者近親屬無(wú)法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽

署同意書。

第二章門（急）診病歷書寫內(nèi)容及要求

第十二條門（急）診病歷內(nèi)容包括門《急）診病歷首頁(yè)（門（急）

診手冊(cè)封面）、病歷記錄、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等。

第十三條門（急）診病歷首頁(yè)內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、出生

年月日、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過(guò)敏史等項(xiàng)目。

24

門診手冊(cè)封面內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、

藥物過(guò)敏史等項(xiàng)目。

第十四條門（急）診病歷記錄分為初診病歷記錄和復(fù)診病歷記錄。

初診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既

往史，中醫(yī)四診情況，陽(yáng)性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果，診斷

及治療意見(jiàn)和醫(yī)師簽名等。

復(fù)診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、科別、中醫(yī)四診情況，必

要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷、治療處理意見(jiàn)和醫(yī)師簽名等。

急診病歷書寫就診時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。

第十五條門（急）診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時(shí)及時(shí)完

成。

第十六條急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀察期間的記

錄，重點(diǎn)記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡(jiǎn)明扼要，并注明患者

去向。實(shí)施中醫(yī)治療的，應(yīng)記錄中醫(yī)四診、辨證施治情況等。搶救危重患

者時(shí)，應(yīng)當(dāng)書寫搶救記錄。門（急）診搶救記錄書寫內(nèi)容及要求按照住院

病歷搶救記錄書寫內(nèi)容及要求執(zhí)行。

第三章住院病歷書寫內(nèi)容及要求

第十七條住院病歷內(nèi)容包括住院病案首頁(yè)、入院記錄、病程記錄、

手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）

同意書、病危（重）通知書、醫(yī)囑單、輔助檢查報(bào)告單、體溫單、醫(yī)學(xué)影

像檢查資料、病理資料等。

第十八條入院記錄是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過(guò)望、聞、問(wèn)、

切及查體、輔助檢查獲得有關(guān)資料，并對(duì)這些資料歸納分析書寫而成的記

25

錄?？煞譃槿朐河涗洝⒃俅位蚨啻稳朐河涗?、24小時(shí)內(nèi)入出院記錄、24小

時(shí)內(nèi)入院死亡記錄。

入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成；24

小時(shí)內(nèi)入出院記錄應(yīng)當(dāng)于患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成，24小時(shí)內(nèi)入院死亡記

錄應(yīng)當(dāng)于患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。

第十九條入院記錄的要求及內(nèi)容。

（一）患者一般情況包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生

地、職業(yè)、入院時(shí)間、記錄時(shí)間、發(fā)病節(jié)氣、病史陳述者。

（二）主訴是指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時(shí)間。

（三）現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)情

況，應(yīng)當(dāng)按時(shí)間順序書寫，并結(jié)合中醫(yī)問(wèn)診，記錄目前情況。內(nèi)容包括發(fā)

病情況、主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況、作隨癥狀、發(fā)病后診療經(jīng)過(guò)及

結(jié)果、睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關(guān)的陽(yáng)性或陰性

資料等。

1.發(fā)病情況：記錄發(fā)病的時(shí)間、地點(diǎn)、起病緩急、前驅(qū)癥狀、可能的

原因或誘因。

2.主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況：按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀

的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、程度、緩解或加劇因素，以及演變發(fā)展情況。

3.伴隨癥狀：記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關(guān)

系。

4.發(fā)病以來(lái)診治經(jīng)過(guò)及結(jié)果：記錄患者發(fā)病后到入院前，在院內(nèi)、外

接受檢查與治療的詳細(xì)經(jīng)過(guò)及效果。對(duì)患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱

需加引號(hào)（””）以示區(qū)別。

26

5.發(fā)病以來(lái)一般情況：結(jié)合十問(wèn)簡(jiǎn)要記錄患者發(fā)病后的寒熱、飲食、

睡眠、情志、二便、體重等情況。

與本次疾病雖無(wú)緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史

后另起一段予以記錄。

（四）既往史是指患者過(guò)去的健康和疾病情況。內(nèi)容包括既往一般健

康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、食物或

藥物過(guò)敏史等。

（五）個(gè)人史，婚育史、月經(jīng)史，家族史。

1.個(gè)人史：記錄出生地及長(zhǎng)期居留地，生活習(xí)慣及有無(wú)煙、酒、藥物

等嗜好、職業(yè)與工作條件及有無(wú)工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史，有

無(wú)冶游史。

2.婚育史、月經(jīng)史：婚姻狀況、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、有無(wú)子女

等。女性患者記錄經(jīng)帶胎產(chǎn)史，初潮年齡、行經(jīng)期天數(shù)、間隔天數(shù)、末次

月經(jīng)時(shí)間（或閉經(jīng)年齡），月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育等情況。

3.家族史：父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無(wú)與患者類似疾病，有無(wú)

家族遺傳傾向的疾病。

（六）中醫(yī)望、聞、切診應(yīng)當(dāng)記錄神色、形態(tài)、語(yǔ)聲、氣息、舌象、

脈象等。

（七）體格檢查應(yīng)當(dāng)按照系統(tǒng)循序進(jìn)行書寫。內(nèi)容包括體溫、脈搏、

呼吸、血壓，一般情況皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結(jié)，頭部及其器官，頸

部，胸部（胸廓、肺部、心臟、血管），腹部（肝、脾等），直腸肛門，

外生殖器，脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等。

（八）?？魄闆r應(yīng)當(dāng)根據(jù)?？菩枰涗泴？铺厥馇闆r。

27

（九）輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。

應(yīng)分類按檢查時(shí)間順序記錄檢查結(jié)果，如系在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查，應(yīng)

當(dāng)寫明該機(jī)構(gòu)名稱及檢查號(hào)。

（十）初步診斷是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時(shí)情況，綜合分析所作出

的診斷。如初步診斷為多項(xiàng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)主次分明。對(duì)待查病例應(yīng)列出可能性

較大的診斷。

（十一）書寫入院記錄的醫(yī)師簽名。

第二十條再次或多次入院記錄，是指患者因同一種疾病再次或多次

住入同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)時(shí)書寫的記錄。要求及內(nèi)容基本同入院記錄。主訴是記

錄患者本次入院的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時(shí)間；現(xiàn)病史中要求首先對(duì)

本次住院前歷次有關(guān)住院診療經(jīng)過(guò)進(jìn)行小結(jié)，然后再書寫本次入院的現(xiàn)病

史。

第二十一條患者入院不足24小時(shí)出院的，可以書寫24小時(shí)內(nèi)入出

院記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、班業(yè)、入院時(shí)間、出院時(shí)間、

主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑,

醫(yī)師簽名等。

第二十二條患者入院不足24小時(shí)死亡的，可以書寫24小時(shí)內(nèi)入院

死亡記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時(shí)間、死亡時(shí)間、

主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)（搶救經(jīng)過(guò)）、死亡原因、死亡診

斷，醫(yī)師簽名等。

第二十三條病程記錄是指繼入院記錄之后，對(duì)患者病情和診療過(guò)程

所進(jìn)行的連續(xù)性記錄。內(nèi)容包括患者的病情變化情況及證候演變情況、重

要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級(jí)醫(yī)師查房意見(jiàn)、會(huì)診意見(jiàn)、醫(yī)師分析

28

討論意見(jiàn)、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親

屬告知的重要事項(xiàng)等。

中醫(yī)方藥記錄格式參照中藥飲片處方相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

病程記錄的要求及內(nèi)容：

（一）首次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第

一次病程記錄，應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成。首次病程記錄的內(nèi)容包括

病例特點(diǎn)、擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）、診療計(jì)劃等。

1.病例特點(diǎn)：應(yīng)當(dāng)在對(duì)病史、四診情況、體格檢查和輔助檢查進(jìn)行全

面分析、歸納和整理后寫出本病例特征,包括陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義

的陰性癥狀和體征等。

2.擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）：根據(jù)病例特點(diǎn)，提出初步診斷和

診斷依據(jù)；對(duì)診斷不明的寫出鑒別診斷并進(jìn)行分析；并對(duì)下一步診治措施

進(jìn)行分析。診斷依據(jù)包括中醫(yī)辨病辨證依據(jù)與西醫(yī)診斷依據(jù)，鑒別診斷包

括中醫(yī)鑒別診斷與西醫(yī)鑒別診斷。

3.診療計(jì)劃：提出具體的檢查、中西醫(yī)治療措施及中醫(yī)調(diào)護(hù)等。

（二）日常病程記錄是指對(duì)患者住院期間診療過(guò)程的經(jīng)常性、連續(xù)性

記錄。由經(jīng)治醫(yī)師書寫，也可以由實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫，

但應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師簽名。書寫日常病程記錄時(shí)，首先標(biāo)明記錄時(shí)間，另起一

行記錄具體內(nèi)容。對(duì)病?；颊邞?yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書寫病程記錄，每天

至少1次，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。對(duì)病重患者，至少2天記錄一次病

程記錄。對(duì)病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。

日常病程記錄應(yīng)反映四診情況及治法、方藥變化及其變化依據(jù)等。

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（三）上級(jí)醫(yī)師查房記錄是指上級(jí)醫(yī)師查房時(shí)對(duì)患者病情、診斷、鑒

別診斷、當(dāng)前治療措施療效的分析及下一步診療意見(jiàn)等的記錄。

主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容包括查房

醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補(bǔ)充的病史和體征、理法方藥分析、診斷依

據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計(jì)劃等。

主治醫(yī)師日常查房記錄間隔時(shí)間視病情和診療情況確定，內(nèi)容包括查

房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對(duì)病情的分析和診療意見(jiàn)等。

科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師查房的記

錄，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對(duì)病情和理法方藥的分析

及診療意見(jiàn)等。

（四）疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技

術(shù)任職資格的醫(yī)師主持、召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對(duì)確診困難或療效不確切病例

討論的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、

具體討論意見(jiàn)及主持人小結(jié)意見(jiàn)等。

（五）交（接）班記錄是指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班醫(yī)師和

接班醫(yī)師分別對(duì)患者病情及診療情況進(jìn)行簡(jiǎn)要總結(jié)的記錄。交班記錄應(yīng)當(dāng)

在交班前由交班醫(yī)師書寫完成；接班記錄應(yīng)當(dāng)由接班醫(yī)師于接班后24小時(shí)

內(nèi)完成。交（接）班記錄的內(nèi)容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓

名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、目前情況、目

前診斷、交班注意事項(xiàng)或接班診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。

（六）轉(zhuǎn)科記錄是指患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時(shí)，經(jīng)轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會(huì)診

并同意接收后，由轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師分別書寫的記錄。包括轉(zhuǎn)出記

錄和轉(zhuǎn)入記錄。轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完成（緊

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急情況除外）；轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時(shí)內(nèi)完成。轉(zhuǎn)

科記錄內(nèi)容包括入院日期、轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入日期，轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入科室，患者姓名、

性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、目前情況、目前診

斷、轉(zhuǎn)科目的及注意事項(xiàng)或轉(zhuǎn)入診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。

（七）階段小結(jié)是指患者住院時(shí)間較長(zhǎng)，由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情及

診療情況總結(jié)。階段小結(jié)的內(nèi)容包括入院日期、小結(jié)日期，患者姓名、性

別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、目前情況、目前診斷、

診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。

交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。

（八）搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時(shí)作的記錄。因搶

救急?；颊撸茨芗皶r(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小

時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。內(nèi)容包括病情變化情況、搶救時(shí)間及措施、

參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱等。記錄搶救時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分

鐘。

（九）有創(chuàng)診療操作記錄是指在臨床診療活動(dòng)過(guò)程中進(jìn)行的各種診斷、

治療性操作（如胸腔穿刺、腹腔穿刺等）的記錄。應(yīng)當(dāng)在操作完成后即刻書

寫。內(nèi)容包括操作名稱、操作時(shí)間、操作步驟、結(jié)果及患者一般情況，記

錄過(guò)程是否順利、有無(wú)不良反應(yīng)，術(shù)后注意事項(xiàng)及是否向患者說(shuō)明，操作

醫(yī)師簽名。

（十）會(huì)診記錄1含會(huì)診意見(jiàn)）是指患者在住院期間需要其他科室或

者其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)助診療時(shí)，分別由申請(qǐng)醫(yī)師和會(huì)診醫(yī)師書寫的記錄。會(huì)

診記錄應(yīng)另頁(yè)書寫。內(nèi)容包括申請(qǐng)會(huì)診記錄和會(huì)診意見(jiàn)記錄。申請(qǐng)會(huì)診記

錄應(yīng)當(dāng)簡(jiǎn)要載明患者病情及診療情況、申請(qǐng)會(huì)診的理由和目的，申請(qǐng)會(huì)診

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醫(yī)師簽名等。常規(guī)會(huì)診意見(jiàn)記錄應(yīng)當(dāng)由會(huì)診醫(yī)師在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后48小時(shí)

內(nèi)完成，急會(huì)診時(shí)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場(chǎng)，并在會(huì)

診結(jié)束后即刻完成會(huì)診記錄。會(huì)診記錄內(nèi)容包括會(huì)診意見(jiàn)、會(huì)診醫(yī)師所在

的科別或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、會(huì)診時(shí)間及會(huì)診醫(yī)師簽名等。申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)

在病程記錄+記錄會(huì)診意見(jiàn)執(zhí)行情況。

（十一）術(shù)前小結(jié)是指在患者手術(shù)前，由經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者病情所作的

總結(jié)。內(nèi)容包括簡(jiǎn)要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方式、

擬施麻醉方式、注意事項(xiàng)，并記錄手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況等。

（十二）術(shù)前討論記錄是指因患者病情較重或手術(shù)難度較大，手術(shù)前

在上級(jí)醫(yī)師主持下，對(duì)擬實(shí)施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的問(wèn)題及應(yīng)對(duì)措施

所作的討論。討論內(nèi)容包括術(shù)前準(zhǔn)備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出

現(xiàn)的意外及防范措施、參加討論者的姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見(jiàn)

及主持人小結(jié)意見(jiàn)、討論日期、記錄者的簽名等。

（十三）麻醉術(shù)前訪視記錄是指在麻醉實(shí)施前，由麻醉醫(yī)師對(duì)患者擬

施麻醉進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的記錄。麻醉術(shù)前訪視可另立單頁(yè)，也可在病程中記

錄。內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號(hào)，患者一般情況、簡(jiǎn)要病

史、與麻醉相關(guān)的輔助檢查結(jié)果、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式、麻醉適

應(yīng)證及麻醉中需注意的問(wèn)題、術(shù)前麻醉醫(yī)囑、麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。

（十四）麻醉記錄是指麻醉醫(yī)師在麻醉實(shí)施中書寫的麻醉經(jīng)過(guò)及處理

措施的記錄。麻醉記錄應(yīng)當(dāng)另頁(yè)書寫，內(nèi)容包括患者一般情況、術(shù)前特殊

情況、麻醉前用藥、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)方式及日期、麻醉方式、

麻醉誘導(dǎo)及各項(xiàng)操作開始及結(jié)束時(shí)間、麻醉期間用藥名稱、方式及劑量、

麻醉期間特殊或突發(fā)情況及處理、手術(shù)起止時(shí)間、麻醉醫(yī)師簽名等。

32

（十五）手術(shù)記錄是指手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過(guò)、

術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成。特殊情況

下由第一助手書寫時(shí)，應(yīng)有手術(shù)者簽名。手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)另頁(yè)書寫，內(nèi)容包

括一般項(xiàng)目（患者姓名、性別、科別、病房、床位號(hào)、住院病歷號(hào)或病案

號(hào)）、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名、

麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過(guò)、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理等。

（十六）手術(shù)安全核查記錄是指由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三

方，在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前和病人離室前，共同對(duì)病人身份、手術(shù)部

位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)使用物品清點(diǎn)等內(nèi)容進(jìn)行核對(duì)的記

錄，輸血的病人還應(yīng)對(duì)血型、用血量進(jìn)行核對(duì)。應(yīng)有手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師

和巡回護(hù)士三方核對(duì)、確認(rèn)并簽字。

（十七）手術(shù)清點(diǎn)記錄是指巡回護(hù)士對(duì)手術(shù)患者術(shù)中所用血液、器械、

敷料等的記錄，應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時(shí)完成。手術(shù)清點(diǎn)記錄應(yīng)當(dāng)另頁(yè)書寫,

內(nèi)容包括患者姓名、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、術(shù)

中所用各種器械和敷料數(shù)量的清點(diǎn)核對(duì)、巡回護(hù)士和手術(shù)器械護(hù)士簽名等。

（十八）術(shù)后首次病程記錄是指參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即時(shí)完成

的病程記錄。內(nèi)容包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)

簡(jiǎn)要經(jīng)過(guò)、術(shù)后處理措施、術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意觀察的事項(xiàng)等。

（十九）麻醉術(shù)后訪視記錄是指麻醉實(shí)施后，由麻醉醫(yī)師對(duì)術(shù)后患者

麻醉恢復(fù)情況進(jìn)行訪視的記錄。麻醉術(shù)后訪視可另立單頁(yè)，也可在病程中

記錄。內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號(hào)，患者一般情況、麻醉

恢復(fù)情況、清醒時(shí)間、術(shù)后醫(yī)囑、是否拔除氣管插管等，如有特殊情況應(yīng)

詳細(xì)記錄，麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。

33

（二十）出院記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者此次住院期間診療情況的總結(jié),

應(yīng)當(dāng)在患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容主要包括入院日期、出院日期、入

院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、中醫(yī)調(diào)

護(hù)、醫(yī)師簽名等。

（二十一）死亡記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對(duì)死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)

過(guò)的記錄，應(yīng)當(dāng)在患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容包括入院日期、死亡時(shí)

間、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)（重點(diǎn)記錄病情演變、搶救經(jīng)過(guò)）、

死亡原因、死亡診斷等。記錄死亡時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。

（二十二）死亡病例討論記錄是指在患者死亡一周內(nèi)，由科主任或具

有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，對(duì)死亡病例進(jìn)行討

論、分析的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)

職務(wù)、具體討論意見(jiàn)及主持人小結(jié)意見(jiàn)、記錄者的簽名等。

（二十三）病重1病危）患者護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)病

重（病危）患者住院期間護(hù)理過(guò)程的客觀記錄。病重（病危）患者護(hù)理記

錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)?？频淖o(hù)理特點(diǎn)書寫。內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病

歷號(hào)（或病案號(hào)）、床位號(hào)、頁(yè)碼、記錄日期和時(shí)間、出入液量、體溫、

脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護(hù)理措施和效果、護(hù)士簽名等。記錄時(shí)間

應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。

采取中醫(yī)護(hù)理措施應(yīng)當(dāng)體現(xiàn)辨證施護(hù)。

第二十四條手術(shù)同意書是指手術(shù)前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手術(shù)

的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意手術(shù)的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括術(shù)前診斷、

手術(shù)名稱、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、患者簽署意見(jiàn)并簽

名、經(jīng)治醫(yī)師和術(shù)者簽名等。

34

第二十五條麻醉同意書是指麻醉前，麻醉醫(yī)師向患者告知擬施麻醉

的相關(guān)情況,并由患者簽署是否同意麻醉意見(jiàn)的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括患者姓

名、性別、年齡、病案號(hào)、科別、術(shù)前診斷、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方

式，患者基礎(chǔ)疾病及可能對(duì)麻醉產(chǎn)生影響的特殊情況，麻醉中擬行的有創(chuàng)

操作和監(jiān)測(cè)，麻醉風(fēng)險(xiǎn)、可能發(fā)生的并發(fā)癥及意外情況，患者簽署意見(jiàn)并

簽名、麻醉醫(yī)師簽名并填寫日期。

第二十六條輸血治療知情同意書是指輸血前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知

輸血的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意輸血的醫(yī)學(xué)文書。輸血治療知情

同意書內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別、病案號(hào)、診斷、輸血指征、

擬輸血成份、輸血前有關(guān)檢查結(jié)果、輸血風(fēng)險(xiǎn)及可能產(chǎn)生的不良后果、患

者簽署意見(jiàn)并簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。

第二十七條特殊檢查、特殊治療同意書是指在實(shí)施特殊檢查、特殊

治療前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知特殊檢查、特殊治療的相關(guān)情況，并由患者

簽署是否同意檢查、治療的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括特殊檢查、特殊治療項(xiàng)目

名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風(fēng)險(xiǎn)、患者簽名、醫(yī)師簽名等。

第二十八條病危（重）通知書是指因患者病情危、重時(shí)，由經(jīng)治醫(yī)

師或值班醫(yī)師向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫(yī)療文書。內(nèi)容包括

患者姓名、性別、年齡、科別，目前診斷及病情危重情況，患方簽名、醫(yī)

師簽名并填寫日期。一式兩份，一份交患方保存，另一份歸病歷中保存。

第二十九條醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動(dòng)中下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令。醫(yī)囑單分

為長(zhǎng)期醫(yī)囑單和臨時(shí)醫(yī)囑單。

長(zhǎng)期醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、頁(yè)

碼、起始日期和時(shí)間、長(zhǎng)期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時(shí)間、醫(yī)師簽名、執(zhí)行

35

時(shí)間、執(zhí)行護(hù)士簽名。臨時(shí)醫(yī)囑單內(nèi)容包括醫(yī)囑時(shí)間、臨時(shí)醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)

師簽名、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行護(hù)士簽名等。

醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時(shí)間應(yīng)當(dāng)由醫(yī)師書寫。醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、清

楚，每項(xiàng)醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個(gè)內(nèi)容，并注明下達(dá)時(shí)間，應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。

醫(yī)囑不得涂改。需要取消M,應(yīng)當(dāng)使用紅色墨水標(biāo)注“取消”字樣并簽名。

一般情況下，醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。因搶救急?；颊咝枰逻_(dá)口頭

醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。

第三十條輔助檢查報(bào)告單是指患者住院期間所做各項(xiàng)檢驗(yàn)、檢查結(jié)

果的記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、

檢查項(xiàng)目、檢查結(jié)果、報(bào)告日期、報(bào)告人員簽名或者印章等。

第三十一條體溫單為表格式，以護(hù)士填寫為主。內(nèi)容包括患者姓名、

科室、床號(hào)、入院日期、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、日期、手術(shù)后天數(shù)、

體溫、脈博、呼吸、血壓、大便次數(shù)、出入液量、體重、住院周數(shù)等。

第四章打印病歷內(nèi)容及要求

第三十二條打印病歷是指應(yīng)用字處理軟件編輯生成并打印的病歷

（如Word文檔、WPS文檔等）。打印病歷應(yīng)當(dāng)按照本規(guī)定的內(nèi)容錄入并及

時(shí)打印，由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員手寫簽名。

第三十三條醫(yī)療機(jī)構(gòu)打印病歷應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一紙張、字體、字號(hào)及排版格

式。打印字跡應(yīng)清楚易認(rèn)，符合病歷保存期限和復(fù)印的要求。

第三十四條打印病歷編輯過(guò)程中應(yīng)當(dāng)按照權(quán)限要求進(jìn)行修改，已完

成錄入打印并簽名的病歷不得修改。

第五章其他

36

第三十五條中醫(yī)住院病案首頁(yè)應(yīng)當(dāng)按照《國(guó)家中醫(yī)藥管理局關(guān)于修

訂印發(fā)中醫(yī)住院病案首頁(yè)的通知》（國(guó)中醫(yī)藥發(fā)（2001）6號(hào)）的規(guī)定書寫。

第三十六條特殊檢查、特殊治療按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》

（1994年衛(wèi)生部令第35號(hào)）有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第三十七條中西醫(yī)結(jié)合病歷書寫參照本規(guī)范執(zhí)行。民族醫(yī)病歷書寫

基本規(guī)范由有關(guān)省、自治區(qū)、直轄市中醫(yī)藥行政管理部門依據(jù)本規(guī)范另行

制定。

第三十八條中醫(yī)電子病歷基本規(guī)范由國(guó)家中醫(yī)藥管理局另行制定。

第三十九條本規(guī)范自2010年7月1日起施行。衛(wèi)生部、國(guó)家中醫(yī)藥

管理局于2002年頒布的《中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷書寫基本規(guī)范（試行）》

（國(guó)中醫(yī)藥發(fā)（2002）36號(hào)）同時(shí)廢止。

37

術(shù)前討論制度

1、凡擇期手術(shù)病例，科室必須組織術(shù)前討論，并詳細(xì)記錄。

2、按照技術(shù)職責(zé)權(quán)限和范圍，確定手術(shù)關(guān)師、助手以及麻醉醫(yī)師等。

3、討論一般由科主任或主任（副主任）醫(yī)師主持，手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)

師、護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)士及有關(guān)人員參加，必要時(shí)請(qǐng)醫(yī)療管理部門人員參加。

4、凡危險(xiǎn)性較大的手術(shù)、新開展的手術(shù)、截肢術(shù)、診斷未明確的探查

手術(shù)、手術(shù)后病情危重須進(jìn)行的二次手術(shù)，除術(shù)前要仔細(xì)討論外，科主任

還應(yīng)選定有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師擔(dān)任手術(shù)者，并報(bào)醫(yī)療管理處、業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)批準(zhǔn)，

必要時(shí)應(yīng)由醫(yī)療管理處組織有關(guān)專家參與討論。

5、討論由經(jīng)治醫(yī)師報(bào)告病案（包括一切檢查資料），提出診斷與鑒別

診斷、手術(shù)指征及術(shù)前準(zhǔn)備情況，然后由分管主治醫(yī)師補(bǔ)充。

6、制訂手術(shù)方案，預(yù)計(jì)術(shù)中可能出現(xiàn)的意外及其并發(fā)癥，以及相應(yīng)的

預(yù)防措施，確定術(shù)后觀察注意事項(xiàng)、護(hù)理要求等。

7、討論時(shí)，參加人員應(yīng)充分發(fā)表意見(jiàn)，全面分析，任何意見(jiàn)均應(yīng)有充

分的理論根據(jù)，最后盡可能達(dá)到意見(jiàn)統(tǒng)一，并作出明確結(jié)論，然后由科主

任簽字。

8、急診手術(shù)必須經(jīng)上級(jí)醫(yī)師檢查共同協(xié)商后，確定手術(shù)方案、步驟、

應(yīng)對(duì)術(shù)中可能出現(xiàn)的問(wèn)題的方法，按技術(shù)職責(zé)權(quán)限范圍規(guī)定，確定術(shù)者、

助手等。做好術(shù)前談話，并履行簽字手續(xù)。

9、術(shù)前討論意見(jiàn)及結(jié)論應(yīng)及時(shí)書寫成《術(shù)前討論記錄單》，并及時(shí)納

入病案。

38

分級(jí)護(hù)理制度

醫(yī)生根據(jù)病人病情開具護(hù)理等級(jí)醫(yī)囑。級(jí)別分為特別護(hù)理及一、二、

三級(jí)護(hù)理，并做出標(biāo)記(一級(jí)護(hù)理為紅色、二級(jí)護(hù)理為藍(lán)色、三級(jí)護(hù)理可

不設(shè)標(biāo)記)。

一、特級(jí)護(hù)理

1、適用對(duì)象：病情危重，需隨時(shí)觀察的病人；需絕對(duì)臥床休息的病人。

2、護(hù)理要求:

(1)安排專人護(hù)理，嚴(yán)密觀察病情及生命體征變化。

(2)制定護(hù)理計(jì)劃，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)診療及護(hù)理措施，及時(shí)準(zhǔn)確逐項(xiàng)填

寫危重患者護(hù)理記錄。

(3)備好急救藥品和用品；

(4)做好基礎(chǔ)護(hù)理，嚴(yán)防并發(fā)癥，確保病人安全。

二、一級(jí)護(hù)理

1、適用對(duì)象：病情重或危重，需嚴(yán)格臥慶休息，生活不能自理的患者;

2、護(hù)理內(nèi)容:

(1)嚴(yán)密觀察病情變化。每15-30min巡視病人一次，根據(jù)病情需要定

時(shí)測(cè)量體溫、脈搏、呼吸、血壓等；觀察用藥后的反應(yīng)及效果。

(2)嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)診療及護(hù)理措施，及時(shí)填寫護(hù)理記錄單；

(3)加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，嚴(yán)防并發(fā)癥，滿足病人身心需要。

三、二級(jí)護(hù)理

1、適用對(duì)象：病人病情較重，部分生活不能自理的患者。

39

2、護(hù)理要內(nèi)容：

(1)1-2h巡視病人，觀察患者的病情變化；

(2)按相應(yīng)護(hù)理常規(guī)護(hù)理；

(3)給予必要的生活照顧和心理支持，滿足病人身心需要。

四、二級(jí)護(hù)理

1、適用對(duì)象：

生活完全可以自理的、病情較輕或恢復(fù)期的患者。

2、護(hù)理要求;

(1)每班巡視息者，觀察病情；

(2)按相應(yīng)護(hù)理常規(guī)護(hù)理；

(3)給予衛(wèi)生保健指導(dǎo)，督促病人遵守院規(guī)，滿足身心需要。

40

查對(duì)制度

一、臨床科室

1.開醫(yī)囑、處方或進(jìn)行治療時(shí)，應(yīng)查對(duì)病員姓名、性別、床號(hào)、住院

號(hào)（門診號(hào)）。

2.執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)要進(jìn)行“三查七對(duì)”：三查是：擺藥后查；服藥、注射、

處置前查；服藥、注射、處置后查。七對(duì)是：對(duì)床號(hào)和姓名、服用藥的藥

名、劑量、濃度、時(shí)間、用法。

3?清點(diǎn)藥品時(shí)和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標(biāo)簽、失效期和批號(hào)，如

不符合要求，不得使用。

4.給藥前，注意詢問(wèn)有無(wú)過(guò)敏史；使用毒、麻、限劇藥時(shí)要經(jīng)過(guò)反復(fù)

核對(duì)；靜脈給藥要注意有無(wú)變質(zhì)，瓶口有無(wú)松動(dòng)、裂縫；給多種藥物時(shí)，

要注意配伍禁忌。

5.輸血前，需經(jīng)兩人查對(duì)，無(wú)誤后，方可輸入；輸血時(shí)須注意觀察，

保證安全。

二、手術(shù)室

1.接病員時(shí)，要查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、性別、診斷、手術(shù)名稱、手

術(shù)部位、術(shù)前用藥以及所帶的病歷資料。

2、實(shí)施麻醉前，麻醉師必須查對(duì)姓名、診斷、手術(shù)部位、麻醉方法及

麻醉用藥，在麻醉前要與病人主動(dòng)交流作為最后核對(duì)途徑。

3、手術(shù)切皮前，實(shí)行“暫定”，由術(shù)者再次核定姓名、診斷、手術(shù)部

位、手術(shù)方式后方可開展手術(shù)。

4.凡進(jìn)行體腔或深部組織手術(shù)，要在術(shù)前與縫合前清點(diǎn)所有敷料和器

械數(shù)。

5、除手術(shù)過(guò)程中神志清醒的患者外，應(yīng)使用“腕帶”作為核對(duì)患者信

息依據(jù)。

二、藥房

1.配方時(shí)，查對(duì)處方的內(nèi)容、藥物劑量、配伍禁忌，醫(yī)師簽名是否正

確。

2.發(fā)藥時(shí)，查對(duì)藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否相符；查對(duì)

標(biāo)簽（藥袋）與處方內(nèi)容是否相符；查對(duì)藥品有無(wú)變質(zhì)，是否超過(guò)有效期;

查對(duì)姓名、年齡，并交代用法及注意事項(xiàng)。

四、檢驗(yàn)科

1.采取標(biāo)本時(shí)，查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、檢驗(yàn)?zāi)康摹?/p>

2.收集標(biāo)本時(shí)，查對(duì)科別、姓名、性別、聯(lián)號(hào)、標(biāo)本數(shù)量和質(zhì)量。

3.檢驗(yàn)時(shí)，查對(duì)試劑、項(xiàng)目，化驗(yàn)單與標(biāo)本是否相符，以及標(biāo)本的質(zhì)

量。

4.檢驗(yàn)后，查對(duì)目的、結(jié)果。

5.發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)科別、病房。

五、放射科

1.檢查時(shí)，查對(duì)科別、病房、姓名、年齡、片號(hào)、部位、目的。

2.治療時(shí)，查對(duì)科別、病房、姓名、部位、條件、時(shí)間、角度、劑量。

3.發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)科別、病房。

六、理療科及推拿針灸室

42

1.各種治療時(shí)，查對(duì)科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時(shí)間、

皮膚。

2.低頻治療時(shí)，并查對(duì)極性、電流量、次數(shù)。

3.高頻治療時(shí)，并檢查體表、體內(nèi)有無(wú)金屬異常。

4.針刺治療前，檢查針的數(shù)量和質(zhì)量；取針時(shí)，檢查針數(shù)和有無(wú)斷針。

七、供應(yīng)室

1.準(zhǔn)備器械包時(shí)，查對(duì)品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔度。

2.發(fā)器械包時(shí)，查對(duì)名稱、消毒日期