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嚴(yán)重精神障礙患者個(gè)人信息補(bǔ)充表姓名：編號(hào)□□□－□□□□□監(jiān)護(hù)人姓名與患者關(guān)系監(jiān)護(hù)人住址監(jiān)護(hù)人電話轄區(qū)村（居）委會(huì)聯(lián)系人、電話戶別1城鎮(zhèn)2農(nóng)村□就業(yè)情況1在崗工人2在崗管理者3農(nóng)民4下崗或無(wú)業(yè)5在校學(xué)生6退休7專業(yè)技術(shù)人員8其他9不詳□知情同意1同意參加社區(qū)服務(wù)管理0不同意參加社區(qū)服務(wù)管理□簽字人：簽字時(shí)間:年月日初次發(fā)病時(shí)間年月日既往主要癥狀1幻覺(jué)2交流困難3猜疑4喜怒無(wú)常5行為怪異6興奮話多7傷人毀物8悲觀厭世9無(wú)故外走10自語(yǔ)自笑11孤僻懶散12其他□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□既往關(guān)鎖情況1無(wú)關(guān)鎖2關(guān)鎖3關(guān)鎖已解除□既往治療情況門(mén)診1未治2間斷門(mén)診治療3連續(xù)門(mén)診治療□首次抗精神病藥治療時(shí)間年月日住院曾住精神專科醫(yī)院/綜合醫(yī)院精神科次目前診斷情況診斷確診醫(yī)院確診日期年月日最近一次治療效果1臨床痊愈2好轉(zhuǎn)3無(wú)變化4加重□危險(xiǎn)行為1輕度滋事次2肇事次3肇禍次4其他危害行為次5自傷次6自殺未遂次7無(wú)□/□/□/□/□/□經(jīng)濟(jì)狀況1貧困，在當(dāng)?shù)刎毨Ь€標(biāo)準(zhǔn)以下2非貧困□是否為精準(zhǔn)扶貧對(duì)象*0否1是□是否為監(jiān)護(hù)補(bǔ)助對(duì)象*0否1是□領(lǐng)取殘疾人證情況*0未領(lǐng)取1精神殘疾人證（請(qǐng)注明等級(jí)）2其他殘疾人證□是否為關(guān)愛(ài)幫扶小組服務(wù)對(duì)象*0否1是□是否為家庭醫(yī)師簽約服務(wù)對(duì)象*0否1是□是否參加社區(qū)康復(fù)服務(wù)*0否1是

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