北京某醫(yī)院神經(jīng)外科值班醫(yī)生常見(jiàn)問(wèn)題處理

北京某醫(yī)院神經(jīng)外科值班醫(yī)生常見(jiàn)問(wèn)題處理

第一章有關(guān)科室值班制度：

神經(jīng)外科每日值班均有一線(xiàn)、二線(xiàn)和三線(xiàn)，一線(xiàn)和二線(xiàn)均在病房值班，三線(xiàn)為聽(tīng)班。

一線(xiàn)值班呼機(jī)電話(huà)XXXXXXX,二線(xiàn)值班電話(huà)XXXXXXXo

一般規(guī)定：

大急診和其他一般科室的急會(huì)診：先由一線(xiàn)會(huì)診，一線(xiàn)可以請(qǐng)示二線(xiàn)進(jìn)一步診治；大

急診留觀病人順延由每日的一線(xiàn)大夫負(fù)責(zé)處理，每日大查房時(shí)一線(xiàn)大夫負(fù)責(zé)將留觀病人的

相關(guān)影像資料帶到早交班，每日早交接班后需做好交接班工作，曰第二日的一線(xiàn)值班大夫

開(kāi)相關(guān)醫(yī)囑，開(kāi)醫(yī)囑需有文字記錄。如果一線(xiàn)值班醫(yī)生當(dāng)日有手術(shù)，順延給下一個(gè)值班一

線(xiàn)大夫代值。一般科室不屬于急診的會(huì)診由住院總醫(yī)師負(fù)責(zé)會(huì)診。

神經(jīng)外科手術(shù)后留觀在急診科的病人由手術(shù)醫(yī)生負(fù)責(zé)管理，手術(shù)醫(yī)生不在時(shí)由值班醫(yī)

生處理。手術(shù)后的病人盡量不要留觀在急診科。

特需和國(guó)際醫(yī)療部：二線(xiàn)首診負(fù)責(zé)制，由接診二線(xiàn)負(fù)責(zé)到底，如果接診的二線(xiàn)當(dāng)日有

手術(shù)或門(mén)診，則由當(dāng)日的二線(xiàn)醫(yī)師前往診治。

帥府1號(hào)：會(huì)診由當(dāng)日值班二線(xiàn)負(fù)責(zé)，該處需要住院的病人要向醫(yī)院保健辦匯報(bào)。

遇有重大、復(fù)雜、疑難的急診病例，當(dāng)日二線(xiàn)需向三線(xiàn)乃至科室負(fù)責(zé)人匯報(bào)，必要時(shí)

組織全科、乃至全院的病例討論。全院病例討論需匯報(bào)醫(yī)務(wù)處，由醫(yī)務(wù)處協(xié)調(diào)解決。

病房術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥、需要急診手術(shù)的病人，原則上需一線(xiàn)匯報(bào)二線(xiàn)后再由二線(xiàn)

請(qǐng)主刀醫(yī)師來(lái)處理，聯(lián)系不上的，當(dāng)日二線(xiàn)、乃至三線(xiàn)、科室負(fù)責(zé)人需要協(xié)助處理。如果

相關(guān)人員手機(jī)打不通，可以到護(hù)士站查找相關(guān)醫(yī)生的住宅電話(huà)，如果再打不通，匯報(bào)科室

領(lǐng)導(dǎo)協(xié)調(diào)處理。

極少數(shù)情況下，值班醫(yī)生手機(jī)不在服務(wù)區(qū)或者手機(jī)電池?zé)o電關(guān)機(jī)時(shí)，請(qǐng)直接打相關(guān)人

員的個(gè)人手機(jī)、或者打電話(huà)到手術(shù)空尋找，或者找Available上級(jí)醫(yī)生協(xié)助處理。

協(xié)和醫(yī)院的老傳統(tǒng)：值班醫(yī)生第二日仍需參加每日兩次查房和參加自己經(jīng)管病人的手

術(shù)和其他醫(yī)療行為。

友情提示：

值班期間注意檢查值班手機(jī)電池和信號(hào)情況，電池不足及時(shí)充電；手機(jī)信號(hào)模式如

果為戶(hù)外、靜音模式、震動(dòng)、飛行模式，請(qǐng)及時(shí)將其改為普通模式。

急診病人的處理應(yīng)有完善的文字記錄，必要時(shí)情況下還需記錄二線(xiàn)或上級(jí)醫(yī)生的處

理意見(jiàn)，記錄時(shí)間精確到分鐘。

病房病人急診處理后也應(yīng)有相關(guān)的文字記錄，目前的醫(yī)生工作站系統(tǒng)完全可以做到

在日常病程記錄項(xiàng)做好記錄。

急診及病房的重要情況應(yīng)記入交班本，并且交班人和接班人需要雙簽字，必要時(shí)還需

在病人床邊交班。

第二章神經(jīng)外科臨床值班常見(jiàn)問(wèn)題的處理：

第一節(jié)急診和其他科室急會(huì)診病人的處理：

對(duì)于頭部外傷病人：頭面部外傷，眉毛以上部分歸神經(jīng)外科，眉毛以下歸眼科；側(cè)

方，頰弓以上歸神經(jīng)外科，顫弓及以下歸口腔頜面外科；耳廓、乳突歸耳鼻喉科，耳廓

以上歸神經(jīng)外科。對(duì)于脊柱損傷，脊柱骨損傷并脊髓損傷歸骨科，單純脊髓損傷歸神經(jīng)

外科（?o對(duì)于復(fù)合傷，優(yōu)先救治對(duì)生命危險(xiǎn)最大的損傷，有休克者（即使合并腦疝），

優(yōu)先救治休克，多為腹部、胸部的內(nèi)臟損傷，臀部、大腿的肌肉損傷可以積聚大量血而

休克；顱內(nèi)有需要手術(shù)的血腫或者有腦疝，而其他器官系統(tǒng)的損傷暫時(shí)沒(méi)有生命危險(xiǎn)的,

優(yōu)先處理神經(jīng)外科損傷。孕婦的顱腦損傷或者腦出血，需要請(qǐng)婦產(chǎn)科、并醫(yī)務(wù)處一起參

加危重病例的討論，因?yàn)楸本┦行l(wèi)生局對(duì)醫(yī)院里孕婦的死亡率是有規(guī)定指標(biāo)的，所以醫(yī)

院會(huì)相當(dāng)重視。對(duì)于腦出血或者蛛網(wǎng)膜下腔出血的病人，如果沒(méi)有手術(shù)指征，歸神經(jīng)內(nèi)

科診治。需要手術(shù)的病人，如果合并其他科室的疾病，如心臟病、凝血功能障礙、腎功

能障礙，在急診手術(shù)前即請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診。

來(lái)急診科神經(jīng)外科病人主要類(lèi)別：主要是腦外傷、腦出血、顱內(nèi)占位病變顱高壓、

垂體腺瘤術(shù)后出院后又發(fā)生遲發(fā)性低鈉血癥者，需按照顱腦損傷、腦出血、顱內(nèi)壓增高、

遲發(fā)性SIADH的處理要點(diǎn)來(lái)處理。問(wèn)病史和查體要有側(cè)重點(diǎn)、簡(jiǎn)明扼要，神經(jīng)外科專(zhuān)

科重點(diǎn)檢查：生命體征情況、神志情況（GCS評(píng)分）、五官情況（有無(wú)耳鼻流血流液、

熊貓眼等）瞳孔大小和光反應(yīng)、眼球運(yùn)動(dòng)情況、有無(wú)面癱、聽(tīng)力、伸舌情況、是否頸強(qiáng)

直、雙側(cè)肢體肌張力/肌力和感覺(jué)情況、腱反射、病理反射情況。急查頭顱CT,必要時(shí)

做好急診手術(shù)的相關(guān)檢查。

其他科室需要神經(jīng)外科急會(huì)診病人主要類(lèi)別：神經(jīng)內(nèi)科的顱內(nèi)病變病人、腦出血和

腦梗塞病人、原因不明的顱內(nèi)壓增高、腦積水病人等；感染科的顱內(nèi)感染致腦積水、顱

內(nèi)壓增高病人；其他科室少見(jiàn)的腦出血、腦梗塞、腦外傷病人。神經(jīng)外科手術(shù)后放在其

他科室的病人如有會(huì)診，在簽署會(huì)診意見(jiàn)或做相關(guān)處理之前可以先向手術(shù)醫(yī)生請(qǐng)示或了

解有關(guān)情況。

急診手術(shù)相關(guān)檢查項(xiàng)目：心電圖、床旁胸片、血常規(guī)、ABO+Rh、凝血I、肝功能、

腎全、感染4項(xiàng)。需要急診手術(shù)者，一線(xiàn)需要請(qǐng)示二線(xiàn)決定。

需要急診手術(shù)的一般情況：

幕上血腫大于30毫升，幕下血腫大于10毫升，顆部硬膜外血腫大于20毫升；開(kāi)

放性顱腦損傷；凹陷性骨折凹陷大于1cm且位于功能區(qū)；腦疝中線(xiàn)移位大于1cm；梗阻

性腦積水；慢性硬膜下血腫可以急診做，也可限期做。高血壓腦出血除皮層下白質(zhì)腦出

血大于30毫升、腦室出血或腦出血破入腦室致腦積水者可以積極手術(shù)以外，對(duì)于其他

部位的高血壓腦出血，盡量跟家屬談不做，因?yàn)樾Ч缓?，容易壓床，還可能給患者家

屬造成經(jīng)濟(jì)和人力負(fù)擔(dān)；如果家屬態(tài)度很堅(jiān)決，按照一般原則進(jìn)行。

急診會(huì)診其他注意事項(xiàng):

（1）.意識(shí)障礙患者重點(diǎn)查生命體征、GCS評(píng)分、瞳孔（大小，光反射）、肌張力、肌力、

生理及病理反射、腦膜刺激征，向家屬詢(xún)問(wèn)發(fā)病經(jīng)過(guò)及既往病史。

（2）.清醒患者應(yīng)詢(xún)問(wèn)受傷當(dāng)時(shí)情況，避免直接詢(xún)問(wèn)有無(wú)昏迷，診斷證明不要寫(xiě)腦震蕩，

如果頭顱CT無(wú)異常，病人又有頭痛、頭暈、惡心、嘔吐等癥狀，可以寫(xiě)“頭部外傷后

神經(jīng)癥反應(yīng)”或“腦外傷后綜合征”。

（3）.低年資大夫，即使病人的CT報(bào)告為正常，也應(yīng)盡量將CT片帶回病房給二線(xiàn)看看。

（4）.留觀的腦外傷病人，—12小時(shí)后應(yīng)該復(fù)查頭顱CTo

（5）.對(duì)于清醒的留觀病人，門(mén)診病例上主要描述專(zhuān)科查體及CT表現(xiàn)，會(huì)診意見(jiàn)一般囑

患者密切觀察，若有頭痛加重、惡心、嘔吐及意識(shí)障礙應(yīng)立即復(fù)查CT,無(wú)病情變化者酌情

于6~24小時(shí)內(nèi)再次查CT,仍為陰性者可出院，留觀期間酌情補(bǔ)液，顱腦開(kāi)放性損傷者加

用抗生素，有腦挫裂傷、癥狀重者可以使用甘露醇和激素（地塞米松）。留觀在急診搶救室

的病人由急診搶救室的醫(yī)生管理，我科以后去會(huì)診主要是寫(xiě)會(huì)診意見(jiàn)，具體的開(kāi)藥、開(kāi)檢

查單及病程記錄等他們會(huì)做。留觀的病人都需做好急診手術(shù)前的相關(guān)化驗(yàn)和檢查。

第二節(jié)病房值班有關(guān)情況的處理：

1、頭痛：

顱內(nèi)占位、顱內(nèi)壓增高的病人可以使用甘露醇，有腎功能障礙者應(yīng)用甘油果糖；經(jīng)

蝶手術(shù)后頭痛的病人可以使用鎮(zhèn)痛藥物。后顱窩占位手術(shù)前者，如果頭痛劇烈，伴有強(qiáng)

迫頭位，需做好急診開(kāi)顱手術(shù)或者腦室外引流的準(zhǔn)備，先剃好頭。若頭痛合并意識(shí)障礙

或瞳孔變化說(shuō)明可能有顱壓增高、腦疝情況，應(yīng)急查頭顱CT,并做好急診手術(shù)的準(zhǔn)備，

包括抽血化驗(yàn)等。有腦室外引流或者術(shù)后有瘤腔引流者，需查看腦脊液引流高度及引流

量，腦脊液引流過(guò)量致低顱壓也會(huì)引起低顱壓性頭痛，常伴惡心和嘔吐，此時(shí)需抬高引

流管高度。

常見(jiàn)的鎮(zhèn)痛藥物有：口服藥物——去痛片、芬必得、奇曼?。ㄇR多）、泰勒寧；

肌注藥物——舒敏（曲馬多注射液，l（）0nig/2n1l）、強(qiáng)痛定、杜冷丁、嗎啡（工作站開(kāi)具

藥物后還需開(kāi)麻醉處方，需由具有麻醉處方權(quán)的醫(yī)師開(kāi)方）。

2、發(fā)熱：

體溫在38c以下者可以物理降溫（冰袋或酒精擦拭）；體溫在38c以上者，首先抽血送

血常規(guī)、血培養(yǎng)（需氧和厭氧培養(yǎng)都要）、PCT（降鈣素原，金標(biāo)法）、hsCRP（超敏反應(yīng)C

蛋白）等，然后給退熱藥物。退熱藥物主要有：賴(lài)氨匹林粉針0.5/支，肌注；柴胡、安痛定

各2ml,肌注；消炎痛栓1/3-1/2枚，置肛，該藥降溫作用很好，但降溫后會(huì)有大汗，需注

意水電解質(zhì)平衡和防止虛脫。如果確實(shí)存在感染，遵循醫(yī)院有關(guān)抗菌素的管理規(guī)定，一般

還是由經(jīng)管醫(yī)生根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)和藥敏結(jié)果決定抗菌素的使用情況，特殊抗菌素需要打申請(qǐng)

報(bào)告，遵循醫(yī)院院感辦的相關(guān)規(guī)定。

3、惡心、嘔吐：

鑒于我科垂體腺瘤手術(shù)較多的緣故，垂體腺瘤患者手術(shù)后的惡心、嘔吐需首先除外可

能存在水電解質(zhì)紊亂，尤其是低鈉和低鉀的可能，因此首先應(yīng)抽血送檢血電解質(zhì)（腎全急

診能做，還含有血糖），如有低鉀或低鈉則補(bǔ)鉀、補(bǔ)鈉，如果血鉀、鈉均正常，可以對(duì)癥給

予胃復(fù)安（10mg/支）、歐貝（4mg/2ml）或者樞復(fù)寧等對(duì)癥治療藥物。腦腫瘤放化療期間的

惡心和嘔吐，一般可以對(duì)癥處理。惡心和嘔吐的其他原因包括：經(jīng)蝶手術(shù)后血性液體對(duì)咽

喉、胃腸的刺激，顱內(nèi)壓增高，腦脊液引流過(guò)量致低顱壓，胃腸功能紊亂，既往胃腸疾病

史，吃壞了東西，等等。極少見(jiàn)的例子是2001年一例胸脊髓橫貫傷的病人腸麻痹合并嘔吐,

2天后才診斷出急性壞死性胰腺炎，但很快死亡，因此必要時(shí)需按照急腹癥來(lái)處理。

4.瞳孔光反射靈敏變?yōu)椴混`明/瞳孔等大變?yōu)椴坏却螅?/p>

對(duì)于某些術(shù)前視力極差尤其是鞍區(qū)病變術(shù)后的病人，先看看病人意識(shí)和術(shù)前視力情況,

如果術(shù)前一側(cè)視力很差（失明、眼前指數(shù)、視野極小等情況），手術(shù)前后均可能有該側(cè)瞳孔

光反應(yīng)遲鈍乃至消失、雙側(cè)瞳孔不等大等情況發(fā)生，也可以變換角度光照瞳孔看看光反應(yīng)

情況。一般的病人到了瞳孔不等大時(shí)大多已經(jīng)有意識(shí)障礙。其他病人術(shù)后如果出現(xiàn)瞳孔光

反射靈敏變?yōu)椴混`明/瞳孔等大變?yōu)椴坏却?，需立即降顱壓（甘露醇、甘油果糖、速尿等）

/復(fù)查頭顱CT,如有顱內(nèi)血腫、腦水腫加重、腦積水、腦疝等情況，做好緊急手術(shù)的準(zhǔn)備,

同時(shí)呼二線(xiàn)及手術(shù)責(zé)任醫(yī)生。

5、低血鈉：

a.鞍區(qū)病變開(kāi)顱手術(shù)后病人的低血鈉及經(jīng)蝶手術(shù)后遲發(fā)性SIADH（抗利尿激素異常分

泌綜合征）引起的稀釋性低鈉血癥：

術(shù)后早期低鈉：看出入量是否平衡，如果出入量大致平衡或者出量大于入量，需補(bǔ)鈉；

術(shù)后遲發(fā)性SIADH多發(fā)生在經(jīng)蝶手術(shù)后3天-2周內(nèi)，一般有人量大于出量，多為稀釋

性低鈉。診斷依據(jù)：在腎好腎上腺素功能正常，即排除腎炎、腎上腺皮質(zhì)功能減退、肝硬

化或心力衰竭等情況下，發(fā)現(xiàn)：①血漿Na<130mmol/L;②尿鈉>80mmol/L;③血漿滲透壓

<270mmol/L;④尿滲透壓高于血漿滲透壓；⑤血漿精氨酸加壓素（AVP）>1.5pg/mLo另外

嚴(yán)格限水后SIADH迅速好轉(zhuǎn)，也可作為診斷依據(jù)之一。處理：監(jiān)測(cè)體重，限水+適當(dāng)補(bǔ)鈉+

利尿（速尿）+激素（氫考或地米），必要時(shí)鹽膠囊（醫(yī)院對(duì)面藥店有空膠囊賣(mài)，超市有鹽

賣(mài)，將鹽灌入膠囊，每頓服用3~5粒，每天3次，近期因?yàn)槌霈F(xiàn)毒膠囊事件，藥店可能沒(méi)

有賣(mài)了），血鈉升高的速度不宜過(guò)快，如果癥狀嚴(yán)重，可以使用濃鈉（3%或5%NaCl）,其速

度可以每小時(shí)升高血鈉2mmol/L為準(zhǔn)，直至回升至130mmol/L為止（關(guān)于這一點(diǎn)不同的文

獻(xiàn)有不同的數(shù)值，老外書(shū)上是126mmol/L）。注意此時(shí)身體內(nèi)的鈉是不少的，只是稀釋性低

鈉血癥而己，所以只能適當(dāng)補(bǔ)鈉，不能按照大外科補(bǔ)鈉原則補(bǔ)鈉。到急診科的垂體腺瘤術(shù)

后遲發(fā)性SIADH病人，最好能向手術(shù)責(zé)任醫(yī)生匯報(bào)和請(qǐng)示。

b.腦性鹽耗綜合征：為真性缺鈉，其臨床表現(xiàn)與SIADH類(lèi)似，但是其血漿ADH水平

并不高，可以伴有低血容量、中心靜脈壓降低。水負(fù)荷試驗(yàn)需要慎重：一次性飲水600mL,

4小時(shí)內(nèi)排出＞65%,或者5小時(shí)內(nèi)排出85%,支持腦性鹽耗。

c.其他部位手術(shù)后病人的低血鈉：

多為缺鈉，及時(shí)補(bǔ)鈉。大外科補(bǔ)鈉原則：簡(jiǎn)單補(bǔ)鈉算法（血鈉＜135mmol/L,輕度缺鈉，

0.5g/kg；血鈉120~130mmol/L,中度缺鈉，lg/kg；血鈉＜120mmol/L,重度缺鈉，1.5g/kg）,

精確補(bǔ)鈉公式算法（需補(bǔ)充的鈉量（mmol）=【血鈉的正常值（mmol/L）一血鈉測(cè)得值

（mmol/L；7X體重（kg）X0.6（女性為0.5）；當(dāng)日補(bǔ)缺鈉的1/2+當(dāng)日生理需要量，剩余

部分以后補(bǔ)；防止血鈉升高過(guò)快引起神經(jīng)元變性。

6、高鈉血癥：

多見(jiàn)于鞍區(qū)病變開(kāi)顱術(shù)后下丘腦功能紊亂。處理：限制乃至停止鈉攝入和輸入+鼻飼白

開(kāi)水，血鈉正常后再考慮加鹽。

7、多尿：

多出現(xiàn)于垂體腺瘤經(jīng)蝶手術(shù)后或者鞍區(qū)病變開(kāi)顱手術(shù)后。多尿指每小時(shí)尿量＞200,每

日＞3000mL。一過(guò)性多尿也見(jiàn)于使用脫水藥物后，某些病人輸液后也可能多尿。處理：一

線(xiàn)藥物：痛可寧（卡馬西平lOOmg#）200mg,TID；雙氫克尿塞50mg,lid?bid。二線(xiàn)藥物:

彌凝0.05mg~0.1mg,BID?TID,或垂體后葉素4~6u,皮下注射。尿量正常后，囑出院后

逐漸停藥（1?2周減量1次，爭(zhēng)取1?1.5個(gè)月停用。值班急診只開(kāi)臨時(shí)醫(yī)囑，交班后由經(jīng)

管醫(yī)生開(kāi)長(zhǎng)期醫(yī)囑。

8、少尿:

首先分析少尿的原因，神經(jīng)外科患者少尿原因多為入量不夠，使用甘露酹的患者需注

意有無(wú)腎功能障礙，可以檢查腎功能。如果不存在出入量問(wèn)題，甚至存在入量大于出量時(shí)，

可以使用速尿20mg,入壺或肌注。

9.低血鉀：

按照補(bǔ)鉀原則靜脈補(bǔ)鉀/口服補(bǔ)鉀（枸檬酸鉀或氯化鉀緩釋片），血鉀＜2.5mmol/L時(shí)還

需檢查床旁心電圖。幾個(gè)要點(diǎn)：見(jiàn)尿補(bǔ)鉀、速度不能太快、濃度不能太高（＜0.3%9.

10.高血鉀：

可以采用高糖十胰島素促進(jìn)鉀內(nèi)流、補(bǔ)鈣拮抗，查心電圖、腎功能，嚴(yán)重時(shí)（血

鉀＞6.5mmol/L）需請(qǐng)內(nèi)科會(huì)診，可能需要血透。

所有水電解質(zhì)紊亂的病人，給以糾正措施后均要開(kāi)第二天復(fù)直的檢驗(yàn)單（腎全除含電

解質(zhì)外還含葡萄糖），嚴(yán)重者每口多復(fù)查幾次。

11、血壓高：

清醒的病人可以加用口服降壓藥物：心痛定、倍他樂(lè)克、開(kāi)博通、絡(luò)活喜、拜新同、

合貝爽等。術(shù)后或者昏迷的病人可以靜脈應(yīng)用：亞寧定/壓寧定/悅寧定（純液，0.5ml/h起

泵，開(kāi)始時(shí)可以給個(gè)半支一1支bonus,最多可以用到10ml/h）；稍酸甘油（）.6mg/h起泵，

根據(jù)血壓調(diào)整速度，0.6ml地往上加；硝普鈉用法同硝酸甘油，該藥使用一般別超過(guò)3天，

否則容易被化物中毒，血氧飽和度難以達(dá)到97%以上。有鼻飼的病人也可從鼻飼管注入開(kāi)

博通、倍他樂(lè)克、心痛定等藥物，但不能注入緩釋劑型的降壓藥物（其他緩釋劑也不行）。

壓寧定相對(duì)安全，顱高壓者原則上禁止使用硝酸甘油和硝普鈉，北京軍區(qū)總醫(yī)院有過(guò)高血

壓腦出血使用硝酸甘油后再出血被家屬告上法庭的。手術(shù)病人禁忌使用利血平，因其在神

經(jīng)節(jié)水平耗竭神經(jīng)介質(zhì)，易于出現(xiàn)血壓不升的情況。

12、血壓低：

需除外血容量不足，如有血容量不足（手術(shù)中失血過(guò)多、出量明顯大于入量等）的情

況，需加大補(bǔ)液，包括使用膠體溶液如血定安、萬(wàn)汶、羥乙基淀粉等。

升壓藥物：多巴胺、腎上腺素、去甲腎上腺素，可以靜脈泵入比較安全和可調(diào)節(jié)速度。

大凡有呼吸、心血管方面的問(wèn)題的患者，采取處理措施后一定要在病人床邊嚴(yán)密觀察，

直到相關(guān)生命體征平穩(wěn)后再撤離。

13、心動(dòng)過(guò)速：

查看出入量，入量不足需補(bǔ)液；體溫每升高1度，脈搏會(huì)增加10次/分鐘左右（小兒

15次左右）。庫(kù)欣病術(shù)后心動(dòng)過(guò)速可能存在垂體■腎上腺功能低下，先抽血查血ACTH（晚上

或非周一、三、五早上的時(shí)間，抽血后留冰箱，送檢的時(shí)間再送）和血F、電解質(zhì)，然后靜

脈給予氫考（l（）0mg+NS100ml靜脈滴注）。必要時(shí)做床旁心電圖，抽血查心肌酶3項(xiàng)，結(jié)果

出來(lái)后請(qǐng)內(nèi)科總值班會(huì)診（在上述結(jié)果回報(bào)前請(qǐng)內(nèi)科總值班會(huì)診意義不大）。

對(duì)癥處理：氨酰心安（阿替洛爾）25mg口服/舌下，靜脈可用胺碘酮150-450mg加葡

萄糖靜脈滴注。艾司洛爾：0.05-0.2山或心?山山）靜脈滴注或泵入，約64%.95%患者心率可下降

15%-20%,其中14%患者的心律可轉(zhuǎn)為竇性；平均有效劑量為O.lmg/（kgmin）,某些患者用

0.025mg/（kg-min）的劑量即有效；為減少不良反應(yīng)，推薦最大劑量為0.2mg/（kg-min）.

14、心動(dòng)過(guò)緩：

先查看患者既往心電圖有無(wú)心動(dòng)過(guò)緩。做床旁心電圖，抽血查心肌酶3項(xiàng)，結(jié)果出來(lái)

后請(qǐng)內(nèi)科總值班會(huì)診。

心率大于50次/分一般無(wú)需處理。對(duì)癥處理：停用倍他樂(lè)克等可能降低心率的降壓藥物;

用異丙腎上腺素靜脈滴注（3mg+NS=5Uml,lml/h持續(xù)泵入，應(yīng)根據(jù)心率快慢而調(diào)整劑量）。

使用異丙腎后心率仍不升高者，可能需要請(qǐng)心內(nèi)科做動(dòng)態(tài)心電圖、安裝心臟起搏器，由心

內(nèi)科會(huì)診決定。

15、心前區(qū)疼痛、胸痛：

需要高度懷疑心絞痛或心肌梗塞，急查床旁心電圖、抽血查心肌酶譜、血電解質(zhì)，吸

氧、心電監(jiān)護(hù)，請(qǐng)內(nèi)科總值班/心內(nèi)科會(huì)診。如果血壓平穩(wěn)，使用硝酸甘油靜脈滴注或泵入,

消心痛舌下含服等。

16心肌酶譜升高：

術(shù)后近幾日輕度升高者可能為應(yīng)激反應(yīng)，但也需按照高度懷疑心肌梗塞來(lái)處理，包括

檢查床旁心電圖、多次復(fù)查心肌酶譜看其走勢(shì)（順便可以一起檢查血腎全或電解質(zhì)），如果

病人有心前區(qū)疼痛等不適癥狀，及時(shí)加用硝酸甘油、消心痛等藥物，并可以使用萬(wàn)汶改善

血液粘稠度，無(wú)禁忌者加用阿司匹林。

17、胸悶：

需除外心絞痛和心肌梗死，床旁心電圖、床旁胸片、心肌酶譜檢查是必要的，吸氧、

心電監(jiān)護(hù)、血?dú)夥治龅取?/p>

18.D-Dymer升高/下肢深靜脈血栓形成/肺栓塞

術(shù)后幾天、尤其是術(shù)中輸過(guò)血的病人血D二聚體一般都會(huì)升高，圍手術(shù)期每日復(fù)查即

可，無(wú)需特殊處理。需檢查下肢情況，有無(wú)觸痛、下肢腫脹，必要時(shí)檢查下肢深靜脈彩超

看有無(wú)下肢深靜脈血栓形成或肌間血栓。有下肢DVTs者需加用低分子肝素（速碧林等）

皮下注射，出院前逐漸過(guò)渡到口服華法令鈉，維持INR在2.0~2.5左右，使用彈力襪，下

肢抬高，制動(dòng)、防止血栓脫落；下肢血栓嚴(yán)重者請(qǐng)血管外科會(huì)診，必要時(shí)需要請(qǐng)血管外科

做手術(shù)取出血栓和放置下腔靜脈濾網(wǎng)。如果還合并有血氧飽和度下降，需急查肺動(dòng)脈CTA,

看看有無(wú)肺栓塞，如有肺栓塞，請(qǐng)內(nèi)科、ICU等相關(guān)科室會(huì)診，看是保守治療還是溶栓治

療。早期檢測(cè)和預(yù)防后是預(yù)防肺栓塞的關(guān)鍵。

19、氧飽和度低下/氧分壓低下/二氧化碳儲(chǔ)留：

吸痰（需將吸痰管深入氣管內(nèi)吸才有效，仰臥位、讓病人咳嗽一下、從鼻子/口咽通氣

道進(jìn)入便于進(jìn)入氣管）、翻身拍背（需兩側(cè)轉(zhuǎn)變體位拍背更有效）、口咽通氣道、增加吸氧

濃度，查床旁胸片（晚上電話(huà)床旁胸片、白天可以送申請(qǐng)單先記賬，然后送至急診放射）、

血?dú)夥治?，面罩吸?儲(chǔ)氧面罩吸氧/膨肺/無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)通氣，必要時(shí)氣管插管、上呼吸機(jī)。

已經(jīng)使用呼吸機(jī)者，需進(jìn)一步分析原因，呼吸機(jī)連接及參數(shù)情況，使用呼吸機(jī)者可能需要

調(diào)節(jié)氧濃度、增加潮氣量和呼吸頻率、增加PEEP、增加壓力支持、血?dú)夥治觯◣樗酟ac

的急診化驗(yàn)里，病房血?dú)忾_(kāi)機(jī)時(shí)選病房通用的血?dú)夥治觯z查等，具體參見(jiàn)附件二。

20、呼吸急促：

吸痰、翻身、拍背、加大吸氧濃度、床旁胸片等，如果呼吸頻率大于35次/分鐘，請(qǐng)

ICU或麻醉科來(lái)氣管插管、使用呼吸機(jī)輔助呼吸、血?dú)夥治龅取?/p>

21、呼吸困難：

檢查有無(wú)三凹征，多為上呼吸道梗阻，先吸痰、翻身拍背，如果有上呼吸道梗阻，請(qǐng)

ICU或者麻醉科氣管插管，氣管插管后可能需要使用鎮(zhèn)靜劑，包括力月西、安定、等，使

用鎮(zhèn)靜劑時(shí)加用呼吸機(jī)比較安全，可以打掉自主呼吸，完全人工呼吸，

VGPC/SIMV/SIMV+PS模式均可，根據(jù)情況而定。中樞性呼吸困難者除上述處理外，還需

加大降顱壓、呼吸循環(huán)支持。

22；鞍區(qū)病變經(jīng)蝶術(shù)后視力急劇下降；

急查頭顱CT,有血腫時(shí)按急診手術(shù)準(zhǔn)備，并可使用大劑量激素沖擊；無(wú)血腫時(shí)使用大

劑量激素（地塞米松20mg或甲強(qiáng)龍500mg靜脈泵入）沖擊、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物、脫水，同時(shí)

加用抑酸藥物（法莫替丁或洛賽克/泰胃美）。

23、血糖高：

無(wú)論是清醒病人空腹及餐后血糖增高，還是圍手術(shù)期患者血糖高，原則上都要使用胰

島素，不能使用口服降糖藥物。皮下注射胰島素、大液里加胰島素或者胰島素泵入（可配

成lu/ml濃度靜脈泵入）都可以。快速血糖儀檢測(cè)血糖。

24、低血糖：

表現(xiàn)為大汗淋漓、虛脫乃至?xí)炟?，多出現(xiàn)于本身有糖尿病和使用胰島素的病人，處理:

立即口服或者靜脈使用葡萄糖（靜麻推注或靜脈滴注），更改胰島素劑量。

25、腹痛：

按照急腹癥來(lái)處理，腹部體檢，有無(wú)觸痛和反跳痛、腸鳴音情況，抽血檢查肝腎功能、

胰淀粉酶、心肌酶譜，腹部彩超（包括肝膽脾胰脾）、腹部平片、大便常規(guī)+潛血、尿常規(guī)

等。

如果上述檢查無(wú)特殊發(fā)現(xiàn)，可以使用解痙、鎮(zhèn)痛藥物（胃復(fù)安/甲氧氯普胺、654-2等）。

26、腹瀉：

原因多為長(zhǎng)期使用抗菌素后胃腸道菌群失調(diào)及胃腸營(yíng)養(yǎng)后。許多患者（約占20%）不

能耐受胃腸營(yíng)養(yǎng)乳劑，會(huì)拉??；長(zhǎng)期抗菌素使用后胃腸菌群失調(diào)也會(huì)腹瀉；另一部分為胃

腸感染。處理：查大便常規(guī)+潛血，停用胃腸營(yíng)養(yǎng)，對(duì)癥處理可用黃連素（小桀堿）3#/思密達(dá)

1袋口服，整腸生、培菲康重建正常菌群，嚴(yán)重腹瀉可以使用易蒙停等強(qiáng)力止瀉劑。大便

常規(guī)顯示胃腸感染者加抗菌素。

27、便秘：

甘油灌腸劑110ml/開(kāi)塞露20ml灌腸，口服藥物有通便靈（復(fù)方蘆薈膠囊）2#tid/杜秘

克（乳果糖）1袋bid,麻仁潤(rùn)腸丸早晚各1丸。

28、腹脹：

腹部體檢，視觸叩聽(tīng)，如果有肛門(mén)排氣，可以使用馬丁咻/莫沙必利促胃腸動(dòng)力；如果

腸麻痹，行胃腸減壓、禁食，并按急腹癥進(jìn)一步檢查。

29、肝功能異常：

看乙肝、丙肝指標(biāo)情況，必要時(shí)請(qǐng)內(nèi)科總值班/感染科會(huì)診。保肝藥物：口服劑肝泰樂(lè)

/易善復(fù)，靜脈應(yīng)用維生素C、易善復(fù)注射劑型。

30：腎功能檢查異常（BUN和/或Cr增高，危機(jī)值CR>133umoVL；:

停用甘露醇及其他對(duì)腎功能有影響的藥物。

31、應(yīng)激性潰瘍/上消化道出血：

請(qǐng)內(nèi)科/外科總值班會(huì)診。抽血查血常規(guī)看貧血程度、大便常規(guī)+潛血。特殊檢查纖維

胃鏡檢查及選擇性動(dòng)脈造影介入治療由專(zhuān)科醫(yī)生決定（消化內(nèi)鏡中心微射科）。

對(duì)癥處理：（1）糾正全身情況速補(bǔ)液、輸血、恢復(fù)和維持足夠的血容量；（2）停用

對(duì)胃有刺激的藥物，如阿司匹林、激素、胃腸維生素C等；（3）.靜脈應(yīng)用止血藥如立止

血、PAMBA、VitKK垂體后葉素等；（4）靜脈給洛賽克（losec）、法莫替丁等抑制胃酸分

泌藥物；（5）.局部處理：放置胃管引流及沖洗或胃管內(nèi)注入止血藥物，如去甲鹽水、凝血酶、

云南白藥，并可行冰生理鹽水或蘇打水洗胃，洗胃至胃液清亮后為止。

對(duì)癥治療：糾正貧血、插胃管、抑酸、局部止血藥物、請(qǐng)會(huì)診。局部用藥：洛賽克/洛

凱抑酸，冰去甲+NS100ml胃管入，垂體后葉素8u+NS100ml靜脈滴注，其他藥物如云南

白藥、凝血酸等胃管入。

32、呃逆:

可以利他林（哌醋甲酯）入壺注射（20mg首次劑量，2h后可重復(fù)使用）、氯丙嗪靜脈

注射（氯丙嗪1支+NS10ml,注射2ml）、安定鎮(zhèn)靜等，也需要除外中樞性呃逆、精神性呃

逆或者腹脹后的呃逆。其他可能有效的藥物：消心痛、尼可剎米、硝苯毗咤、乙酰哩胺等。

33、血白細(xì)胞低下：

查看既往有無(wú)相關(guān)基礎(chǔ)疾病。進(jìn)一步檢查有CMV抗體、CMV-PP65、CMV-DNA、EB

病毒、ANA+抗dsDNA譜，骨穿檢查（血液科負(fù)責(zé)）。升白細(xì)胞藥物有利血生、鯊肝醇、

利可君20mg#、重組人粒細(xì)胞刺激因子（惠爾血300ug/l.2mL昂貴、吉賽欣150ug/0.6ml-相

對(duì)便宜）o

34、貧血:

HGB及RBC、HCT低下。神經(jīng)外科貧血病人多為失血過(guò)多和營(yíng)養(yǎng)不良，需除外活動(dòng)

性血，優(yōu)先解決原發(fā)病。嚴(yán)重貧血者需申請(qǐng)輸血。不夠輸血標(biāo)準(zhǔn)的，加用鐵劑，口服劑

力蜚能150mg#、琥珀酸亞鐵col#、速力菲（蔗糖鐵）0.1#/tid,靜脈制劑蔗糖鐵注射液

l（Xkng/5m1（力口入葡萄糖液靜脈滴注，每周3次）。

35、血小板低下：

查看有無(wú)系統(tǒng)性疾病、脾腫大、肝硬化，請(qǐng)血液科會(huì)診。

36、凝血功能障礙，

需急診手術(shù)、又有凝血功能障礙的病人，需請(qǐng)血液科協(xié)助診治。大致來(lái)說(shuō)，術(shù)前有長(zhǎng)

期服用阿司匹林者，術(shù)前需備足夠的血小板（需與血庫(kù)聯(lián)系，往往需要一定的時(shí)間，常規(guī)

手術(shù)需停用阿司匹林1周以上）；術(shù)前長(zhǎng)期服用華法令者，需用維生素K1拮抗（肌內(nèi)或深

部皮下注射，每次10mg,每日1—2次，24小時(shí)內(nèi)總量不超過(guò)40mg,肌內(nèi)注射1—2小時(shí)

起效，3—6小時(shí)止血效果明顯，12—14小時(shí)后凝血解原時(shí)間恢復(fù)王常）。肝素需用魚(yú)精蛋

白（每Img硫酸魚(yú)精蛋白可拮抗100單位肝素。由于肝素在體內(nèi)降解迅速，在注射肝素后

30分鐘，每100單位肝素，只需用魚(yú)精蛋白0.5mg；每次用量不超過(guò)50mg,需要時(shí)可重復(fù)

給予）。其他凝血因子缺乏者需補(bǔ)充相應(yīng)的凝血因子。只有在凝血功能正常的情況下方可手

術(shù)。

37、煩躁/躁動(dòng)/精神癥狀:

首先分析躁動(dòng)的原因，對(duì)癥處理可用安定肌注或靜脈注射，連續(xù)3次安定不起作用的

情況下，可以在保證充足血容量的情況下使用冬眠療法，杜冷丁+氯丙嗪卜異丙嗪各1支

/D+P（杜冷丁+異丙嗪），先注射1/3量，不起作用再1/3量往上加。使用冬眠藥物容易引起

血壓下降，需注意心電監(jiān)護(hù)，防止血壓下降，血壓下降時(shí)需加大輸液和使用升壓藥物。有

精神癥狀者可以使用奮乃靜、氟奮乃靜、氯丙嗪、奧氮平、氯硝安定等口服。

（附：冬眠合劑I號(hào)：哌替咤（度冷?。﹍OOmg、氯丙嗪（冬眠靈）50mg、異丙嗪50mg；

冬眠合劑H號(hào)：哌替咤lOOmg、異丙嗪50mg、氫化麥角堿（安得靜）0.6mg；冬眠合劑IV

號(hào)：哌替咤100mg＞異丙嗪50mg＞乙酰丙嗪20mg。以上所列劑量為1個(gè)劑量，臨床可根

據(jù)病情選用其中之一。）

38、癲癇或癲癇持續(xù)狀態(tài)：

癲癇發(fā)作時(shí)的處理：

發(fā)作時(shí)保護(hù)病人，頭向一側(cè)轉(zhuǎn)便于避免誤吸，保護(hù)氣道，防止自傷如咬舌頭、跌落、

不要給抽搐的肢體相反的阻力防止骨折。分析癲癇的原因。非功能性癲癇的腦腫瘤病人術(shù)

前及手術(shù)后出現(xiàn)癲癇者，需除外顱內(nèi)出血的可能，發(fā)作過(guò)后平穩(wěn)后應(yīng)查看瞳孔、肢體活動(dòng)、

病理征、失語(yǔ)等情況，急查頭顱CT,如有顱內(nèi)出血、血腫等情況，請(qǐng)示二線(xiàn)，必要時(shí)請(qǐng)術(shù)

者前來(lái)處理。

功能性癲癇病人的疲癇發(fā)作：

按功能組常規(guī)來(lái)處理：小發(fā)作病人特別是意識(shí)清醒者可不處理：大發(fā)作病人應(yīng)心電監(jiān)

護(hù)、吸氧、防止咬舌，多數(shù)病人一分鐘之內(nèi)可自行緩解；若3?5分鐘不緩解或血氧下降或

家屬情緒激動(dòng)，可用安定10mg靜脈注射，若3?5分鐘仍不緩解可再次用安定，癲癇持續(xù)狀

態(tài)者需開(kāi)放輸液通道，必要時(shí)需使用冬眠藥物、麻醉藥物乃至麻醉插管、上呼吸機(jī)。

癲癇持續(xù)狀態(tài)的處理:

(1).從速控制發(fā)作：應(yīng)根據(jù)癲癇持續(xù)狀態(tài)的類(lèi)型選擇用藥，應(yīng)注意：a.選用速效藥物

靜脈給藥，地西泮相對(duì)比較安全，冬眠藥物等；b.首劑量應(yīng)足量；c.發(fā)作控制不良時(shí)要毫

不遲疑的重復(fù)給藥；d.對(duì)頑固性的病例應(yīng)多種藥物聯(lián)合使用；已發(fā)作控制后應(yīng)給予足夠的

維持量。

(2).立即采取維持生命功能的措施，糾正腦缺氧。如保持呼吸道通暢、給氧、注意吸

痰、氣管插管的通暢及過(guò)度換氣，必要時(shí)氣管切開(kāi)及呼吸機(jī)輔助呼吸。

(3).防治腦水腫，保護(hù)腦組織：甘露醇、利尿、地塞米松10~20mg靜滴、尼莫同的使

用等。

(4).預(yù)防和控制并發(fā)癥。

(5).支持對(duì)癥處理：高熱者物理降溫，積極糾正發(fā)作引起的全身代謝紊亂，水電解質(zhì)

失調(diào)及酸中度，如低血糖、低血鈉、低血鈣、高滲狀態(tài)及肝性腦病等。

(6).及時(shí)識(shí)別和糾正可能的促發(fā)因素，并做相應(yīng)處理。某些藥物可以誘發(fā)癲癇發(fā)作，

如氨茶堿、利多卡因、異煙期及三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥物等。

39、皮疹/尊麻疹：

首先考慮為藥物過(guò)敏(常見(jiàn)藥物為抗癲癇藥物、抗菌素)，停用相關(guān)可能的致敏藥物，

對(duì)癥處理可用非那根(異丙嗪)25mg肌注或者地塞米松靜脈注射，口服藥物有撲爾敏、苯

海拉明、息斯敏、仙特明(Citirizine西替利嗪10mg),肌注藥物非那根(異丙嗪25mg),

外用藥物有爐甘石洗劑、999皮炎平等。

40.靜脈置管輸液?jiǎn)栴}：

盡量白天解決，晚上確實(shí)難以輸液者，按順序請(qǐng)ICU、麻醉科來(lái)協(xié)助靜脈設(shè)管，一般

都是請(qǐng)ICU來(lái)設(shè)管。

41.氣管切開(kāi)問(wèn)題：

由耳鼻喉科完成，盡量白天進(jìn)行。值班醫(yī)生只負(fù)責(zé)請(qǐng)人來(lái)做氣管插管，耳鼻喉科現(xiàn)在

也是要?dú)夤懿骞芎蟛艜?huì)做氣管切開(kāi)的。

42、手術(shù)后相關(guān)問(wèn)題的處理：

(1).傷口滲液較多、輔料滲透半滲透的，盡早換藥、更換輔料，必要時(shí)加壓包扎;

（2）.鼻輔料濕透的，更換鼻輔料（經(jīng)蝶手術(shù)后放置了鼻咽通氣道的病人，需將鼻紗

布剪兩個(gè)缺口，鼻咽通氣道不通的用吸痰管吸通）；

（3）.瘤腔或其他顱內(nèi)引流管不通的，試著捏一捏引流管、將引流管反折的地方理順

可能會(huì)再通，還是不通的，報(bào)告主刀醫(yī)生；

（4）.腦室外引流管不通的，通過(guò)三通管沖一沖可能也能通，需要注意無(wú)菌操作，必

要時(shí)復(fù)查頭顱CT,看看引流管是否脫位、有無(wú)腦室增大；

（5）.各顱內(nèi)引流管引流量過(guò)多的（腦脊液每天生成量約500ml,如果每日引流量大

于200—300亳升就算過(guò)多了），適當(dāng)抬高引流管高度（以雙側(cè)外耳道連線(xiàn)視作。水平），如

果引流液非常清亮，那就是腦脊液，抬高程度和是否夾閉還是由手術(shù)醫(yī)生來(lái)決定；

（6）.腰蛛網(wǎng)膜下腔引流管堵塞的，請(qǐng)麻醉科重新置管，引流管系統(tǒng)有漏液的，檢查

接頭處，如果為接頭處漏液，可以在無(wú)菌情況下旋緊并用無(wú)菌紗布包扎接頭并膠布固定；

（7）.開(kāi)顱手術(shù)后的病人，如果出現(xiàn)癲癇、意識(shí)障礙、肢體功能障礙、瞳孔不等大等

情況，及時(shí)送做急診頭顱CT（晚上需要開(kāi)CT申請(qǐng)單，白天可以工作站里開(kāi)，然后到放射

科記賬處里間取記過(guò)帳后的申請(qǐng)單）。

（8）.有引流管的病人送外出檢查包括做CT檢查時(shí)需將各引流管夾閉，以防止引流

液倒流；并需注意將引流管和引流袋放置在病人胸前，防止引流袋脫落或者移位，造成不

必要的可以避免的差錯(cuò)。

（9）.從各引流管的引流袋/負(fù)壓鼓倒液時(shí)，需將引流管近端先夾閉、再倒液，倒完液

和封上蓋子后再開(kāi)放近端，防止引流液倒流、增加感染機(jī)會(huì)。

（10）.導(dǎo)尿管相關(guān)問(wèn)題：插導(dǎo)尿管后前幾天患者會(huì)有不適，多解釋即可；尿管中帶少

量鮮血，無(wú)需特殊處理，觀察即可；尿管中大量鮮血，請(qǐng)泌尿外科會(huì)診處理；導(dǎo)尿管周?chē)?/p>

有尿液滲漏，更換合適大小的尿管。

(11.)對(duì)于手術(shù)后病人家屬的咨詢(xún)，盡量少回答，讓其咨詢(xún)經(jīng)管大夫尤其是主刀醫(yī)生。

(12).急診手術(shù)呼手術(shù)室6127-458,麻醉451/452,有時(shí)候會(huì)被要求送紙質(zhì)手術(shù)通知

單。

43、幾個(gè)少見(jiàn)的嚴(yán)重綜合征；

A、腎上腺危象：

腎上腺危象定義：是指由各種原因?qū)е履I上腺皮質(zhì)激素分泌不足或缺如而引起的一系

列臨床癥狀，病情兇險(xiǎn)，進(jìn)展急劇，如不及時(shí)救治可致休克、昏迷、死亡，是嚴(yán)重的內(nèi)科

急癥之一。在神經(jīng)外科，腎上腺危象多見(jiàn)于垂體腺瘤尤其是垂體ACTH腺瘤手術(shù)后、長(zhǎng)期

大劑量使用腎上腺皮質(zhì)激素突然停藥后。本癥病情危急，應(yīng)積極搶救。（艾迪森氏?。?/p>

Addison'sdisease,又稱(chēng)原發(fā)性慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥，在應(yīng)激情況下可以出現(xiàn)腎上

腺危象，但其與腎上腺危象的定義本質(zhì)上是有區(qū)別的。）

治療原則：補(bǔ)充腎上腺皮質(zhì)激素，糾正水電解質(zhì)紊亂和酸堿s衡,并給予抗休克、抗

感染等對(duì)癥支持治療，此外尚需治療原發(fā)疾病。必要時(shí)請(qǐng)內(nèi)分泌科會(huì)診。

激素補(bǔ)充：立即靜注氫化可的松或琥珀酰氫化可的松100mg,以后每6h靜滴100

mg＜第1天氫化可的松總量約400mg,第2、3天可減至300mg,分次靜滴。如病情好

轉(zhuǎn)，繼續(xù)減至每日200mg,繼而每日100mg。待患者嘔吐癥狀消失，全身情況好轉(zhuǎn)可改

為口服。

糾正水、電解質(zhì)平衡紊亂：用5%葡萄糖生理鹽水，可同時(shí)糾正低血糖并補(bǔ)充水和鈉。

對(duì)癥治療：降溫、給氧、心電監(jiān)護(hù)，有低血糖時(shí)可靜注高滲荀萄糖。補(bǔ)充皮質(zhì)激素、

補(bǔ)液后仍休克者應(yīng)予以血管活性藥物。有血容量不足者，可酌情輸全血、血漿或白蛋白。因

患者常合并感染，須用有效抗生素控制。

治療原發(fā)?。涸诰戎文I上腺危象的同時(shí)要及時(shí)治療原發(fā)疾病。對(duì)長(zhǎng)期應(yīng)用皮質(zhì)激素的

患者需考慮原發(fā)疾病的治療，如有腎功能不全者應(yīng)選用適當(dāng)?shù)目股夭⒄{(diào)整劑量。因腦膜

炎雙球菌敗血癥引起者，除抗感染外，還應(yīng)針對(duì)DIC給予相應(yīng)治療。

B、甲狀腺危象:

定義：甲狀腺危象（thyroidcrisis）又稱(chēng)甲亢危象，是甲狀腺毒癥急性加重的一個(gè)

綜合征，發(fā)生原因可能與循環(huán)中的甲狀腺激素水平增高有關(guān)。多發(fā)生于較重甲亢未予治療

或治療不充分的患者。常見(jiàn)誘因有感染、手術(shù)、精神刺激等，臨床表現(xiàn)為高熱、大汗、心

動(dòng)過(guò)速、煩躁、焦慮不安、澹妄、惡心、嘔吐、腹瀉，嚴(yán)重患者可有心衰，休克和昏迷等。

其診斷主要靠臨床表現(xiàn)綜合判斷。臨床高度疑似本癥及有危象前兆者應(yīng)按本癥處理，其病

死率在20%以上。神經(jīng)外科臨床中所遇到的甲狀腺危象見(jiàn)于垂體TSH腺瘤患者術(shù)前未充分

控制甲亢而進(jìn)行手術(shù)、術(shù)前合并甲亢未合理控制而行擇期或急診手術(shù)者。垂體TSH腺瘤患

者術(shù)前可用善寧（100摩，皮下注射，q8h）先控制甲亢。善寧可以抑制由促甲狀腺素釋放

激素（TRH）引起的促甲狀腺素（TSH）的釋放，從而抑制甲狀腺素的合成和釋放。

治療：[1].善寧100圈皮下注射，每口3次。

[2].降低周?chē)M織對(duì)TH反應(yīng)應(yīng)用腎上腺素能阻滯藥普蔡洛爾（心得安）。若無(wú)

心功能不全，40~80mg,每6~8小時(shí)口服1次?；?~31ng加于5%葡萄糖鹽水250ml中緩

慢靜脈摘注。同時(shí)密切注意心率、血壓變化。一旦危象解除改用常規(guī)劑量。

[3].拮抗應(yīng)激可用氫化可的松100mg或相應(yīng)劑量的地塞米松加入5%葡萄糖鹽水

500ml中靜脈滴注，每天可用2飛次。危象解除后可停用或改用潑尼松（強(qiáng)的松）小劑量

口服，維持?jǐn)?shù)日。

[4].抗感染、監(jiān)護(hù)各重要器官功能和防治各種并發(fā)癥。

[5].支持和對(duì)癥治療：吸氧、鎮(zhèn)靜藥物、降溫、糾正水電解質(zhì)紊亂等。

必要時(shí)請(qǐng)內(nèi)分泌科會(huì)診。

44.呼吸機(jī)的使用：有關(guān)呼吸機(jī)的使用詳見(jiàn)附件二。

免責(zé)申明

本“神經(jīng)外科值班常見(jiàn)問(wèn)題的處理“只是對(duì)本人常年臨床一線(xiàn)值班期間所遇見(jiàn)的問(wèn)題

和各位上級(jí)醫(yī)生諄諄教誨的總結(jié)，也參考了一些專(zhuān)科會(huì)診意見(jiàn)和相關(guān)文獻(xiàn)，但是未能涵蓋

所有問(wèn)題，也不具有任何法律效應(yīng)和專(zhuān)業(yè)約束力，僅供神經(jīng)外科臨床一線(xiàn)值班醫(yī)生參考。

病人的病情千變?nèi)f化，對(duì)其處理也是仁者見(jiàn)仁、智者見(jiàn)智，神經(jīng)外科臨床值班具體問(wèn)題的

處理仍需根據(jù)病人的具體病情做出適當(dāng)?shù)倪x擇，特此申明。

——許志勤

附件一:

神經(jīng)外科危急值目錄（科室制定）

危急值目錄處理

T>39℃物理降溫,藥物'抽血培養(yǎng)'預(yù)防癲癇

P>140次/min心電圖/內(nèi)科會(huì)診/藥物

SBP>180mmHg或MBP>130mmHg降壓

RR>40次/min血?dú)夥治?插管/上機(jī)

瞳五光反射靈敏變?yōu)椴混`明/瞳孔等降顱壓/復(fù)查頭顱CT/急診手術(shù)

大便為不等大

視力急劇下降復(fù)查頭顱CT/急診手術(shù)

GCS評(píng)分下降到8分之下復(fù)查頭顱CT/藥物治療/急診手術(shù)

尿量>800ml/h或連續(xù)2h>600ml或連開(kāi)放輸液通道/藥物治療/急查電解質(zhì)

續(xù)3h>400ml

血K<2.5mmol/L靜脈補(bǔ)鉀/口服補(bǔ)鉀/心電圖

血鉀>5.5mmol/L高糖/胰島素/心電圖

血Na<125mmol/L靜脈補(bǔ)濃鈉/補(bǔ)充激素/監(jiān)測(cè)體重和出入量

血Na>155mmol/L限鈉/鼻飼白開(kāi)水

CR>133umol/L停用或減少甘露醇用量

血?dú)夥治鲋蠵aCO2>50mmHg或翻身拍背吸痰/增大氧流量/面罩吸氧/儲(chǔ)氧

PaO2<60mmHg面罩吸氧/膨肺/無(wú)創(chuàng)通氣/插管/上機(jī)

癲癇或癲癇持續(xù)狀態(tài)保護(hù)病人/開(kāi)放輸液通道/監(jiān)測(cè)生命體征/保

護(hù)氣道/藥物治療

高滲性昏迷控制血糖/鼻飼白開(kāi)水/限鈉/清內(nèi)分泌會(huì)診

腎上腺危象補(bǔ)充腎上腺激素/補(bǔ)液/維持血壓、血糖正常

/請(qǐng)內(nèi)分泌、ICU會(huì)診

腦疝危象脫水治療/復(fù)查核磁或C17急診手術(shù)清除血

腫或去骨瓣減壓

顱內(nèi)血腫脫水治療/復(fù)查核磁或CT/急診手術(shù)清除血

腫或去骨瓣減壓

蛛網(wǎng)膜下腔出血急診CTA/急診手術(shù)或介入治療

附件二：人工呼吸機(jī)有關(guān)參數(shù)、報(bào)警設(shè)置及拮抗時(shí)的處理

(摘選自北京協(xié)和醫(yī)院呼吸科有關(guān)呼吸機(jī)使用的課件及《圍手術(shù)期急重癥處理》)

第一節(jié)、呼吸機(jī)的主要參數(shù)及報(bào)警設(shè)置：

2正常范圍

2在0.6以上才能維持一定的SaO2,應(yīng)考慮使用

PEEPo

2、潮氣量(TidalVolume,VT)

常規(guī)設(shè)定VT為10—15ml/kg體重。但VT5—8ml/kg體重可以滿(mǎn)足有關(guān)指標(biāo)要

求，一般設(shè)定為400~450mL報(bào)警設(shè)置：下限設(shè)定在低于預(yù)定潮氣量(VT)10-15%的

以下水平，上限應(yīng)設(shè)置在高干預(yù)定EVT或每分鐘通氣量10%-15%以卜的水平。3、

呼吸頻率(RespiratoryRate,RR)

10-20次/分。SIMV時(shí)頻率在8~16左右。報(bào)警設(shè)置5~35次

4、靈敏度(Sensitivity)

(1)壓力觸發(fā)(Pressure-Trigger)

2

(2)流量觸發(fā)(Flow-Trigger)

流量觸發(fā)型呼吸機(jī)，不需患者作功來(lái)觸發(fā)呼吸機(jī)，無(wú)延緩時(shí)間。

5、流速率(Flowrate)

流速率：即釋出VT的速度(L/分)。

初期流速率為40—60L7分，則能滿(mǎn)足吸氣要求，達(dá)到預(yù)定吸/呼比值(I：E)。

吸氣流速率：吸氣時(shí)間的決定因素，也為I：E的決定因素。

應(yīng)調(diào)節(jié)適當(dāng)?shù)牧魉俾?，使I：E維持在理想的水平，也使VT和RR保持在適當(dāng)?shù)乃?/p>

平。

較高流速率(>6017分)可縮短吸氣時(shí)間，可使呼氣時(shí)間延長(zhǎng)，降低吸：呼比值(I：E),

適用于COPD患者的通氣治療，避免空氣陷閉。

較低的吸氣流速率(20-50L/分)可使吸氣時(shí)間延長(zhǎng)，并改善氣體分布，降低PIPo

呼吸機(jī)流速率可從12L調(diào)節(jié)到180L/分。

6、流速波形(FlowWavePatterns)

*常用有四種波形：方形波、正弦波形、加速波形和減速波形。

*選擇流速波形取決于臨床情況，及此種流速波形對(duì)產(chǎn)生最佳氣體分布的效應(yīng)和對(duì)吸氣壓

力的影響。

*應(yīng)用減速波進(jìn)行通氣治療對(duì)某些疾病可改善氣體分布，如彌漫性肺部疾病等，肺泡需要

充盈的吸氣時(shí)間并不相同。

*吸氣流量較高時(shí)，PIP可增加，如將方形波轉(zhuǎn)換成正弦波形，則能降低PIPo

7、吸與呼比例(I：E)

I：E是吸氣與呼氣時(shí)間的比例，通常I：E設(shè)定在1：2,個(gè)別COPD患者可用I：

E為1：3或1；4進(jìn)行機(jī)械通氣，因較長(zhǎng)的呼氣時(shí)間可使呼氣更完全，并減少氣體陷

閉。

8、I：E相反比例(InverseI:ERatios)

吸與呼比例為1：1>2：1、3：1和4：1時(shí)，為I：E相反比例，。。肺順應(yīng)性下降

時(shí)，改善氧合。I：E相反比例通氣，吸氣時(shí)間較長(zhǎng)。

9、吸氣未暫停(End-InspiratoryPause)

吸氣未期肺部擴(kuò)張，以預(yù)期的壓力或容量，維持一定時(shí)間(通常<2秒)，稱(chēng)為吸氣未

暫停。

應(yīng)用吸氣未暫停增加肺內(nèi)氣體分布的時(shí)間，隨著吸入氣體分布到相對(duì)通氣量較少的肺

泡，氣體暫時(shí)陷閉于肺內(nèi)，則可降低死腔通氣和減少肺內(nèi)分流。

吸氣未暫停增加MAP,MAP增加可改善氧合作用，但是使靜脈回流減少和心輸出量

降低。

10、嘆氣(Sigh)

正常人每小時(shí)約嘆氣10次，可阻礙小氣道的關(guān)閉。

呼吸機(jī)產(chǎn)生的嘆氣樣呼吸，氣量為潮氣量的1.5倍，10次/h。

如已應(yīng)用PEEP,或設(shè)置潮氣量較大(10-15ml/kg)時(shí)，則不需要應(yīng)用嘆氣功能。因

為此時(shí)如應(yīng)用嘆氣功能，將增加或超過(guò)最大氣道峰壓，可引起肺部氣壓傷。

11、呼氣末正壓(PEEP)

22<35

2

12、患者與呼吸機(jī)對(duì)抗或非同步。

患者與呼吸機(jī)發(fā)生對(duì)抗的常見(jiàn)原因：

(1).與患者有關(guān)的因素：

①人工氣道問(wèn)題：氣管插管或氣管切開(kāi)管上的氣囊疝入，插管上移，支氣管內(nèi)插管；

②氣道阻力突然增加：支氣管痙攣，氣道內(nèi)分泌物增加；

③肺部順應(yīng)性急劇改變：張力性氣胸，肺水腫；

④呼吸驅(qū)動(dòng)力改變：中樞神經(jīng)性高通氣，呼吸肌疲勞；

⑤PEEPi的產(chǎn)生，致使需要更大吸氣力量，結(jié)果使呼吸功增加。

⑥通氣/灌注比例的突然變化：肺栓塞，體位改變后發(fā)生低氧血癥。

⑦煩燥不安和焦慮：不適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜，疼痛等有關(guān)

（2）,與呼吸機(jī)有關(guān)的因素：

①靈敏度設(shè)置太高或太低；

②吸氣峰流速率設(shè)置不當(dāng)；

③通氣支持不恰當(dāng)或氧輸送存在某些問(wèn)題；

④呼吸機(jī)管道中漏氣或患者一呼吸機(jī)脫落。

(3).患者與呼吸機(jī)對(duì)抗的處理

(1)及時(shí)糾正人工氣道并發(fā)癥，如支氣管內(nèi)插管，氣囊疝入。

2和通氣量，調(diào)節(jié)吸氣流速、吸呼比例和PEEPo

檢查呼吸機(jī)管道，如因痰液堵塞、管道不暢所致的“對(duì)抗”，應(yīng)及時(shí)吸痰、排除管路中積水。

(2)對(duì)于張力性氣胸、肺不張、肺栓塞、支氣管痙攣等原因產(chǎn)生的八對(duì)抗”，針對(duì)病因進(jìn)行處

理。

(3)因煩躁、疼痛、焦慮所致的“對(duì)抗”，可酌情使用鎮(zhèn)靜、止痛劑，先使用藥物抑制自主呼

吸、再進(jìn)行機(jī)械通氣治療。

(4)自主呼吸頻率過(guò)快，潮氣量小的患者，如ARDS,當(dāng)自主呼吸不能被鎮(zhèn)靜劑所抑制，可

考慮使用非去極化肌肉松弛劑。

第二節(jié)、神經(jīng)外科常用機(jī)械通氣模式

目前臨床上最普遍應(yīng)用的模式為1MV(SIMV)和PSVo

1、全部通氣支持與部分通氣支持

(1)完氣支持(Fullventilatorysupport,FVS):

控制機(jī)械通氣(CMV)、輔助/控制模式(A/C)和PCV時(shí)，呼吸機(jī)提供維持有效肺泡通

氣所需的全部工作量。

當(dāng)SIMV>8次/分，足以維持有效的肺泡通氣，也能提供FVSO

CMV常需鎮(zhèn)靜劑或麻醉劑以避免呼吸機(jī)發(fā)生拮抗，故CMV應(yīng)用較少，而用SIMV、

PCV、A/C來(lái)提供FSVo

(2)部分通氣支持(Partialventilatoi*ysupport,PVS9:

PVS是指患者和呼吸機(jī)共同維持有效的肺泡通氣，

目前80%以上的通氣治療都應(yīng)用PVSo除CMV、A/C和單一的PCV外，所

有的模式均能提供PVSo

2、控制機(jī)械通氣(ControlledMechanicalVentilation,CMV)

定義：CMV時(shí)，患者接受預(yù)先已設(shè)定的每分通氣頻率及潮氣量(VT)。患者吸氣力

不能觸發(fā)機(jī)械呼吸。呼吸機(jī)承擔(dān)或提供全部的呼吸功。

3、輔助/控制模式(Assist/ControlMode,A/C)

(1).定義：呼吸機(jī)以預(yù)先設(shè)定的頻率釋放出預(yù)先釋定的潮氣量。在呼吸機(jī)觸發(fā)呼吸的期

間，患者也能觸發(fā)自主呼吸，當(dāng)呼吸機(jī)感知患者自主呼吸時(shí)，呼吸機(jī)可釋放出一次預(yù)先設(shè)

定的潮氣量。

*患者不能改變自主呼吸觸發(fā)呼吸的潮氣量。

*患者所作的呼吸功僅僅是吸氣時(shí)產(chǎn)生一定的負(fù)壓，去觸發(fā)呼吸機(jī)產(chǎn)生一次呼吸，而呼吸機(jī)

則完成其余的呼吸功。

CMV和A/C的差別：A/C模式時(shí)，患者自主呼吸能為呼吸機(jī)感知，并產(chǎn)生呼吸。

(2),A/C的應(yīng)用指征：

①呼吸中樞驅(qū)動(dòng)力正常，但呼吸肌衰竭不能完成呼吸功。

②呼吸中樞驅(qū)動(dòng)力正常，但所需要的呼吸功增加(如肺部疾病時(shí)肺順應(yīng)性增加)，使呼吸肌

不能完成全部呼吸功。

③允許患者設(shè)定自己的呼吸頻率，有助于維持正常的優(yōu)點(diǎn)：

(3)A/C模式的優(yōu)缺點(diǎn)：20

A,A/C模式的機(jī)械通氣允許患者控制呼吸頻率，并且能保證釋放出最低的通氣量，維

持最低的呼吸頻率。

B,A/C模式也允許患者使用呼吸肌群作些呼吸功。但是如適當(dāng)設(shè)置流速率和靈敏度，患

者所作的呼吸功可相當(dāng)少。如呼吸機(jī)應(yīng)作大量呼吸功的機(jī)械通氣對(duì)患者來(lái)說(shuō)較為適合，那

么A/C為理想的通氣模式。

缺點(diǎn)：

A,患者在接受機(jī)械通氣時(shí)，焦慮，疼痛或神經(jīng)精神因素，可導(dǎo)致呼吸性堿中毒。

B,過(guò)度通氣能導(dǎo)致內(nèi)源性PEEP的形成，這與呼氣時(shí)間減少有關(guān)。

由于每次呼吸都是在正壓通氣下產(chǎn)生，A/C模式可多方面影響血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)。

4、同步間歇強(qiáng)制通氣(SynchronizedIntermittentMandatoryVentilation,SIMV)

可增加呼吸功，如使用不當(dāng)將導(dǎo)致呼吸肌群的疲勞。

①呼吸頻率：自主呼吸的潮氣量應(yīng)為5-8ml/kgo

②吸氣峰壓(PIP)：PIP在容量一切換的呼吸機(jī)中變化較大，可隨肺順應(yīng)性和氣道阻力而改

變

③強(qiáng)制通氣的潮氣量和自主呼吸的潮氣量。

④患者舒適程度：如患者自覺(jué)不能從呼吸機(jī)獲得足夠的氣體，應(yīng)仔細(xì)檢查靈敏度和流速率

是否適當(dāng)。

5、持續(xù)氣道正壓(ContinuousPositiveAirwayPressure,CPAP)

(1).定義：

CPAP應(yīng)用于有自主呼吸者，在呼吸周期的全過(guò)程中使用正壓的一種通氣模式。

患者應(yīng)有穩(wěn)定的呼吸驅(qū)動(dòng)力和適當(dāng)潮氣量，在通氣時(shí)呼吸機(jī)不給予強(qiáng)制通氣或其它通氣支

持，因而患者需完成全部的呼吸功。

CPAP的作用原理:

CPAP在呼氣末給予正壓支持，可