斷肢（指）再植護(hù)理常規(guī)

醫(yī)院XX醫(yī)科大學(xué)附屬XX醫(yī)院TheAffiliatedJiangningHospitalofNanjingMedicalUniversit一、斷肢（指）再植護(hù)理常規(guī)文件名稱：斷肢（指）再植護(hù)理常規(guī)編號：JNYY-HLB-CG-004制定時(shí)間：2024.10制定部門：護(hù)理部版次：06修訂時(shí)間：審核：護(hù)理質(zhì)量與安全管理委員會(huì)適用范圍：各護(hù)理單元執(zhí)行時(shí)間：2025.011.內(nèi)容1.1評估要點(diǎn)1.1.1心理狀況：有無恐懼、焦慮。1.1.2生命體征：T、P、R、BP。1.1.3局部情況：傷肢有無畸形、末梢血運(yùn)、感覺、運(yùn)動(dòng)等情況。1.1.4并發(fā)癥：血管危象、傷口感染、休克、急性腎衰竭等。1.2常見護(hù)理診斷/護(hù)理問題1.2.1疼痛與骨折、手術(shù)有關(guān)。1.2.2自理能力受限與受傷、手術(shù)有關(guān)。1.2.3軀體移動(dòng)障礙與疼痛及術(shù)后肢體活動(dòng)受限有關(guān)。1.2.4有廢用綜合征的危險(xiǎn)與長期制動(dòng)、活動(dòng)減少有關(guān)。1.2.5知識缺乏缺乏疾病及術(shù)后功能鍛煉相關(guān)知識。1.2.6潛在并發(fā)癥：血管危象、感染、神經(jīng)損傷、關(guān)節(jié)僵硬、肌肉萎縮等。1.3護(hù)理措施1.3.1術(shù)前護(hù)理措施1.3.1.1斷肢/指保存：原則上不做任何無菌處理，禁止用任何液體沖洗、浸泡或涂藥，避免直接接觸冰塊，干燥冷藏法保存，患者及離斷肢體送入院時(shí)，立即迅速檢查患者及離斷肢體，將離斷肢體使用無菌敷料包扎，放入4℃冰箱內(nèi)保存。1.3.1.2檢查患者斷面?zhèn)冢皶r(shí)包扎止血，必要時(shí)使用血管鉗鉗夾止血，但不要損傷過多血管，短時(shí)間內(nèi)可使用充氣止血帶止血，但必須記錄時(shí)間，每小時(shí)放松止血帶1次，放松時(shí)間為10～15分鐘。1.3.1.3心理護(hù)理：術(shù)前向患者及家屬介紹手術(shù)的目的及方法，給予關(guān)心、安慰和心理支持，解除患者及家屬的憂慮，鼓勵(lì)其勇敢面對現(xiàn)實(shí)，積極配合。1.3.1.4肢體離斷時(shí)出血較多的，遵醫(yī)囑立即驗(yàn)血、輸血，在輸血前先輸入晶體液體，迅速補(bǔ)充和維持血容量，糾正休克，嚴(yán)密監(jiān)測患者生命體征，尿量變化，在補(bǔ)足容量的同時(shí)，迅速檢查患者頭、胸、腹等部位，明確患者有無其他部位損失。1.3.1.5環(huán)境準(zhǔn)備：病房應(yīng)保持安靜、舒適，室溫保持在20-25℃，防止寒冷刺激，嚴(yán)禁吸煙，以免發(fā)生血管痙攣。1.3.2術(shù)后護(hù)理措施1.3.2.1安全搬運(yùn)患者至病床，規(guī)范交接病情、物品等。1.3.2.2麻醉護(hù)理：根據(jù)麻醉方式實(shí)施正確的護(hù)理。1.3.2.3體位護(hù)理：抬高患肢，使之略高心臟水平，以利靜脈回流，減輕肢體腫脹，指導(dǎo)患者絕對臥床休息10-14天，勿側(cè)臥，病房室溫保持20～25℃，在患肢（具有良好血液循環(huán)的前提下），使用烤燈加溫患肢，并保持燈與照射部位相距30～40cm，一般持續(xù)7～10天，以防止血管痙攣和血栓形成。1.3.2.4飲食護(hù)理：指導(dǎo)患者加強(qiáng)營養(yǎng)，食高蛋白、高能量、富含維生素、粗纖維的食物，保持大便通暢，限制入室人員，室內(nèi)嚴(yán)禁吸煙，告知患者卷煙中尼古丁等物質(zhì)既容易損害血管內(nèi)皮細(xì)胞，又是血小板吸附劑，易造成吻合血管栓塞與痙攣。1.3.2.5局部觀察與護(hù)理：觀察末梢血液循環(huán)，注意肢（指）端的皮色、光澤、皮膚溫度、毛細(xì)血管充盈時(shí)間等，正常情況下，再植肢體的指/趾腹飽滿，顏色紅潤，早期顏色可比健側(cè)稍紅，皮溫亦可比健側(cè)高，毛細(xì)血管回流良好，指/趾端切開1-2s有鮮紅色血液流出。1.3.2.6疼痛護(hù)理：因疼痛可使機(jī)體釋放5-羥色胺，其有強(qiáng)烈縮血管作用，如不及時(shí)處理，可導(dǎo)致血管腔閉塞或血栓形成，因此，嚴(yán)格按照疼痛的護(hù)理常規(guī)進(jìn)行護(hù)理，遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)痛藥物。1.3.2.7預(yù)防感染：對滲出物應(yīng)常規(guī)作細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)，選用有效抗生素，遵醫(yī)囑使用抗生素預(yù)防感染，嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，防止交叉感染，保持局部清潔干燥，敷料浸濕后及時(shí)更換。1.3.2.8用藥護(hù)理：根據(jù)醫(yī)囑使用抗凝藥物和擴(kuò)血管藥物，觀察患者有無用藥反應(yīng)。1.3.2.9心理護(hù)理：對病人要多關(guān)心、體貼、多給予安慰和心理支持，使之樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。1.3.2.10并發(fā)癥護(hù)理：1.3.2.10.1防止低血容量休克的發(fā)生：密切觀察生命體征，發(fā)現(xiàn)患者煩躁不安或表情淡漠、皮膚粘膜蒼白濕冷、尿量減少、脈壓減小，脈搏細(xì)而弱，神志和皮膚粘膜色澤改變等早期休克跡象時(shí)，及時(shí)采取輸血、輸液等措施以補(bǔ)充血容量。1.3.2.10.2防止中毒性休克的發(fā)生：應(yīng)注意觀察患者有無神志不清、四肢1.3.2.10.3防止急性腎功能衰竭的發(fā)生：早期表現(xiàn)為少尿或無尿、尿比重降低因此應(yīng)嚴(yán)密觀察病人神志、尿量、尿比重、有無水腫、心律不齊，時(shí)常有惡心、嘔吐、皮膚瘙癢等表現(xiàn)。1.3.2.10.4血管危象：術(shù)后48h內(nèi)易發(fā)生，如未及時(shí)處理，將危及再植/指體的成活。1.4健康教育1.4.1用藥指導(dǎo)：解釋藥物的作用、不良反應(yīng)。1.4.2.飲食指導(dǎo)：進(jìn)高蛋白、富含微量元素、維生素A、維生素C的食物，忌食辛辣刺激性食物，禁煙酒。1.4.3功能鍛煉：根據(jù)康復(fù)鍛煉對患者進(jìn)行指導(dǎo)。1.4.4門診復(fù)查：術(shù)后1個(gè)月門診隨訪，觀察再植肢（指）的情況，進(jìn)行一系列功能評定，如有異常及時(shí)就診。1.4.5康復(fù)理療：協(xié)助康復(fù)師針對患者情況采取一系列早期康復(fù)措施，如紅光、蠟療、神級電刺激、壓力療法、鏡像療法、感覺訓(xùn)練、作業(yè)療法等。1.4.6自我防護(hù)：注意安全，告知患者術(shù)后恢復(fù)注意事項(xiàng)，如出院后堅(jiān)持戒煙，不進(jìn)入有吸煙人群的場所，寒冷季節(jié)注意保暖。2.修訂記錄2024年10月制定【參考文獻(xiàn)】[1]楊威，趙維彥，耿文秀.顯微手外科斷指再植手術(shù)的圍術(shù)期護(hù)理[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，201723(5):131-132.[2]李樂之,路潛.外科護(hù)理學(xué)（第7版）[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2021:605-610.南京市江寧醫(yī)院XX醫(yī)科大學(xué)附屬XX醫(yī)院TheAffiliatedJiangningHospitalofNanjingMedicalUniversity一、手足外科一般護(hù)理常規(guī)文件名稱：手足外科一般護(hù)理常規(guī)編號：JNYY-HLB-CG-004制定時(shí)間：2024.10制定部門：護(hù)理部版次：06修訂時(shí)間：審核：護(hù)理質(zhì)量與安全管理委員會(huì)適用范圍：各護(hù)理單元執(zhí)行時(shí)間：2025.011.內(nèi)容1.1評估要點(diǎn)1.1.1心理狀況：有無恐懼、焦慮。1.1.2生命體征：T、P、R、BP。1.1.3局部的疼痛程度、功能、活動(dòng)度及肌力等。1.1.4肢端皮膚溫度、色澤，感覺和運(yùn)動(dòng)。1.1.5并發(fā)癥：感染、骨髓炎、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、有失用綜合征的危險(xiǎn)等。1.2常見護(hù)理診斷/護(hù)理問題1.2.1疼痛與骨折、手術(shù)有關(guān)。1.2.2自理能力受限與受傷、手術(shù)有關(guān)。1.2.3軀體移動(dòng)障礙與疼痛及術(shù)后肢體活動(dòng)受限有關(guān)。1.2.4皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與長期臥床有關(guān)。1.2.5有廢用綜合征的危險(xiǎn)與長期制動(dòng)、活動(dòng)減少有關(guān)。1.2.6知識缺乏缺乏疾病相關(guān)知識。1.2.7潛在并發(fā)癥：血管危象、感染、深靜脈血栓、骨筋膜綜合征、肺部并發(fā)癥、泌尿系統(tǒng)感染等。1.3護(hù)理措施1.3.1術(shù)前護(hù)理措施1.3.1.1心理護(hù)理：向患者解釋手術(shù)目的、方法、注意事項(xiàng)。了解患者對手術(shù)的要求，做好患者和家屬的思想工作，以取得患者密切配合。1.3.1.2處理損傷：早期徹底清創(chuàng)和組織修復(fù)，協(xié)助患者做好各項(xiàng)檢查，需要手術(shù)的患者，協(xié)助患者做好各項(xiàng)檢查，完善術(shù)前準(zhǔn)備。1.3.1.3預(yù)防感染：合理使用抗生素預(yù)防和控制感染。1.3.1.4消腫鎮(zhèn)痛：遵醫(yī)囑運(yùn)用鎮(zhèn)痛藥、消腫藥等藥物治療。1.3.1.5體位指導(dǎo)：平臥位患肢高于心臟，以利于血液回流，減輕水腫和疼痛，同時(shí)注意局部保暖。1.3.1.6糾正休克：急診手外傷，如出血較多，有失血性休克癥狀，匯報(bào)醫(yī)生，及時(shí)處理。1.3.1.7備齊各項(xiàng)常規(guī)檢查報(bào)告，如血常規(guī)、尿常規(guī)、出凝血時(shí)間測定、肝腎功能、B超血管造影、肌電圖、各類影像資料等。1.3.2術(shù)后護(hù)理措施1.3.2.1麻醉護(hù)理：根據(jù)麻醉方式實(shí)施正確護(hù)理。1.3.2.2口護(hù)理：觀察傷口有無滲血、滲液、敷料脫落及局部有無紅腫熱痛等征象，如有滲血、滲液、敷料脫落及污染，及時(shí)更換。1.3.2.3體位護(hù)理：平臥位患肢高于心臟，以促進(jìn)血液循環(huán)，減輕肢體腫脹。1.3.2.4病情觀察：嚴(yán)密觀察指（趾）端皮膚顏色、溫度、腫脹、毛細(xì)血管返流、感覺運(yùn)動(dòng)及切口滲血情況，如有情況異常應(yīng)及時(shí)與醫(yī)生聯(lián)系。1.3.2.5環(huán)境護(hù)理：病室溫度保持22－25℃，使局部血管擴(kuò)張、改善末梢循環(huán)，局部保暖，可用烤燈距離30-40cm，局部照射，避免燙傷。1.3.2.6監(jiān)測患者體溫變化，若術(shù)后3-6天持續(xù)發(fā)熱，匯報(bào)醫(yī)生及時(shí)處理。1.3.2.7用藥護(hù)理：及時(shí)準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑，按醫(yī)囑給予抗生素、擴(kuò)血管、抗凝解痙及鎮(zhèn)痛藥物，并注意觀察藥物不良反應(yīng)。1.3.2.8患肢護(hù)理：用石膏托將患肢固定，以利修復(fù)組織愈合，固定時(shí)間依修復(fù)組織的性質(zhì)而定，如血管吻合后固定2周，肌腱縫合后固定3-4周，神經(jīng)修復(fù)根據(jù)無張力固定4-6周，關(guān)節(jié)脫位為3周，骨折4-6周。1.3.2.9飲食指導(dǎo)：患者宜進(jìn)食高熱量、高蛋白、高維生素、高鐵、粗纖維飲食，忌食肥膩、煎炸等食物，保持二便通暢。1.3.2.10恢復(fù)期必須進(jìn)行早期功能鍛煉，尤其是肌腱損傷者，術(shù)后早期在醫(yī)生、康復(fù)師及護(hù)士的指導(dǎo)下進(jìn)行早期康復(fù)護(hù)理。1.4健康教育1.4.1帶石膏固定出院者，應(yīng)定期來院拆石膏。1.4.3按醫(yī)囑定時(shí)服藥。1.4.4繼續(xù)加強(qiáng)主動(dòng)和被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，指導(dǎo)患者抬高患肢，術(shù)后3d開始進(jìn)行手指功能鍛煉、肘關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)，功能鍛煉時(shí)注意活動(dòng)度，避免血管、神經(jīng)、肌腱吻合斷裂。1.4.5繼續(xù)禁煙，禁酒，保暖，注意營養(yǎng)，以利神經(jīng)、血管修復(fù)。1.4.6神經(jīng)損傷肢體防止凍傷，燙傷，保持手部衛(wèi)生，保持傷口周圍皮膚清潔。1.4.7定期門診隨訪檢查，如有特殊情況，隨時(shí)就診。2.修訂記錄2024年10月制定【參考文獻(xiàn)】[1]楊威，趙維彥，耿文秀.顯微手外科斷指再植手術(shù)的圍術(shù)期護(hù)理[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，201723(5):131-132.[2]李樂之,路潛.外科護(hù)理學(xué)（第7版）[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2021:602-605.一、腕管綜合癥護(hù)理常規(guī)文件名稱：腕管綜合征護(hù)理常規(guī)編號：JNYY-HLB-CG-004制定時(shí)間：2024.10制定部門：護(hù)理部版次：06修訂時(shí)間：審核：護(hù)理質(zhì)量與安全管理委員會(huì)適用范圍：各護(hù)理單元執(zhí)行時(shí)間：2025.011.內(nèi)容1.1評估要點(diǎn)1.1.1心理狀況：有無焦慮、恐懼。1.1.2生命體征：T、P、R、BP、SPO2。1.1.3局部的疼痛程度、功能、活動(dòng)度及肌力等情況。1.1.4并發(fā)癥:周圍組織粘粘、神經(jīng)、血管損傷、肌肉萎縮。1.2常見護(hù)理診斷/護(hù)理問題1.2.1疼痛與手術(shù)切口關(guān)。1.2.2自理能力受限與疾病及術(shù)后患肢活動(dòng)受限有關(guān)1.2.3知識缺乏缺乏疾病及術(shù)后功能鍛煉相關(guān)知識。1.2.4潛在并發(fā)癥：神經(jīng)受損、肌肉萎縮、感染等。1.3護(hù)理措施1.3.1術(shù)前護(hù)理措施1.3.1.1心理護(hù)理:告知患者術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)時(shí)間較長，消除病人手術(shù)后立即會(huì)有明顯效果的誤解，避免產(chǎn)生不必要的臨床糾紛。1.3.1.2指導(dǎo)患者配合肌電圖的檢查，講明肌電圖的作用。1.3.2術(shù)后護(hù)理措施1.3.2.1安全搬運(yùn)患者至病床，規(guī)范交接：病情、物品。1.3.2.2麻醉護(hù)理：按麻醉護(hù)理常規(guī)實(shí)施護(hù)理。1.3.2.3疼痛護(hù)理：詳見疼痛護(hù)理常規(guī)。1.3.2.4患肢護(hù)理：密切觀察局部引流液的情況，傷口有無腫脹，有無積血，有積血及時(shí)清除，防止更嚴(yán)重卡壓現(xiàn)象的發(fā)生，重點(diǎn)訓(xùn)練拇指屈、內(nèi)收及對指、對掌等手部的精細(xì)動(dòng)作。1.3.2.5體位護(hù)理：術(shù)后腕中立位，石膏托外固定3周，腕部懸吊高于心臟平面，患肢會(huì)有不同程度水腫，應(yīng)活動(dòng)指關(guān)節(jié)，抬高患指以緩解水腫現(xiàn)象，允許手指作伸屈活動(dòng)防止肌腱粘連，早期配合康復(fù)醫(yī)生神經(jīng)電刺激，加強(qiáng)鄰近關(guān)節(jié)的主被動(dòng)活動(dòng)。1.3.2.6用藥護(hù)理:術(shù)后應(yīng)用常規(guī)藥物，并遵醫(yī)囑予營養(yǎng)神經(jīng)藥物以促進(jìn)血管和神經(jīng)生長、促進(jìn)傷口愈合，護(hù)士應(yīng)傾聽病人主訴，觀察病人用藥反應(yīng)，發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。1.3.2.7飲食護(hù)理：營養(yǎng)均衡和膳食搭配合理，有利于提高病人抵抗力，病人應(yīng)進(jìn)食黑芝麻、黑豆、玉米、薏仁、蕎麥、豆類等有利于促進(jìn)神經(jīng)修復(fù)的食物，指導(dǎo)患者以蔬菜、碳水化合物、優(yōu)質(zhì)蛋白食物為主，忌食生冷刺激性食物。1.4健康教育1.4.1用藥指導(dǎo)：囑患者遵醫(yī)囑口服消炎鎮(zhèn)痛藥物。1.4.2預(yù)防策略：辦公人員應(yīng)經(jīng)常變換坐姿，避免錯(cuò)誤坐姿引起上肢用力不均；經(jīng)常放松腕部，夜間睡眠時(shí)避免壓迫手腕，影響其血液供應(yīng)；鍛煉身體，減少因體重等可控因素造成的患病風(fēng)險(xiǎn),體力勞動(dòng)者需注意勞逸結(jié)合，電腦辦公人員可將鼠標(biāo)和鍵盤置于較低位置，減少腕部過度屈伸的角度；使用鼠標(biāo)墊，減少腕部的應(yīng)激