前列腺疾病【病理科】-課件

前列腺疾病【病理科】前列腺疾病前列腺增生前列腺上皮內(nèi)腫瘤前列腺癌

前列腺疾病【病理科】前列腺疾病【病理科】一、纖維肌肉基質(zhì):一層厚的結(jié)締組織膜，覆蓋了前列腺整個(gè)前部。二、腺體:腺體組織在尿道的外側(cè)與后方，分為三個(gè)區(qū):外周區(qū)（PZ）:占80％位于中央?yún)^(qū)的兩側(cè)后面和下方，呈馬蹄形，大部分包繞著中央?yún)^(qū)68％的前列腺癌發(fā)生于此。移行區(qū)（TZ）:占5％，圍繞尿道，是兩個(gè)球形的獨(dú)立小葉良性增生多發(fā)生于此。前列腺癌24%。中央?yún)^(qū)（CZ）:外形像個(gè)楔子，楔子底向上，組成前列腺底部的大部分，尖端位于精阜組織學(xué)較特殊，可出現(xiàn)復(fù)雜結(jié)構(gòu)，腺泡大而輪廓不規(guī)則，上皮呈柱狀，形成許多復(fù)雜的乳頭狀凸向腔內(nèi)。前列腺癌8%。前列腺的分區(qū)前列腺疾病【病理科】前前列腺疾病【病理科】正常組織學(xué)小葉狀結(jié)構(gòu)腺體大,分布均勻,可有內(nèi)折(梅花樣腺體）腔內(nèi)易見淀粉樣小體腺體由兩型細(xì)胞構(gòu)成（上皮細(xì)胞及基底細(xì)胞）腺體間有間質(zhì)分隔前列腺疾病【病理科】前列腺含三種細(xì)胞類型:1．上皮細(xì)胞:常見的是高柱狀分泌上皮細(xì)胞.產(chǎn)生前列腺特異抗原（PSA）、前列腺酸性磷酸酶（PAP）。雄激素撤退后，細(xì)胞高度降低，變成立方形，體積皺縮。

2．基底細(xì)胞:位于腺細(xì)胞與基膜之間，較小，數(shù)目少。形態(tài)多樣:扁平、三角形和立方形

3．神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞:存在于上皮細(xì)胞間。前列腺疾病【病理科】前列腺疾病【病理科】一,良性前列腺增生結(jié)節(jié)狀,無(wú)包膜雙相病變上皮、間質(zhì)增生上皮增生腺體大而不規(guī)則腺體雙層細(xì)胞,可假?gòu)?fù)層周圍慢性炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)間質(zhì)成分增生成纖維細(xì)胞、平滑肌細(xì)胞前列腺疾病【病理科】前列腺疾病【病理科】前列腺疾病【病理科】二、前列腺上皮內(nèi)腫瘤（PIN）prostateintraepithelialneoplasia前列腺疾病【病理科】PIN的概念上皮細(xì)胞呈非典型增生,但不足診斷為癌。即細(xì)胞學(xué)上表現(xiàn)有異型性,核大,出現(xiàn)大核仁。但結(jié)構(gòu)上不能診斷,保持固有腺泡的大小和輪廓。瘤變局限在上皮層內(nèi)。是一種重要的癌前病變,有可能發(fā)展為癌。一般不伴有PSA升高。穿刺發(fā)現(xiàn)高級(jí)別PIN,應(yīng)行第二次穿刺。前列腺疾病【病理科】PIN臨床意義低級(jí)別PIN（LGPIN）:反應(yīng)性、修復(fù)性病變更名為腺上皮不典型增生不需要在病理診斷中報(bào)告。高級(jí)別PIN（HGPIN）:與前列腺癌相關(guān)是癌前病變，PIN現(xiàn)成為HGPIN的同義語(yǔ)。HGPIN與前列腺癌在形態(tài)上有移行關(guān)系。30%-90%病例伴有癌。1/3病人10年內(nèi)發(fā)展為癌。前列腺疾病【病理科】

病變過(guò)程Oftenlocatedatperipheralzone前列腺疾病【病理科】低級(jí)別PIN主要有二種圖像蔟狀,微乳頭形態(tài)特點(diǎn):上皮:增多，有層次核:稍微增大核仁:不常見,不顯著基底細(xì)胞層:完整前列腺疾病【病理科】低級(jí)別PIN細(xì)胞密集/有層次核大,形狀不規(guī)則小核仁基底細(xì)胞層完整前列腺疾病【病理科】高級(jí)別PIN4種圖像:（類型臨床意義不大）。 蔟狀,微乳頭,篩狀,平坦?fàn)?細(xì)胞形態(tài)較一致核特征:密集，疊瓦狀。核大,核漿比增加,深染,病理性核分裂，核形態(tài)較一致，故核大小差異小于低級(jí)別。核仁:大或多個(gè)基底細(xì)胞層:存在，部分不連續(xù)前列腺疾病【病理科】高級(jí)別PIN蔟狀蔟狀:上皮復(fù)層，突入腔內(nèi)上皮突內(nèi)無(wú)間質(zhì)前列腺疾病【病理科】微乳頭微乳頭狀:可有纖維血管軸心前列腺疾病【病理科】篩狀型高級(jí)別PIN前列腺疾病【病理科】平坦?fàn)?1-2層異形細(xì)胞，內(nèi)緣平坦。前列腺疾病【病理科】三,前列腺癌前列腺疾病【病理科】前列腺癌是老年男性常見的惡性腫瘤之一,近年來(lái)發(fā)病率逐漸上升。在美國(guó)/澳大利亞等國(guó)家,居男性腫瘤死亡率第2位,僅次于肺癌。我國(guó)前列腺癌在男性泌尿、生殖系統(tǒng)惡性腫瘤中發(fā)病率躍居第三位,前列腺癌正在悄悄地影響著我國(guó)50歲以上男性.發(fā)病率增加,死亡率下降。（一）概述流行病學(xué)前列腺疾病【病理科】（一）概述流行病學(xué)發(fā)病率:

USA

非裔人231.9/10萬(wàn)人口(2002-2006)

白人146.3/10萬(wàn)人口(2002-2006)

Am/Europe>Asian亞洲（中國(guó)、日本、韓國(guó)等）2.3～9.8/10萬(wàn)人口前列腺疾病【病理科】年齡分布

(1973-1995)前列腺疾病【病理科】（一）概述流行病學(xué)病因遺傳因素種族差異大家族史者發(fā)病率相對(duì)危險(xiǎn)性增加環(huán)境因素亞裔人移居美國(guó)后發(fā)病率增加,地理環(huán)境、飲食因素（高脂）性激素:二氫-睪酮發(fā)病機(jī)制發(fā)生、發(fā)展與雄激素密切相關(guān)影響雄激素合成、代謝的因素（基因）均相關(guān)?；駽YP17基因、SRD5A2基因多態(tài)性雄激素合成的關(guān)鍵酶雄激素受體（AR）基因雙氫睪酮與AR結(jié)合后發(fā)揮作用前列腺疾病【病理科】（一）概述流行病學(xué)癥狀: 早期不明顯排尿障礙出血轉(zhuǎn)移的表現(xiàn):骨（疼痛、骨折）直腸觸診腫塊前列腺疾病【病理科】（二）病理診斷因很難見到完整的前列腺標(biāo)本,大都是術(shù)前活檢或電切的前列腺組織,單憑HE切片有時(shí)診斷困難,需綜合判斷。直腸觸診經(jīng)直腸超聲臨床3個(gè)基本方法血PSA影像學(xué):CT,MRI病理學(xué)穿刺活檢PSA前列腺特異性抗原,由前列腺腺泡及導(dǎo)管上皮合成前列腺疾病【病理科】PSA異常要注意排除其他因素:感染前列腺增生前列腺按摩膀胱鏡檢查某些藥物等Oesterling認(rèn)為正常PSA范圍40-49歲<2.5ng/ml50-59歲<3.5ng/ml60-69歲<4.5ng/ml70-79歲<6.5ng/ml約25%前列腺患者PSA在2.5-4.0ng/ml前列腺疾病【病理科】穿刺活檢存在問(wèn)題:感染出血失敗漏診 穿刺適應(yīng)證:B超發(fā)現(xiàn)前列腺低回聲結(jié)節(jié)MRI發(fā)現(xiàn)異常信號(hào)前列腺疾病【病理科】前列腺疾病【病理科】前列腺疾病【病理科】（二）病理診斷

前列腺腺癌95%的前列腺癌都有程度不等的腺泡分化,經(jīng)典型前列腺癌亞型

萎縮型、假增生型、泡沫狀腺體型、膠樣型、印戒型、嗜酸細(xì)胞型、淋巴上皮瘤樣型特殊類型不形成經(jīng)典型腺泡結(jié)構(gòu)的前列腺癌前列腺導(dǎo)管腺癌尿路上皮癌、鱗癌、神經(jīng)內(nèi)分泌癌等

分類前列腺疾病【病理科】細(xì)胞一般特點(diǎn)細(xì)胞的多形性不定,細(xì)胞一般增大核大小不一,空泡狀。染色體變粗,分布于核膜下核仁核仁大而明顯（＞1μm）,但不是確診指標(biāo),大核仁的意義＞有無(wú)核仁。（二）病理診斷前列腺疾病【病理科】前列腺癌的一般組織學(xué)結(jié)構(gòu):多數(shù)為分化較好的腺癌，腫瘤腺體較規(guī)則。主要有下列排列方式:①小腺泡:遠(yuǎn)小于正常腺泡，只有一層立方狀瘤細(xì)胞。②大腺泡:與正常腺泡的大小相仿或略小，但不見正常腺泡的特殊迂曲的形態(tài)，內(nèi)襯單層立方或柱狀上皮細(xì)胞。③篩狀:該結(jié)構(gòu)大于大腺泡，其內(nèi)上皮細(xì)胞橋充填。④實(shí)性／梁狀:瘤細(xì)胞相連成片或呈條索狀.前列腺癌中往往不止出現(xiàn)一種結(jié)構(gòu)，但常以某一種結(jié)構(gòu)為主。前列腺疾病【病理科】

診斷基本要素:結(jié)構(gòu)異常明顯增大的核仁基底細(xì)胞消失（CK34βE12.p63陰性）腺腔內(nèi)類結(jié)晶體、黏液、膠原小結(jié)和高級(jí)別PIN等與癌密切相關(guān)的異常表現(xiàn).浸潤(rùn)核仁突出和基底細(xì)胞層消失為最主要的特征。

（二）病理診斷前列腺疾病【病理科】前列腺疾病【病理科】前列腺疾病【病理科】前列腺疾病【病理科】低分化的前列腺腺癌的細(xì)胞中可見核仁和核分裂相

前列腺疾病【病理科】分化程度低,腺體結(jié)構(gòu)不明顯,細(xì)胞排列呈行浸潤(rùn)。前列腺疾病【病理科】結(jié)晶體（Crystalloid）輔助特點(diǎn)前列腺疾病【病理科】腎小球樣結(jié)構(gòu)前列腺疾病【病理科】膠原樣小結(jié)前列腺疾病【病理科】（二）病理診斷

亞型粘液癌:似消化道粘液癌印戒細(xì)胞癌泡沫細(xì)胞癌(黃色瘤樣癌)假增生型前列腺癌萎縮型癌前列腺疾病【病理科】特殊的前列腺癌惡性程度一般較高導(dǎo)管腺癌<1%,乳頭狀、篩狀、腺管狀結(jié)構(gòu)的大腺泡，細(xì)胞高柱狀，排列擁擠，胞質(zhì)豐富，核位于基底部。似子宮內(nèi)膜癌IHC:PAS（+）、PAP（+），基底細(xì)胞標(biāo)記（-）。尿路上皮癌很少原發(fā),大多由原發(fā)于膀胱或尿道的移行細(xì)胞癌沿導(dǎo)管向前列腺實(shí)質(zhì)內(nèi)浸潤(rùn).鱗狀細(xì)胞癌罕見，不表達(dá)PAS，但腺鱗癌的腺性成分表達(dá)?；准?xì)胞癌來(lái)自前列腺基底細(xì)胞，形態(tài)多樣，類似皮膚基底細(xì)胞癌或腺樣囊性癌。IHC:基底細(xì)胞標(biāo)記（+），PAS（-）、PAP（-）。神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤腺癌伴神經(jīng)內(nèi)分泌分化類癌小細(xì)胞癌與肺的小細(xì)胞癌形態(tài)相似,可以發(fā)生于較年輕的患者.大細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌五、病理診斷前列腺疾病【病理科】（三）前列腺癌分級(jí)系統(tǒng)

與Gleason評(píng)分前列腺疾病【病理科】

主要有WHO分級(jí)、Anderson醫(yī)院分級(jí)和Gleason分級(jí)。其中以Gleason分級(jí)系統(tǒng)是目前國(guó)內(nèi)外臨床和臨床病理上應(yīng)用最廣泛的分級(jí)系統(tǒng)。美國(guó)癌癥綜合網(wǎng)推薦的前列腺癌治療指南中,Gleason分級(jí)、PSA水平、腫瘤分期為決定治療方案的最重要指標(biāo)。（三）前列腺癌分級(jí)系統(tǒng)前列腺疾病【病理科】（三）前列腺癌分級(jí)系統(tǒng)Gleason分級(jí)系統(tǒng)Gleason分級(jí)的歷史DonaldF.Gleason于1966年提出1974年Gleason和退伍軍人管理部泌尿?qū)W研究協(xié)作組（Mellinger）對(duì)最初的Gleason系統(tǒng)進(jìn)行了修訂1977修訂1993年WHO推薦2004年版WHO泌尿與男性生殖系統(tǒng)腫瘤正式納入其中2005國(guó)際泌尿病理學(xué)會(huì)(ISUP)修訂Gleason系統(tǒng)前列腺疾病【病理科】2005ISUP改良Gleason評(píng)分系統(tǒng)Gleason系統(tǒng)歷經(jīng)了40余年的應(yīng)用實(shí)踐Gleason系統(tǒng)與時(shí)俱進(jìn)，不斷修訂現(xiàn)仍是前列腺癌最有效的預(yù)后評(píng)估因子，其優(yōu)點(diǎn)：1、Gleason分級(jí)系統(tǒng)與預(yù)后結(jié)果基本一致。2、Gleason分級(jí)系統(tǒng)操作簡(jiǎn)單省時(shí)，只需要一臺(tái)顯微鏡即可。不需特殊染色或IHC.3.易于掌握,重復(fù)性尚好。前列腺疾病【病理科】Gleason分級(jí)（GleasonGrade)分級(jí)的決定因素是腫瘤的組織結(jié)構(gòu)。一般不考慮細(xì)胞的異型和分化（不同于消化、呼吸等其它系統(tǒng)腺癌）。核的形態(tài)不是分級(jí)的指標(biāo)。一般只適用于腺癌，不適用于特殊類型的癌。本分級(jí)系統(tǒng)含兩方面:五種類型/級(jí)別、10分計(jì)分的分級(jí)法。前列腺疾病【病理科】Gleason3的嚴(yán)格限定及Gleason4的擴(kuò)展是2005ISUP修訂的主要改動(dòng)。G1邊界清楚的膨脹性生長(zhǎng)的結(jié)節(jié),結(jié)節(jié)內(nèi)腫瘤性腺體形態(tài)和大小一致,腺體規(guī)則,圓形,排列緊密,間質(zhì)很少,每一腺體是獨(dú)立的,腺體不融合。不侵犯周圍組織。G2腫瘤結(jié)節(jié)邊界相對(duì)清楚,邊緣有少量浸潤(rùn),與G1相比,腫瘤性腺體結(jié)構(gòu)和大小不一（中等程度）.腺體排列較疏松。2005ISUP改良Gleason評(píng)分系統(tǒng)前列腺疾病【病理科】G3①獨(dú)立分散的腺體，腺體保持獨(dú)立，周圍有間質(zhì)圍繞腺體形態(tài)和大小明顯不規(guī)則，一般比G1.G2腺體小間質(zhì)和良性腺體間浸潤(rùn)。②篩狀或乳頭狀大腺泡篩狀類型3的診斷標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)非常嚴(yán)格，形態(tài)類似于篩狀型高級(jí)別PIN，篩狀腺體分界清楚、外形圓鈍、分布規(guī)則；篩孔圓、大小一致。多數(shù)腺體基底細(xì)胞標(biāo)記陰性，需排除高級(jí)別PIN。G4篩狀結(jié)構(gòu)的腺體融合的小腺泡群腺腔形成不佳的簇狀結(jié)構(gòu)（腺腔不明顯）超腎樣結(jié)構(gòu)胞質(zhì)透明、核小深染，片狀排列，似腎透明細(xì)胞癌幾乎所有篩狀型腺體須診斷為Gleason類型4G5篩狀結(jié)構(gòu)伴有粉刺狀壞死.缺乏腺腔結(jié)構(gòu)的實(shí)性片狀單個(gè)腫瘤細(xì)胞或條索狀2005ISUP改良Gleason評(píng)分系統(tǒng)前列腺疾病【病理科】Gleason評(píng)分方法主要病變結(jié)構(gòu)/級(jí)別（1一5級(jí)）相加就是組織學(xué)所得評(píng)分次多病變結(jié)構(gòu)/級(jí)別（1一5級(jí)）應(yīng)為2一10分分化最好者為2分（1＋l）；分化最差者為10分（5十5）主要和次要的生長(zhǎng)方式一般以所占面積而論主要生長(zhǎng)方式是指最占優(yōu)勢(shì)面積的生長(zhǎng)方式,次要生長(zhǎng)方式是指不占主要面積、但至少占腫瘤面積5%以上參與評(píng)分的結(jié)構(gòu)至少要占5%。若腫瘤只有一種生長(zhǎng)方式,則就將這種生長(zhǎng)方式既看作是主要的,又看作是次要的.雙倍評(píng)分作為總分。+前列腺疾病【病理科】Gleason評(píng)分方法（Gleasonscore)的特點(diǎn)

1個(gè)分級(jí)原則(形態(tài)結(jié)構(gòu))2個(gè)方面(主要和次要生長(zhǎng)方式)5級(jí)制(腺體分化程度1-5分級(jí))2-10計(jì)分,共9個(gè)等級(jí)前列腺疾病【病理科】Gleason評(píng)分與預(yù)后只要總分相同，不管其組成如何，預(yù)后相似。如Gleason評(píng)分為7時(shí)，可由4+3、3+4.5+2、2+5方式組成，但預(yù)后相似。也有認(rèn)為：總分相同時(shí)，主要生長(zhǎng)方式評(píng)分高者比評(píng)分低者預(yù)后差。當(dāng)存在高級(jí)別的第三種結(jié)構(gòu)類型時(shí)，其預(yù)后要差于無(wú)高級(jí)別的腫瘤前列腺疾病【病理科】前列腺癌Gleason分級(jí)評(píng)分為3＋3分(HE)前列腺疾病【病理科】前列腺癌Gleason分級(jí)評(píng)分為5＋5分(HE)前列腺疾病【病理科】前列腺癌Gleason分級(jí)評(píng)分為5＋5分前列腺疾病【病理科】（四）IHC檢測(cè)(一)上皮細(xì)胞標(biāo)記前列腺特異性抗原PSA:血清及原位，主要功能是溶解精液中的凝固蛋白。產(chǎn)生:正常前列腺上皮、增生前列腺組織及前列腺癌細(xì)胞表達(dá):胞漿。隨著分級(jí)的升高，表達(dá)減弱。極少數(shù)分化差的病例可陰性。意義:不特異.確定前列腺上皮來(lái)源（如診斷特殊類型的前列腺癌有價(jià)值）。對(duì)區(qū)別原發(fā)灶的良、惡性沒(méi)有幫助。前列腺酸性磷酸酶(PAP):似PSA。主要用于可疑前列腺癌而PSA陰性者。雄激素受體(AR）:似PSA。在PSA陰性的高級(jí)癌中可陽(yáng)性。癌中有變異，不能以此作為雄激素依賴與否。前列腺疾病【病理科】（四）

IHC檢測(cè)

P504S:前列腺癌較為特異的標(biāo)記物，胞質(zhì)陽(yáng)性。陽(yáng)性率>80%。p504S基因所編碼的蛋白為α甲?；o酶A消旋酶(AMACR)。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為其在良性前列腺腺上皮內(nèi)不表達(dá),而在腺癌中呈強(qiáng)陽(yáng)性表達(dá)。但在萎縮的腺體、高級(jí)別PIN、AAH可有表達(dá)。特殊類型前列腺腺癌中表達(dá)較弱。PSMA:前列腺特異性膜抗原(prostatespecificmembraneantigen)是一種與前列腺癌相關(guān)的膜糖蛋白抗原,比PSA敏感性、特異性更高的前列腺癌標(biāo)記物。特別是分化較差的前列腺癌