醫(yī)學(xué)教材 病史采集問診

問診問診（inquiry）是醫(yī)師通過對患者或相關(guān)人員的系統(tǒng)詢問而獲取病史資料，并經(jīng)過綜合分析作出臨床判斷的一種診法。是病史采集（historytaking）的主要手段。病史的完整性和準(zhǔn)確性對疾病的診斷和處理有很大的影響。采集病史是醫(yī)師診治疾病的第一步。問診是每個臨床醫(yī)師必須掌握的基本功。通過問診可以獲取對疾病的診斷具有重要意義的資料，主要包括：疾病的發(fā)生、發(fā)展情況診治經(jīng)過既往健康狀況、曾患疾病情況問診（inquiry）問診的內(nèi)容一般項目主訴現(xiàn)病史既往史系統(tǒng)回顧個人史婚姻史月經(jīng)史和生育史家族史一般項目姓名性別年齡婚姻民族籍貫職業(yè)工作單位住址病史陳述者及可靠程度入院日期記錄日期主訴是患者本次就診最主要的原因。是患者感受最主要的痛苦或最明顯的癥狀或體征。記錄主訴要簡明，一般在1～2句，應(yīng)盡可能用病人自己描述的癥狀，而不是醫(yī)生對患者的診斷用語。主訴多于一項則按發(fā)生的先后次序列出，并記錄每個癥狀的持續(xù)時間。典型主訴咽痛、高熱兩天活動后心慌氣短兩年，下肢浮腫兩周余畏寒、發(fā)熱、右胸痛、咳嗽三天多飲、多食、多尿、消瘦一年體檢發(fā)現(xiàn)“高血壓10年”、“血糖升高一年”白血病入院定期化療主訴=發(fā)病癥狀+持續(xù)時間

≤20字現(xiàn)病史是病史中的主體部分。記述患者患病至就診的全過程，即疾病的發(fā)生、發(fā)展、演變和診治的整個經(jīng)過?，F(xiàn)病史的采集起病情況與患病的時間主要癥狀的特點病因與誘因病情的發(fā)展與演變伴隨癥狀診治經(jīng)過病程中的一般情況起病情況患病時間起病緩急前驅(qū)癥狀可能的病因和誘因

如腦栓塞起病急驟、肺結(jié)核起病緩慢；腦血栓形成多發(fā)生于睡眠時，腦出血多在飲酒、情緒激動的狀態(tài)發(fā)生。發(fā)病原因或誘因，如外傷、感染、中毒等病因，及氣候變化、環(huán)境改變、過勞和精神應(yīng)激等誘因。

在睡眠中發(fā)生昏迷，如發(fā)生在年輕人或者全家集體發(fā)病，應(yīng)想到是否有煤氣中毒的可能性。如果胸痛發(fā)生在快走或者騎車過程中，休息即可減輕，診斷心絞痛的可能性很大；如果胸痛與睡眠或者心情有關(guān)，則冠心病的可能性很小。主要癥狀的特點部位性質(zhì)持續(xù)時間程度加重或緩解的因素

如典型心絞痛多位于胸骨后深部，手拳大小，疼痛呈壓榨、窒息樣或者不易描述，每次持續(xù)一般不超過5分鐘，休息或者含服硝酸甘油后1~2分鐘緩解。

如果胸痛部位局限，與深呼吸、咳嗽或者體位變化有關(guān)，每次持續(xù)僅僅數(shù)秒鐘，有局部壓痛，則冠心?。ㄐ慕g痛）的診斷很難成立，應(yīng)該想到是否為肋軟骨炎。相反，如果胸痛廣泛，“前胸”連者“后背”，每次持續(xù)數(shù)小時甚至數(shù)日，也不能輕易診斷為冠心病或者心絞痛。

病情的發(fā)展與演變

包括起病后病情是持續(xù)性還是間歇性發(fā)作，是進行性加重還是逐漸好轉(zhuǎn)，緩解或加重的因素。

如冠心病穩(wěn)定性心絞痛患者，近來發(fā)作次數(shù)增加，引起發(fā)作的運動負荷減小甚至出現(xiàn)休息胸痛，那么應(yīng)考慮為不穩(wěn)定性心絞痛。伴隨癥狀包括各種伴隨癥狀出現(xiàn)的時間、特點及其演變過程，各伴隨癥狀之間，特別是主要癥狀之間的相互關(guān)系。記載與鑒別診斷有關(guān)的陰性資料。

如不明原因或者難以解釋的呼吸困難伴低氧血癥或者血壓下降應(yīng)想到肺栓塞的可能性。如頭痛伴聽力改變和難以解釋的嘔吐，應(yīng)想到顱內(nèi)占位性病變。

一個發(fā)熱伴有咳嗽的病人，要問一下有無盜汗，乏力，與結(jié)核鑒別。診療經(jīng)過何時何處就診做過何種檢查診斷何病經(jīng)過何種治療所用藥物名稱、劑量及效果

如高血壓病人的心腦腎功能，曾經(jīng)用藥，現(xiàn)用藥，用藥的降壓效果和不良反應(yīng)，是否規(guī)律用藥等。

一般情況食欲大小便精神體力睡眠體重改變

既往史中所患疾病可能一直持續(xù)到現(xiàn)在，如高血壓、糖尿病、高脂血癥等，但由于不是主訴的內(nèi)容，一般放在既往史中陳述。

如果有因胸痛診斷冠心病住院或者心電圖運動試驗陽性的病史，但并無診斷冠心病的客觀依據(jù)，如冠狀動脈造影，那么冠心病的診斷應(yīng)為“冠心病”；如果病人單純因為胸部不適而臆想為冠心病，那么冠心病的診斷應(yīng)該為“冠心??？”。為穩(wěn)妥起見，應(yīng)在既往診斷疾病后面括號加上診斷的標(biāo)準(zhǔn)及其可靠性。既往史過去的健康狀況預(yù)防接種及傳染病史藥物及其他過敏史手術(shù)、外傷史及輸血史系統(tǒng)回顧（八大系統(tǒng)）呼吸系統(tǒng)循環(huán)系統(tǒng)消化系統(tǒng)泌尿系統(tǒng)造血系統(tǒng)內(nèi)分泌系統(tǒng)及代謝神經(jīng)精神系統(tǒng)肌肉骨骼系統(tǒng)呼吸系統(tǒng)

有無咳嗽、咳痰、呼吸困難、咯血、發(fā)熱、盜汗、與肺結(jié)核患者密切接觸史等。循環(huán)系統(tǒng)

有無心悸、氣促、咯血、發(fā)紺、心前區(qū)痛、暈厥、水腫及高血壓、動脈硬化、心臟疾病、風(fēng)濕熱病史等。消化系統(tǒng)

有無腹脹、腹痛、噯氣、反酸、嘔血、便血、黃疸和腹瀉、便秘史等。泌尿系統(tǒng)

有無尿頻、尿急、尿痛、排尿不暢或淋瀝，尿色（洗肉水樣或醬油色），清濁度，水腫，腎毒性藥物應(yīng)用史，鉛、汞化學(xué)毒物接觸或中毒史以及下疳、淋病、梅毒等性傳播疾病史。造血系統(tǒng)

有無頭暈、乏力、皮膚或粘膜瘀點、紫癜、血腫、反復(fù)鼻出血，牙齦出血，骨骼痛，化學(xué)藥品、工業(yè)毒物、放射性物質(zhì)接觸史等。內(nèi)分泌系統(tǒng)及代謝

有無畏寒、怕熱、多汗、食欲異常、煩渴、多飲、多尿、頭痛、視力障礙、肌肉震顫、性格、體重、皮膚、毛發(fā)和第二性征改變史等。神經(jīng)精神系統(tǒng)

有無頭痛、失眠或意識障礙、暈厥、痙攣、癱瘓、視力障礙、感覺及運動異常、性格改變、記憶力和智能減退等。肌肉骨骼系統(tǒng)

有無關(guān)節(jié)腫痛、運動障礙、肢體麻木、痙攣、萎縮、癱瘓史等。個人史出生地及居留地有無血吸蟲疫水接觸史，是否到過其他地方病或傳染病流行地區(qū)及其接觸情況。生活習(xí)慣及嗜好有無嗜好（煙、酒、常用藥品、麻醉毒品）及其用量和年限。職業(yè)和工作條件有無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史。冶游史婚姻史

記錄未婚或已婚，結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、夫妻關(guān)系等月經(jīng)史、生育史月經(jīng)史記錄格式初潮年齡行經(jīng)期（天）月經(jīng)周期（天）末次月經(jīng)時間（LMP）或絕經(jīng)年齡生育史記錄順序足—早—流—存家族史父母、兄弟、姐妹及子女的健康情況，是否患有與患者同樣的疾病；如已死亡，應(yīng)記錄死亡原因及年齡。家族中有無結(jié)核、肝炎、性病等傳染性疾病。