電子病歷應(yīng)用管理制度

電子病歷應(yīng)用管理制度一、前言

為了加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)電子病歷的管理，保障醫(yī)療質(zhì)量和安全，提高醫(yī)療服務(wù)效率，根據(jù)《中華人民共和國(guó)電子簽名法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》等相關(guān)法律法規(guī)，結(jié)合我院實(shí)際情況，特制定本制度。本制度旨在明確電子病歷的保存、書寫、歸檔、查閱、復(fù)制、封存和啟封、質(zhì)量管理等方面的要求，確保電子病歷的真實(shí)性、完整性、可靠性和可追溯性。

二、病歷保存管理

1.電子病歷應(yīng)按照國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)規(guī)定的保存期限進(jìn)行保存，紙質(zhì)病歷應(yīng)同步保存，以便在必要時(shí)進(jìn)行查閱。

2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)采取有效措施，確保電子病歷在存儲(chǔ)、傳輸、備份、恢復(fù)等過(guò)程中的安全性和完整性。具體措施包括：

（1）建立完善的電子病歷備份制度，定期進(jìn)行數(shù)據(jù)備份，確保數(shù)據(jù)安全；

（2）采用可靠的技術(shù)手段，防止電子病歷被非法篡改、刪除和泄露；

（3）對(duì)電子病歷系統(tǒng)進(jìn)行定期維護(hù)和升級(jí)，確保系統(tǒng)穩(wěn)定運(yùn)行；

（4）建立電子病歷安全審計(jì)制度，對(duì)電子病歷的操作行為進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控和記錄，以便在發(fā)生問(wèn)題時(shí)進(jìn)行追溯。

3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立電子病歷存儲(chǔ)設(shè)備的管理制度，對(duì)存儲(chǔ)設(shè)備進(jìn)行定期檢查、維護(hù)和更換，確保存儲(chǔ)設(shè)備性能穩(wěn)定、數(shù)據(jù)安全。

4.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立電子病歷數(shù)據(jù)恢復(fù)和遷移制度，確保在發(fā)生數(shù)據(jù)丟失、設(shè)備故障等情況時(shí)，能夠及時(shí)、準(zhǔn)確、完整地恢復(fù)和遷移電子病歷數(shù)據(jù)。

5.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)制定電子病歷銷毀制度，明確電子病歷銷毀的條件、程序和責(zé)任人，確保電子病歷在達(dá)到保存期限后，按照規(guī)定程序進(jìn)行銷毀。

6.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)對(duì)離崗、退休等人員的電子病歷數(shù)據(jù)管理，確保其無(wú)法非法獲取、泄露、篡改電子病歷數(shù)據(jù)。

三、病歷書寫

1.病歷書寫原則

（1）真實(shí)性：病歷內(nèi)容應(yīng)真實(shí)反映患者的病情、診療過(guò)程和結(jié)果，嚴(yán)禁虛構(gòu)、篡改病歷；

（2）及時(shí)性：醫(yī)務(wù)人員應(yīng)按照規(guī)定及時(shí)書寫病歷，確保病歷內(nèi)容的時(shí)效性；

（3）完整性：病歷內(nèi)容應(yīng)全面、詳實(shí)，不得遺漏重要病情、診療經(jīng)過(guò)及患者相關(guān)信息；

（4）規(guī)范性：病歷書寫應(yīng)遵循國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)制定的病歷書寫規(guī)范。

2.病歷書寫要求

（1）病歷書寫應(yīng)采用規(guī)范的醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，避免使用縮寫、簡(jiǎn)寫或非正式用語(yǔ)；

（2）病歷應(yīng)字跡清晰、工整，易于辨認(rèn)，不得使用涂改液、橡皮擦等修改工具；

（3）病歷書寫應(yīng)遵循醫(yī)療質(zhì)量原則，確保病歷內(nèi)容的準(zhǔn)確性和可靠性；

（4）病歷書寫過(guò)程中，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)注重保護(hù)患者隱私，不得泄露患者個(gè)人信息。

3.病歷書寫責(zé)任

（1）醫(yī)務(wù)人員應(yīng)對(duì)所書寫病歷的真實(shí)性、準(zhǔn)確性、完整性負(fù)責(zé)；

（2）上級(jí)醫(yī)師應(yīng)對(duì)下級(jí)醫(yī)師書寫的病歷進(jìn)行審核、修改，并對(duì)審核后的病歷負(fù)責(zé)；

（3）醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立健全病歷質(zhì)量控制制度，對(duì)病歷書寫質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督、檢查。

四、病歷歸檔管理

1.病歷歸檔原則

（1）及時(shí)歸檔：病歷應(yīng)在患者出院或轉(zhuǎn)科后及時(shí)進(jìn)行歸檔；

（2）分類歸檔：根據(jù)病歷類型和性質(zhì)，進(jìn)行分類歸檔，便于查閱和管理；

（3）安全保管：病歷歸檔后應(yīng)采取有效措施，確保病歷的安全、完整、可追溯。

2.病歷歸檔流程

（1）醫(yī)務(wù)人員完成病歷書寫后，應(yīng)及時(shí)將病歷提交至病案室；

（2）病案室工作人員對(duì)病歷進(jìn)行審核、整理，確保病歷符合歸檔要求；

（3）病歷歸檔后，病案室應(yīng)建立病歷索引，方便查閱和統(tǒng)計(jì)；

（4）病案室應(yīng)定期對(duì)歸檔病歷進(jìn)行檢查、維護(hù)，確保病歷的完整性和安全性。

3.病歷歸檔要求

（1）病歷歸檔應(yīng)遵循國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)制定的病歷歸檔規(guī)范；

（2）病歷歸檔應(yīng)采取電子和紙質(zhì)兩種形式，確保病歷的可追溯性；

（3）病歷歸檔過(guò)程中，應(yīng)采取措施保護(hù)患者隱私，防止信息泄露；

（4）病歷歸檔后，不得隨意更改、撤銷或銷毀，確需更改時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格按照規(guī)定程序進(jìn)行。

五、病歷查閱管理

1.病歷查閱原則

（1）合法性：病歷查閱應(yīng)依法進(jìn)行，查閱人員需符合相關(guān)法律法規(guī)規(guī)定的資格；

（2）保密性：病歷查閱過(guò)程中，應(yīng)嚴(yán)格保護(hù)患者隱私，不得泄露患者個(gè)人信息；

（3）必要性：病歷查閱應(yīng)限于醫(yī)療、教學(xué)、科研等合法用途，不得用于非法目的；

（4）權(quán)限管理：病歷查閱權(quán)限應(yīng)根據(jù)查閱人員的職責(zé)和需求進(jìn)行合理分配。

2.病歷查閱權(quán)限

（1）醫(yī)務(wù)人員：為患者提供診療服務(wù)的醫(yī)務(wù)人員具有查閱患者病歷的權(quán)限；

（2）質(zhì)量控制：醫(yī)療質(zhì)量管理人員可查閱病歷，以評(píng)估醫(yī)療質(zhì)量和安全；

（3）教學(xué)科研：教學(xué)和科研人員因工作需要，可申請(qǐng)查閱病歷，但需遵循相關(guān)規(guī)定；

（4）法律事務(wù)：法律事務(wù)部門在處理醫(yī)療糾紛、訴訟等事務(wù)時(shí)，可查閱相關(guān)病歷；

（5）其他：其他部門或個(gè)人確需查閱病歷，應(yīng)提交書面申請(qǐng)，經(jīng)批準(zhǔn)后方可查閱。

3.病歷查閱流程

（1）查閱申請(qǐng)：查閱人員需向病案室提交書面查閱申請(qǐng)，注明查閱目的、范圍和期限；

（2）審批：病案室負(fù)責(zé)人對(duì)查閱申請(qǐng)進(jìn)行審批，必要時(shí)征求相關(guān)部門意見(jiàn)；

（3）查閱：審批通過(guò)后，查閱人員應(yīng)在指定時(shí)間和地點(diǎn)查閱病歷，不得攜帶病歷離開(kāi)；

（4）登記：查閱人員需在病歷查閱登記表上簽字，記錄查閱時(shí)間、人員和目的。

4.病歷查閱要求

（1）查閱病歷時(shí)，應(yīng)保持病歷的整潔、完好，不得涂改、撕毀病歷；

（2）查閱人員應(yīng)遵守病歷查閱規(guī)定，不得泄露病歷內(nèi)容；

（3）病歷查閱過(guò)程中，如發(fā)現(xiàn)病歷存在問(wèn)題，應(yīng)及時(shí)向病案室或相關(guān)部門報(bào)告；

（4）查閱結(jié)束后，查閱人員應(yīng)將病歷歸還原位，確保病歷的完整性和安全性。

5.病歷查閱監(jiān)管

（1）醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立健全病歷查閱監(jiān)管制度，對(duì)病歷查閱行為進(jìn)行監(jiān)督、檢查；

（2）醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)定期對(duì)病歷查閱情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、分析，以提高病歷管理水平；

（3）對(duì)違反病歷查閱規(guī)定的行為，應(yīng)依法依規(guī)進(jìn)行處理，確保病歷安全。

六、病歷復(fù)制管理

1.病歷復(fù)制原則

（1）合法性：病歷復(fù)制應(yīng)遵守相關(guān)法律法規(guī)，確保復(fù)制行為合法合規(guī)；

（2）真實(shí)性：復(fù)制的病歷內(nèi)容應(yīng)保持原病歷的真實(shí)性，不得篡改、偽造；

（3）必要性：病歷復(fù)制限于醫(yī)療、法律、保險(xiǎn)等正當(dāng)需求，不得用于非法目的；

（4）權(quán)限控制：病歷復(fù)制需經(jīng)過(guò)審批，嚴(yán)格控制復(fù)制范圍和數(shù)量。

2.病歷復(fù)制權(quán)限

（1）患者及法定代理人：患者本人或法定代理人有權(quán)申請(qǐng)復(fù)制病歷；

（2）醫(yī)療機(jī)構(gòu)：醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部因醫(yī)療、教學(xué)、科研等需要，可復(fù)制病歷；

（3）法律部門：法律訴訟、仲裁等部門因辦理案件需要，可申請(qǐng)復(fù)制病歷；

（4）保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)：保險(xiǎn)公司辦理理賠事宜時(shí)，可申請(qǐng)復(fù)制相關(guān)病歷；

（5）其他：其他部門或個(gè)人因正當(dāng)理由需要復(fù)制病歷，需提交書面申請(qǐng)并經(jīng)批準(zhǔn)。

3.病歷復(fù)制流程

（1）申請(qǐng)：申請(qǐng)人需向病案室提交書面申請(qǐng)，注明復(fù)制病歷的目的、范圍和數(shù)量；

（2）審批：病案室負(fù)責(zé)人對(duì)申請(qǐng)進(jìn)行審批，必要時(shí)征求相關(guān)部門意見(jiàn)；

（3）復(fù)制：審批通過(guò)后，病案室負(fù)責(zé)按照申請(qǐng)要求復(fù)制病歷，并注明“復(fù)制件”字樣；

（4）發(fā)放：復(fù)制完成后，病案室應(yīng)將病歷復(fù)制件發(fā)放給申請(qǐng)人，并做好登記。

4.病歷復(fù)制要求

（1）病歷復(fù)制件應(yīng)清晰、完整，具備與原件相同的證明效力；

（2）病歷復(fù)制件需加蓋醫(yī)療機(jī)構(gòu)公章或病案專用章，以確認(rèn)其真實(shí)性和有效性；

（3）病歷復(fù)制過(guò)程中，應(yīng)采取措施保護(hù)患者隱私，防止信息泄露；

（4）病歷復(fù)制件不得用于非法目的，不得擅自轉(zhuǎn)借、傳播。

5.病歷復(fù)制監(jiān)管

（1）醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立病歷復(fù)制監(jiān)管制度，對(duì)病歷復(fù)制行為進(jìn)行監(jiān)督、檢查；

（2）醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)定期對(duì)病歷復(fù)制情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、分析，以防止病歷信息泄露；

（3）對(duì)違反病歷復(fù)制規(guī)定的行為，應(yīng)依法依規(guī)進(jìn)行處理，確保病歷信息安全。

七、病歷的封存和啟封

1.病歷封存原則

（1）必要性：在發(fā)生醫(yī)療糾紛、訴訟、仲裁等特殊情況時(shí)，為保護(hù)病歷的完整性和真實(shí)性，應(yīng)進(jìn)行病歷封存；

（2）及時(shí)性：發(fā)現(xiàn)需封存病歷的情況時(shí)，應(yīng)立即進(jìn)行封存，防止病歷被篡改或丟失；

（3）合法性：病歷封存應(yīng)依法進(jìn)行，遵守相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的規(guī)章制度；

（4）透明性：病歷封存過(guò)程應(yīng)有相關(guān)人員在場(chǎng)見(jiàn)證，確保封存的公正性和透明性。

2.病歷封存流程

（1）申請(qǐng)：由相關(guān)部門或個(gè)人向醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出封存病歷的書面申請(qǐng)；

（2）審批：醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或授權(quán)人員審批封存申請(qǐng)，并指定封存責(zé)任人；

（3）封存：在封存責(zé)任人和見(jiàn)證人的監(jiān)督下，對(duì)病歷進(jìn)行封存，并在封條上注明封存日期、封存人等信息；

（4）記錄：封存完成后，應(yīng)詳細(xì)記錄封存過(guò)程，并由封存責(zé)任人、見(jiàn)證人簽字確認(rèn)。

3.病歷啟封管理

（1）啟封條件：病歷啟封應(yīng)在封存原因消除或依法需要進(jìn)行查閱、復(fù)制時(shí)進(jìn)行；

（2）啟封流程：?jiǎn)⒎鈶?yīng)按照封存時(shí)的相反程序進(jìn)行，由封存責(zé)任人和見(jiàn)證人共同在場(chǎng)；

（3）記錄：?jiǎn)⒎膺^(guò)程應(yīng)詳細(xì)記錄，并由啟封責(zé)任人、見(jiàn)證人簽字確認(rèn)；

（4）保護(hù)：?jiǎn)⒎夂?，?yīng)采取措施確保病歷的完整性和真實(shí)性不受損害。

八、病歷質(zhì)量管理

1.質(zhì)量管理原則

（1）持續(xù)性：病歷質(zhì)量管理應(yīng)持續(xù)進(jìn)行，不斷完善和提高；

（2）全面性：病歷質(zhì)量管理應(yīng)涵蓋病歷書寫的各個(gè)環(huán)節(jié)，包括病歷的收集、整理、歸檔、查閱等；

（3）標(biāo)準(zhǔn)化：病歷質(zhì)量管理應(yīng)遵循國(guó)家和行業(yè)的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，確保病歷質(zhì)量；

（4）責(zé)任性：醫(yī)務(wù)人員應(yīng)承擔(dān)病歷質(zhì)量管理的責(zé)任，確保病歷的真實(shí)性、準(zhǔn)確性和完整性。

2.質(zhì)量管理措施

（1）培訓(xùn)：定期對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行病歷書寫規(guī)范和質(zhì)量管理培訓(xùn)，提高病歷書寫能力；

（2）監(jiān)督：設(shè)立病歷質(zhì)量監(jiān)督小組，對(duì)病歷書寫質(zhì)