臨床科室管理制度

臨床科室管理制度一、前言

為加強(qiáng)臨床科室病歷管理，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障患者權(quán)益，根據(jù)《中華人民共和國(guó)檔案法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》等相關(guān)法律法規(guī)，結(jié)合我院實(shí)際情況，特制定本管理制度。本制度適用于我院臨床科室病歷的保存、書寫、歸檔、查閱、復(fù)制、封存和啟封以及質(zhì)量管理等方面，旨在確保病歷的完整性、真實(shí)性和可追溯性。

二、病歷保存管理

1.病歷保存原則：臨床科室應(yīng)按照規(guī)定，對(duì)病歷進(jìn)行分類、整理、保存，確保病歷的完整、準(zhǔn)確、清晰、易于查閱。

2.病歷保存期限：根據(jù)國(guó)家相關(guān)規(guī)定，門（急）診病歷保存期限為15年，住院病歷保存期限為30年。

3.病歷保存方式：采用紙質(zhì)病歷和電子病歷并行保存，確保病歷數(shù)據(jù)的一致性。紙質(zhì)病歷應(yīng)放置在干燥、通風(fēng)、防潮、防火、防盜的專用病歷柜中，電子病歷應(yīng)存儲(chǔ)在專用服務(wù)器上，并定期進(jìn)行備份。

4.病歷保存要求：臨床科室應(yīng)指定專人負(fù)責(zé)病歷的保存工作，確保病歷安全、保密。嚴(yán)禁私自攜帶、泄露、篡改、損毀病歷。

5.病歷銷毀：達(dá)到保存期限的病歷，應(yīng)按照國(guó)家相關(guān)規(guī)定進(jìn)行審批、登記、銷毀。銷毀過(guò)程中，應(yīng)確保病歷內(nèi)容的不可恢復(fù)性。

6.病歷移交：患者轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院或死亡時(shí)，應(yīng)將病歷及時(shí)、完整地移交給相關(guān)科室或患者家屬。

7.病歷保存環(huán)境：臨床科室應(yīng)確保病歷保存環(huán)境符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)，防止病歷受損。

8.定期檢查：臨床科室應(yīng)定期對(duì)病歷保存情況進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)整改，確保病歷保存質(zhì)量。

三、病歷書寫

1.病歷書寫基本要求

a.真實(shí)性：病歷內(nèi)容必須真實(shí)反映患者的病情、診療過(guò)程和結(jié)果，不得虛構(gòu)、隱瞞或篡改。

b.完整性：病歷應(yīng)包括患者基本信息、主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、體格檢查、輔助檢查、診斷、治療、轉(zhuǎn)歸等內(nèi)容。

c.及時(shí)性：病歷書寫應(yīng)遵循及時(shí)性原則，診療活動(dòng)結(jié)束后應(yīng)及時(shí)完成病歷書寫。

d.規(guī)范性：病歷書寫應(yīng)遵循國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)和醫(yī)院制定的病歷書寫規(guī)范，字跡清楚、無(wú)涂改。

2.病歷書寫具體規(guī)定

a.住院病歷：包括住院病案首頁(yè)、入院記錄、病程記錄、會(huì)診記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、檢查報(bào)告、治療記錄、護(hù)理記錄、醫(yī)囑單等。

b.門（急）診病歷：包括門（急）診病案首頁(yè)、病歷摘要、診斷和治療記錄、檢查申請(qǐng)單、檢查報(bào)告、醫(yī)囑單等。

c.病歷書寫應(yīng)使用藍(lán)黑或碳素墨水，字跡清晰，不得使用圓珠筆、鉛筆或紅色墨水。

四、病歷歸檔管理

1.歸檔原則

a.病歷歸檔應(yīng)遵循原始性、連續(xù)性、完整性原則，確保病歷資料的準(zhǔn)確性和可追溯性。

b.病歷歸檔應(yīng)按照患者就診時(shí)間順序進(jìn)行，便于查閱。

2.歸檔流程

a.病歷書寫完成后，經(jīng)主治醫(yī)師審核無(wú)誤，由護(hù)士或病歷管理員負(fù)責(zé)整理、裝訂。

b.裝訂好的病歷應(yīng)進(jìn)行編號(hào)、登記，并在病歷封面上注明患者姓名、住院號(hào)、就診時(shí)間等信息。

c.病歷歸檔后，應(yīng)定期進(jìn)行核對(duì)，確保病歷無(wú)遺漏、錯(cuò)亂。

3.歸檔要求

a.紙質(zhì)病歷應(yīng)按照規(guī)定放置在病歷柜中，電子病歷應(yīng)上傳至病歷管理系統(tǒng)。

b.病歷柜應(yīng)保持干燥、通風(fēng)、防潮、防火、防盜，確保病歷安全。

c.病歷歸檔后，不得隨意取出、更改或銷毀。

4.病歷歸檔監(jiān)管

a.臨床科室應(yīng)指定專人負(fù)責(zé)病歷歸檔工作，并進(jìn)行定期檢查。

b.醫(yī)院管理部門應(yīng)加強(qiáng)對(duì)病歷歸檔工作的監(jiān)督與指導(dǎo)，確保病歷歸檔質(zhì)量。

五、病歷查閱管理

1.查閱原則

a.確保患者隱私權(quán)和個(gè)人信息保護(hù)，查閱病歷需遵循合法、合規(guī)原則。

b.病歷查閱應(yīng)限于醫(yī)療活動(dòng)、醫(yī)學(xué)研究、教學(xué)質(zhì)量、醫(yī)院管理等合法用途。

c.未經(jīng)患者同意或無(wú)法律依據(jù)，不得隨意查閱患者病歷。

2.查閱權(quán)限

a.醫(yī)務(wù)人員：在診療活動(dòng)范圍內(nèi)，有權(quán)查閱相關(guān)患者的病歷。

b.患者本人：有權(quán)查閱和復(fù)制自己的病歷，包括門（急）診病歷和住院病歷。

c.患者法定代理人：有權(quán)查閱和復(fù)制患者病歷，但需提供合法授權(quán)文件。

d.其他人員：需經(jīng)醫(yī)院管理部門批準(zhǔn)，并遵循相關(guān)法律法規(guī)進(jìn)行病歷查閱。

3.查閱流程

a.醫(yī)務(wù)人員查閱病歷，應(yīng)通過(guò)醫(yī)院病歷管理系統(tǒng)進(jìn)行，并記錄查閱時(shí)間和目的。

b.患者或法定代理人查閱病歷，需向醫(yī)院提出書面申請(qǐng)，并提供有效身份證明。

c.醫(yī)院管理部門審核申請(qǐng)，符合條件的，安排查閱時(shí)間和地點(diǎn)。

4.查閱要求

a.查閱病歷應(yīng)在醫(yī)院指定地點(diǎn)進(jìn)行，不得攜帶病歷離開查閱場(chǎng)所。

b.查閱病歷應(yīng)保持病歷的完整性和整潔，不得涂改、損壞或泄露病歷內(nèi)容。

c.查閱病歷過(guò)程中，應(yīng)保護(hù)患者隱私，不得泄露患者個(gè)人信息。

5.查閱記錄

a.醫(yī)院管理部門應(yīng)建立病歷查閱記錄，記錄查閱人員、查閱時(shí)間、查閱目的等信息。

b.查閱記錄應(yīng)保存至少三年，以備查驗(yàn)。

6.異議處理

a.患者或法定代理人對(duì)病歷內(nèi)容有異議時(shí)，可向醫(yī)院提出書面異議。

b.醫(yī)院應(yīng)在收到異議后及時(shí)調(diào)查核實(shí)，并將處理結(jié)果告知患者或法定代理人。

六、病歷復(fù)制管理

1.復(fù)制原則

a.病歷復(fù)制應(yīng)遵循患者權(quán)益保護(hù)原則，確保病歷信息的安全和真實(shí)。

b.未經(jīng)患者本人或法定代理人同意，不得隨意復(fù)制病歷。

c.復(fù)制病歷應(yīng)限于合法用途，如醫(yī)療糾紛處理、醫(yī)療保險(xiǎn)理賠、法律訴訟等。

2.復(fù)制權(quán)限

a.患者本人：有權(quán)要求復(fù)制自己的病歷資料。

b.患者法定代理人：在提供合法授權(quán)文件的情況下，有權(quán)要求復(fù)制患者病歷。

c.醫(yī)務(wù)人員：因醫(yī)療活動(dòng)需要，可申請(qǐng)復(fù)制相關(guān)患者的病歷。

d.其他人員：需經(jīng)醫(yī)院管理部門批準(zhǔn)，并遵循相關(guān)法律法規(guī)進(jìn)行病歷復(fù)制。

3.復(fù)制流程

a.申請(qǐng)人向醫(yī)院提出書面申請(qǐng)，并說(shuō)明復(fù)制病歷的目的和范圍。

b.醫(yī)院管理部門審核申請(qǐng)，符合條件的，安排復(fù)制時(shí)間和方式。

c.復(fù)制病歷應(yīng)由醫(yī)院指定人員進(jìn)行，確保復(fù)制內(nèi)容的真實(shí)性和完整性。

4.復(fù)制要求

a.復(fù)制的病歷資料應(yīng)包括患者姓名、病歷號(hào)、就診日期等基本信息，并注明“復(fù)制件”字樣。

b.復(fù)制病歷應(yīng)采用書面形式，不得進(jìn)行任何形式的篡改。

c.復(fù)制病歷的費(fèi)用按照國(guó)家規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)收取。

5.復(fù)制記錄

a.醫(yī)院管理部門應(yīng)建立病歷復(fù)制記錄，記錄復(fù)制人員、復(fù)制時(shí)間、復(fù)制內(nèi)容等信息。

b.復(fù)制記錄應(yīng)保存至少三年，以備查驗(yàn)。

6.復(fù)制監(jiān)管

a.醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)對(duì)病歷復(fù)制的監(jiān)管，確保病歷復(fù)制行為符合規(guī)定。

b.對(duì)違反規(guī)定復(fù)制病歷的行為，醫(yī)院應(yīng)依法予以制止，并追究相關(guān)人員責(zé)任。

七、病歷的封存和啟封

1.封存原則

a.確保病歷在特定情況下的完整性和不可篡改性，保護(hù)患者和醫(yī)院的合法權(quán)益。

b.病歷封存應(yīng)符合法律法規(guī)規(guī)定，如醫(yī)療糾紛、法律訴訟等情形。

2.封存條件

a.醫(yī)療糾紛發(fā)生后，雙方當(dāng)事人均可申請(qǐng)封存病歷。

b.法律訴訟過(guò)程中，應(yīng)法院要求封存病歷。

c.其他依法需要封存病歷的情形。

3.封存流程

a.申請(qǐng)人向醫(yī)院提出書面封存申請(qǐng)，并說(shuō)明封存原因和期限。

b.醫(yī)院管理部門審核同意后，指定專人負(fù)責(zé)病歷的封存工作。

c.封存病歷應(yīng)由雙方當(dāng)事人在場(chǎng)監(jiān)督，封存后雙方簽字確認(rèn)。

4.封存管理

a.封存病歷應(yīng)放置在專用封存區(qū)域，標(biāo)識(shí)清晰，防止未經(jīng)授權(quán)的人員接觸。

b.封存病歷的鑰匙應(yīng)由醫(yī)院管理部門指定專人保管，不得隨意借出。

c.封存病歷的啟封需經(jīng)雙方當(dāng)事人同意，并在場(chǎng)監(jiān)督。

5.啟封條件

a.封存期限到期，雙方當(dāng)事人協(xié)商一致啟封。

b.法院、仲裁機(jī)構(gòu)或其他有權(quán)部門依法要求啟封。

c.其他依法需要啟封病歷的情形。

八、病歷質(zhì)量管理

1.質(zhì)量管理原則

a.確保病歷內(nèi)容的真實(shí)性、完整性、連續(xù)性和規(guī)范性。

b.提高病歷書寫質(zhì)量，提升醫(yī)療服務(wù)水平。

2.質(zhì)量管理措施

a.定期對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行病歷書寫培訓(xùn)，提高病歷書寫水平。

b.建立病歷質(zhì)量考核制度，將病歷質(zhì)量納入醫(yī)務(wù)人員績(jī)效考核。

c.設(shè)立病歷質(zhì)量管理小組，定期檢查病歷質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)整改。

3.質(zhì)量反饋與改進(jìn)

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