醫(yī)學(xué)教程 傳染病學(xué)課件細(xì)菌性痢疾

細(xì)菌性痢疾

BacillaryDysentery傳染病學(xué)教研室一、概述

（generaldiscussion）中國(guó)古代醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)《內(nèi)經(jīng)》的《素問(wèn)》中最早描述了該病:赤白痢、血痢、膿血痢、熱痢漢代張仲景的《傷寒論》中亦有記載國(guó)外有關(guān)痢疾的記述始于古希臘希波克拉底時(shí)代(公元前5世紀(jì))以后歐洲各國(guó)醫(yī)學(xué)著作中陸續(xù)記載此病

1899年，日本人志賀氏首先發(fā)現(xiàn)菌痢由痢疾桿菌引起。為紀(jì)念志賀氏的發(fā)現(xiàn)，把痢疾桿菌統(tǒng)稱為志賀氏痢疾桿菌1、定義（definition）

志賀菌屬（痢疾桿菌）引起的腸道傳染病，又稱志賀菌病（shigellosis)generaldiscussion

2、臨床表現(xiàn)（clinicalmanifestations）

（1）腹痛、腹瀉、里急后重及黏液膿血便

（2）可伴有發(fā)熱及全身毒血癥狀（3）嚴(yán)重者有感染性休克和（或）中毒性腦病generaldiscussion3、流行病學(xué)特征（epidemiology）發(fā)病率高，常年散發(fā)，是國(guó)內(nèi)外夏秋季的常見(jiàn)病,在衛(wèi)生條件落后的國(guó)家占感染性腹瀉發(fā)病總數(shù)的15%以上。我國(guó)菌痢發(fā)病率無(wú)明顯下降generaldiscussion4、預(yù)后（prognosis）

急性期數(shù)日即愈，少數(shù)病人病程遷延不愈成為慢性或反復(fù)發(fā)作

generaldiscussion二、病原學(xué)

（etiology）1、菌屬特點(diǎn):腸桿菌科志賀菌屬

G-桿菌無(wú)鞭毛無(wú)莢膜無(wú)芽孢有菌毛

etiology2、分群和分型（按抗原結(jié)構(gòu)和生化反應(yīng)分4群及47個(gè)血清型）

（1）痢疾志賀菌--A群：40～60年代，70年在中美洲，72年后在孟加拉等南亞國(guó)家。毒力最強(qiáng)（2）福氏志賀菌--B群：50年代后在發(fā)展中國(guó)家。易轉(zhuǎn)慢性（3）鮑氏志賀菌--C群：

（4）宋內(nèi)志賀菌--D群：60年代中期后歐美國(guó)家優(yōu)勢(shì)菌群。癥狀輕，不典型

我國(guó)優(yōu)勢(shì)菌群:B群

(62.8～77.3%以1b、2a、3)>D群>C群>A群(少數(shù))etiology3、抵抗力痢疾桿菌對(duì)外界環(huán)境有一定抵抗力，D群＞B群＞C群＞A群；

（1）蔬菜瓜果和污染物上可存活11～24d；室溫10d，水20d

（2）對(duì)酸及一般消毒劑敏感，喜堿

（3）日光照射30min、60℃10min或100℃1min殺滅；陰暗、潮濕、冰凍條件下能生長(zhǎng)數(shù)周；糞便中存活時(shí)間的長(zhǎng)短同氣溫、糞便中雜菌等有關(guān)etiology4、致病力（1）各型均可產(chǎn)生內(nèi)毒素（2）A群（痢疾志賀菌）可產(chǎn)生外毒素，具有神經(jīng)毒、細(xì)胞毒和腸毒素作用etiology三、流行病學(xué)

（epidemiology）1、傳染源：菌痢病人及帶菌者

（1）人及靈長(zhǎng)類動(dòng)物可感染

（2）非典型病人、慢性病人及帶菌者易被忽略epidemiology2、傳播途徑：消化道傳播，糞－口途徑

（1）食物或水型暴發(fā)流行

（2）生活密切接觸

（3）蒼蠅媒介epidemiology易復(fù)發(fā)、易重復(fù)感染3、易感性：

（1）普遍易感（2）病后無(wú)長(zhǎng)久免疫力，

群、型間無(wú)交叉免疫力

（3）有交叉抗藥性

epidemiology4、流行特征：夏秋季多見(jiàn)；

兒童發(fā)病率高，其次為中青年

epidemiology四、發(fā)病機(jī)制與病理解剖

（pathogenesisandpathoanatomy）細(xì)菌的數(shù)量：100~200個(gè)可引起發(fā)病，少至10個(gè)細(xì)菌的致病力：對(duì)腸黏膜C的黏附和侵襲機(jī)體的抵抗力：

a、腸道正常菌群的拮抗作用

b、腸黏膜的sIgA與細(xì)菌結(jié)合形成包被抗體pathogenesisandpathoanatomy

痢疾桿菌進(jìn)入消化道

胃酸殺死

進(jìn)入腸道

正常菌群、sIgA

細(xì)菌侵入腸壁

在腸粘膜上皮細(xì)胞和固有層中繁殖

腸粘膜炎癥反應(yīng)、固有層小血管循環(huán)障礙

腸粘膜炎癥、壞死和潰瘍

腹痛、腹瀉、膿血便pathogenesisandpathoanatomy

說(shuō)明：*有吸附和侵襲能力的菌株引起發(fā)病

*偶可發(fā)生菌血癥

*外毒素：與病初的出血性結(jié)腸結(jié)腸炎及溶血性尿毒綜合征有關(guān)

*內(nèi)毒素：可引起發(fā)熱及毒血癥狀中毒型菌痢：內(nèi)毒素作用休克、腦水腫特異體質(zhì)對(duì)內(nèi)毒素敏感而產(chǎn)生強(qiáng)烈的過(guò)敏反應(yīng)急性微循環(huán)障礙pathogenesisandpathoanatomy病理改變：

腸道病變主要在結(jié)腸，以乙狀結(jié)腸和直腸最常見(jiàn)，嚴(yán)重者可累及整個(gè)結(jié)腸及回腸下段pathogenesisandpathoanatomy病理改變：

A、急性期：

彌漫性纖維蛋白滲出性炎癥，限于固有層。分4期：①急性卡他炎②假膜形成③潰瘍形成（大小不等、形狀不一的“地圖樣”）④潰瘍愈合pathogenesisandpathoanatomy病理改變：

B、慢性期：腸粘膜水腫、腸壁增厚、息肉樣增生、疤痕形成、可有腸腔狹窄

pathogenesisandpathoanatomy病理改變：

C、中毒型：

a、結(jié)腸局部病變輕：僅有充血水腫

b、全身病變重：多數(shù)器官微血管痙攣及通透性↑，腦部病變明顯pathogenesisandpathoanatomy黏液膿血性滲出物與壞死的腸黏膜細(xì)胞形成灰白色假膜中毒型菌痢腸黏膜僅有充血、水腫腸壁彌漫炎癥及表淺潰瘍五、臨床表現(xiàn)

（clinicalmanifestations）潛伏期：

1～4日（數(shù)小時(shí)～7天）

與病人的年齡、抵抗力強(qiáng)弱、細(xì)菌的數(shù)量及毒力及菌型有關(guān)。

A群（痢疾志賀）多較重

D群（宋內(nèi)志賀）多較輕

B群（福氏志賀）易轉(zhuǎn)為慢性

clinicalmanifestations1、急性痢疾：

急性典型菌痢(普通型)

急性非典型菌痢(輕型)

重型

中毒型菌痢clinicalmanifestationsA、起病急，高熱伴發(fā)冷寒戰(zhàn)

B、明顯腸道癥狀:腹痛、腹瀉、里急后重（tenesmus

）

C、大便次數(shù)多（10次/日以上）、量少，迅速變?yōu)檎骋耗撗?/p>

D、體征：左下腹壓痛、腸鳴音亢進(jìn)

E、多于1周左右痊愈，少數(shù)轉(zhuǎn)為慢性clinicalmanifestations普通型A、全身毒血癥狀輕：不發(fā)熱或低熱

B、腸道癥狀輕：輕微腹痛而無(wú)明顯里急后重

C、稀便有粘液但無(wú)膿血，次數(shù)少（10次/日以內(nèi)）

D、體征：同普通型

E、病程短：3-7日痊愈，可轉(zhuǎn)為慢性clinicalmanifestations輕型重型

A、老年、營(yíng)養(yǎng)不良者

B、全身毒血癥狀重

C、腹痛、里急后重明顯（30次/日以上）

D、可出現(xiàn)中毒性腸麻痹、休克A、兒童多見(jiàn)：2-7歲、體質(zhì)較好B、臨床表現(xiàn)

a、起病急驟，病勢(shì)兇險(xiǎn)

b、高熱達(dá)40℃以上

c、伴全身嚴(yán)重毒血癥癥狀

d、可迅速發(fā)生循環(huán)及呼吸衰竭

e、腸道癥狀較輕clinicalmanifestations中毒型C、分型：

a、休克型（周圍循環(huán)衰竭型）

b、腦型（呼吸衰竭型）

c、混合型：最兇險(xiǎn)，病死率高中毒型clinicalmanifestationsa、休克型（周圍循環(huán)衰竭型）：感染性休克，全身微血管痙攣，較常見(jiàn)。①面色蒼白、指甲紫紺②血壓↓、脈壓↓③脈搏細(xì)數(shù)，心率快④尿少或無(wú)尿⑤意識(shí)障礙clinicalmanifestations中毒型b、腦型（呼吸衰竭型）：嚴(yán)重腦癥狀，腦血管痙攣引起，較少見(jiàn)。①腦水腫、顱高壓的表現(xiàn)②腦疝的表現(xiàn)

c、混合型：最兇險(xiǎn)，病死率高clinicalmanifestations中毒型中毒性痢疾患兒2、慢性菌?。?/p>

定義：急性菌痢病程遷延超過(guò)2個(gè)月未愈者

clinicalmanifestations2、慢性菌?。?/p>

發(fā)生原因：

A、急性期未及時(shí)診斷及抗菌治療不徹底者

B、耐藥菌株感染

C、原有營(yíng)養(yǎng)不良及免疫功能低下

D、原有慢性疾病（胃腸道疾病、慢性膽囊炎或腸道寄生蟲(chóng)?。ヽlinicalmanifestations2、慢性菌?。?/p>

分型：

急性發(fā)作型（次多）

慢性遷延型（多）

慢性隱匿型（不多）clinicalmanifestations有慢性菌痢史進(jìn)食生冷食物、勞累或受涼等因素引起有腸道癥狀發(fā)熱及全身毒血癥癥狀不明顯clinicalmanifestations急性發(fā)作型長(zhǎng)期反復(fù)腸道癥狀伴有乏力、營(yíng)養(yǎng)不良及貧血等癥狀clinicalmanifestations慢性遷延型a、1年內(nèi)有急性菌痢史

b、臨床無(wú)明顯癥狀

c、大便培養(yǎng)有痢疾桿菌

d、乙狀結(jié)腸鏡檢查有炎癥甚至潰瘍改變

clinicalmanifestations慢性隱匿型六、實(shí)驗(yàn)室檢查

（laboratoryexamination）1、血常規(guī)：

急性期：WBC↑，中性粒C↑

慢性期：貧血

laboratoryexamination2、糞便檢查：

（1）外觀、鏡檢： WBC、RBC

（2）病原學(xué)檢查：培養(yǎng)

提高細(xì)菌陽(yáng)性培養(yǎng)率的方法：

A、盡量在應(yīng)用抗生素前

B、標(biāo)本新鮮及取膿血部分

C、早期及時(shí)、多次送檢laboratoryexaminationFecalLeukocytesinShigellosis3、免疫學(xué)檢查：早期、快速。易出現(xiàn)假陽(yáng)性（抗原成分復(fù)雜）。

4、志賀菌核酸檢測(cè)：

適用于細(xì)菌培養(yǎng)陰性的病人，

基因探針、PCR

laboratoryexamination七、并發(fā)癥及后遺癥

（Complicationsandsequelae）1、志賀菌敗血癥：

（1）是志賀菌感染的重要并發(fā)癥

（2）福氏志賀菌為主要病原菌

（3）持續(xù)高熱、消化道癥狀重、CNS癥狀；查體可有皮疹及肝脾腫大；

（4）死亡的主要原因?yàn)楦腥拘孕菘思叭苎阅蚨揪C合癥

（5）確診：血培養(yǎng)Complicationsandsequelae2、溶血性尿毒綜合癥：痢疾志賀菌（A群）多見(jiàn)。類白血病反應(yīng)、溶血、DIC、腎衰3、關(guān)節(jié)炎：變態(tài)反應(yīng)所致，與病情嚴(yán)重程度無(wú)關(guān)

4、小兒腦型中毒型菌痢神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥：耳聾、失語(yǔ)、急性心肌炎、癱瘓

5、Reiter綜合癥：眼炎、尿道炎、關(guān)節(jié)炎三聯(lián)征。男性青年多見(jiàn)Complicationsandsequelae八、診斷與鑒別診斷

（diagnosisanddifferentialdiagnosis）1、診斷：

（1）流行病學(xué)：發(fā)病季節(jié)，不潔飲食或菌痢病人接觸史；

（2）臨床表現(xiàn)：

A、急性期

B、慢性菌痢

C、中毒型：及時(shí)采用直腸拭子或鹽水灌腸取便送檢。

（3）糞便鏡檢：WBC≥15個(gè)/HP

（4）確診：糞便細(xì)菌培養(yǎng)diagnosisanddifferentialdiagnosis2、鑒別診斷：A.阿米巴痢疾diagnosisanddifferentialdiagnosis急性菌痢

細(xì)菌性痢疾阿米巴痢疾病原流行病學(xué)潛伏期臨床表現(xiàn)

糞便檢查

乙狀結(jié)腸鏡志賀菌散發(fā)或流行1～7日起病急，多有發(fā)熱等毒血癥，腹痛、腹瀉較重，便次頻繁里急后重明顯左下腹壓痛明顯

量少，外觀多呈粘液膿血便，鏡檢可見(jiàn)大量膿細(xì)胞、少量紅細(xì)胞及巨噬細(xì)胞，糞培養(yǎng)可有志賀菌主要為腸粘膜彌漫性充血、水腫、淺表潰瘍?nèi)芙M織阿米巴原蟲(chóng)散發(fā)數(shù)周至數(shù)月緩起，多無(wú)發(fā)熱腹痛輕，便次少里急后重不明顯右下腹輕度壓痛量多，暗紅色果醬樣，腥臭味，紅細(xì)胞﹥白細(xì)胞，有夏-雷結(jié)晶，可找到溶組織阿米巴滋養(yǎng)體腸黏膜多正常，有散在潰瘍、周圍深切，燒瓶狀B、細(xì)菌性胃腸型食物中毒：集體進(jìn)食、集體發(fā)病有急性胃腸炎的表現(xiàn)里急后重少見(jiàn)確診有賴于檢出同一病原菌常見(jiàn)病原菌有沙門菌、變形桿菌、大腸桿菌及金黃色葡萄球菌等2、鑒別診斷：diagnosisanddifferentialdiagnosis急性菌痢C、其他病原菌引起的腸道感染：常見(jiàn)：侵襲性大腸桿菌、鄰單胞菌、氣單胞菌、空腸彎曲菌等，臨床表現(xiàn)與菌痢相似確診：便培養(yǎng)D、其他：急性壞死性出血性腸炎：青少年多見(jiàn)腸套疊：小兒多見(jiàn)，痛吐脹閉2、鑒別診斷：diagnosisanddifferentialdiagnosis急性菌痢2、鑒別診斷：A、結(jié)腸癌及直腸癌：中老年人常見(jiàn)繼發(fā)感染時(shí)癥狀與菌痢相似；抗菌藥物可暫時(shí)緩解癥狀久治無(wú)效，伴進(jìn)行性消瘦肛診、鋇劑灌腸、腸鏡diagnosisanddifferentialdiagnosis慢性菌痢B、慢性非特異性潰瘍性結(jié)腸炎：抗生素治療無(wú)效便培養(yǎng)：陰性鏡檢：腸黏膜脆弱易出血，有散在潰瘍晚期病人鋇劑灌腸，見(jiàn)結(jié)腸袋消失呈鉛管樣改變2、鑒別診斷：diagnosisanddifferentialdiagnosis慢性菌痢C、慢性血吸蟲(chóng)?。嚎捎懈篂a及膿血便有疫水接觸史肝脾腫大直腸鏡黏膜活檢到血吸蟲(chóng)卵2、鑒別診斷：diagnosisanddifferentialdiagnosis慢性菌痢2、鑒別診斷：A、休克型：其他感染性休克，血及大便培養(yǎng)致病菌

B、腦型：與乙腦鑒別

相同：夏秋季，有發(fā)熱及昏迷、休克

不同：a、病情發(fā)展較菌痢慢

b、以意識(shí)障礙為主，休克少見(jiàn)

c、腦脊液檢查有異常，乙腦抗體IgM陽(yáng)性diagnosisanddifferentialdiagnosis中毒型菌痢九、預(yù)后

（prognosis）1、分型：

A、急性菌?。汉?/p>

B、中毒型菌?。翰?、影響預(yù)后的因素：

A、菌型：A群多較重，D群多較輕，B群易轉(zhuǎn)為慢性

B、臨床類型：中毒型、慢性

C、全身免疫狀態(tài)：嬰幼兒及老年人

D、治療及時(shí)合理者預(yù)后良好

prognosis十、治療

（treatment）（1）一般治療：

A、消化道隔離：臨床癥狀消失，糞便培養(yǎng)兩次陰性

B、飲食：少渣、易消化，流食、半流食

C、保證水電解質(zhì)平衡：

輕：ORS液

重：靜脈輸液，糾酸D、減少腸道分泌：小襞堿（黃連素）treatment急性菌?。?）病原治療：一般療程3-5天

A、喹諾酮類：首選，環(huán)丙沙星口服（左氧氟沙星）

a、優(yōu)點(diǎn)：敏感，口服吸收好

b、缺點(diǎn)：胃腸道癥狀，影響骨骺發(fā)育

c、用量：200～400mg/次，2次/日,3-5天

B、匹美西林、頭孢曲松【復(fù)方磺胺甲惡唑（SMZ+TMP）】

a、優(yōu)點(diǎn)：敏感，口服吸收好

b、缺點(diǎn)：過(guò)敏、血象抑制

c、用量：2片/次，2次/日

C、其他：第三代頭孢菌素、甲硝唑、慶大霉素、阿米卡星

阿奇霉素等

treatment急性菌痢（3）對(duì)癥治療：

A、高熱：退熱藥及物理降溫

B、腹痛：阿托品、顛茄

C、毒血癥嚴(yán)重者：小劑量激素

treatment急性菌痢以抗菌治療為主的綜合治療treatment慢性菌痢（1）全身治療：

①生活習(xí)慣：生活規(guī)律、適當(dāng)鍛煉，避免過(guò)勞、緊張

②飲食：富營(yíng)養(yǎng)易消化、少渣無(wú)刺激

③機(jī)體狀態(tài)：積極治療慢性病及腸道寄生蟲(chóng)treatment慢性菌?。?）病原治療：

A、抓緊做病原分離及藥敏試驗(yàn)

B、聯(lián)合應(yīng)用2種以上不同類型抗菌藥物，療程須長(zhǎng)，1-3個(gè)療程

C、藥物保留灌腸療法：抗菌素+激素treatment慢性菌?。?）對(duì)癥治療：

A、腸功能紊亂：鎮(zhèn)靜、解痙

B、腸道菌群失調(diào)：應(yīng)用乳酸桿菌或雙歧桿菌treatment慢性菌痢綜合措施treatment中毒型菌痢（1）一般治療：

①密切監(jiān)測(cè)生命體征

②做好護(hù)理工作

（2）病原治療：靜點(diǎn)環(huán)丙沙星、左旋氧氟沙星或頭孢菌素treatment中毒型菌痢（3）對(duì)癥治療：

A、鎮(zhèn)靜降溫：①退熱藥+物理降溫②亞冬眠③驚厥：安定、水合氯醛或苯巴比妥鈉

B、休克型：①擴(kuò)容糾酸；②血管活性藥：654-2③保護(hù)重要臟器；④短期應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素

C、腦型：

a、腦水腫：①降顱壓；②血管擴(kuò)張劑：654-2；③激素

b、呼吸衰竭：①吸氧、呼吸道通暢；②呼吸興奮劑；③氣管切開(kāi)treatment中毒型菌痢十一、預(yù)防