靜脈治療護理技術操作規(guī)范標準解讀

靜脈治療護理技術操作規(guī)范標準1精選課件ICS11.020C50

WS

中華人民共和國衛(wèi)生行業(yè)標準

WS/T433-2013

靜脈治療護理技術操作規(guī)范

Nursingpracticestandardsforintravenoustherapy

2013-11-14

2014-05-01實施

中華人民共和國衛(wèi)生和計劃生育委員會發(fā)布2精選課件前言根據(jù)《醫(yī)療機構管理條例》和《護士條例》制定本標準。本標準按照GB／T1.1-2009給出的規(guī)則起草。本標準由中華人民共和國衛(wèi)生部醫(yī)政司提出。本標準起草單位：中國醫(yī)學科學院北京協(xié)和醫(yī)院、中國醫(yī)學科學院腫瘤醫(yī)院、首都醫(yī)科大學附屬北京友誼醫(yī)院、浙江大學醫(yī)學院附屬邵逸夫醫(yī)院、中南大學湘雅醫(yī)院、四川大學華西醫(yī)院、北京大學第一醫(yī)院、浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院、中山大學附屬第一醫(yī)院、江蘇省腫瘤醫(yī)院、衛(wèi)生部醫(yī)院管理研究所。本標準主要起草人：吳欣娟、徐波、鄭一寧、趙林芳、孫文彥、賀連香、羅艷麗、崔琳、楊宏艷、趙銳祎、胡麗莖、孟愛鳳、曹晶、么莉?！鹅o脈治療護理技術操作規(guī)范》3精選課件背景中華人民共和國國家衛(wèi)生和計劃生育委員會發(fā)布2013-11-14發(fā)布2014-5-1實施4精選課件《靜脈治療護理技術操作規(guī)范》本標準是首次制定，按照客觀、規(guī)范、全面、科學、具體、符合當前國內外靜脈治療護理發(fā)展程度、符合中國護理模式的原則進行起草。

標準的制（修）訂與起草原則

5精選課件

本標準的主要依據(jù)為：

臨床護理實踐指南（2011版）美國靜脈輸液學會（INS）指南靜脈輸液治療護理學靜脈治療護理實踐標準制訂的方法

6精選課件

一、范圍

二、規(guī)范性引用文件

三、術語和定義

四、縮略語

五、基本要求

六、操作程序七、靜脈治療相關并發(fā)癥處理原則

八、職業(yè)防護標準內容大綱7精選課件一、范圍本標準規(guī)定了靜脈治療護理技術操作的要求。

本標準適用于全國各級各類醫(yī)療機構從事靜脈治療護理技術操作的醫(yī)護人員。8精選課件

二、規(guī)范性引用文件下列文件對于本文件的應用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，僅所注日期的版本適用于本文件。凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改單）適用于本文件。

9精選課件二、規(guī)范性引用文件

GBZ/T213血源性病原體職業(yè)接觸防護導則

WS/T313醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范臨床輸血技術規(guī)范（2000年）10精選課件三、術語和定義：

靜脈治療infusiotherapy

將各種藥物（包括血液制品）以及血液，通過靜脈注入血液循環(huán)的治療方法

11精選課件三、術語和定義

1、靜脈治療infusiotherapy

靜脈治療包括：靜脈注射、靜脈輸液、靜脈輸血

常用工具包括：一次性靜脈輸液鋼針、外周靜脈留置針、中心靜脈導管、經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導管、輸液港以及輸液輔助裝置等12精選課件2、中心靜脈導管（centralvenouscatheter）導管末端位于上腔或下腔靜脈的導管，包括經(jīng)鎖骨下靜脈、頸內靜脈、股靜脈置管。鎖骨下靜脈置管三、術語和定義13精選課件3、經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導管（peripherallyinsertedcentralcatheter）經(jīng)上肢貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈、肱靜脈，頸外靜脈（新生兒還可通過下肢大隱靜脈、頭部顳靜脈、耳后靜脈等）穿刺置管，導管尖端位于上腔靜脈或下腔靜脈的導管。三、術語和定義14精選課件4、輸液港（implantablevenousaccessport）

完全植入人體內的閉合輸液裝置，包括尖端位于上腔靜脈的導管部分及埋植于皮下的注射座。三、術語和定義15精選課件5、無菌技術（aseptictechnique）在執(zhí)行醫(yī)療、護理操作過程中，防止一切微生物侵入機體，保持無菌物品及無菌區(qū)域不被污染的技術。三、術語和定義16精選課件6、導管相關性血流感染（catheterrelatedbloodstream）

帶有血管內導管或者拔除血管內導管48小時內的患者出現(xiàn)菌血癥或真菌血癥，并伴有發(fā)熱（>38℃）、寒顫或低血壓等感染表現(xiàn)，除血管導管外沒有其他明確的感染源。實驗室微生物學檢查顯示：外周靜脈血培養(yǎng)細菌或真菌陽性；或者從導管段和外周血培養(yǎng)出相同種類、相同藥敏結果的致病菌。三、術語和定義17精選課件7、藥物滲出（infiltration）靜脈輸液過程中,非腐蝕性藥液進入靜脈管腔以外的周圍組織。8、藥物外滲（extravasation）靜脈輸液過程中，腐蝕性藥液進入靜脈管腔以外的周圍組織。9、藥物外溢（spill）在藥物配置及使用過程中，藥物意外溢出暴露于環(huán)境中，如皮膚表面、臺面、地面等。三、術語和定義18精選課件四、縮略語CRBSI：導管相關性血流感染（catheterrelatedbloodstreaminfection）CVC：中心靜脈導管（centralvenouscatheter）PICC：經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導管（peripherallyinsertedcentralcatheter）PN：腸外營養(yǎng)（parenteralnutrition）PORT：輸液港（implantablevenousaccessport）PVC:外周靜脈導管(peripheralvenouscatheter)19精選課件5.1靜脈藥物的配置和使用應在潔凈的環(huán)境中完成。5.2從事靜脈治療的護士應持有護士執(zhí)業(yè)證書，并應定期進行靜脈治療所必須的專業(yè)知識及技能培訓。5.3

PICC置管操作應由經(jīng)過PICC專業(yè)知識與技能培訓、考核合格且有5年及以上臨床工作經(jīng)驗的護士完成。5.4應對患者和照顧者進行靜脈治療、導管使用及維護等相關知識的教育。五、基本要求20精選課件6.1基本原則6.1.1所有操作應執(zhí)行查對制度并對患者進行兩種以上的身份識別，詢問過敏史。6.1.2靜脈導管穿刺和維護應遵循無菌技術操作原則。6.1.3操作前后應執(zhí)行WS/T313規(guī)定，不應以戴手套取代手衛(wèi)生。6.1.4置入PVC時宜使用清潔手套，置入PICC時宜遵守最大無菌屏障原則。6.1.5

PICC穿刺以及PICC、CVC、PORT維護時，宜使用專用護理包。六、操作程序21精選課件六、操作程序

6.1基本原則6.1.6穿刺及維護時應選擇合格的皮膚消毒劑，宜選用2%葡萄糖酸氯己定乙醇溶液（年齡＜2個月的嬰兒慎用）、有效碘濃度不低于0.5%的碘伏或2％碘酊溶液和75％酒精。6.1.7消毒時應以穿刺點為中心用力擦拭，至少消毒二遍或遵循消毒劑使用說明書，待自然干燥后方可穿刺。6.1.8置管部位不應使用丙酮、乙醚等有機溶劑，不宜在穿刺部位使用抗菌油膏。22精選課件6.2操作前評估6.2.1評估患者的年齡、病情、過敏史、靜脈治療方案、藥物性質等，選擇合適的輸注途徑和靜脈治療工具。6.2.2評估穿刺部位皮膚情況和靜脈條件，在滿足治療需要的情況下，盡量選擇較細、較短的導管。6.2.3一次性靜脈輸液鋼針宜用于短期或單次給藥，腐蝕性藥物不應使用一次性靜脈輸液鋼針。6.2.4外周靜脈留置針宜用于短期靜脈輸液治療，不宜用于腐蝕性藥物等持續(xù)性靜脈輸注。六、操作程序23精選課件六、操作程序

6.2操作前評估6.2.5

PICC宜用于中長期靜脈治療，可用于任何性質的藥物輸注，不應用于高壓注射泵注射造影劑和血液動力學監(jiān)測（耐高壓導管除外）。6.2.6

CVC可用于任何性質的藥物輸注、血液動力學的監(jiān)測，不應用于高壓注射泵注射造影劑（耐高壓導管除外）。6.2.7

PORT可用于任何性質的藥物輸注，不應使用高壓注射泵注射造影劑（耐高壓導管除外）。24精選課件6.3穿刺6.3.1PVC穿刺6.3.1.1PVC穿刺應按以下步驟進行：a) 取舒適體位，解釋說明穿刺目的及注意事項；b) 選擇穿刺靜脈，皮膚消毒；c) 穿刺點上方扎止血帶，繃緊皮膚穿刺進針，見回血后可再次進入少許；d) 如為外周靜脈留置針則固定針芯，送外套管入靜脈,松止血帶；e) 選擇透明或紗布類無菌敷料固定穿刺針，敷料外應注明日期、護士簽名。六、操作程序25精選課件外周留置針分類開放式（導管、針座）密閉式（導管、延長管、直型Y型肝素帽）26精選課件6.3.1.2PVC穿刺時應注意以下事項：a) 宜選擇上肢靜脈作為穿刺部位，避開靜脈瓣、關節(jié)部位以及有疤痕、炎癥、硬結等靜脈；b) 成年人不宜選擇下肢靜脈進行穿刺；c) 小兒不宜首選頭皮靜脈；六、操作程序27精選課件六、操作程序6.3.1.2PVC穿刺時應注意以下事項：

d) 接受乳房根治術和腋下淋巴結清掃術的患者應選健側肢體進行穿刺，有血栓史和血管手術史的靜脈不應進行置管；e) 一次性靜脈輸液鋼針穿刺處的皮膚消毒范圍直徑應≥5cm，外周靜脈留置針穿刺處的皮膚消毒范圍直徑應≥8cm，應待消毒液自然干燥后再進行穿刺；f) 應告知患者穿刺部位出現(xiàn)腫脹、疼痛等異常不適時，及時告知醫(yī)務人員。28精選課件6.3.2

PICC穿刺6.3.2.1

PICC穿刺按以下步驟進行：a) 核對確認置管醫(yī)囑，查看相關化驗報告；b) 確認已簽署置管知情同意書；c) 取舒適體位，測量置管側的臂圍和預置管長度，手臂外展與軀干成45°～90°，對患者在操作過程需要配合的動作進行指導；d) 消毒、鋪巾、建立最大化無菌屏障，以穿刺點為中心消毒皮膚，直徑≥20cm；六、操作程序29精選課件六、操作程序

6.3.2

PICC穿刺6.3.2.1

PICC穿刺按以下步驟進行：e) 用生理鹽水預沖導管，檢查導管完整性；f) 在穿刺點上方扎止血帶，按需要進行穿刺點局部浸潤麻醉，實施靜脈穿刺，見回血后降低角度進針少許，固定針芯，送入外套管，將導管均勻緩慢送入至預測量的刻度；g) 抽回血，確認導管位于靜脈內，沖封管后應選擇透明或紗布類無菌敷料固定導管，敷料外應注明日期、護士簽名；h) 通過X線片確定導管尖端位置；i) 應記錄導管刻度、敷料更換日期，測量雙側上臂臂圍并與置管前對照。30精選課件6.3.2.2

PICC穿刺時應注意以下事項：a) 接受乳房根治術或腋下淋巴結清掃的術側肢體、鎖骨下淋巴結腫大或有腫塊側、安裝起搏器側不宜進行同側置管；b) 宜選擇肘部或上臂靜脈作為穿刺部位，避開肘窩、感染及有損傷的部位；新生兒還可選擇下肢靜脈、頭部靜脈和頸部靜脈；c) 有血栓史、血管手術史的靜脈不應進行置管；放療部位不宜進行置管。六、操作程序31精選課件32精選課件6.4應用6.4.1靜脈注射6.4.1.1應根據(jù)藥物及病情選擇適當推注速度。6.4.1.2注射過程中,應注意患者的用藥反應。6.4.1.3推注刺激性、腐蝕性藥物過程中，應注意觀察回血情況，確保導管在靜脈管腔內。六、操作程序33精選課件6.4.2靜脈輸液6.4.2.1應根據(jù)藥物及病情調節(jié)滴速。6.4.2.2輸液過程中，應定時巡視，觀察患者有無輸液反應，穿刺部位有無紅、腫、熱、痛、滲出等表現(xiàn)。6.4.2.3輸入刺激性、腐蝕性藥物過程中，應注意觀察回血情況，確保導管在靜脈內。六、操作程序34精選課件6.4.3

PN6.4.3.1宜由經(jīng)培訓的醫(yī)護人員在層流室或超凈臺內進行配制。6.4.3.2配好的PN標簽上應注明科室、病案號、床號、姓名、藥物的名稱、劑量、配制日期和時間。6.4.3.3宜現(xiàn)用現(xiàn)配，應在24小時內輸注完畢。6.4.3.4存放應放在4℃冰箱內的PN，應復溫后再輸注。六、操作程序35精選課件六、操作程序6.4.3

PN6.4.3.5輸注前應檢查有無懸浮物或沉淀，并注明開始輸注的日期及時間。6.4.3.6應使用單獨輸液器勻速輸注。6.4.3.7單獨輸注脂肪乳劑時，輸注時間應嚴格遵照藥物說明書。6.4.3.8在輸注的PN中不應添加任何藥物。6.4.3.9應注意觀察患者對PN的反應，及時處理并發(fā)癥并記錄。36精選課件六、操作程序6.4.4密閉式輸血密閉式輸血參見《臨床輸血技術規(guī)范》37精選課件6.5靜脈導管的維護6.5.1沖管及封管6.5.1.1經(jīng)PVC輸注藥物前宜通過輸入生理鹽水確定導管在靜脈內；經(jīng)PICC、CVC、PORT輸注藥物前宜通過回抽血液來確定導管在靜脈內。6.5.1.2

PICC、CVC、PORT的沖管和封管應使用10ml以上注射器或一次性專用沖洗裝置。6.5.1.3給藥前后或使用兩種不同藥物之間宜用生理鹽水脈沖式?jīng)_洗導管，如果遇到阻力或者抽吸無回血，應進一步確定導管的通暢性，不應強行沖洗導管。六、操作程序38精選課件六、操作程序6.5靜脈導管的維護6.5.1沖管及封管6.5.1.4輸液完畢應用導管容積加延長管容積2倍的生理鹽水或肝素鹽水正壓封管。6.5.1.5肝素鹽水的濃度，輸液港可用100U/ml，PICC及CVC可用0～10u/ml。6.5.1.6連接PORT時應使用專用的無損傷針穿刺，持續(xù)輸液時無損傷針應每7天更換一次。6.5.1.7

PORT在治療間歇期應至少每4周維護一次。6.5.1.8

PICC導管在治療間歇期間應至少每周維護一次。39精選課件6.5.2敷料的更換6.5.2.1應每日觀察穿刺點及周圍皮膚的完整性。6.5.2.2無菌透明敷料應至少每7天更換一次，無菌紗布敷料應至少每2天更換一次；若穿刺部位發(fā)生滲液、滲血時應及時更換敷料；穿刺部位的敷料發(fā)生松動、污染等完整性受損時應立即更換。六、操作程序40精選課件6.6輸液（血）器及輸液附加裝置的使用6.6.1輸注藥品說明書所規(guī)定的避光藥物時，應使用避光輸液器。6.6.2輸注脂肪乳劑、化療藥物以及中藥制劑時宜使用精密過濾輸液器。6.6.3使用輸血器時，輸血前后應用無菌生理鹽水沖洗輸血管道；連續(xù)輸入不同供血者的血液時，應在前一袋血輸盡后，用無菌生理鹽水沖洗輸血器，再接下一袋血繼續(xù)輸注。六、操作程序41精選課件六、操作程序6.6輸液（血）器及輸液附加裝置的使用6.6.4輸液附加裝置包括三通、延長管、肝素帽、無針接頭、過濾器等，應盡可能減少輸液附加裝置的使用。6.6.5輸液附加裝置宜選用螺旋接口，常規(guī)排氣后與輸液裝置緊密連接。6.6.6經(jīng)輸液接頭（或接口）進行輸液及推注藥液前，應使用消毒劑用力擦拭各種接口（或接頭）的橫切面及外圍。42精選課件6.7輸液（血）器及輸液附加裝置的更換6.7.1輸液器應每24小時更換1次，如懷疑被污染或完整性受到破壞時，應立即更換。6.7.2用于輸注全血、成份血或生物制劑的輸血器宜4小時更換一次。6.7.3輸液附加裝置應和輸液裝置一并更換，在不使用時應保持密閉狀態(tài)，其中任何一部分的完整性受損時都應及時更換。6.7.4外周靜脈留置針附加的肝素帽或無針接頭宜隨外周靜脈留置針一起更換；PICC、CVC、PORT附加的肝素帽或無針接頭應至少每7天更換1次；肝素帽或無針接頭內有血液殘留、完整性受損或取下后，應立即更換。六、操作程序43精選課件6.8導管的拔除6.8.1外周靜脈留置針應72h～96h更換一次。6.8.2應監(jiān)測靜脈導管穿刺部位，并根據(jù)患者病情、導管類型、留置時間、并發(fā)癥等因素進行評估，盡早拔除，拔管應由培訓合格的醫(yī)護人員操作。6.8.3

PICC留置時間不宜超過1年或遵照產(chǎn)品使用說明書。6.8.4靜脈導管拔除后應檢查導管的完整性，PICC、CVC、PORT還應保持穿刺點24h密閉性。六、操作程序44精選課件7.1靜脈炎7.1.1應拔除PVC，可暫時保留PICC；及時通知醫(yī)師，給予對癥處理。7.1.2將患肢抬高、制動，避免受壓。必要時，應停止在患肢靜脈輸液。7.1.3應觀察局部及全身情況的變化并記錄。七、靜脈治療相關并發(fā)癥處理原則45精選課件

靜脈炎級別臨床標準0沒有癥狀1輸液部位發(fā)紅伴有或不伴有疼痛2輸液部位疼痛伴有發(fā)紅和/或水腫3輸液部位疼痛伴有發(fā)紅和/或水腫條索狀物形成，可觸摸到條索狀的靜脈4輸液部位疼痛伴有發(fā)紅和/或水腫條索狀物形成，可觸及的靜脈條索狀物的長度大于1英寸，有膿液流出七、靜脈治療相關并發(fā)癥處理原則46精選課件7.2藥物滲出與藥物外滲7.2.1應立即停止在原部位輸液，抬高患肢，及時通知醫(yī)師，給予對癥處理。7.2.2觀察滲出或外滲區(qū)域的皮膚顏色、溫度、感覺等變化及關節(jié)活動和患肢遠端血運情況并記錄。七、靜脈治療相關并發(fā)癥處理原則47精選課件7.3導管相關性靜脈血栓形成7.3.1可疑導管相關性靜脈血栓形成時，應抬高患肢并制動，不應熱敷、按摩、壓迫，立即通知醫(yī)師對癥處理并記錄。7.3.2應觀察置管側肢體、肩部、頸部及胸部腫脹、疼痛、皮膚溫度及顏色、出血傾向及功能活動情況。七、靜脈治療相關并發(fā)癥處理原則48精選課件7.4導管堵塞7.4.1靜脈導管堵塞時，應分析堵塞原因，不應強行推注生理鹽水。7.4.2確認導管堵塞時，PVC應立即拔除，PICC、CVC、PORT應遵醫(yī)囑及時處理并記錄。7.5導管相關性血流感染可疑導管相關性血流感染時，應立即停止輸液，拔除PVC，暫時保留PICC、CVC、PORT，遵醫(yī)囑給予抽取血培養(yǎng)等處理并記錄。七、靜脈治療相關并發(fā)癥處理原則49精選課件7.6輸液反應7.6.1發(fā)生輸液反應時，應停止輸液，更換藥液及輸液器，通知醫(yī)師，給予對癥處理，并保留原有藥液及輸液器。7.6.2應密切觀察病情變化并記錄。7.7輸血反應輸血反應的觀察與處理應按《臨床輸血技術規(guī)范》執(zhí)行。七、靜脈治療相關并發(fā)癥處理原則50精選課件8.1針刺傷防護操作按GBZ/T213執(zhí)行。8.2抗腫瘤藥物防護8.2.1配置抗腫瘤藥物的區(qū)域應為相對獨立的空間，宜在II級或III級垂直層流生物安全柜內配置。8.2.2使用抗腫瘤藥物的環(huán)境中可配備溢出包，內含防水隔離衣、一次性口罩、乳膠手套、面罩、護目鏡、鞋套、吸水墊及垃圾袋等。8.2.3配藥時操作者應戴雙層手套（內層為PVC手套，外層為乳膠手套）、一次性口罩；宜穿防水、無絮狀物材料制成、前部完全封閉的隔離衣；可佩戴護目鏡；配藥操作臺面應墊以防滲透吸水墊，污染或操作結束時應及時更換。八、職業(yè)防護51精選課件八、職業(yè)防護8.2抗腫瘤藥物防護8.2.4給藥時，操作者宜戴雙層手套和一次性口罩；靜脈給藥時宜采用全密閉式輸注系統(tǒng)。8.2.5所有抗腫瘤藥物污染物品應丟棄在有毒性藥物標識的容器中。8.2.6抗腫瘤藥物外溢時按以下步驟進行處理：a) 應立即標明污染范圍，粉劑藥物外溢應使用濕紗布墊擦拭，水劑藥物外濺應使用吸水紗布墊吸附，污染表面應使用清水清洗；b) 如藥液不慎濺在皮膚或眼睛內，應立即用清水反復沖洗；c) 記錄外溢藥物名稱、時間、溢出量、處理過程以及受污染的人員。52精選課件注：靜脈狀況表示外周靜脈狀況良好表示外周靜脈無法穿刺

靜脈