第五章 尿路感染課件

09-21第五章尿路感染第五章尿路感染

09-21第五章尿路感染尿路感染是指各種病原微生物在泌尿系統(tǒng)生長繁殖所致的尿路急、慢性炎癥反應(yīng)。09-21第五章尿路感染流行病學

Epidemiology普查發(fā)病率:0.91%女性發(fā)病率:2.05%1歲以前發(fā)病率:1%1歲以后發(fā)病率:1.2%(女)0.03~0.04%(男)已婚女性:5%，孕婦發(fā)生率約為10.2%60歲以上10~12%(女)，7%(男)09-21第五章尿路感染類型⒈有癥狀和無癥狀尿路感染⒉上尿路感染和下尿路感染

上尿路感染（主要是腎盂腎炎）下尿路感染（主要是膀胱炎、尿道炎）

⒊復雜性和非復雜性尿路感染⒋初發(fā)和再發(fā)

09-21第五章尿路感染

復雜性和非復雜性尿路感染

根據(jù)有無尿路功能上或解剖上的異常，尿路感染分為復雜性和單純性尿路感染。

復雜性尿路感染是指：①尿路有器質(zhì)性或功能性異常，引起尿路梗阻，尿流不暢；尿路先天畸形及膀胱輸尿管返流等；②尿路有異物，如結(jié)石、留置導尿管等；③腎內(nèi)有梗阻，如在慢性腎實質(zhì)疾病基礎(chǔ)上發(fā)生的尿路感染。

單純性尿路感染:不伴有基礎(chǔ)疾病/易患因素。09-21第五章尿路感染初發(fā)和再發(fā)

初發(fā)再發(fā):復發(fā)和再燃復發(fā)：再次發(fā)生的尿路感染與前次尿路感染的細菌為同一菌株。多6周內(nèi)再燃：由與前次尿路感染不同菌株引起的尿路感染。多6周后09-21第五章尿路感染病因和發(fā)病機制

Causesandmechanism

（一）病原微生物最常見的致病菌是腸道革蘭陰性桿菌。大腸桿菌，占尿感的70%以上，其他依次是變形、克雷白桿菌、產(chǎn)氣桿菌、沙雷桿菌、糞鏈球菌、綠膿桿菌和葡萄球菌。致病菌常為一種，極少數(shù)為兩種以上細菌混合感染。主要是細菌，極少數(shù)為病毒、真菌、衣原體、支原體及滴蟲、厭氧菌、結(jié)核。09-21第五章尿路感染（二）發(fā)病機制

1、感染途徑

上行感染血行感染淋巴道感染直接感染09-21第五章尿路感染上行感染(ascending)

絕大多數(shù)尿感是由細菌上行感染引起，即細菌經(jīng)尿道上行至膀胱，乃至腎盂引起感染。

09-21第五章尿路感染

上行感染的根據(jù)

①尿感的常見致病菌多為腸道內(nèi)平時寄生菌群；

②女性尤其已婚女性發(fā)生尿感率特別高；

③尿感再發(fā)者，尿道口周圍細菌較對照組多，其菌株與引起尿感者相同。④細菌進入膀胱后，30~50%可經(jīng)輸尿管上行引起腎盂腎炎，其機理與返流有關(guān)。⑤髓質(zhì)易發(fā)生感染的原因：腎髓質(zhì)血供少，高滲、氨濃度高，影響吞噬細胞和補體活力，血清殺菌能力差，易造成感染。09-21第五章尿路感染血行感染(hematogenous)

細菌從體內(nèi)感染灶侵入血流，到達腎臟和其他尿路引起感染，該感染途徑少見，僅占3%以下。血行感染比較多見于新生兒，或金黃色葡萄球菌敗血癥患者的血行性腎感染。09-21第五章尿路感染淋巴道感染(lymphatic)

下腹部和盆腔器官的淋巴管與腎周圍的淋巴管有多數(shù)交通支，升結(jié)腸與右腎之間也有淋巴管溝通。當盆腔器官炎癥、闌尾炎和結(jié)腸炎時，細菌也可從淋巴道感染腎臟。這種感染途徑更為少見，甚至于這種感染途徑是否存在，目前也有爭論。09-21第五章尿路感染直接感染

周圍臟器的感染性炎癥時，病原菌直接侵入09-21第五章尿路感染2.細菌的致病力

細菌對尿路上皮細胞的吸附能力，是引起尿感的重要致病力。細菌表面有菌毛，能與尿路上皮細胞的特殊受體吸附。只有少數(shù)致病能力強的細菌才能引起急性非復雜性尿感，相反，急性復雜性尿感，則不一定都由致病力強的細菌引起。細菌細胞壁抗原(O抗原)：1、2、4、6、7、25、50、75

細菌莢膜抗原(K抗原)：09-21第五章尿路感染3.機體的防御機能①尿路通暢時，尿液可沖走絕大部分細菌②男性在排尿終末時，排泄前列腺液于后尿道，有殺菌作用③尿路粘膜有殺菌能力，可分泌有機酸和IgG、IgA及通過吞噬細胞的作用來殺菌④尿液pH低，內(nèi)含高濃度尿素及有機酸，尿過于低張或高張，均不利于細菌生長09-21第五章尿路感染4.易感因素①尿路的復雜情況，致尿流不通暢，尿感發(fā)生率較正常者高12倍，稱復雜性尿感。如梗塞，異物，腎實質(zhì)病變②泌尿系統(tǒng)畸形和結(jié)構(gòu)異常③尿路器械的使用④尿道內(nèi)或尿道口周圍有炎癥病灶⑤機體抵抗力差⑥有些人因遺傳關(guān)系尿路粘膜局部防御尿感的能力缺陷（如尿路上皮細胞菌毛受體的數(shù)目多）09-21第五章尿路感染病理

Pathology

★急性膀胱炎(acutecystitis)：粘膜充血、潮紅、上皮細胞腫脹、粘膜組織充血、水腫和白細胞浸潤。較重者有點狀或片狀充血★急性腎盂腎炎(acutepyelonephritis)：腎盂腎盞粘膜充血、水腫、表面有膿性分泌物，粘膜下可有細小的膿腫。炎癥劇烈時可有廣泛性出血。腎錐體和腎乳頭壞死；較大的炎癥病灶愈合后可留下瘢痕

★慢性腎盂腎炎（chronicpyelonephritis)09-21第五章尿路感染09-21第五章尿路感染臨床表現(xiàn)

clinicalmanifestations膀胱炎占尿路感染60%。尿頻、尿急、尿痛、恥骨弓上不適等。常有白細胞尿，約30%有血尿尿道炎急性腎盂腎炎尿路刺激征外，腰痛、肋脊角壓痛或（和）叩痛和全身感染性癥狀如寒戰(zhàn)、發(fā)熱、頭痛、惡心、嘔吐、血白細胞數(shù)升高等。腎濃縮功能可下降，但治療后可恢復正常慢性腎盂腎炎無癥狀性菌尿

(asymptomatic

bacteriuria)

患者有菌尿而無任何尿感癥狀，超過60歲的婦女，可達10%。細菌尿本身不會影響老人的壽命。孕婦有無癥狀細菌尿者約占7%，如不冶療，有約20%以后會發(fā)生急性腎盂腎炎09-21第五章尿路感染并發(fā)癥

Complications

腎乳頭壞死發(fā)生于嚴重的腎盂腎炎伴有糖尿病或尿路梗阻時，主要表現(xiàn)為高熱、劇烈腰痛和血尿等。宜加強抗菌藥物治療和解除尿路梗阻腎周圍膿腫超聲顯像、X線腹部平片、CT等檢查有助于診斷。強有力的抗菌藥物治療，加強支持療法，必要時考慮切開引流革蘭陰性桿菌敗血癥腎結(jié)石和尿路梗阻09-21第五章尿路感染實驗室和輔助檢查

LabStudies（一）尿液檢查尿常規(guī)檢查白細胞多顯著增加，白細胞管型。尿紅細胞可增加。尿白細胞又稱白細胞尿，即清潔尿標本尿沉渣白細胞≥5個/高倍視野。09-21第五章尿路感染（二）尿細菌學檢查尿標本的收集清潔中段尿細菌定性檢查尿涂片鏡檢細菌平均每個視野≥1個細菌，即為有意義的細菌尿尿細菌定量培養(yǎng)：尿含菌量≥105/ml，為有意義的細菌尿，常為尿感；104～105/ml者為可疑陽性，需復查；如為<104/ml，則可能污染。如果2次中段尿培養(yǎng)均為105/ml，且為同一菌種，雖則全無感染癥狀，都應(yīng)診斷為尿感09-21第五章尿路感染

細菌學檢查的假陽性和假陰性假陽性：①中段尿的收集不合標準②尿標本在室溫放置超過1小時才接種和檢查③接種和檢查的技術(shù)有錯誤假陰性：①患者在近7天內(nèi)用過抗菌藥②尿液在膀胱內(nèi)停留不足4-6小時③收集中段尿時，消毒藥混入尿標本內(nèi)④病灶與尿路不相通⑤特殊細菌⑥尿液排菌為間歇性

09-21第五章尿路感染細菌定位檢查

①尿抗體包裹細菌②尿NAG酶升高③尿視黃醇結(jié)合蛋白④Tamm-Horsfall蛋白⑤輸尿管插管09-21第五章尿路感染（三）影像學檢查(imagingstudies)

1.B超檢查

2.靜脈腎盂造影和逆行腎盂造影女性IVP的適應(yīng)證：①再發(fā)的尿感②疑為復雜性尿感③有腎盂腎炎的臨床證據(jù)④少見細菌⑤妊娠期曾有無癥狀細菌尿或尿感者⑥感染持續(xù)存在，對治療反應(yīng)差男性首次尿感亦應(yīng)作IVP3.CT，MRI09-21第五章尿路感染診斷和鑒別診斷

diagnosisanddifferentials【診斷】靠臨床癥狀和體征，特別是細菌學檢查。真性細菌尿的定義①膀胱穿刺尿定性培養(yǎng)有細菌生長②清潔中段尿定量培養(yǎng)≥105/ml③鏡檢細菌09-21第五章尿路感染

【尿感的定位診斷】

表現(xiàn)膀胱炎的患者，約有1/3是亞臨床型的腎盂腎炎。故多不能依靠臨床癥狀和體征定位。09-21第五章尿路感染定位方法①膀胱沖洗后尿培養(yǎng)法：準確性超過90%，只用于科學研究②抗體包裹細菌（ACB）：特異性和敏感性不理想③其他：尿滲透壓、尿內(nèi)β2微球蛋白排出量和白細胞管型④臨床上全身感染性癥狀較明顯，發(fā)熱>38℃，明顯的肋脊角疼痛和壓痛、叩痛，血白細胞增加者，可診斷為腎盂腎炎⑤致病菌為變形桿菌、綠膿桿菌等較少見致病菌和復雜性尿感，應(yīng)多考慮腎盂腎炎的可能以下尿路癥狀為主訴者，可先給3天抗菌療法，如能治愈，則常為膀胱炎，如復發(fā)，則多為腎盂腎炎。09-21第五章尿路感染【鑒別診斷】1.全身性感染疾病流行性感冒、瘧疾、敗血癥、傷寒。詳細病史，注意尿感的下尿路癥狀及腎區(qū)叩痛，作尿沉渣和細菌學檢查，不難鑒別

2.前列腺炎

3.無菌性膿尿（sterilepyuria)09-21第五章尿路感染4.腎結(jié)核

尿頻、尿急、尿痛突出，一般抗菌藥物治療無效晨尿培養(yǎng)結(jié)核桿菌陽性，尿沉渣可找到抗酸桿菌靜脈腎盂造影可發(fā)現(xiàn)腎結(jié)核病灶特征可有肺、附睪等腎外結(jié)核全身癥狀5.尿道綜合征

有尿頻、尿急、尿痛，但多次檢查均無真性細菌尿①感染性尿道綜合征：約75%，由致病的微生物引起，如衣原體、支原體感染等②非感染性尿道綜合征：約占25%，可能是焦慮性精神狀態(tài)所致09-21第五章尿路感染治療

Treatment

未有藥物敏感試驗結(jié)果時，應(yīng)選用對革蘭陰性桿菌有效的抗菌藥物。膀胱炎要求抗菌藥物尿濃度高，腎盂腎炎，除尿外，血濃度亦需高，最好用殺菌藥。

09-21第五章尿路感染尿感療效的評定標準①見效：治療后復查細菌尿陰轉(zhuǎn)②治愈：完成抗菌藥物療程后，細菌尿陰轉(zhuǎn)，在停止抗菌藥物后2周和6周再追蹤復查1次，如沒有細菌尿，或雖有細菌尿，但僅為重新感染，則可認為原先的尿感已治愈③治療失?。涸谥委熀笕猿掷m(xù)有細菌尿或在追蹤間內(nèi)復發(fā)09-21第五章尿路感染（一）急性膀胱炎

①單劑療法：服一次較大劑量的抗菌藥物。SMZ2.0g或氧氟沙星0.4g。易再發(fā)。②3天療法：復方磺胺甲惡唑2片，1日2次，氧氟沙星0.2g,1日2次。療程完畢后1周復查尿細菌定量培養(yǎng)。90%尿感可治愈。③男性患者、孕婦、DM、復雜性尿感，或擬診為腎盂腎炎者不宜用單劑療法或3天療法。09-21第五章尿路感染（二）急性腎盂腎炎

1.輕型急性腎盂腎炎口服有效抗菌藥物14天療程

2.較嚴重的腎盂腎炎發(fā)熱超過38.5℃、血白細胞升高，采用肌肉或靜脈注射抗菌藥物，2周療程

3.重癥腎盂腎炎寒戰(zhàn)、高熱、血白細胞顯著增高、核左移等嚴重的全身感染中毒癥狀，抗菌藥物聯(lián)合冶療：①半合成的廣譜青霉素；②氨基糖苷類抗生素；③第3代頭孢菌素；④喹諾酮類；⑤伊米培能/西司他汀09-21第五章尿路感染（三）再發(fā)性尿路感染的處理

再發(fā)性尿感是指尿感經(jīng)治療后，細菌尿陰轉(zhuǎn)，但以后再次發(fā)生真性細菌尿?？煞譃閺桶l(fā)和重新感染。

1.反復短療程治療

2.6周療法，特別是對糖尿病、腎移植、老年男性患者

3.長程低劑量抑菌療法：兩次6周療法未成功可考慮09-21第五章尿路感染（四）妊娠期尿路感染應(yīng)積極治療。宜選用毒性較小的抗菌藥物。（五）男性尿路感染

50歲以后，治療方法與復雜性尿感相同。50歲以前，可用SMZ12～18周療程治療，環(huán)丙沙星