推行病案質(zhì)量管理制度

推行病案質(zhì)量管理制度1.前言為了提高醫(yī)院病案質(zhì)量，加強醫(yī)療質(zhì)量管理，規(guī)范病案管理流程，特訂立本規(guī)章制度。本制度適用于醫(yī)院全部科室和相關(guān)人員，旨在確保醫(yī)療過程中的病案信息錄入準確、完整、可靠，提高醫(yī)療服務(wù)水平，促進醫(yī)院發(fā)展。2.病案質(zhì)量管理流程2.1病案信息錄入2.1.1臨床醫(yī)生負責在確診后及時將相關(guān)病案信息錄入電子病歷系統(tǒng)。2.1.2病案信息錄入應(yīng)遵從規(guī)定格式，包含但不限于患者基本信息、主訴、病史、體格檢查、輔佑襄助檢查、診斷、治療方案等內(nèi)容。2.1.3錄入的病案信息應(yīng)詳實、準確，不得夸大或省略病情。2.2病案質(zhì)量審查2.2.1醫(yī)務(wù)部門設(shè)立病案質(zhì)量審查小組，負責對每份病案進行及時審核。2.2.2病案質(zhì)量審查小組應(yīng)由醫(yī)務(wù)部門主管和相關(guān)科室負責人構(gòu)成，每月至少召開一次會議。2.2.3病案質(zhì)量審查內(nèi)容包含但不限于病案信息的錄入準確性、完整性、合法性、規(guī)范性等。2.2.4病案質(zhì)量審查小組應(yīng)將審核結(jié)果及時反饋給相關(guān)臨床科室，對存在問題的病案進行整改要求。2.3病案質(zhì)量管理2.3.1醫(yī)務(wù)部門應(yīng)定期對全院病案質(zhì)量進行綜合評估，并統(tǒng)計相關(guān)數(shù)據(jù)并進行分析。2.3.2病案質(zhì)量管理評估內(nèi)容包含但不限于病案信息的準確性、完整性、合規(guī)性、合理性、時效性等。2.3.3醫(yī)務(wù)部門應(yīng)依據(jù)評估結(jié)果，采取相應(yīng)的改進措施，提高病案質(zhì)量。2.3.4醫(yī)務(wù)部門應(yīng)建立病案質(zhì)量管理檔案，記錄病案質(zhì)量評估結(jié)果、整改情況等相關(guān)信息，以備查閱。3.病案質(zhì)量管理責任3.1醫(yī)務(wù)部門3.1.1醫(yī)務(wù)部門應(yīng)設(shè)立病案質(zhì)量管理崗位，專人負責病案質(zhì)量管理工作。3.1.2醫(yī)務(wù)部門應(yīng)定期組織相關(guān)人員進行病案質(zhì)量管理培訓，提高其病案質(zhì)量管理本領(lǐng)。3.1.3醫(yī)務(wù)部門應(yīng)定期召開病案質(zhì)量管理工作會議，總結(jié)經(jīng)驗，溝通問題，推動病案質(zhì)量管理工作的落實。3.2臨床醫(yī)生3.2.1臨床醫(yī)生是病案信息的重要錄入者，應(yīng)依照規(guī)定流程、規(guī)范格式及時輸入病案信息。3.2.2臨床醫(yī)生應(yīng)定期參加病案質(zhì)量管理技能培訓，提高其病案信息錄入本領(lǐng)和質(zhì)量。3.2.3臨床醫(yī)生應(yīng)搭配病案質(zhì)量審查工作，并認真整改存在的問題。3.3病案質(zhì)量審查小組3.3.1病案質(zhì)量審查小構(gòu)成員應(yīng)持有相關(guān)醫(yī)療執(zhí)照，熟識病案質(zhì)量管理流程和標準。3.3.2病案質(zhì)量審查小構(gòu)成員要連續(xù)關(guān)注病案質(zhì)量管理領(lǐng)域的最新發(fā)展和要求，保持專業(yè)知識水平。3.3.3病案質(zhì)量審查小構(gòu)成員應(yīng)在審核過程中堅持公正、客觀、科學的原則，確保審核結(jié)果的準確性和可靠性。4.相關(guān)管理要求4.1電子病歷系統(tǒng)4.1.1醫(yī)院應(yīng)建立完善的電子病歷系統(tǒng)，并確保其安全穩(wěn)定、可靠。4.1.2醫(yī)院應(yīng)定期對電子病歷系統(tǒng)進行備份，以防止數(shù)據(jù)丟失。4.1.3電子病歷系統(tǒng)中的病案信息應(yīng)進行訪問權(quán)限管理，確保信息安全。4.2保密管理4.2.1醫(yī)院應(yīng)建立健全病案信息保密制度，明確崗位責任和權(quán)限。4.2.2醫(yī)院應(yīng)對病案信息進行嚴格保密，不得泄露患者隱私和個人信息。4.2.3相關(guān)人員如發(fā)現(xiàn)病案信息泄露的行為，應(yīng)及時報告上級或相關(guān)部門。5.病案質(zhì)量管理工作的監(jiān)督與檢查5.1醫(yī)務(wù)部門應(yīng)定期對病案質(zhì)量管理工作進行監(jiān)督檢查，確保規(guī)章制度的落實。5.2若要發(fā)現(xiàn)病案質(zhì)量管理工作中存在的問題，醫(yī)務(wù)部門應(yīng)及時采取矯正措施。6.結(jié)束語本制度將有助于醫(yī)院提高病案質(zhì)量，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)，促進醫(yī)院的可連續(xù)發(fā)展。每位醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)充分認得到病案質(zhì)量管理的緊要性，樂觀參加和支持病案質(zhì)量管理工作，共同創(chuàng)造良好的醫(yī)療環(huán)境