病案管理工作制度及流程

病案管理工作制度及流程一、制定目的及范圍為提高醫(yī)院病案管理的規(guī)范性和有效性，確保病案信息的準(zhǔn)確性和完整性，特制定本制度。該制度適用于醫(yī)院所有科室的病案管理工作，包括病案的收集、整理、存檔、使用及銷毀等環(huán)節(jié)。二、病案管理原則1.病案管理應(yīng)遵循“安全、準(zhǔn)確、及時(shí)、保密”的原則，確保病案信息的真實(shí)性和可靠性。2.所有病案資料必須按照相關(guān)法律法規(guī)進(jìn)行管理，確?；颊唠[私得到保護(hù)。3.各科室應(yīng)指定專人負(fù)責(zé)病案管理，確保責(zé)任明確，工作到位。三、病案管理流程1.病案收集1.1病案登記：患者入院后，護(hù)理人員應(yīng)及時(shí)填寫病案登記表，記錄患者基本信息及入院情況。1.2病歷書寫：醫(yī)生在診療過程中應(yīng)及時(shí)、準(zhǔn)確地書寫病歷，確保病歷內(nèi)容完整，符合規(guī)范。1.3病案歸檔：患者出院后，護(hù)理人員應(yīng)將病歷、檢查報(bào)告、手術(shù)記錄等資料進(jìn)行整理，形成完整的病案。2.病案整理2.1病案審核：病案管理人員對(duì)整理后的病案進(jìn)行審核，檢查病歷書寫是否規(guī)范，資料是否齊全。2.2病案編碼：對(duì)審核通過的病案進(jìn)行編碼，確保病案信息的可追溯性。2.3病案分類：根據(jù)病案的性質(zhì)和使用需求，將病案進(jìn)行分類存檔，便于后續(xù)查閱。3.病案存檔3.1病案存儲(chǔ)：病案應(yīng)存放在專門的病案室，確保環(huán)境適宜，防止病案資料的損壞。3.2病案管理系統(tǒng)：利用信息化手段，對(duì)病案進(jìn)行電子化管理，確保病案信息的安全和便捷查詢。3.3定期檢查：定期對(duì)病案存檔情況進(jìn)行檢查，確保病案資料的完整性和安全性。4.病案使用4.1病案查詢：各科室在需要使用病案時(shí)，應(yīng)填寫病案查詢申請(qǐng)表，說明使用目的。4.2病案借閱：經(jīng)病案管理人員審核同意后，方可借閱病案，借閱期間應(yīng)妥善保管，避免損壞。4.3病案復(fù)印：如需復(fù)印病案資料，需經(jīng)患者本人或法定代理人同意，并填寫復(fù)印申請(qǐng)表。5.病案銷毀5.1銷毀申請(qǐng)：病案管理人員應(yīng)定期對(duì)過期病案進(jìn)行清理，填寫銷毀申請(qǐng)表，說明銷毀原因。5.2銷毀審核：銷毀申請(qǐng)需經(jīng)醫(yī)院相關(guān)部門審核同意后，方可進(jìn)行銷毀。5.3銷毀記錄：銷毀后應(yīng)填寫銷毀記錄，詳細(xì)記錄銷毀病案的數(shù)量及相關(guān)信息，確保可追溯性。四、備案與監(jiān)督所有病案管理工作應(yīng)建立備案制度，病案管理人員需定期向醫(yī)院管理層報(bào)告病案管理情況。醫(yī)院應(yīng)設(shè)立監(jiān)督機(jī)制，定期對(duì)病案管理工作進(jìn)行檢查，確保制度的落實(shí)。五、病案管理紀(jì)律1.病案管理人員職責(zé)：病案管理人員應(yīng)嚴(yán)格遵守病案管理制度，確保病案信息的安全與保密。2.病案使用規(guī)范：任何人員不得擅自查閱、借用病案，違者將受到相應(yīng)的處罰。3.保密責(zé)任：所有參與病案管理的人員應(yīng)簽署保密協(xié)議，確保患者隱私不被泄露。六、培訓(xùn)與改進(jìn)定期對(duì)病案管理人員進(jìn)行培訓(xùn)，提高其專業(yè)素養(yǎng)和管理能力。根據(jù)實(shí)際工作情況，及時(shí)對(duì)病案管理制度進(jìn)行評(píng)估與改進(jìn)，確保制度的科