醫(yī)學(xué)教程 創(chuàng)傷及應(yīng)激相關(guān)障礙

創(chuàng)傷及應(yīng)激相關(guān)障礙應(yīng)激通常醫(yī)學(xué)上所說的精神應(yīng)激(stress，也譯壓力)，是指機(jī)體應(yīng)付困難處境時的一種基礎(chǔ)狀態(tài)應(yīng)激源：即導(dǎo)致應(yīng)激發(fā)生的事件。這類事件多種多樣，包括生物的、物理的、化學(xué)的、心理的諸多方面空難空難唐山大地震傷亡16萬，重殘24萬SARS交通事故交通事故每天都在我們身邊發(fā)生9.11性暴力家庭暴力應(yīng)激發(fā)生的三要素應(yīng)激源個體易感素質(zhì)支持系統(tǒng)應(yīng)激源個體易感素質(zhì)支持系統(tǒng)思考當(dāng)親歷這些異乎尋常的威脅性或?yàn)?zāi)難性心理創(chuàng)傷后，會給幸存者留下什么？？？精神應(yīng)激的一般反應(yīng)特點(diǎn)心理反應(yīng)（焦慮、抑郁）軀體反應(yīng)（交感或副交感）心理應(yīng)付方式（有意識的）和防御機(jī)制（無意識的）求助、解決問題、適應(yīng)或面對現(xiàn)實(shí)、發(fā)泄或傾訴、回避、接受或推卸責(zé)任；過度使用成癮物質(zhì)、攻擊、自傷或自殺等壓抑、退行、否認(rèn)、投射、反相形成、合理化、升華、置換、認(rèn)同等精神障礙精神病應(yīng)激相關(guān)障礙神經(jīng)癥行為異常軀體疾病生理功能失調(diào)心身疾病應(yīng)激急性應(yīng)激慢性應(yīng)激精神應(yīng)激的一般反應(yīng)特點(diǎn)應(yīng)激相關(guān)障礙急性應(yīng)激障礙：指個體在突然遭遇強(qiáng)烈的精神應(yīng)激后立即出現(xiàn)的（一小時之內(nèi)）、持續(xù)時間三天以上的一過性應(yīng)激反應(yīng)，ICD-10又稱為急性應(yīng)激反應(yīng)創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙（post-traumaticstressdisorder,PTSD)：由異乎尋常的威脅性或?yàn)?zāi)難性心理創(chuàng)傷，導(dǎo)致延遲出現(xiàn)和長期持續(xù)的精神障礙應(yīng)激相關(guān)障礙適應(yīng)障礙：是人群中常見的一種心理障礙，一般是因環(huán)境改變、職務(wù)變遷或生活中某些不愉快的事件，加上患者的不良個性，而出現(xiàn)的一些情緒反應(yīng)、及生理功能障礙，并導(dǎo)致學(xué)習(xí)、工作、生活及交際能力的減退2024/12/417急性應(yīng)激障礙的臨床表現(xiàn)可表現(xiàn)為意識障礙創(chuàng)傷再體驗(yàn)癥狀高警覺癥狀回避癥狀病情嚴(yán)重的患者可出現(xiàn)片斷的幻覺、妄想達(dá)到精神病的程度2024/12/418急性應(yīng)激障礙的診斷診斷：主要考慮以下幾方面：1.有一個異乎尋常而嚴(yán)重的應(yīng)激事件作誘因2.精神癥狀的發(fā)生與應(yīng)激事件有時間上的緊密聯(lián)系3.社會功能嚴(yán)重受損4.病程特點(diǎn)：一般在一周以內(nèi)且緩解良好。超過一個月常不作此診斷2024/12/419急性應(yīng)激障礙的鑒別診斷譫妄狀態(tài)：意識障礙突出，應(yīng)激事件與癥狀無明顯相關(guān)情感障礙：病程長，無固定的應(yīng)激事件分離性障礙：癔癥常在心因下誘發(fā)，因此短期內(nèi)常難于鑒別，不過癔癥的表現(xiàn)更為多樣化，帶有夸張做作和表演性，暗示性強(qiáng)。結(jié)合病前的性格特征和多次發(fā)作的病程特點(diǎn)，不難鑒別急性應(yīng)激障礙的治療治療原則：及時、簡潔、緊扣重點(diǎn)減輕情緒反應(yīng)學(xué)習(xí)面對應(yīng)激事件使用有效的應(yīng)付技能幫助處理相關(guān)問題創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙由異乎尋常的威脅性或?yàn)?zāi)難性心理創(chuàng)傷，導(dǎo)致延遲出現(xiàn)和長期持續(xù)的精神障礙：反復(fù)出現(xiàn)闖入性的創(chuàng)傷體驗(yàn)、夢境、或由相似的境遇誘發(fā)持續(xù)的警覺增高（睡眠、激惹、注意力、驚覺）持續(xù)的回避避免回想；回避相似情景、人和物交往減少、待人冷淡興趣減少變窄對創(chuàng)傷的選擇性遺忘對未來失去信心流行病學(xué)研究PTSD的發(fā)生機(jī)制創(chuàng)傷性事件易感素質(zhì)創(chuàng)傷后因素創(chuàng)傷性事件是PTSD的必要條件事件的性質(zhì)主要是天災(zāi)人禍暴露強(qiáng)度，不少研究提式暴露強(qiáng)度與PTSD發(fā)病率存在劑量反應(yīng)關(guān)系易感因素種群：Norris調(diào)查了1000名成人，暴露于創(chuàng)傷性事件的白人多于黑人，年輕人的PTSD患病率最高性別：女性的PTSD患病率是男性的兩倍受教育程度低、兒童時期有行為問題、具有神經(jīng)質(zhì)傾向、內(nèi)向性格、有精神障礙或物質(zhì)濫用的家族史其他：既往有創(chuàng)傷暴露史、創(chuàng)傷性事件前后有其他負(fù)性生活事件、家境不好、身體健康狀態(tài)欠佳心理素質(zhì)、生物學(xué)素質(zhì)創(chuàng)傷后易感因素是否具備足夠的安全感是否脫離創(chuàng)傷情境干預(yù)措施是否及時是否有足夠的家庭和社會支持是否具備有效的應(yīng)對的策略PTSD的生物學(xué)機(jī)制生物學(xué)機(jī)制研究：功能與結(jié)構(gòu)：前額葉、杏仁核、海馬的異常生化：應(yīng)激系統(tǒng)、DA、5-HT、中樞氨基酸等失調(diào)生理：LTP的研究素質(zhì)與應(yīng)激損傷的問題PTSD診斷標(biāo)準(zhǔn)（DSM-IV）曾遭遇某創(chuàng)傷性事件，涉及死亡或死亡威脅或嚴(yán)重?fù)p傷，或危及自己或他人身體的完整性，有強(qiáng)烈的害怕、無助感或恐怖反應(yīng)出現(xiàn)H的2項(xiàng)或多項(xiàng)，I的1項(xiàng)或多項(xiàng)，V的3項(xiàng)或多項(xiàng)持續(xù)1個月以上嚴(yán)重的社會功能損害PTSD鑒別診斷正常心理反應(yīng)：持續(xù)時間短急性應(yīng)激障礙：分離癥狀，病程標(biāo)準(zhǔn)適應(yīng)性障礙：應(yīng)激源不同，人格基礎(chǔ)抑郁癥：創(chuàng)傷事件，核心癥狀不同強(qiáng)迫癥：強(qiáng)迫癥狀，人格基礎(chǔ)，創(chuàng)傷事件驚恐障礙：創(chuàng)傷事件，核心癥狀不同特殊人群兒童PTSD不同民族和文化因素共病和合并軀體損傷PTSD評估的注意事項(xiàng)需要盡快篩查、分類，再進(jìn)行創(chuàng)傷性事件和臨床癥狀的評估評估對創(chuàng)傷的反應(yīng)程度、基本照顧和情緒支持的一般醫(yī)療服務(wù)和精神科服務(wù)資源，被評估者對自身或他人的潛在危險等等對創(chuàng)傷性事件的探討和患者情感的宣泄應(yīng)該在客觀危險結(jié)束和主觀的恐懼有所緩解后進(jìn)行PTSD評估的內(nèi)容評估事件以及事件發(fā)生的整個過程被評估者在這個過程中的反應(yīng)以及對創(chuàng)傷事件的態(tài)度和認(rèn)識等評估癥狀與創(chuàng)傷相關(guān)事件的時間關(guān)系其他：是否可獲得各類資源(如安全的住宅，社會支持系統(tǒng)，伴侶照顧，食物，衣服，醫(yī)療服務(wù)等)，確定既往創(chuàng)傷經(jīng)歷和共存的軀體或心理疾病PTSD的評估工具CAPS：臨床用創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙診斷量表（clinician-administeredPTSDscale）SCID：DSM-IV定式臨床訪談（StructurelClinicalInterviewforDSM-IV）PCL-17：PTSD-17清單，為篩查工具PTSD的治療年齡嚴(yán)重程度急性PTSD慢性PTSD兒童和少年輕度心理治療心理治療中度以上心理和藥物結(jié)合心理和藥物結(jié)合青少年和成人輕度心理治療心理和藥物中度以上心理和藥物心理和藥物老年人輕度心理治療心理治療中度以上心理和藥物心理和藥物治療方案的選擇PTSD的治療：物理治療生物反饋治療無抽搐ECT治療(MECT)經(jīng)顱磁刺激療法PTSD的治療推薦評估策略評估物質(zhì)濫用問題重新評估精神疾病的共病情況重新評估PTSD的診斷藥物干預(yù)抗抑郁劑＋心靜穩(wěn)定劑／抗抑郁劑＋抗精神病藥心理社會干預(yù)心理治療技術(shù)＋針對性康復(fù)訓(xùn)練／＋家庭治療住院指征有自殺危險、有傷害他人的危險對前面推薦的多種治療無效時對PTSD的預(yù)防和避免慢性策略預(yù)防ASD變成PTSD預(yù)防PTSD慢性推薦?提供心理教育?把對事件的反應(yīng)正?；?釋放不合理的內(nèi)疚感?幫助情感上的回憶和復(fù)述?提供心理教育?釋放不合理的內(nèi)疚感?正?；瘜κ录姆磻?yīng)?幫助情感上的回憶和復(fù)述?認(rèn)知治療?暴露治療?焦慮管理技術(shù)參考?焦慮管理技術(shù)?提供團(tuán)體危機(jī)干預(yù)?認(rèn)知治療?一開始使用抗抑郁劑治療2024/12/438適應(yīng)性障礙（一）可以辨認(rèn)的日常生活中的應(yīng)激性事件的影響下，由于易感個性，適應(yīng)能力不良個體出現(xiàn)超出常態(tài)的反應(yīng)性情緒障礙或適應(yīng)不良行為，導(dǎo)致正常工作和人際交往受損程度較輕，持續(xù)時間不長（不超過6個月），隨應(yīng)激事件的消除和應(yīng)付能力的改善而恢復(fù)2024/12/439適應(yīng)性障礙（二）病因和發(fā)病機(jī)制心理社會因素如生活環(huán)境的變遷，家庭變遷，經(jīng)濟(jì)狀況惡化，人際關(guān)系惡化，工作學(xué)業(yè)受挫個體存有性格缺陷，應(yīng)付方式單調(diào)生硬，既往生活經(jīng)歷不足，個體遭受應(yīng)激時處于生理功能相對虛弱期心理社會應(yīng)激因素與個體素質(zhì)共同作用2024/12/440適應(yīng)性障礙（三）臨床表現(xiàn)主要表現(xiàn)為情緒障礙，或抑郁，或焦慮，或抑郁、焦慮混合，但程度輕也可出現(xiàn)一些適應(yīng)不良行為和生理功能障礙以品行障礙為主癥者常見于青少年少數(shù)表現(xiàn)為情緒和品行障礙共存，或僅表現(xiàn)為軀體不適、社會退縮、工作和學(xué)習(xí)能力受抑制為主的形式2024/12/441適應(yīng)性障礙（四）診斷