血液系統(tǒng)疾病營(yíng)養(yǎng)治療缺鐵性貧血

血液系統(tǒng)疾病營(yíng)養(yǎng)治療缺鐵性貧血

一、概述

缺鐵性貧血（irondeficiencyanemia,IDA）是常見的營(yíng)養(yǎng)缺乏病，發(fā)病遍及世界各國(guó)。被WHO、UNICEF確定為世界性營(yíng)養(yǎng)缺乏病之一，也是我國(guó)主要公共營(yíng)養(yǎng)問題。該病是由于體內(nèi)儲(chǔ)存鐵消耗殆盡，不能滿足正常紅細(xì)胞生成的需要而發(fā)生的貧血，屬小細(xì)胞低色素性貧血。在紅細(xì)胞的產(chǎn)生受到影響之前，體內(nèi)鐵的貯存已經(jīng)耗盡，此時(shí)稱為缺鐵。發(fā)生貧血是缺鐵的晚期表現(xiàn)。

據(jù)估計(jì)全球約有5～10億人患鐵缺乏，其中2/3為隱性缺乏，IDA中大多為輕度貧血。其發(fā)病率在發(fā)展中國(guó)家、經(jīng)濟(jì)不發(fā)達(dá)地區(qū)、嬰幼兒和育齡婦女明顯增高。20世紀(jì)90年代WHO公布的資料顯示：患鐵缺乏的非妊娠婦女和妊娠婦女分別達(dá)到60%和90%，成年男性鐵缺乏的患病率為10%，兒童高達(dá)50%。隨著生活水平的提高，我國(guó)近十年來(lái)IDA的發(fā)病率有明顯下降。據(jù)2002年中國(guó)居民營(yíng)養(yǎng)與健康狀況調(diào)查結(jié)果顯示，居民貧血患病率有所下降。城市男性由1992年的13.4%下降到10.6%；城市女性由23.3%下降到17.0%；農(nóng)村男性由15.4%下降至12.9%；農(nóng)村女性由20.8%下降至18.8%。2歲以內(nèi)嬰幼兒、60歲以上老人、育齡婦女貧血患病率分別為24.2%、21.5%和20.6%，孕期缺鐵性貧血發(fā)生率約30%。

（一）病因及發(fā)病機(jī)制

正常情況下，鐵的吸收和排泄保持著動(dòng)態(tài)平衡狀態(tài)，人體一般不會(huì)發(fā)生缺鐵。只有在攝入不足、吸收利用障礙及丟失過多的情況下，造成長(zhǎng)期鐵的負(fù)平衡時(shí)才會(huì)發(fā)生鐵的缺乏，進(jìn)而發(fā)生IDA。從營(yíng)養(yǎng)學(xué)的角度分析，造成IDA的主要原因可概括為以下幾方面：

1.食物鐵攝入不足人體從食物中攝取的鐵不能滿足機(jī)體需要，這可能與許多因素有關(guān)，特殊生理時(shí)期，如嬰幼兒、少年兒童、育齡女性月經(jīng)過多、妊娠和哺乳期婦女，需鐵量增加而沒有補(bǔ)充足夠的富鐵食物，導(dǎo)致機(jī)體出現(xiàn)相對(duì)鐵缺乏；不良飲食習(xí)慣如挑食、偏食，影響食物攝入的種類，從而限制了含鐵食物的攝入；經(jīng)濟(jì)不發(fā)達(dá)地區(qū)含鐵豐富的肉類攝入量較低也會(huì)造成鐵的攝入不足。

2.鐵吸收利用障礙由于膳食鐵的存在形式引起機(jī)體對(duì)鐵的吸收率低也是造成機(jī)體發(fā)生IDA的原因之一。食物中的鐵可分為血紅素鐵和非血紅素鐵，它們的吸收機(jī)制不同。血紅素鐵主要來(lái)自肉、魚和禽類的血紅蛋白和肌紅蛋白，以原卟啉鐵的形式可被腸黏膜上皮細(xì)胞直接吸收，吸收率為20～30%，其吸收過程不受膳食中其他因素的影響。而非血紅素鐵以氫氧化鐵[Fe（OH）3]絡(luò)合物的形式主要存在于植物性食物中，占膳食鐵總量的絕大部分，它在胃酸作用下，絡(luò)合的有機(jī)部分蛋白質(zhì)、氨基酸及有機(jī)酸等與Fe3+分離后再被還原為Fe2+后才被吸收，其吸收率較低，一般在10%以下，有的甚至在3～5%或更低，其吸收過程常受多種膳食因素的影響。抑制非血紅素鐵吸收的膳食因素有植酸（谷類的糠麩）、多酚類（茶、咖啡、某些蔬菜和水果）、膳食纖維等，蛋類中的卵黃磷高蛋白可干擾鐵的吸收，使蛋類鐵吸收率僅為3%；另外胃酸缺乏、使用抗酸藥物或胃手術(shù)后的患者，也會(huì)影響鐵離子的釋放，從而影響鐵的吸收。

3.鐵丟失過多長(zhǎng)期慢性鐵丟失而得不到糾正則造成IDA。機(jī)體失血過多如婦女月經(jīng)過多（子宮肌瘤、節(jié)育環(huán)刺激、月經(jīng)失調(diào)）、慢性胃腸道失血(包括痔瘡、胃十二指腸潰瘍、胃腸道腫瘤、寄生蟲感染)、咯血（肺結(jié)核、肺癌、支氣管擴(kuò)張等）及短期內(nèi)多次獻(xiàn)血等；此外，在高溫條件下作業(yè)大量出汗、感染、惡性腫瘤等也會(huì)造成鐵的丟失。（二）主要臨床表現(xiàn)

1.貧血癥狀和貧血的嚴(yán)重程度有關(guān)，常見癥狀有疲乏無(wú)力、易疲倦、心慌、活動(dòng)后氣短、眼花、耳鳴、納差等。嚴(yán)重者面色蒼白、口唇黏膜和瞼結(jié)膜蒼白、肝脾輕度腫大等。由于膳食因素造成的輕度貧血患者常能通過飲食調(diào)整來(lái)改善癥狀。

2.其他缺鐵表現(xiàn)體力、耐力下降，抗寒能力差；機(jī)體免疫功能和抗感染能力下降；口腔炎、舌炎、舌乳頭萎縮；毛發(fā)干枯脫落，指（趾）甲缺乏光澤、脆薄易裂，重者指（趾）甲變平，甚至凹下呈勺狀（反甲）；精神行為異常，如煩躁、易怒、注意力不集中、異嗜癖；兒童生長(zhǎng)發(fā)育遲緩、智力低下，上課注意力不集中及學(xué)習(xí)成績(jī)下降等。

3.缺鐵原發(fā)病表現(xiàn)如因?yàn)槠渌膊∫鸬睦^發(fā)性IDA還會(huì)有原發(fā)疾病的臨床表現(xiàn)。

二、營(yíng)養(yǎng)代謝特點(diǎn)

（一）蛋白質(zhì)代謝

蛋白質(zhì)不但是合成血紅蛋白的原料,而且在消化過程中所釋放的胱氨酸、半胱氨酸、賴氨酸、組氨酸等氨基酸和多肽以及所含的“肉類因子”在提高鐵吸收率方面有著不可忽視的作用。處于生長(zhǎng)發(fā)育階段的兒童和青少年、生育期、妊娠期或哺乳期婦女是IDA的高發(fā)人群，其體內(nèi)蛋白質(zhì)合成代謝旺盛，必須保證充足的蛋白質(zhì)攝入量才能滿足人體生長(zhǎng)發(fā)育的需要。如發(fā)生蛋白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良就會(huì)影響血紅蛋白和促紅細(xì)胞生成素的合成。

（二）礦物質(zhì)代謝

微量元素缺乏是IDA的主要原因之一。鐵是紅細(xì)胞合成血紅蛋白的重要原料，也是機(jī)體許多金屬酶的輔基，缺鐵不僅影響血紅蛋白的合成,也影響組織細(xì)胞中含鐵酶和鐵依賴性酶的活性，繼而引起相應(yīng)的臨床癥狀。另外，微量元素銅能促進(jìn)鐵的吸收和利用，鈣、鋅可影響鐵的吸收。

（三）維生素代謝

維生素C能促使難吸收的三價(jià)鐵還原成易吸收的二價(jià)鐵,而且還能螯合鐵使之形成小分子的可溶性鐵螯合物而促進(jìn)鐵的吸收。充足量的維生素A、維生素E與維生素B12（VitB12）對(duì)鐵的吸收有利，維生素B2有利于鐵的吸收、轉(zhuǎn)運(yùn)與儲(chǔ)存。

三、營(yíng)養(yǎng)治療原則

（一）能量

能量供給應(yīng)滿足機(jī)體正常需要。處于生長(zhǎng)發(fā)育期的兒童、青少年和妊娠、哺乳期婦女能量供給應(yīng)相應(yīng)增加以滿足機(jī)體特殊生理需要。

（二）蛋白質(zhì)

應(yīng)供給充足的蛋白質(zhì)，成人患者可按1.5g/（kg·d）供給。正在生長(zhǎng)發(fā)育期的兒童、青少年每日蛋白質(zhì)供給量應(yīng)保證2～3g/kg，其中來(lái)自肉、禽、魚類的蛋白質(zhì)應(yīng)保證占總攝入量的1/3。

（三）脂肪

脂肪適量，以防血脂升高。有研究表明，膳食中脂類的合適含量對(duì)鐵吸收有利，過高（＞25%）或過低（＜5%）均降低鐵的吸收。脂肪供給量應(yīng)占總能量的20%～25%。（四）碳水化合物

應(yīng)適當(dāng)增加碳水化合物的供給量，以保證蛋白質(zhì)的充分利用，每日以250～400g為宜。

（五）礦物質(zhì)

增加膳食鐵特別是血紅素鐵的攝入量，血紅素鐵主要存在于動(dòng)物性食物如肉類、肝臟、動(dòng)物血中，因此，缺鐵性貧血患者補(bǔ)鐵應(yīng)以富含血紅素鐵的肉、禽、魚、肝臟、動(dòng)物血等動(dòng)物性食物為主。值得注意的是，牛奶、蛋類并不是補(bǔ)鐵的良好食物，因?yàn)榕Ｄ虨樨氳F食物，含鐵量?jī)H為0.1mg/100g，而蛋類雖然含鐵不算少，但其所含的卵黃高磷蛋白可抑制雞蛋中鐵的吸收。另外，補(bǔ)鐵的同時(shí)應(yīng)補(bǔ)銅，避免與鈣制劑和鋅制劑同時(shí)應(yīng)用。

（六）維生素

維生素C作為還原物質(zhì)，在腸道能將三價(jià)鐵還原為二價(jià)鐵，促進(jìn)食物中鐵的吸收。若將富含維生素C的檸檬汁、橘子汁、柿子椒、西紅柿、心里美蘿卜等和富含鐵的蔬菜一起食用，可使鐵的吸收率提高2～3倍，甚至更高。維生素C極易被氧化破壞，故應(yīng)注意保持食物的新鮮度，減少加工烹調(diào)過程中的流失。需要用鐵制劑補(bǔ)鐵時(shí)，也應(yīng)和維生素C片同服。維生素B１2和葉酸是合成血紅蛋白所必需的物質(zhì)，攝入量充足可保證紅細(xì)胞的正常增長(zhǎng)。其他維生素如維生素A、維生素E與維生素B2要足量供給。

（七）水

同正常人。

（八）膳食纖維

膳食纖維應(yīng)適量，中國(guó)居民膳食纖維的AI值為25～35g/d。膳食纖維攝入量過多時(shí)，能與鐵離子結(jié)合成不溶性的鐵鹽而干擾鐵的吸收。

四、治療方案設(shè)計(jì)

（一）宜用食物

肉、魚、禽、動(dòng)物血、動(dòng)物肝、腎，西紅柿、柿子椒、心里美蘿卜等蔬菜盡量生食，檸檬、橘子、獼猴桃、酸梨、酸棗等水果。

（二）忌（少）用食物

含草酸較高的蕹菜、菠菜、茭白等，未經(jīng)發(fā)酵的谷類，濃茶、咖啡。

（三）出院指導(dǎo)

1.按照平衡膳食的原則，注意食物多樣化，保證餐餐葷素搭配，以提高膳食鐵的吸收率。

2.含草酸較高的蕹菜、菠菜、茭白等可選擇水焯后再食，食用谷類時(shí)盡量選用發(fā)酵食品。

3.避免鈣劑、鋅制劑、抗酸劑、四環(huán)素和鐵制劑同時(shí)服用，以免影響鐵的吸收。

4.餐次安排可根據(jù)患者情況而定，一日至少安排三餐，對(duì)食欲較差或食量較小者可采用少量多餐的方式，安排2～3次加餐，以增加營(yíng)養(yǎng)素的攝入。

5.可適當(dāng)選用鐵強(qiáng)化食品如鐵強(qiáng)化醬油和面包等。

6.嬰兒應(yīng)以母乳喂養(yǎng)，如只能用人工喂養(yǎng)時(shí)，則應(yīng)用強(qiáng)化鐵的奶粉和配方食品。

7.盡量用鐵制炊具烹制食物。

（四）食譜舉例（見表19-101）

表19-1-1成人缺鐵性貧血參考食譜早餐芝麻醬拌豆腐干(芝麻15g，豆腐干50g)；煮雞蛋50g；饅頭(標(biāo)準(zhǔn)粉50g;)；小米粥(小米50g)

午餐黑木耳炒豬肝(黑木耳10g，豬肝50g)；西紅柿燉牛肉（西紅柿100g，牛肉50g）；米飯(秈