血液系統(tǒng)疾病營養(yǎng)治療缺鐵性貧血

血液系統(tǒng)疾病營養(yǎng)治療缺鐵性貧血

一、概述

缺鐵性貧血（irondeficiencyanemia,IDA）是常見的營養(yǎng)缺乏病，發(fā)病遍及世界各國。被WHO、UNICEF確定為世界性營養(yǎng)缺乏病之一，也是我國主要公共營養(yǎng)問題。該病是由于體內儲存鐵消耗殆盡，不能滿足正常紅細胞生成的需要而發(fā)生的貧血，屬小細胞低色素性貧血。在紅細胞的產生受到影響之前，體內鐵的貯存已經耗盡，此時稱為缺鐵。發(fā)生貧血是缺鐵的晚期表現(xiàn)。

據估計全球約有5～10億人患鐵缺乏，其中2/3為隱性缺乏，IDA中大多為輕度貧血。其發(fā)病率在發(fā)展中國家、經濟不發(fā)達地區(qū)、嬰幼兒和育齡婦女明顯增高。20世紀90年代WHO公布的資料顯示：患鐵缺乏的非妊娠婦女和妊娠婦女分別達到60%和90%，成年男性鐵缺乏的患病率為10%，兒童高達50%。隨著生活水平的提高，我國近十年來IDA的發(fā)病率有明顯下降。據2002年中國居民營養(yǎng)與健康狀況調查結果顯示，居民貧血患病率有所下降。城市男性由1992年的13.4%下降到10.6%；城市女性由23.3%下降到17.0%；農村男性由15.4%下降至12.9%；農村女性由20.8%下降至18.8%。2歲以內嬰幼兒、60歲以上老人、育齡婦女貧血患病率分別為24.2%、21.5%和20.6%，孕期缺鐵性貧血發(fā)生率約30%。

（一）病因及發(fā)病機制

正常情況下，鐵的吸收和排泄保持著動態(tài)平衡狀態(tài)，人體一般不會發(fā)生缺鐵。只有在攝入不足、吸收利用障礙及丟失過多的情況下，造成長期鐵的負平衡時才會發(fā)生鐵的缺乏，進而發(fā)生IDA。從營養(yǎng)學的角度分析，造成IDA的主要原因可概括為以下幾方面：

1.食物鐵攝入不足人體從食物中攝取的鐵不能滿足機體需要，這可能與許多因素有關，特殊生理時期，如嬰幼兒、少年兒童、育齡女性月經過多、妊娠和哺乳期婦女，需鐵量增加而沒有補充足夠的富鐵食物，導致機體出現(xiàn)相對鐵缺乏；不良飲食習慣如挑食、偏食，影響食物攝入的種類，從而限制了含鐵食物的攝入；經濟不發(fā)達地區(qū)含鐵豐富的肉類攝入量較低也會造成鐵的攝入不足。

2.鐵吸收利用障礙由于膳食鐵的存在形式引起機體對鐵的吸收率低也是造成機體發(fā)生IDA的原因之一。食物中的鐵可分為血紅素鐵和非血紅素鐵，它們的吸收機制不同。血紅素鐵主要來自肉、魚和禽類的血紅蛋白和肌紅蛋白，以原卟啉鐵的形式可被腸黏膜上皮細胞直接吸收，吸收率為20～30%，其吸收過程不受膳食中其他因素的影響。而非血紅素鐵以氫氧化鐵[Fe（OH）3]絡合物的形式主要存在于植物性食物中，占膳食鐵總量的絕大部分，它在胃酸作用下，絡合的有機部分蛋白質、氨基酸及有機酸等與Fe3+分離后再被還原為Fe2+后才被吸收，其吸收率較低，一般在10%以下，有的甚至在3～5%或更低，其吸收過程常受多種膳食因素的影響。抑制非血紅素鐵吸收的膳食因素有植酸（谷類的糠麩）、多酚類（茶、咖啡、某些蔬菜和水果）、膳食纖維等，蛋類中的卵黃磷高蛋白可干擾鐵的吸收，使蛋類鐵吸收率僅為3%；另外胃酸缺乏、使用抗酸藥物或胃手術后的患者，也會影響鐵離子的釋放，從而影響鐵的吸收。

3.鐵丟失過多長期慢性鐵丟失而得不到糾正則造成IDA。機體失血過多如婦女月經過多（子宮肌瘤、節(jié)育環(huán)刺激、月經失調）、慢性胃腸道失血(包括痔瘡、胃十二指腸潰瘍、胃腸道腫瘤、寄生蟲感染)、咯血（肺結核、肺癌、支氣管擴張等）及短期內多次獻血等；此外，在高溫條件下作業(yè)大量出汗、感染、惡性腫瘤等也會造成鐵的丟失。（二）主要臨床表現(xiàn)

1.貧血癥狀和貧血的嚴重程度有關，常見癥狀有疲乏無力、易疲倦、心慌、活動后氣短、眼花、耳鳴、納差等。嚴重者面色蒼白、口唇黏膜和瞼結膜蒼白、肝脾輕度腫大等。由于膳食因素造成的輕度貧血患者常能通過飲食調整來改善癥狀。

2.其他缺鐵表現(xiàn)體力、耐力下降，抗寒能力差；機體免疫功能和抗感染能力下降；口腔炎、舌炎、舌乳頭萎縮；毛發(fā)干枯脫落，指（趾）甲缺乏光澤、脆薄易裂，重者指（趾）甲變平，甚至凹下呈勺狀（反甲）；精神行為異常，如煩躁、易怒、注意力不集中、異嗜癖；兒童生長發(fā)育遲緩、智力低下，上課注意力不集中及學習成績下降等。

3.缺鐵原發(fā)病表現(xiàn)如因為其他疾病引起的繼發(fā)性IDA還會有原發(fā)疾病的臨床表現(xiàn)。

二、營養(yǎng)代謝特點

（一）蛋白質代謝

蛋白質不但是合成血紅蛋白的原料,而且在消化過程中所釋放的胱氨酸、半胱氨酸、賴氨酸、組氨酸等氨基酸和多肽以及所含的“肉類因子”在提高鐵吸收率方面有著不可忽視的作用。處于生長發(fā)育階段的兒童和青少年、生育期、妊娠期或哺乳期婦女是IDA的高發(fā)人群，其體內蛋白質合成代謝旺盛，必須保證充足的蛋白質攝入量才能滿足人體生長發(fā)育的需要。如發(fā)生蛋白質營養(yǎng)不良就會影響血紅蛋白和促紅細胞生成素的合成。

（二）礦物質代謝

微量元素缺乏是IDA的主要原因之一。鐵是紅細胞合成血紅蛋白的重要原料，也是機體許多金屬酶的輔基，缺鐵不僅影響血紅蛋白的合成,也影響組織細胞中含鐵酶和鐵依賴性酶的活性，繼而引起相應的臨床癥狀。另外，微量元素銅能促進鐵的吸收和利用，鈣、鋅可影響鐵的吸收。

（三）維生素代謝

維生素C能促使難吸收的三價鐵還原成易吸收的二價鐵,而且還能螯合鐵使之形成小分子的可溶性鐵螯合物而促進鐵的吸收。充足量的維生素A、維生素E與維生素B12（VitB12）對鐵的吸收有利，維生素B2有利于鐵的吸收、轉運與儲存。

三、營養(yǎng)治療原則

（一）能量

能量供給應滿足機體正常需要。處于生長發(fā)育期的兒童、青少年和妊娠、哺乳期婦女能量供給應相應增加以滿足機體特殊生理需要。

（二）蛋白質

應供給充足的蛋白質，成人患者可按1.5g/（kg·d）供給。正在生長發(fā)育期的兒童、青少年每日蛋白質供給量應保證2～3g/kg，其中來自肉、禽、魚類的蛋白質應保證占總攝入量的1/3。

（三）脂肪

脂肪適量，以防血脂升高。有研究表明，膳食中脂類的合適含量對鐵吸收有利，過高（＞25%）或過低（＜5%）均降低鐵的吸收。脂肪供給量應占總能量的20%～25%。（四）碳水化合物

應適當增加碳水化合物的供給量，以保證蛋白質的充分利用，每日以250～400g為宜。

（五）礦物質

增加膳食鐵特別是血紅素鐵的攝入量，血紅素鐵主要存在于動物性食物如肉類、肝臟、動物血中，因此，缺鐵性貧血患者補鐵應以富含血紅素鐵的肉、禽、魚、肝臟、動物血等動物性食物為主。值得注意的是，牛奶、蛋類并不是補鐵的良好食物，因為牛奶為貧鐵食物，含鐵量僅為0.1mg/100g，而蛋類雖然含鐵不算少，但其所含的卵黃高磷蛋白可抑制雞蛋中鐵的吸收。另外，補鐵的同時應補銅，避免與鈣制劑和鋅制劑同時應用。

（六）維生素

維生素C作為還原物質，在腸道能將三價鐵還原為二價鐵，促進食物中鐵的吸收。若將富含維生素C的檸檬汁、橘子汁、柿子椒、西紅柿、心里美蘿卜等和富含鐵的蔬菜一起食用，可使鐵的吸收率提高2～3倍，甚至更高。維生素C極易被氧化破壞，故應注意保持食物的新鮮度，減少加工烹調過程中的流失。需要用鐵制劑補鐵時，也應和維生素C片同服。維生素B１2和葉酸是合成血紅蛋白所必需的物質，攝入量充足可保證紅細胞的正常增長。其他維生素如維生素A、維生素E與維生素B2要足量供給。

（七）水

同正常人。

（八）膳食纖維

膳食纖維應適量，中國居民膳食纖維的AI值為25～35g/d。膳食纖維攝入量過多時，能與鐵離子結合成不溶性的鐵鹽而干擾鐵的吸收。

四、治療方案設計

（一）宜用食物

肉、魚、禽、動物血、動物肝、腎，西紅柿、柿子椒、心里美蘿卜等蔬菜盡量生食，檸檬、橘子、獼猴桃、酸梨、酸棗等水果。

（二）忌（少）用食物

含草酸較高的蕹菜、菠菜、茭白等，未經發(fā)酵的谷類，濃茶、咖啡。

（三）出院指導

1.按照平衡膳食的原則，注意食物多樣化，保證餐餐葷素搭配，以提高膳食鐵的吸收率。

2.含草酸較高的蕹菜、菠菜、茭白等可選擇水焯后再食，食用谷類時盡量選用發(fā)酵食品。

3.避免鈣劑、鋅制劑、抗酸劑、四環(huán)素和鐵制劑同時服用，以免影響鐵的吸收。

4.餐次安排可根據患者情況而定，一日至少安排三餐，對食欲較差或食量較小者可采用少量多餐的方式，安排2～3次加餐，以增加營養(yǎng)素的攝入。

5.可適當選用鐵強化食品如鐵強化醬油和面包等。

6.嬰兒應以母乳喂養(yǎng)，如只能用人工喂養(yǎng)時，則應用強化鐵的奶粉和配方食品。

7.盡量用鐵制炊具烹制食物。

（四）食譜舉例（見表19-101）

表19-1-1成人缺鐵性貧血參考食譜早餐芝麻醬拌豆腐干(芝麻15g，豆腐干50g)；煮雞蛋50g；饅頭(標準粉50g;)；小米粥(小米50g)

午餐黑木耳炒豬肝(黑木耳10g，豬肝50g)；西紅柿燉牛肉（西紅柿100g，牛肉50g）；米飯(秈