重癥醫(yī)學(xué)資質(zhì)培訓(xùn)血液凈化技術(shù)的方法演示

重癥醫(yī)學(xué)資質(zhì)培訓(xùn)血液凈化技術(shù)的方法（優(yōu)選）重癥醫(yī)學(xué)資質(zhì)培訓(xùn)血液凈化技術(shù)的方法指濾器對(duì)于水的通透能力,，通過(guò)超濾系數(shù)(Kuf)來(lái)定義全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）起效快，價(jià)格低，效果易監(jiān)測(cè)高通量濾器（Kuf>20ml/h/mmHg）第4組:5%葡萄糖1L+5%碳酸氫鈉250ml,必要時(shí)加10%氯化鉀10～15ml部分凝血活酶時(shí)間(APTT)大于60S或血小板計(jì)數(shù)小于60x103/mm3)血漿濾過(guò)吸附（PlasmaFiltrationAdsorption,PFA）血液濾過(guò)透析（HDF）糾正重度高鈉血癥(血鈉＞160mmol/L)Na+135mmol/L低分子肝素——抗Xa活性（0.Mg++115mmol/L上海長(zhǎng)征制藥廠配方(乳酸鹽)與溶質(zhì)分子的化學(xué)特性、半透膜表面積有關(guān)（Na+143mmol/L、CI-116mmol/L、HCO3-34.概述血液凈化(BloodPurification)清除體內(nèi)水分和溶質(zhì)的技術(shù)的總稱常用方法血液濾過(guò)血液透析免疫吸附內(nèi)毒素吸附血液灌流血漿置換3目錄溶質(zhì)清除機(jī)制血液凈化模式處方的主要元素濾器置換液血管通路適應(yīng)癥4拘櫞酸三鈉溶液，以40-60mmol／h濾器前輸入Mg++115mmol/L拘櫞酸三鈉溶液，以40-60mmol／h濾器前輸入過(guò)量可用魚(yú)精蛋白糾正（魚(yú)精蛋白：UH=1mg：100IU）清除體內(nèi)水分和溶質(zhì)的技術(shù)的總稱高通量濾器（Kuf>20ml/h/mmHg）活動(dòng)性出血（ongoingbleeding）;血腫發(fā)生率低于頸內(nèi)靜脈置管重癥醫(yī)學(xué)資質(zhì)培訓(xùn)血液凈化技術(shù)的方法聚丙烯腈（PAN）、聚砜（PS）、聚甲基丙烯酸甲脂（PMMA）無(wú)手術(shù)指征者，于發(fā)病72小時(shí)內(nèi)（盡早開(kāi)始）通透性(permeability)血漿濾過(guò)吸附（PlasmaFiltrationAdsorption,PFA）血漿濾過(guò)吸附（PlasmaFiltrationAdsorption,PFA）糾正高鉀血癥（血鉀＞6.溶質(zhì)清除機(jī)制彌散機(jī)制對(duì)流機(jī)制吸附作用彌散機(jī)制半透膜動(dòng)力：濃度差血液透析/血液透析濾過(guò)小分子溶質(zhì)清除相同條件下布朗運(yùn)動(dòng)程度同分子質(zhì)量呈負(fù)相關(guān)6對(duì)流機(jī)制半透膜動(dòng)力：壓力差血液濾過(guò)/血液透析濾過(guò)水和中、小分子溶質(zhì)清除效率與濾過(guò)膜的面積、篩選系數(shù)、跨膜壓和血流量有關(guān)血泵血泵血泵7吸附機(jī)制濾過(guò)膜的吸附作用電荷作用或范德華力中分子溶質(zhì)清除吸附飽和的時(shí)間與溶質(zhì)分子的化學(xué)特性、半透膜表面積有關(guān)8血液凈化模式9常用模式模式縮寫(xiě)連續(xù)動(dòng)靜脈血液透析CAVHD連續(xù)靜靜脈血液透析CVVHD高通量血液透析HFD低效延時(shí)每日透析SLEDD連續(xù)動(dòng)靜脈血液濾過(guò)CAVH連續(xù)靜靜脈血液濾過(guò)CVVH高容量血液濾過(guò)HVHF連續(xù)動(dòng)靜脈血液濾過(guò)透析CAVHDF連續(xù)靜靜脈血液濾過(guò)透析CVVHDF血漿濾過(guò)吸附PFA10血液透析（hemodialysis,HD）

溶質(zhì)清除機(jī)制彌散極少吸附和對(duì)流透析液血液（動(dòng)脈端）血液（靜脈端）CAVHD透析液血液（靜脈端）血液（靜脈端）CVVHD血泵11血液濾過(guò)（Hemofiltration,HF）溶質(zhì)清除機(jī)制對(duì)流吸附超濾液血液（靜脈端）血液（靜脈端）CVVH（前稀釋法）血泵置換液超濾液血液（靜脈端）血液（靜脈端）CVVH（后稀釋法）血泵置換液12血液濾過(guò)透析（HDF）溶質(zhì)清除機(jī)制彌散對(duì)流吸附透析液血液（動(dòng)脈端）血液（靜脈端）CAVHDF置換液透析液+超濾液透析液血液（靜脈端）血液（靜脈端）CVVHDF置換液血泵透析液+超濾液13其他高通量血液透析（high-fluxhemodialysis,HFD）增加透析膜的孔徑和超濾量提高對(duì)溶質(zhì)的清除效力高容量血液濾過(guò)（highvolumehemofiltration,HVHF）指置換液速度大于45ml/kg/h的血液濾過(guò)14低效延時(shí)每日透析(SlowExtendedDailyDialysis，SLEDD)降低治療時(shí)血流速度（100-200ml/min）和透析液流量(100-300ml/min)，持續(xù)8-24h適用于老年人、心功能不全者、少尿型腎功能不全者、需調(diào)節(jié)液體平衡15血漿濾過(guò)吸附（PlasmaFiltrationAdsorption,PFA）將分離血漿引入吸附裝置，去除有害物質(zhì)，重新回輸血漿應(yīng)用于SIRS或sepsis的治療16濾器17濾器要求無(wú)毒，無(wú)抗原性，無(wú)補(bǔ)體激活，無(wú)致熱源生物相容性佳；孔徑均勻，有確切的截留分子量；通透性高理化性能穩(wěn)定，要耐壓

目前常用濾膜材料纖維素合成材料聚丙烯腈（PAN）、聚砜（PS）、聚甲基丙烯酸甲脂（PMMA）18通量(flux)指濾器對(duì)于水的通透能力,，通過(guò)超濾系數(shù)(Kuf)來(lái)定義Kuf=ml/h/mmHg高通量濾器（Kuf>20ml/h/mmHg）低通量濾器（Kuf<10ml/h/mmHg）通透性(permeability)指濾器對(duì)中分子量物質(zhì)的清除能力高通透性濾器在常規(guī)流量和超濾速度情況下，對(duì)β2微球蛋白（分子量11,800D）的清除率超過(guò)20ml/min

19置換液20商品置換液上海長(zhǎng)征制藥廠配方(乳酸鹽)Na+135mmol/LK+2.0mmol/LCl-108mmol/LCa++3.95mmol/LMg++115mmol/L乳酸鹽33.75mmol/L葡萄糖115g/L21置換液選擇補(bǔ)充濾器持續(xù)丟失的HCO3-間接補(bǔ)充乳酸鹽配方需肝臟代謝，高流量CRRT血乳酸↑→影響乳酸監(jiān)測(cè)的判別肝功受損者不宜枸櫞酸鹽配方作為置換液用于高出血風(fēng)險(xiǎn)患者，經(jīng)驗(yàn)不多直接補(bǔ)充碳酸氫鹽配方22堿基選擇首選碳酸氫鹽配方置換液配制原則接近人體細(xì)胞外液電解質(zhì)濃度應(yīng)保持在生理水平滲透壓要保持在生理范圍內(nèi)，一般不采用低滲或高滲配方無(wú)菌，無(wú)致熱原23常用置換液Kaplan配方（兩組液體交替輸入）第1組:0.9%氯化鈉1L+10%葡萄糖酸鈣第2組:0.45%氯化鈉1L+碳酸氫鈉50ml/L(5%碳酸氫鈉80ml)Port配方第1組:0.9%氯化鈉1L+氯化鈣10ml第2組:0.9%氯化鈉1L+50%硫酸鎂1.6ml第3組:0.9%氯化鈉1L第4組:5%葡萄糖1L+5%碳酸氫鈉250ml,必要時(shí)加10%氯化鉀10～15ml（Na+143mmol/L、CI-116mmol/L、HCO3-34.9mmol/L）24血管通路25主要原則要保證有充分的血流量一般選擇大靜脈有一定的置管深度股靜脈置管深度應(yīng)達(dá)到20-24cm要降低導(dǎo)管相關(guān)性感染要考慮重癥患者整體監(jiān)測(cè)和治療的需要26根據(jù)ACT監(jiān)測(cè)調(diào)整用量，保持濾器前血液ACT>250s，外周血ACT<180s（優(yōu)選）重癥醫(yī)學(xué)資質(zhì)培訓(xùn)血液凈化技術(shù)的方法維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡Kaplan配方（兩組液體交替輸入）通透性(permeability)糾正高鉀血癥（血鉀＞6.第4組:5%葡萄糖1L+5%碳酸氫鈉250ml,必要時(shí)加10%氯化鉀10～15ml血液濾過(guò)透析（HDF）血液透析/血液透析濾過(guò)Cl-108mmol/L部分凝血活酶時(shí)間(APTT)大于60S或血小板計(jì)數(shù)小于60x103/mm3)高血流量（200-300ml/min）拘櫞酸三鈉溶液，以40-60mmol／h濾器前輸入糾正重度低鈉血癥(血鈉＜115mmol/L)部分醫(yī)院用ACT監(jiān)測(cè)，ACT<180s血管通路頸內(nèi)靜脈：活動(dòng)不受限；CRBI高鎖骨下靜脈：發(fā)生狹窄、壓迫止血差、CRBI低股靜脈：血腫發(fā)生率低于頸內(nèi)靜脈置管體重指數(shù)低的細(xì)菌定植發(fā)生率不比其他靜脈通路高重癥患者首選股靜脈27抗凝28抗凝的目的和策略目的防止濾器和管路內(nèi)血栓形成策略無(wú)出血風(fēng)險(xiǎn)者全身抗凝普通肝素——APTT低分子肝素——抗Xa活性（0.25-0.35IU/ml）前列腺素輔助（適于高凝狀態(tài)，血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者禁用）高出血風(fēng)險(xiǎn)者局部抗凝無(wú)抗凝（適用于無(wú)條件局部抗凝的高出血風(fēng)險(xiǎn)患者）29具有以下任一項(xiàng)的患者，被認(rèn)為有高出血風(fēng)險(xiǎn)活動(dòng)性出血（ongoingbleeding）;近48h曾發(fā)生大出血;手術(shù)后24h內(nèi);部分凝血活酶時(shí)間(APTT)大于60S或血小板計(jì)數(shù)小于60x103/mm3)30全身抗凝方法普通肝素法優(yōu)點(diǎn)起效快，價(jià)格低，效果易監(jiān)測(cè)

過(guò)量可用魚(yú)精蛋白糾正（魚(yú)精蛋白：UH=1mg：100IU）31首次負(fù)荷劑量2000-5000IU靜注(或25-30IU/kg靜注)維持劑量500-2000IU/h（或5-10IU/kg/h），持續(xù)靜脈輸注需每4-6h監(jiān)測(cè)APTT，據(jù)此調(diào)整普通肝素用量一般將APTT維持在正常值的1-1.4倍部分醫(yī)院用ACT監(jiān)測(cè)，ACT<180s用ACT監(jiān)測(cè)普通肝素在低劑量范圍內(nèi)（5IU/kg.h）是不精確的32局部抗凝方法普通肝素局部抗凝方案一般以1000-1666IU/h濾器前持續(xù)輸注在濾器后以魚(yú)精蛋白：普通肝素=1毫克：100～130U持續(xù)輸注根據(jù)ACT監(jiān)測(cè)調(diào)整用量，保持濾器前血液ACT>250s，外周血ACT<180s拘櫞酸鈉局部抗凝方案拘櫞酸三鈉溶液，以40-60mmol／h濾器前輸入在濾器后或外周血補(bǔ)充鈣溶液濾器后離子鈣濃度保持在0.25mmol/L-0.4mmol/L為適宜33無(wú)抗凝策略盡可能選用生物相容性好的濾膜肝素生理鹽水預(yù)沖管路生理鹽水沖洗管路置換液前稀釋減少血泵停止時(shí)間和次數(shù)高血流量（200-300ml/min）34適應(yīng)癥急性腎性功能衰竭非腎性適應(yīng)癥35急性腎性功能衰竭治療目的腎替代治療維持水電、酸堿平衡，糾正氮質(zhì)血癥去除原因清除炎癥介質(zhì)清除藥物/毒物時(shí)機(jī)早期腎衰模式和劑量CVVH不低于35ml/kg/h36全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）治療目的清除中分子物質(zhì):炎癥細(xì)胞因子，花生四烯酸代謝產(chǎn)物，補(bǔ)體激活產(chǎn)物液體平衡和體液分布的輔助治療時(shí)機(jī)早期模式高治療劑量HF或HDF更換濾器37液體過(guò)負(fù)荷治療目的清除水分抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)清除炎癥介質(zhì)模式持續(xù)治療模式CVVHSLEDDSCUF38嚴(yán)重的電解質(zhì)及酸堿紊亂治療目的糾正重度高鈉血癥(血鈉＞160mmol/L)糾正重度低鈉血癥(血鈉＜115mmol/L)糾正高鉀血癥（血鉀＞6.5mmol/L）糾正嚴(yán)重代謝性酸中毒（pH＜7.1）慢性低鈉或高鈉血癥糾正不宜過(guò)快39重癥急性胰腺炎治療目的清除炎癥介質(zhì)維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡調(diào)整體液分布早期為阻斷病情加重機(jī)制的治療時(shí)機(jī)無(wú)手術(shù)