醫(yī)學(xué)教材 產(chǎn)科大出血的輸血策略

產(chǎn)科大出血的輸血策略

產(chǎn)科大出血輸血是否必要？在國(guó)內(nèi)外，產(chǎn)婦出血仍然是孕產(chǎn)婦死亡的主要原因之一。輸血治療在產(chǎn)科急性大量失血的治療中起到了重要作用，術(shù)中產(chǎn)婦大出血并不少見，故麻醉科醫(yī)生掌握大量輸血的策略，合理、規(guī)范的進(jìn)行輸血治療，避免不良事件的發(fā)生尤其重要。要輸血，怎么輸？有無(wú)指征？概述大量輸血定義：大量輸血是指成人患者在24h內(nèi)輸注紅細(xì)胞懸液≥18U（1U紅細(xì)胞懸液為200ml或者24h內(nèi)輸注紅細(xì)胞懸液≥0.3U/Kg。兇險(xiǎn)性前置胎盤

兇險(xiǎn)性前置胎盤的概念（PPP）：

1993年，Chattopadhyay等于首次提出的概念，指附著于既往子宮下段剖宮產(chǎn)瘢痕處的前置胎盤，伴或不伴胎盤植入，PPP是術(shù)中發(fā)生嚴(yán)重產(chǎn)后出血及子宮切除的重要原因，也是導(dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡的主要原因，臨床處理棘手，需要高度重視。

PPP處理方案對(duì)于兇險(xiǎn)性前置胎盤，從手術(shù)處理方面提出了三個(gè)方案：（1）保守治療措施：包括局部縫扎、血管結(jié)扎、壓迫縫合、子宮動(dòng)脈栓塞等；（2）子宮切除術(shù)：如果上述保守手術(shù)治療無(wú)效，或胎盤完全植入甚至穿透侵入膀胱，術(shù)前評(píng)估保留子宮可能性小，就應(yīng)當(dāng)機(jī)立斷，盡早行子宮切除術(shù)；（3）對(duì)于有條件的醫(yī)院，術(shù)前也可采用預(yù)防性髂內(nèi)動(dòng)脈球囊阻斷術(shù)，以減少術(shù)中出血。治療產(chǎn)后出血的宮縮劑及止血藥物1.縮宮素類藥物：縮宮素仍為一線用藥，用法不變；

2.前列腺素類藥物：卡前列氨丁三醇及米索前列醇用法及用量不變，建議在縮宮素效果不佳時(shí)盡早使用，高危孕婦可預(yù)防使用卡前列氨丁三醇；3.止血藥物：新增止血藥氨甲環(huán)酸的使用，使用劑量為1.0g。兇險(xiǎn)性前置胎盤出血重要原因（一）急性大量失血的病理生理1.全身血流重新分配，盡量保障重要臟器供血；2.體液轉(zhuǎn)移：失血1000ml，組織間液迅速向血管內(nèi)轉(zhuǎn)移；失血2000ml，組織間液向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移；3.血容量急速下降，組織間液減少。組織間液近似于晶體鹽溶液，需用晶體液補(bǔ)充這種“額外”減少，以避免急性腎衰等嚴(yán)重后果；4.臨床癥狀取決于失血量和速度：失血量>20%血容量，早期休克；>30%明顯休克；>40%重度休克；兇險(xiǎn)性前置胎盤大出血重要原因5.病程早期Hb和HCT可正常。大量擴(kuò)容后，RBC可能被過度稀釋；6.診斷難點(diǎn)：發(fā)現(xiàn)早期（代償期）休克癥狀；7.急性大量失血不能有效控制，失血性低血容量休克在30min不能有效糾正，極易發(fā)生DIC和多器官功能衰竭。病情是一步步演變的，不是突然變壞的：早發(fā)現(xiàn)，早干預(yù)，在剛出現(xiàn)循環(huán)血量減少時(shí)即予液體管理，可實(shí)現(xiàn)病情逆轉(zhuǎn)。大量輸血的目標(biāo)

1.宏觀目標(biāo)：①通過恢復(fù)血容量和糾正貧血，維持組織灌注和供氧；②止血；③合理運(yùn)用成分輸血治療出血、休克、DIC等；大量輸血的目標(biāo)2.具體目標(biāo)：維持血紅蛋白水平在80g/L以上；血小板計(jì)數(shù)在75*109/L以上；凝血酶原時(shí)間低于參考值的1.5倍；活化部分凝血酶原時(shí)間低于參考組的1.5倍和纖維蛋白原水平在1.0g/L以上；防治DIC，我國(guó)指出的輸血目標(biāo)維持血紅蛋白水平在70g/L以上，但是對(duì)于產(chǎn)科出血而言，要注意失血早期血液濃縮，血紅蛋白不能準(zhǔn)確反映實(shí)際出血量，且使胎盤植入患者止血困難，因此我們建議在血紅蛋白水平<100g/L，仍有活動(dòng)性出血時(shí)，就應(yīng)及時(shí)進(jìn)行輸血治療。幾種方法聯(lián)合使用判斷術(shù)中出血1.生命體征法：如低血壓、心率過快、皮膚蒼白、少尿、無(wú)尿、意識(shí)狀況改變等，但只有失血量>15%才會(huì)有上述表現(xiàn)。2.血紅蛋白法，血紅蛋白每下降1g/L，失血約400-500ml，但出血早期，由于血液濃縮，血紅蛋白常不能準(zhǔn)確反應(yīng)實(shí)際出血量。任何單一方法都存在一定缺陷，且容易低估失血量，因此建議將幾種方法聯(lián)合使用，綜合評(píng)估失血情況，及時(shí)合理復(fù)蘇、輸血治療。產(chǎn)科大出血合理輸血我國(guó)《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》：1.紅細(xì)胞：用于需要提高血液攜氧能力，血容量基本政?；虻脱萘恳驯患m正的患者。低血容量患者可配晶體液或膠體液應(yīng)用。Hb>100g/L不必輸血Hb<70g/L應(yīng)考慮輸濃縮紅細(xì)胞Hb<70~100g/L根據(jù)病情決定出血量>30%可輸入全血2.血小板用于患者血小板數(shù)量減少或功能異常伴有出血傾向或表現(xiàn)。1)．血小板計(jì)數(shù)＞100×109/L，可以不輸。2)．血小板計(jì)數(shù)＜50×109/L，應(yīng)考慮輸。3)．血小板計(jì)數(shù)在50~100×109/L之間，應(yīng)根據(jù)是否有自發(fā)性出血或傷口滲血決定。4)．如術(shù)中出現(xiàn)不可控滲血，確定血小板功能低下，輸血小板不受上述限制。3.新鮮冰凍血漿（FFP）用于凝血因子缺乏的患者（補(bǔ)充全部凝血因子，包括V和VIII因子））。1)．PT或APTT＞正常1.5倍，創(chuàng)面彌漫性滲血2)．患者急性大出血輸入大量庫(kù)存全血或濃縮紅細(xì)胞后（出血量或輸血量相當(dāng)于患者自身血容量）4.冷沉淀冷沉淀富含VIII因子、纖維蛋白原、血管性假血友病因子(vWF)

美國(guó)ASA冷沉淀一般用于出血和纖維蛋白原<800㎎/L新加坡低纖維蛋白血癥（DIC綜合癥）血友病A（無(wú)VIII因子時(shí)）日本纖維蛋白原100mg/dl以下5.術(shù)中自體血回輸（ICS）由于擔(dān)心回輸液里混有羊水和胎兒紅細(xì)胞而致羊水栓塞及Rh陰性發(fā)生免疫反應(yīng)，產(chǎn)科手術(shù)以往一直是ICS臨床應(yīng)用的禁忌癥。2014年版《中國(guó)麻醉學(xué)指南專家共識(shí)—圍術(shù)期用血指南》推薦ICS用于預(yù)計(jì)出血量大的產(chǎn)科手術(shù)，但必須聯(lián)合白細(xì)胞濾器裝置。新加坡前瞻性、美國(guó)回顧性、日本北海道大學(xué)等回顧研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)ICS沒有造成任何不良事件，認(rèn)為產(chǎn)科手術(shù)應(yīng)用ICS是安全的。6.產(chǎn)科緊急情況下怎么輸血？在產(chǎn)科緊急情況下，如果產(chǎn)婦血型未知，我們?cè)撛趺摧斞?？宜輸注O型RhD陰性的紅細(xì)胞。如果輸血漿呢？宜輸注AB型的血漿。實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)頻率：①連續(xù)輸注紅細(xì)胞懸液15-18U，或輸注紅細(xì)胞懸液0.3U/Kg體重時(shí)，應(yīng)立即檢測(cè)血小板計(jì)數(shù)；②當(dāng)輸血量1-1.5倍于患者血容量時(shí)，應(yīng)每隔1-2h檢測(cè)1次患者的血常規(guī)、凝血常規(guī)及血?dú)庀嚓P(guān)項(xiàng)目，以準(zhǔn)確反映患者體內(nèi)血凝及內(nèi)環(huán)境狀態(tài)；③手術(shù)過程中，當(dāng)輸液輸血量達(dá)到患者1倍血容量時(shí)，應(yīng)檢測(cè)1次患者的血常規(guī)、凝血常規(guī)、特別注意血小板計(jì)數(shù)及血漿纖維蛋白原水平的變化。有條件醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行血栓彈力圖檢測(cè)，指導(dǎo)臨床輸血。

大量輸血不良事件及風(fēng)險(xiǎn)1.凝血功能障礙與DIC2.低體溫3.酸堿代謝紊亂4.輸血相關(guān)急性肺損傷5.其他相同于一般輸血共有的不